四川大學華西醫(yī)院骨科運動醫(yī)學中心李箭、唐新團隊于2018年7月在Am J Sports Med（影響因子：6.093）發(fā)表文章“Cortical Button Versus Cross-pin Femoral Fixation for Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.”（長按下方二維碼即可閱讀全文）。
研究背景
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷破壞了膝關節(jié)的運動力學，如果得不到及時治療，繼發(fā)半月板損傷和膝骨關節(jié)炎的風險會明顯增加。采用自體腘繩肌腱移植重建ACL的治療方式已經(jīng)獲得運動醫(yī)學界的廣泛認同，其中ACL重建移植物的可靠固定是術(shù)后早期康復鍛煉和遠期腱骨愈合的保證。目前，臨床上常用的股骨端固定方式主要有皮質(zhì)外鈕扣鋼板固定、橫穿釘固定以及關節(jié)內(nèi)界面釘內(nèi)固定。然而，到底哪種屬于重建移植物的理想固定方式，目前臨床上尚無定論?；诖?，本研究通過對當前已經(jīng)發(fā)表的采用自體腘繩肌腱重建ACL的隨機對照臨床研究進行Meta分析，比較采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板和股骨橫穿釘技術(shù)固定腘繩肌腱移植物的臨床結(jié)果和術(shù)后膝關節(jié)松弛度。
研究方法及結(jié)果
文獻檢索
按照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）規(guī)則，由兩位獨立的研究者在線檢索2017年4月1日至今的PubMed、EMBASE和 Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）數(shù)據(jù)庫的英文文獻。檢索策略（“anterior cruciate ligament”O(jiān)R ACL）AND（Endobutton OR button）AND （“cross pin” OR cross pin OR transfemoral OR Rigidfix OR Transfix）。
納入標準
該研究僅納入臨床證據(jù)為Ⅰ和Ⅱ級，比較采用自體腘繩肌腱移植物，以及股骨端采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定的ACL移植物進行ACL重建術(shù)后的臨床結(jié)果和術(shù)后膝關節(jié)松弛度的RCTs，且研究中對術(shù)后的臨床隨訪至少采用了Knee Documentation Committee（IKDC）評分或者Lysholm評分中的一項；同時對穩(wěn)定性進行了量化，以及Lachman測定和pivot-shift測定。
數(shù)據(jù)提取
研究數(shù)據(jù)的提取包括第一作者、發(fā)表年限、參與試驗的研究者數(shù)量、失訪數(shù)量、患者年齡、隨訪時間、固定技術(shù)以及術(shù)后的臨床評估結(jié)果。對術(shù)后的IKDC評分和Lysholm評分按照評分高低被分成4個等級A、B、C、D，其中A和B定為好的結(jié)果，C和D定為差的結(jié)果。術(shù)后膝關節(jié)松弛度定義為兩側(cè)的差異為5 mm，Lachman 測定2+以上，pivot-shift測定2+以上。
數(shù)據(jù)分析
采用The Cochrane Collaboration’s risk of bias tool對納入研究的偏倚風險進行評估。采用Review Manager software（version 5.3；Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration）對所有提取數(shù)據(jù)進行分析。計算上述兩種固定方式的風險比（risk ratio，RR）及對應的95%可信區(qū)間，同時采用I2 test對上述提取數(shù)據(jù)的異質(zhì)性進行分析。
研究結(jié)果
文獻檢索初步篩選出103篇文獻，最終納入6篇符合要求的RCTs，共計445例患者納入研究。
IKDC評分
5篇RCTs報告了IKDC評分結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACL重建中，股骨端采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定自體腘繩肌腱移植物兩組的IKDC評分無明顯差異（RR 0.94，95%CI 0.88-1.02，P=0.13）；兩組間也無明顯異質(zhì)性（I2=4%，P=0.38）。見圖1。
圖1 森林圖顯示兩組間IKDC評分無明顯差異（RR 0.94，P=0.13）
Lysholm 評分
3篇RCTs報告了Lysholm評分結(jié)果，術(shù)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACL重建中，股骨端采用皮質(zhì)外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定自體腘繩肌腱移植物兩組的Lysholm評分無明顯差異（RR 0.97，95%CI 0.91-1.04，P=0.45）；兩組間也無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.47）。見圖2。
圖2 森林圖顯示兩組間Lysholm評分無明顯差異（RR 0.97，P=0.45）
膝關節(jié)松弛度
5篇RCTs報告了術(shù)后膝關節(jié)松弛度的評估結(jié)果，術(shù)后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方式固定術(shù)后膝關節(jié)松弛度同樣無明顯差異（RR 1.49，95%CI 0.83-2.68，P=0.18）; 兩組間也無明顯異質(zhì)性（I2=37%; P=0.18）。見圖3。
圖3 森林圖顯示兩組間術(shù)后膝關節(jié)松弛度無明顯差異（RR 1.49，P=0.18）
結(jié)論
自體腘繩肌腱移植物ACL重建術(shù)中，同股骨端采用橫穿釘相比，皮質(zhì)外鈕扣鋼板固定肌腱移植物在術(shù)后臨床結(jié)果和膝關節(jié)松弛度上無明顯差異。但由于本研究樣本量偏小，隨訪期偏短，需要更多高質(zhì)量臨床隨機對照研究加以驗證。
專家點評
付維力教授：目前，臨床上用于股骨端固定方式主要有皮質(zhì)外鈕扣鋼板固定、橫穿釘固定以及關節(jié)內(nèi)界面釘內(nèi)固定。但是，最理想固定方式目前臨床上尚無定論。本研究立足于ACL重建時股骨端固定方法選擇的爭議問題，嚴格按照Cochrane指南，僅納入質(zhì)量等級較高的隨機對照研究進行薈萃分析，對兩種常用固定方式的臨床結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥等進行比較，從而得出基于目前已發(fā)表文獻的最高等級的臨床證據(jù)，為ACL重建時移植物股骨端固定方法的選擇提供了有意義的臨床指導?？傮w來說，該研究選題立足于臨床焦點爭議問題，具有前沿性和創(chuàng)新性。同時該文獻討論已發(fā)表相關文獻的亮點與不足，并嚴格按照循證醫(yī)學方法進行了科學研究，體現(xiàn)了作者嚴謹?shù)目茖W思維。盡管納入的文獻不多，但是由于其高質(zhì)量的研究方法，既為同類研究提供了參考模板，也為相關的臨床應用提供了可靠的指導。
付維力，四川大學華西醫(yī)院骨科副教授，碩士研究生導師。博士畢業(yè)于北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，哈佛醫(yī)學院訪問學者。主要研究方向：關節(jié)鏡外科與運動醫(yī)學，肌肉骨骼系統(tǒng)組織再生醫(yī)學及其轉(zhuǎn)化研究。中國醫(yī)療保健國際交流促進會（簡稱“醫(yī)促會”）創(chuàng)傷醫(yī)學分會青年委員會副主任委員、中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會上肢學組委員、中華醫(yī)學會組織修復與再生分會青年委員、中國生物醫(yī)學工程學會組織工程與再生醫(yī)學分會青年委員、中國研究型醫(yī)院學會運動醫(yī)學專業(yè)委員會委員、中國老年學和老年醫(yī)學學會老年骨科分會基礎學組委員。負責主持國家自然科學基金3項，四川省衛(wèi)生健康委科研課題2項，中國博士后科學基金、四川大學優(yōu)秀青年學者科研基金、四川大學創(chuàng)新火花項目和華西醫(yī)院臨床研究孵化項目各1項。《中國循證醫(yī)學雜志》、《中華生物醫(yī)學工程雜志》青年編委，《美國運動醫(yī)學雜志》中文版編委、《英國運動醫(yī)學雜志》中文版青年編委。在國際專業(yè)期刊發(fā)表SCI英文論著12篇；參與翻譯UpToDate臨床決策數(shù)據(jù)庫。ISAKOS（國際運動醫(yī)學-膝關節(jié)與關節(jié)鏡學會）、ICRS（國際軟骨修復學會）、APKASS（亞太膝關節(jié)-關節(jié)鏡-運動醫(yī)學學會）和SICOT（國際矯形與創(chuàng)傷外科學會）會員。2015年獲得ISAKOS Young Investigator’s Scholarship（國際運動醫(yī)學-膝關節(jié)與關節(jié)鏡學會青年學者獎），2017年獲得ICRS- Lars Peterson Travelling Fellowship（國際軟骨修復學會-Lars Peterson旅行獎，全球共3位），2019年獲得陳啟明-APKASS優(yōu)秀論文獎，中國骨科醫(yī)師年會優(yōu)秀壁報，中國組織工程與再生醫(yī)學優(yōu)秀青年研究提名獎，醫(yī)促會創(chuàng)傷醫(yī)學分會青年研究者獎。
作者投稿心得
本研究盡管最終納入分析的臨床高質(zhì)量研究并不多，得到的臨床結(jié)論也需要更多的高質(zhì)量研究進行驗證，但是本研究選題切中當前臨床關心的問題。因此，在投稿時嘗試先投稿給當前運動醫(yī)學頂級雜志《Am J Sports Med》，經(jīng)過3個多月的審稿和大修1次，論文成功接收。此次投稿最大的體會就是，研究均需要盡可能切中當前研究的熱點，并且具有新穎性。文章寫好后應該先大膽嘗試高影響因子的雜志，或許就有成功的機會。
通信作者
唐新，博士，副主任醫(yī)師，匹茲堡大學訪問學者。專業(yè)：骨科運動醫(yī)學。研究方向：肩、膝關節(jié)運動損傷疾病的發(fā)病機制與診治臨床及基礎研究；膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病機制及治療的相關基礎研究。目前以負責人身份獲得國家自然科學基金青年基金1項，省科技廳課題2項，參與省部級課題近10項。以第一作者在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文近30余篇，其中SCI文章16篇，參編專著3部。學術(shù)任職：中華醫(yī)學會骨科分會關節(jié)鏡學組委員；中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會關節(jié)鏡委員；中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)療分會肩肘學組委員；中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科分會運動醫(yī)學與關節(jié)鏡專家委員會委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘學組委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘委員會規(guī)范化培訓四川中心常務副主任委員；中國醫(yī)學救援協(xié)會運動傷害分會理事；中國西部運動醫(yī)學關節(jié)鏡聯(lián)盟會委員；四川省運動醫(yī)療專委會委員；四川省運動醫(yī)療青年委員會副主任委員；四川省骨科專委會關節(jié)鏡學組委員；《BJSM（英國運動醫(yī)學雜志）》中文版青年編委；中國骨科菁英會會員。
Email：tangxin9388@163.com
第一作者
蔣海，四川大學華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院2018屆八年制博士畢業(yè)生，導師為四川大學華西醫(yī)院骨科副主任/運動醫(yī)學中心主任李箭教授，唐新副教授任指導老師。博士期間主要研究方向為運動醫(yī)學與關節(jié)鏡。以第一作者/共同第一作者發(fā)表SCI論文2篇，以共同作者發(fā)表論文6篇。
團隊簡介
四川大學華西醫(yī)院骨科運動醫(yī)學中心李箭、唐新團隊
四川大學華西醫(yī)院骨科前輩龔錦源教授自20世紀60年代從事運動創(chuàng)傷診治工作，并于80年代開展關節(jié)鏡手術(shù)，是開創(chuàng)我國關節(jié)鏡外科事業(yè)的元勛。李箭教授于1996年成立了中國西部關節(jié)鏡外科技術(shù)培訓中心，2000年組建骨科運動醫(yī)學/關節(jié)鏡亞?？疲?013年成立了華西醫(yī)院運動醫(yī)學中心，目前已發(fā)展成為西部最具影響力的綜合性運動醫(yī)學中心，集醫(yī)療、教學及科研為一體，是國家重點碩士及博士研究生培養(yǎng)點，已培養(yǎng)研究生50余名?，F(xiàn)在，中心有教授兼博導2人，副教授4人，主治醫(yī)師1人，年門診量近2萬人次，年手術(shù)量近2 000余臺次，居四川省乃至西部地區(qū)首位。目前，中心擁有世界先進的關節(jié)鏡設備、導航及膝關節(jié)穩(wěn)定度測試儀、步態(tài)分析儀等設備；全面開展膝、肩、踝、髖、肘、腕、指間關節(jié)以及關節(jié)外創(chuàng)傷與疾病的微創(chuàng)、關節(jié)鏡手術(shù)診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短、費用低等優(yōu)點；現(xiàn)已累計完成手術(shù)20 000余臺次，患者遍及全國各地乃及世界其他國家地區(qū)（馬來西亞、美國、加拿大、意大利、西班牙、比利時及非洲等），得到同行及患者的認可、好評。中心在國際上首創(chuàng)多種治療方法，累計負責、主研及完成國家、省部級及橫向科研課題20余項，參與獲得科技成果3項；在國內(nèi)外各級期刊共計發(fā)表論文近200余篇；參編專著以及國家規(guī)劃教材等12部；多次獲得省市科技獎一等獎。已獲10項國家專利，已申報獲得省及國家級科研成果2項。
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本文編輯：王 雁
本文排版：陳紅梅 張洪雪