手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要工具，在外科臨床工作中起著十分重要的作用，它對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的確定、手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素的識(shí)別、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的確立以及不同中心手術(shù)療效的比較都具有十分重要的意義。而心臟外科手術(shù)因受到多方面因素的影響，其圍術(shù)期的病死率仍較高。因此，在心臟外科臨床研究領(lǐng)域很早便開展了有關(guān)建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的工作。 從國(guó)外研究背景來(lái)看，至1986年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（The Society of Thoracic Surgeons，STS）公布的第一個(gè)心臟術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型Parsonnet評(píng)分系統(tǒng)起，近20余年間在北美、歐洲及澳洲等地區(qū)相繼出現(xiàn)了一系列高質(zhì)量的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。目前，被廣泛應(yīng)用的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)包括Parsonnet評(píng)分系統(tǒng)、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation ，EuroSCORE)、STS評(píng)分系統(tǒng)及美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）評(píng)分系統(tǒng)等。 而從國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀來(lái)看，由北京阜外心血管病醫(yī)院牽頭聯(lián)合全國(guó)32家心臟中心率先建立了首個(gè)國(guó)內(nèi)大型多中心冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)評(píng)分系統(tǒng)（SinoSCORE），同時(shí)完成了EuroSCORE對(duì)我國(guó)冠心病患者手術(shù)死亡預(yù)測(cè)能力的評(píng)價(jià)研究。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)其他重要預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)研究以及對(duì)我國(guó)心臟瓣膜病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)研究的報(bào)道仍相對(duì)缺乏。北京阜外心血管病醫(yī)院撰寫的“不同心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者早期死亡的預(yù)測(cè)”論文，收集了該院2006年11月至2007年12月年間1 559例18歲以上施行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的臨床資料，參照STS評(píng)分系統(tǒng)、EuroSCORE、Parsonnet評(píng)分系統(tǒng)和ACC/AHA評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分及分組方法，采用HosmerLemeshow(HL)卡方檢驗(yàn)及受試者工作特征（ROC）曲線下面積的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，完成了4種預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)我國(guó)行CABG患者早期死亡的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)研究，提示除STS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)單純CABG患者具有潛在的臨床應(yīng)用可能外，其他3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)單純CABG術(shù)后早期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性均較差。而上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院撰寫的“EuroSCORE模型對(duì)心瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)”論文，收集了該院1998年1月至2008年12月年間4 155例各類心臟瓣膜手術(shù)患者的臨床資料，參照additive和 logistic EuroSCORE評(píng)分及分組方法，采用HL卡方檢驗(yàn)及ROC曲線下面積的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，完成了EuroSCORE模型對(duì)心臟瓣膜手術(shù)患者在院死亡率的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)研究，提示EuroSCORE模型對(duì)該中心心臟瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較差。 兩篇論文的研究均表明，目前國(guó)際上公認(rèn)的幾種重要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)我國(guó)心臟手術(shù)患者術(shù)后早期死亡的預(yù)測(cè)效能均存在不同程度的限制，而建立適合我國(guó)患者心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具有必要性及重要性。討論中作者均提出由于地域及人種的差異，我國(guó)心臟手術(shù)患者的病因?qū)W與國(guó)外患者存在較大的差異，尤其是心臟瓣膜病的流行病學(xué)特點(diǎn)差異，是導(dǎo)致最終結(jié)論差異的重要原因。但兩篇論文也同樣存在一定的研究局限： （1）均為單中心研究，雖樣本量較大，但我國(guó)地域廣大，各心臟中心接診患者的病種、病情輕重程度及診療技術(shù)仍存在一定差異，故應(yīng)用單中心研究對(duì)研究結(jié)論的正確性可能會(huì)造成不同程度的影響，因此仍需擴(kuò)大樣本量以得到更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。（2）臨床資料的收集以回顧性研究為主，且各臨床變量的采集標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一，評(píng)分系統(tǒng)中變量的定義也存在一定差異，故每例患者評(píng)分預(yù)測(cè)的真實(shí)結(jié)果存在一定偏倚，對(duì)研究結(jié)論的準(zhǔn)確性也存在影響。隨著對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床研究重視程度不斷地增加，目前我國(guó)各心臟診療中心均已開始建立各自的心臟外科臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，故建議加強(qiáng)國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床研究的學(xué)術(shù)交流，統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)建立方法及臨床變量的采集標(biāo)準(zhǔn)，建立符合我國(guó)國(guó)情的大型多中心心臟外科臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，用以進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)心臟手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，這對(duì)制定相關(guān)臨床指南以及進(jìn)一步降低心臟手術(shù) 在院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，必將起到非常積極的作用。綜合國(guó)內(nèi)外心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立方法和納入因素，目前均沒有考慮到“人”的因素，也就是說(shuō)同樣的手術(shù)，由技術(shù)水平不同的醫(yī)師或醫(yī)院實(shí)施，其結(jié)果實(shí)際上存在很大的差異，而術(shù)后處理不恰當(dāng)也可造成較大的差異。因此，目前在制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型時(shí)，實(shí)際上是建立在外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平相當(dāng)、正確實(shí)施手術(shù)和正確處理患者的基礎(chǔ)上。就當(dāng)前而言，要將醫(yī)師的水平和能力考慮在內(nèi)，確實(shí)非常困難，實(shí)際上也無(wú)法做到，這也是目前各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所存在的共同限制。 “不同心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者早期死亡的預(yù)測(cè)”和“EuroSCORE模型對(duì)心瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)”兩篇論文均緊緊把握了目前我國(guó)心臟外科術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相關(guān)臨床研究的重要方向，研究目標(biāo)明確，樣本量較大，科研設(shè)計(jì)合理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正確，結(jié)論可信，具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義，希望在今后的研究工作中能不斷完善。
術(shù)前評(píng)估是心臟瓣膜手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文討論了心臟瓣膜手術(shù)術(shù)前評(píng)估需重視的問題，包括：高血壓對(duì)主動(dòng)脈瓣病變程度的影響以及如何提高臨床評(píng)估的準(zhǔn)確性；準(zhǔn)確識(shí)別功能性三尖瓣反流，以選擇合適的手術(shù)技術(shù)；同時(shí)需要進(jìn)行右室功能檢測(cè)，并使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，以更好地把握手術(shù)時(shí)機(jī)和指征，提高療效；重視慢性心房顫動(dòng)并發(fā)的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的評(píng)估，合理選擇介入和外科手術(shù)治療。
生活質(zhì)量評(píng)估是從患者主觀感受角度評(píng)估患者病情，近半個(gè)世紀(jì)來(lái)，逐漸成為臨床評(píng)價(jià)治療效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。生活質(zhì)量評(píng)估量表眾多，SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）是目前應(yīng)用最廣泛的量表。近年來(lái)，SF-36量表逐漸應(yīng)用于探索影響心臟瓣膜病患者術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生提供了更多的術(shù)前評(píng)估方法，提高了手術(shù)治療效果。但目前SF-36用于評(píng)估心臟瓣膜病患者生活質(zhì)量剛剛起步，受樣本量、隨訪時(shí)間、地域、文化等因素的影響，結(jié)論有一定分歧。為此，我們對(duì)目前用SF-36量表評(píng)估心臟瓣膜病患者術(shù)后生活質(zhì)量的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以更好地應(yīng)用SF-36量表。
體外循環(huán)(CPB)手術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在維持腸道完整性、 降低死亡率和增強(qiáng)免疫等方面有很大的益處，既使對(duì)CPB手術(shù)后的危重患者，也應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并通過腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)足能量需求。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定的患者可適度應(yīng)用，但應(yīng)注意胃腸并發(fā)癥及能量供給不足等方面的問題?，F(xiàn)就早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)消化系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制和作用、CPB手術(shù)后危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法、實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)注意的問題和展望等進(jìn)行綜述。
摘要：目的 總結(jié)非原位主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（ AVR）的方法和療效。方法 2008年 3月至 2010年 12月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院收治 5例主動(dòng)脈瓣環(huán)嚴(yán)重毀損患者，男 4例，女 1例；平均年齡 46.3（38～53）歲。 AVR術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重瓣周漏再次手術(shù) 4例（白塞氏病 2例、大動(dòng)脈炎 2例），嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎 1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)嚴(yán)重毀損，無(wú)法施行常規(guī) AVR，改行非原位 AVR，即將人工主動(dòng)脈瓣環(huán)固定的位置提高到毀損的主動(dòng)脈瓣環(huán)以上，固定人工瓣環(huán)的縫線從主動(dòng)脈腔外進(jìn)針、腔內(nèi)出針。必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ CABG）。結(jié)果 5例手術(shù)患者均順利康復(fù)出院，無(wú)出血再次手術(shù)或其它并發(fā)癥。術(shù)后 5例患者均獲得隨訪，生存良好，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；分別于術(shù)后 6個(gè)月（ 4例）、 1年（2例）和 3年（1例）行主動(dòng)脈心臟三維 CT成像（ CTA）檢查，均未見有主動(dòng)脈根部瘤或假性動(dòng)脈瘤形成，顯示左心室流出道延長(zhǎng)，左、右冠狀動(dòng)脈形態(tài)良好。心臟超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)有瓣周漏。結(jié)論 對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)毀損嚴(yán)重的患者采用非原位 AVR，人工瓣膜固定可靠，可以防止術(shù)后并發(fā)瓣周漏或根部假性動(dòng)脈瘤。
摘要： 目的 探討二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生左心室破裂的預(yù)防及處理方法，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 1998年1月至2007年12月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院救治7例二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生左心室破裂患者，男2例，女5例；年齡49～72歲（60.0±8.4歲）。術(shù)中發(fā)生左心室破裂3例，其中1例予以心外修補(bǔ)，2例予以心內(nèi)、心外聯(lián)合修補(bǔ)；術(shù)后發(fā)生左心室破裂4例，立即床旁開胸，在ICU內(nèi)行心外修補(bǔ)2例；重返手術(shù)室1例；放棄救治1例。 結(jié)果 圍術(shù)期死亡5例（71.43％），其中1例術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征和腎功能衰竭，術(shù)后3 d死亡；術(shù)后發(fā)生左心室破裂的3例均未搶救成功而死亡，另1例放棄救治死亡。生存的2例患者采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏分別支持6 d和8 d，出院前超聲心動(dòng)圖提示：左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度減小。隨訪2例，隨訪時(shí)間分別為2年和6年，均生存，心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)，無(wú)假性室壁瘤形成。 結(jié)論 左心室破裂的預(yù)防至關(guān)重要，應(yīng)在體外循環(huán)心臟停搏下修復(fù)裂口，術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持有助于提高救治的成功率。
目的 [HTSS]探討經(jīng)右胸前外側(cè)切口徑路行再次三尖瓣手術(shù)的手術(shù)技術(shù)改良方法，以提高手術(shù)療效。 方法 1997年1月至2009年6月，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)32例左心瓣膜置換術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全患者經(jīng)右胸前外側(cè)切口徑路行再次三尖瓣手術(shù)，其中男23例，女9例；年齡43~62歲 (49.5±8.7歲)。行三尖瓣置換術(shù)29例，三尖瓣成形術(shù)3例。手術(shù)中均不做心包粘連分解或上、下腔靜脈套帶；上腔靜脈采用帶氣囊直插管；下腔靜脈僅做引流而不阻斷；三尖瓣置換的人工瓣膜置于冠狀靜脈竇口下方。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間152±38 min，體外循環(huán)時(shí)間45±13 min；術(shù)中出血量272±59 ml；術(shù)后24 h胸腔引流量420±93 ml 。術(shù)后早期死亡4例（12.5%），其中死于腎功能不全1例，呼吸功能不全2例，多器官功能衰竭1例。隨訪28例，隨訪時(shí)間3~152個(gè)月，隨訪期間死亡3例，生存患者心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)1例。 結(jié)論 再次三尖瓣手術(shù)的改良技術(shù)簡(jiǎn)化了操作、減少出血、縮短了手術(shù)時(shí)間。
目的 分析心臟粘液瘤復(fù)發(fā)原因，探討其新的臨床分型方案。 方法 回顧分析我院2005年10月和2004年12月分別收治的2例心臟粘液瘤復(fù)發(fā)患者的臨床資料，均為女性，年齡分別為33歲和42歲。使用維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，檢索關(guān)鍵詞為心臟粘液瘤的文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)1994年1月至2008年12月14年間所發(fā)表的有關(guān)粘液瘤患者外科治療的大組報(bào)告(隨訪時(shí)間大于4年)和復(fù)發(fā)個(gè)案報(bào)道。 結(jié)果 復(fù)習(xí)大組報(bào)道的粘液瘤1 969例，其中復(fù)發(fā)60例，復(fù)發(fā)率為3.0％；粘液瘤復(fù)發(fā)個(gè)案報(bào)道15例。數(shù)據(jù)分析結(jié)果：?jiǎn)蔚購(gòu)?fù)發(fā)率為3.0%（3/99），多蒂為35.7%（5/14）； 多腔室分布復(fù)發(fā)率為41.7%（5/12）和33.3%（3/9）；復(fù)發(fā)間隔時(shí)間平均4.1年；多次復(fù)發(fā)9例（12.0％），最多4次；復(fù)發(fā)時(shí)惡變1例；再手術(shù)率64.0%（32/50）；有家族及遺傳傾向的6例（8.0％）。我們將心臟粘液瘤分為典型和非典型兩類。典型粘液瘤指腫瘤起源于房間隔卵圓窩附近、單蒂、局限于左心房、無(wú)基因異常證據(jù)的粘液瘤；非典型粘液瘤包括家族性、多點(diǎn)多腔室分布、左心房非常規(guī)位置起源、有明確基因異常、病理提示有惡性傾向的粘液瘤。 結(jié)論 多點(diǎn)、多腔室分布和左心房非常規(guī)位置起源的非典型心臟粘液瘤更易復(fù)發(fā)，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪。
目的 探討中重度粘液樣退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并輕度功能性三尖瓣反流患者，二尖瓣成形術(shù)（mitral valve repair，MVP）同期是否需行三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valvuloplasty，TVP）。 方法 根據(jù)MVP同期是否行TVP，將1993年1月至2008年3月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科135例中重度粘液樣退行性二尖瓣關(guān)閉不全合并輕度功能性三尖瓣反流患者分成MVP組(76例)和MVP+TVP組(59例)，觀察兩組患者圍術(shù)期病死率和三尖瓣反流的變化，比較兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率、三尖瓣中重度反流免除率；采用多因素Cox regression分析術(shù)后遠(yuǎn)期三尖瓣中重度反流的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 （1）所有患者圍術(shù)期均無(wú)死亡，術(shù)后在院期間復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示兩組患者三尖瓣反流程度均為輕度或輕度以下；（2）MVP組患者術(shù)后5年、10年生存率分別為984%和950%；MVP+TVP組患者術(shù)后5年、10年生存率分別為1000%和93.7%，兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.311），但術(shù)后遠(yuǎn)期三尖瓣中重度反流免除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。多因素分析顯示：術(shù)前存在肺動(dòng)脈壓＞30 mm Hg（95%CI：1.127，137.487，P=0.040），心房顫動(dòng)（95%CI：1.177，23.378，P=0.030）是術(shù)后遠(yuǎn)期三尖瓣中重度反流的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。 結(jié)論 中重度粘液樣退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者合并輕度功能性三尖瓣反流，特別是術(shù)前存在肺動(dòng)脈壓＞30 mm Hg、心房顫動(dòng)的患者，MVP同期應(yīng)積極行TVP。
目的 探討胸部降主動(dòng)脈瘤手術(shù)中采用不同體外循環(huán)方法的臨床效果及對(duì)大腦的保護(hù)作用。 方法 分析2001年1月至2008年12月我院術(shù)前經(jīng)磁共振成像（MRI）確診為胸部降主動(dòng)脈瘤65例患者的臨床資料，男56例，女9例；年齡15～71歲，平均年齡48.1歲；病程6 d～4個(gè)月（19.0±6.5 d）。術(shù)前臨床診斷為DeBakeyⅢ型夾層41例，馬凡綜合征手術(shù)后并存或并發(fā)Ⅲ型夾層9例，假性動(dòng)脈瘤7例，真性動(dòng)脈瘤8例。施行人工血管補(bǔ)片修補(bǔ)降主動(dòng)脈破口2例，動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)63例，其中降主動(dòng)脈置換術(shù)＋肋間動(dòng)脈移植術(shù)18例。 結(jié)果 65例患者采用的體外循環(huán)方法包括左心轉(zhuǎn)流13例，全心轉(zhuǎn)流12例，深低溫停循環(huán)（DHCA）全身逆行灌注（TBRP）30例，改良上下半身分離體外循環(huán)10例。體外循環(huán)時(shí)間51～212 min，DHCA時(shí)間18～75 min，逆行灌注時(shí)間18～73 min，上半身停循環(huán)時(shí)間21～31 min，下半身停循環(huán)時(shí)間39～67 min。所有患者無(wú)1例手術(shù)死亡；未發(fā)生大腦并發(fā)癥，無(wú)1例癱瘓并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期死亡2例，均死于無(wú)尿性腎功能衰竭。 結(jié)論 根據(jù)胸部降主動(dòng)脈瘤發(fā)生的解剖部位和范圍選擇不同的體外循環(huán)方法，能夠取得良好的效果；選擇的標(biāo)準(zhǔn)是要有利于手術(shù)操作，器官保護(hù)效果確實(shí)，操作方法簡(jiǎn)單。