支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱支擴(kuò))是一種慢性肺部疾病，特征性地表現(xiàn)為支氣管異常、持久的擴(kuò)張和破壞，臨床處理困難。雖然支擴(kuò)的病因多種多樣，但細(xì)菌性感染和持續(xù)性炎癥是其典型病變，且反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致病情不斷惡化。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咯膿性痰，并常伴有胸痛和咯血。在支擴(kuò)患者的痰中最常分離培養(yǎng)出的細(xì)菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，其中銅綠假單胞菌是病程晚期最常見也是最難處理的感染病原體，往往難以清除，并與病情的加重和惡化密切相關(guān)，與其他病原體感染相比可導(dǎo)致更快的肺功能和生活質(zhì)量的下降[1]。
自上世紀(jì)90 年代以來, 多耐藥非發(fā)酵革蘭陰性桿菌開始成為醫(yī)院感染的重要病原菌, 并迅速增加, 其中不動(dòng)桿菌( Acinetobacter) 尤其令人關(guān)注。鮑曼不動(dòng)桿菌( Acinetobacter baumannii) 或稱鮑曼-醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合群, 占不動(dòng)桿菌的80% ～90% , 是不動(dòng)桿菌中引起人類感染的主要菌群, 具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力、獲得外源性耐藥基因的能力及播散性, 因而被稱為21 世紀(jì)革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA) ”, 值得引起臨床醫(yī)生的重視。
抗生素的降階梯治療（de-escalation therapy）是近年來提出的用于治療重癥肺部感染的一個(gè)策略，在臨床研究和實(shí)踐中能夠有效地提高重癥感染治療的成功率，降低病死率，同時(shí)降低住院時(shí)間和費(fèi)用，是感染治療策略的一大進(jìn)展。本文就這一策略的概念演變和應(yīng)用時(shí)機(jī)作一介紹
丙酮酸是糖酵解的終產(chǎn)物及三羧酸循環(huán)的起始物，是機(jī)體能量代謝的主要中間產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體氧供應(yīng)充足時(shí)丙酮酸在線粒體內(nèi)氧化為乙酰輔酶A，維持三羧酸循環(huán)；當(dāng)氧供應(yīng)不足時(shí)在乳酸脫氫酶作用下直接轉(zhuǎn)化成乳酸，迅速為機(jī)體供能。丙酮酸在細(xì)胞內(nèi)可能作為內(nèi)源性抗氧化物，無需酶就能降解過氧化氫，產(chǎn)生二氧化碳和水。丙酮酸消除過氧化氫的反應(yīng)高效迅速。除了清除過氧化氫，丙酮酸也能清除羥基、一氧化氮等其他活性氧。丙酮酸乙酯（EP）是丙酮酸親脂性的酯化物，在抗炎、抗凝及安全性方面明顯優(yōu)于丙酮酸[1]
隨著免疫抑制人群的增多、檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展, 深部真菌感染日益受到人們的關(guān)注。真菌中的曲霉屬成了這些免疫功能低下患者致病性感染的重要原因, 而煙曲霉在侵襲性曲霉病例中最常見。侵襲力是煙曲霉菌極為重要的致病原因;病原菌侵入上皮、內(nèi)皮細(xì)胞等組織細(xì)胞后才導(dǎo)致了可怕的侵襲性感染。從上世紀(jì)90 年代來, 對(duì)于侵襲的研究已逐步深入, 為探討復(fù)雜的致病機(jī)制打下了基礎(chǔ)。侵襲性煙曲霉病一般的致病過程認(rèn)為是煙曲霉孢子被宿主吸入下呼吸道, 侵入呼吸道上皮細(xì)胞后發(fā)育成菌絲, 菌絲進(jìn)一步生長(zhǎng), 可侵入血管、進(jìn)入血液, 造成全身播散[ 1] 。因此曲霉與宿主細(xì)胞( 上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等) 的相互作用成了致病過程的重要環(huán)節(jié)。目前對(duì)病原體與宿主細(xì)胞作用的研究取得了一些進(jìn)展, 對(duì)闡明致病機(jī)制、研究治療靶點(diǎn)等有重要意義。
人類氣道從功能上可以分為四個(gè)解剖節(jié)段: 上呼吸道( 鼻咽部, Ⅰ段) 、導(dǎo)氣段( 從咽到終末支氣管, Ⅱ 段) 、呼吸性支氣管( Ⅲ段) 、肺泡管和肺泡( Ⅳ段) 。隨著管徑變細(xì), 氣道上皮逐漸由假?gòu)?fù)層上皮變?yōu)閱螌由掀? 上皮細(xì)胞的高度也逐漸變低, 杯狀細(xì)胞數(shù)量逐漸變少直至消失。其結(jié)構(gòu)不同, 決定了功能的不同。肺泡是進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所, 表面只覆有單層肺泡上皮細(xì)胞, 容易受到外界微生物或吸入顆粒的損傷, 因此Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ段氣道的主要功能是凈化吸入氣體, 降低肺泡接觸損傷因素的可能性, 從而維持肺泡正常氣體交換功能。Ⅰ段可清除直徑gt; 10 μm的顆粒,Ⅱ、Ⅲ段可清除直徑gt;0. 5 μm的顆粒, 直徑lt; 0. 5 μm的顆粒可進(jìn)入肺泡。為保障在清除過程中空氣中抗原物質(zhì)不至于引起氣道損傷或感染,氣道黏膜存在著屏障功能。我們提出用“氣道防御屏障”來概括各種屏障因素。該屏障不僅包括以前所認(rèn)為的由黏液沖刷、纖毛運(yùn)動(dòng)以及氣道上皮的緊密連接組成的簡(jiǎn)單的機(jī)械屏障, 而且包括由多種免疫細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞參與的免疫屏障。
近年來，隨著宏基因組二代測(cè)序的廣泛應(yīng)用，臨床工作中越來越多地檢測(cè)出少見病原體，包括非結(jié)核分枝桿菌、棒狀桿菌、鐮刀菌、肺隱球菌、人類皰疹病毒、細(xì)環(huán)病毒、細(xì)小病毒、惠普爾養(yǎng)障體、巴爾通體、鸚鵡熱衣原體等。這些被檢測(cè)出的少見病原體是否具有臨床意義、是否需要給予治療，卻很難有確切結(jié)論。該文就部分少見病原體的肺部感染診療思路提出了一些建議和探討。
目的 探討小鼠感染肺炎衣原體后肺組織TOLL 樣受體( TLR) 2 的基因表達(dá)變化及其信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制。方法 TLR4 基因缺失小鼠( C3H/HeJ) 96 只, 隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、SB203580 組和PDTC 組, 每組24 只。每組分別按1、4、7、14 d 各分4 個(gè)小組, 每小組6 只。對(duì)照組鼻內(nèi)接種二磷酸蔗糖( 2sp) 緩沖液, 模型組和干預(yù)組均給予約4. 0 ×106 IFU/mL( 0. 04 mL) 的肺炎衣原體鼻內(nèi)接種,SB203580 組和PDTC 組在接種完肺炎衣原體后分別立即腹腔注射相應(yīng)的p38 蛋白激酶( p38MAPK)抑制劑SB203580 ( 100 mg/ kg ) 或核因子κB ( NF-κB) 抑制劑吡咯烷二硫氨基甲酸( PDTC)( 50 mg/kg) 。分別于接種后第1、4、7 及14 d 處死小鼠, RT-PCR 法檢測(cè)肺組織TLR2 mRNA 的表達(dá),ELISA 法測(cè)定肺組織勻漿腫瘤壞死因子α( TNF-α) 的含量, 同時(shí)觀察肺組織病理變化。結(jié)果 小鼠感染肺炎衣原體后肺組織TLR2 mRNA 表達(dá)迅速升高, 以第4 d 和第7 d 明顯, 14 d 以后開始下降。PDTC 早期干預(yù)可在一定程度上抑制肺臟組織TLR2 mRNA 表達(dá), 并在感染高峰期抑制明顯。SB203580 對(duì)小鼠肺組織TLR2 mRNA 表達(dá)也有明顯抑制。感染肺炎衣原體后, 肺組織TNF-α表達(dá)水平顯著高于正常組, SB203580 和PDTC 對(duì)小鼠肺組織TNF-α表達(dá)均有抑制作用, SB203580 對(duì)TNF-α的抑制作用強(qiáng)于PDTC。結(jié)果 小鼠感染肺炎衣原體后, 可引起TLR2 表達(dá)的增加。對(duì)p38MAPK 和 NF-κB 的干預(yù)均影響TLR2 的表達(dá)以及炎癥介質(zhì)的釋放, 提示肺炎衣原體可能是通過TLR2 /MAPK 和TLR2 /NF-κB 通路導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)。