• 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 胸心外科, 上海 200433;

手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型是術(shù)前風(fēng)險評估的重要工具,在外科臨床工作中起著十分重要的作用,它對手術(shù)適應(yīng)證的確定、手術(shù)相關(guān)危險因素的識別、評分標(biāo)準(zhǔn)的確立以及不同中心手術(shù)療效的比較都具有十分重要的意義。而心臟外科手術(shù)因受到多方面因素的影響,其圍術(shù)期的病死率仍較高。因此,在心臟外科臨床研究領(lǐng)域很早便開展了有關(guān)建立手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型的工作。
從國外研究背景來看,至1986年美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(The Society of Thoracic Surgeons,STS)公布的第一個心臟術(shù)后風(fēng)險預(yù)測模型Parsonnet評分系統(tǒng)起,近20余年間在北美、歐洲及澳洲等地區(qū)相繼出現(xiàn)了一系列高質(zhì)量的手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型。目前,被廣泛應(yīng)用的預(yù)測評分系統(tǒng)包括Parsonnet評分系統(tǒng)、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation ,EuroSCORE)、STS評分系統(tǒng)及美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)評分系統(tǒng)等。 
而從國內(nèi)研究現(xiàn)狀來看,由北京阜外心血管病醫(yī)院牽頭聯(lián)合全國32家心臟中心率先建立了首個國內(nèi)大型多中心冠狀動脈旁路移植術(shù)數(shù)據(jù)庫及中國冠狀動脈旁路移植術(shù)評分系統(tǒng)(SinoSCORE),同時完成了EuroSCORE對我國冠心病患者手術(shù)死亡預(yù)測能力的評價研究。但目前國內(nèi)有關(guān)其他重要預(yù)測評分系統(tǒng)的評價研究以及對我國心臟瓣膜病患者手術(shù)風(fēng)險預(yù)測評價研究的報道仍相對缺乏。北京阜外心血管病醫(yī)院撰寫的“不同心臟手術(shù)風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)對中國冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者早期死亡的預(yù)測”論文,收集了該院2006年11月至2007年12月年間1 559例18歲以上施行單純冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者的臨床資料,參照STS評分系統(tǒng)、EuroSCORE、Parsonnet評分系統(tǒng)和ACC/AHA評分系統(tǒng)的評分及分組方法,采用HosmerLemeshow(HL)卡方檢驗及受試者工作特征(ROC)曲線下面積的統(tǒng)計學(xué)方法,完成了4種預(yù)測評分系統(tǒng)對我國行CABG患者早期死亡的預(yù)測評價研究,提示除STS評分系統(tǒng)對單純CABG患者具有潛在的臨床應(yīng)用可能外,其他3種評分系統(tǒng)對單純CABG術(shù)后早期死亡風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性均較差。而上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院撰寫的“EuroSCORE模型對心瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險的預(yù)測”論文,收集了該院1998年1月至2008年12月年間4 155例各類心臟瓣膜手術(shù)患者的臨床資料,參照additive和 logistic EuroSCORE評分及分組方法,采用HL卡方檢驗及ROC曲線下面積的統(tǒng)計學(xué)方法,完成了EuroSCORE模型對心臟瓣膜手術(shù)患者在院死亡率的預(yù)測評價研究,提示EuroSCORE模型對該中心心臟瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性較差。
兩篇論文的研究均表明,目前國際上公認(rèn)的幾種重要的手術(shù)風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)對我國心臟手術(shù)患者術(shù)后早期死亡的預(yù)測效能均存在不同程度的限制,而建立適合我國患者心臟手術(shù)的風(fēng)險預(yù)測模型及評分標(biāo)準(zhǔn)具有必要性及重要性。討論中作者均提出由于地域及人種的差異,我國心臟手術(shù)患者的病因?qū)W與國外患者存在較大的差異,尤其是心臟瓣膜病的流行病學(xué)特點(diǎn)差異,是導(dǎo)致最終結(jié)論差異的重要原因。但兩篇論文也同樣存在一定的研究局限:
(1)均為單中心研究,雖樣本量較大,但我國地域廣大,各心臟中心接診患者的病種、病情輕重程度及診療技術(shù)仍存在一定差異,故應(yīng)用單中心研究對研究結(jié)論的正確性可能會造成不同程度的影響,因此仍需擴(kuò)大樣本量以得到更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。(2)臨床資料的收集以回顧性研究為主,且各臨床變量的采集標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)尚未統(tǒng)一,評分系統(tǒng)中變量的定義也存在一定差異,故每例患者評分預(yù)測的真實(shí)結(jié)果存在一定偏倚,對研究結(jié)論的準(zhǔn)確性也存在影響。隨著對手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型的臨床研究重視程度不斷地增加,目前我國各心臟診療中心均已開始建立各自的心臟外科臨床數(shù)據(jù)庫,故建議加強(qiáng)國內(nèi)相關(guān)臨床研究的學(xué)術(shù)交流,統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫建立方法及臨床變量的采集標(biāo)準(zhǔn),建立符合我國國情的大型多中心心臟外科臨床數(shù)據(jù)庫,用以進(jìn)一步規(guī)范我國心臟手術(shù)術(shù)前風(fēng)險評估工作,這對制定相關(guān)臨床指南以及進(jìn)一步降低心臟手術(shù)
在院病死率及并發(fā)癥發(fā)生率,必將起到非常積極的作用。綜合國內(nèi)外心臟手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型的建立方法和納入因素,目前均沒有考慮到“人”的因素,也就是說同樣的手術(shù),由技術(shù)水平不同的醫(yī)師或醫(yī)院實(shí)施,其結(jié)果實(shí)際上存在很大的差異,而術(shù)后處理不恰當(dāng)也可造成較大的差異。因此,目前在制定手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型時,實(shí)際上是建立在外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平相當(dāng)、正確實(shí)施手術(shù)和正確處理患者的基礎(chǔ)上。就當(dāng)前而言,要將醫(yī)師的水平和能力考慮在內(nèi),確實(shí)非常困難,實(shí)際上也無法做到,這也是目前各種風(fēng)險預(yù)測模型所存在的共同限制。
  “不同心臟手術(shù)風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)對中國冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者早期死亡的預(yù)測”和“EuroSCORE模型對心瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險的預(yù)測”兩篇論文均緊緊把握了目前我國心臟外科術(shù)前風(fēng)險預(yù)測模型相關(guān)臨床研究的重要方向,研究目標(biāo)明確,樣本量較大,科研設(shè)計合理,統(tǒng)計學(xué)方法正確,結(jié)論可信,具有較高的學(xué)術(shù)價值和社會價值,對臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義,希望在今后的研究工作中能不斷完善。

引用本文: 徐志云. 心血管手術(shù)風(fēng)險預(yù)測研究與現(xiàn)狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(3): 187-188. doi: 復(fù)制