四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科冉玉平教授團(tuán)隊(duì)于2019年7月在Journal of Investigative Dermatology（影響因子：6.290）發(fā)表文章“Itraconazole induces regression of infantile hemangioma via downregulation of the platelet-derived growth factor–D/PI3K/Akt/mTOR pathway”（長按下方二維碼即可閱讀全文）。

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）的發(fā)病率在嬰幼兒中占8%~10%，在早產(chǎn)兒或低體重新生兒中甚至高達(dá)22％，是嬰幼兒最常見的皮膚良性腫瘤。血管瘤通常在1歲以內(nèi)快速增殖，隨后逐漸進(jìn)入自行消退期，持續(xù)時(shí)間長達(dá)5~9年。10%~20%患兒瘤體隨年齡增長而增大，甚至出現(xiàn)如潰瘍、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于IHs分類繁多，個(gè)體差異大，治療IHs對(duì)臨床醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。目前血管瘤口服用藥的標(biāo)準(zhǔn)治療包括糖皮質(zhì)激素和普萘諾爾，然而仍有很多血管瘤患兒的臨床療效不令人滿意。

伊曲康唑已上市20多年，廣泛用于治療嬰幼兒真菌病，尤其常用于嬰幼兒深部真菌病的預(yù)防和治療，其有效性和安全性已得到廣泛認(rèn)可。除抗真菌作用外，在多個(gè)體內(nèi)外研究中發(fā)現(xiàn)伊曲康唑有抗腫瘤及抗內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用且優(yōu)于其他唑類藥物。本課題組進(jìn)行前瞻性臨床觀察，發(fā)現(xiàn)口服伊曲康唑?qū)Hs有治療作用，但在伊曲康唑?qū)ρ芰龅淖饔眉胺肿訖C(jī)制尚不明確。

四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科冉玉平教授團(tuán)隊(duì)在體外成功培養(yǎng)（圖1a）和鑒定（圖1b，1c）原代IHs內(nèi)皮細(xì)胞（HemECs），發(fā)現(xiàn)伊曲康唑不僅能抑制血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞HemECs（圖1d）和EOMA（圖1e）增殖，還能誘導(dǎo)其凋亡（圖2）。

圖1　伊曲康唑?qū)emEC和EOMA細(xì)胞活性的影響

圖2　伊曲康唑可促進(jìn)EOMA和HemEC細(xì)胞凋亡

另外，在體外伊曲康唑還能抑制HemECs血管生成，其效果與目前IHs臨床口服一線用藥普萘洛爾相當(dāng)（圖3）。進(jìn)一步確認(rèn)伊曲康唑有抗血管瘤生成作用。

圖3　伊曲康唑抑制HemEC的血管生成

為了研究伊曲康唑誘導(dǎo)血管瘤消退的作用機(jī)制，在體外HemECs經(jīng)10 μM伊曲康唑處理48 h后進(jìn)行mRNA基因芯片檢測(cè)。通過散點(diǎn)圖和聚類分析，以識(shí)別差異表達(dá)的mRNA（圖4a，4b）。經(jīng)伊曲康唑治療后，共有172個(gè)mRNAs上調(diào)，819個(gè)mRNAs下調(diào)。基因芯片結(jié)合生物信息學(xué)分析，確定了前20個(gè)顯著改變的生物過程、細(xì)胞成分和分子功能（圖4c~e）以及信號(hào)通路（圖4f）。其中，篩選出參與調(diào)控伊曲康唑抗血管瘤增殖和血管生成的關(guān)鍵信號(hào)通路為細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體相互作用通道，而血小板衍生生長因子D（platelet-derived growth factore D，PDGF-D）表達(dá)水平降低最為明顯。

圖4　體外伊曲康唑作用于HemEC的mRNA表達(dá)譜芯片分析

通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR（real-time quantitative PCR，qPCR）驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)在體外10 μM伊曲康唑處理原代IHs內(nèi)皮細(xì)胞HemECs后，HemECs中PDGF-D mRNA的表達(dá)水平明顯降低（圖5a）。通過蛋白印跡（Western blotting）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，伊曲康唑作用后HemECs中PDGF-D蛋白表達(dá)水平減少，且呈時(shí)間依賴關(guān)系（圖5b）。提示PDGF-D可能是IHs中伊曲康唑的重要治療靶點(diǎn)。

進(jìn)一步分析PDGF/PDGF受體（PDGFR-β）信號(hào)通路的重要下游通路的活性——PI3K/Akt/mTOR通路，這是參與血管瘤生成的一個(gè)關(guān)鍵的信號(hào)通路。在體外用10 μM伊曲康唑分別處理血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞HemECs和EOMA，分別檢測(cè)該通路中p-Akt、p-p70S6K和p4E-BP1的磷酸化水平也下降了（圖5c，5d）。該結(jié)果提示，伊曲康唑可能通過降低PDGF-D水平，從而抑制PDGFR-β的活化，抑制IHs中PI3K/Akt/mToR信號(hào)傳導(dǎo)。 

圖5　體外伊曲康唑抑制HemEC的PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路傳導(dǎo)

最后，為了證實(shí)伊曲康唑是否可以通過抑制PDGF-D/PDGFR-β信號(hào)通路來抑制IHs生成，我們?cè)隗w外比較了伊曲康唑與CP-673451（PDGFR-β抑制劑）對(duì)HemECs的作用。結(jié)果表明伊曲康唑和CP-673451都能抑制原代血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞HemECs的細(xì)胞增殖（圖6a），促進(jìn)細(xì)胞凋亡（圖6b），減少血管生成（圖6c），且能抑制PDGFR-β磷酸化水平及其下游效應(yīng)靶點(diǎn)，包括p-Akt-T308、p-p70S6K、p4E-BP1（圖6d）。總之，該研究提示伊曲康唑通過下調(diào)PDGF-D/PDGFR-β信號(hào)來抑制IHs的生成，并隨后抑制其下游PI3K/Akt/mToR信號(hào)通路（圖6e）。

雖然普萘洛爾和糖皮質(zhì)激素為臨床口服用藥的一線治療，但并不是所有血管瘤都治療有效，且兩者均有其局限性。普萘洛爾可引起低血壓、心動(dòng)過緩、低血糖、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。且服用普萘洛爾之前，需要檢查心血管系統(tǒng)，嬰兒服藥后24 h內(nèi)需監(jiān)測(cè)心率和血壓。而糖皮質(zhì)激素的主要副作用包括滿月臉、腎上腺抑制、高血壓、生長遲緩、行為改變、感染風(fēng)險(xiǎn)增加和失眠等。在臨床上，我們前瞻性地觀察到口服伊曲康唑成功治療IHs（圖6f），為臨床醫(yī)生提供一種新的治療選擇。伊曲康唑潛在的副作用主要為胃腸道不耐受和肝功能異常，通常是輕微和短暫的，停藥后可緩解。目前我們僅采集了42例伊曲康唑成功治療IHs，該研究結(jié)果仍需大量多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖6　體外伊曲康唑和PDGFR-β抑制劑（CP-673451）對(duì)HemEC有抗細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)凋亡的作用

鄭捷教授：冉玉平教授從在臨床上口服伊曲康唑治療1例嬰兒臀部血管瘤潰瘍繼發(fā)白念珠菌感染的過程中發(fā)現(xiàn)患者在念珠菌清除、潰瘍愈合的同時(shí)原有的血管瘤消退。由此引起他的思考！繼之他進(jìn)行了系列的病例觀察，確認(rèn)了伊曲康唑?qū)胗變貉芰龅拇_切療效，并申請(qǐng)國家自然科學(xué)基金資助對(duì)伊曲康唑的治療機(jī)理進(jìn)行了深入研究。

通過對(duì)伊曲康唑處理后的血管內(nèi)皮細(xì)胞的mRNA轉(zhuǎn)錄組分析，發(fā)現(xiàn)療效與細(xì)胞因子-受體相互作用密切相關(guān)。伊曲康唑顯著降低血小板衍生生長因子D（PDGF-D）水平，抑制PDGFR-β的激活，通過PDGF-D/PI3K/Akt/mTOR 信號(hào)通路抑制其下游效應(yīng)物，如PI3K、Akt、4E-BP1 和p70S6K，這對(duì)嬰幼兒血管瘤的細(xì)胞生長和生存至關(guān)重要，在國際上首次報(bào)告血PDGF-D是伊曲康唑在嬰幼兒血管瘤中的靶點(diǎn)。為進(jìn)一步轉(zhuǎn)化研究奠定了理論基礎(chǔ)。正是冉玉平教授這種對(duì)臨床的專注以及嚴(yán)格、嚴(yán)密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，使得這種偶然的發(fā)現(xiàn)成為必然。

冉玉平教授從臨床發(fā)現(xiàn)、原創(chuàng)機(jī)理探討、到應(yīng)用轉(zhuǎn)化等系列研究，在歐洲皮膚病學(xué)會(huì)和美國皮膚科學(xué)會(huì)上作為最新突破（Late Breaking）報(bào)告和權(quán)威雜志上發(fā)表論著，受到國際國內(nèi)同行高度關(guān)注，這是一個(gè)潛心于臨床、在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行機(jī)制研究，最終用于臨床的典型。

馬琳教授：嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是嬰幼兒最常見的皮膚良性腫瘤，發(fā)病率約為5%。由于IHs的分類分型復(fù)雜，個(gè)體差異較大，其治療對(duì)臨床工作者仍是一種極大的挑戰(zhàn)。四川大學(xué)華西醫(yī)院冉玉平教授在臨床工作中偶然觀察到1例IHs患兒并發(fā)潰瘍，同時(shí)繼發(fā)真菌感染，經(jīng)口服伊曲康唑抗真菌治療時(shí)意外發(fā)現(xiàn)IHs出現(xiàn)消退趨勢(shì)，首次開創(chuàng)了伊曲康唑治療IHs的先河。隨后，冉教授團(tuán)隊(duì)的前瞻性臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，口服伊曲康唑?qū)Hs有良好的治療作用，并闡明其優(yōu)勢(shì)所在：①該藥作為廣譜抗真菌藥物已在全球應(yīng)用超過20年，嬰幼兒中應(yīng)用的安全性已經(jīng)得到同行認(rèn)可；②皮膚科醫(yī)生和兒內(nèi)科醫(yī)生擁有豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)；③兒童具有良好的耐受性，副作用可控可逆；④治療IHs療程短、服藥劑量與常規(guī)抗真菌治療相同，便于醫(yī)生處方。

以此為基礎(chǔ)，冉教授研究團(tuán)隊(duì)通過藥物作用體外培養(yǎng)原代IHs內(nèi)皮細(xì)胞，證實(shí)了伊曲康唑不僅抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，還可以誘導(dǎo)其凋亡的發(fā)生；通過對(duì)伊曲康唑作用后差異表達(dá)基因的篩選驗(yàn)證，進(jìn)一步揭示了其作用機(jī)制可能與藥物下調(diào)PDGF-D/PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路活性誘導(dǎo)IHs消退有關(guān)，其中的PDGF-D可能為伊曲康唑治療的核心靶點(diǎn)。本項(xiàng)研究，不僅為IHs治療提供了新的治療思路，具有較好的臨床應(yīng)用前景，而且有望成為一種安全、方便、經(jīng)濟(jì)的治療血管增生性疾病的新選擇。望今后其用藥療程、療效評(píng)估、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及停藥指征等通過擴(kuò)大樣本量研究進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范。

綜上，本研究從臨床現(xiàn)象入手，在國際上首次報(bào)道了伊曲康唑成功治療IHs，同時(shí)闡述了其可能的分子機(jī)制，具有很強(qiáng)的創(chuàng)新性，是一項(xiàng)中國本土開創(chuàng)性臨床轉(zhuǎn)化研究。整個(gè)研究很好地詮釋了臨床科研的研究模式：從臨床中來，經(jīng)過深入基礎(chǔ)研究后，再返回到臨床中去，展現(xiàn)了較高的創(chuàng)新性和科學(xué)性。

當(dāng)我收到皮膚科知名期刊Journal of Investigative Dermatology（JID）文章修回意見的那一刻，感覺幸福來的太突然。作為皮膚科的醫(yī)生都知道該期刊是我們皮膚科業(yè)內(nèi)的老牌經(jīng)典期刊，含金量很高，而命中率相對(duì)較低。尤記得6年前，華西醫(yī)院尚無人在該期刊發(fā)表論文。那時(shí)候我才博士一年級(jí)，當(dāng)時(shí)華西醫(yī)院的國際學(xué)術(shù)交流活動(dòng)還沒有那么頻繁，我懷著無比興奮與忐忑的心情參加JID前主編來訪華西醫(yī)院皮膚科的學(xué)術(shù)交流會(huì)。在該期刊發(fā)表論文對(duì)于初出茅廬的我，更是一個(gè)遙遠(yuǎn)的夢(mèng)。 

為什么選擇JID作為我首次嘗試論文送審的期刊？首先JID是冉玉平教授和我想要翻越的一座“山峰”，心中的夢(mèng)想。其次，我們投不中也并沒有什么損失，好的雜志拒稿很快，JID如果拒稿，5天之內(nèi)就會(huì)做出決定。這時(shí)再嘗試其他期刊一點(diǎn)也不耽誤。如果能順利進(jìn)入審稿程序，大概1個(gè)月就會(huì)有JID審稿專家的優(yōu)質(zhì)回復(fù)。即使被拒稿，JID審稿專家的修改意見也可以讓我們的論文增色不少。

為什么這次我們能收到JID投來的橄欖枝呢？是我們幸運(yùn)嗎？當(dāng)然。但也基于我們前期做了很多的工作，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我想最讓JID的評(píng)審專家感興趣的是，我們進(jìn)行的課題是原創(chuàng)性研究，而且具有臨床價(jià)值。嬰幼兒血管瘤發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患兒美觀和社交心理等，是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，但治療效果并不理想。在冉玉平教授的指導(dǎo)下，我們團(tuán)隊(duì)首次發(fā)現(xiàn)抗真菌藥物伊曲康唑治療嬰兒血管瘤臨床有效。同時(shí)，我們充分利用華西醫(yī)院優(yōu)越的科研平臺(tái)（黃燦華教授團(tuán)隊(duì)、陸燕蓉教授團(tuán)隊(duì)、公共實(shí)驗(yàn)技術(shù)平臺(tái)吳思思老師團(tuán)隊(duì)）積極開展基礎(chǔ)研究，獲得國家自然科學(xué)基金資助下做機(jī)理研究，發(fā)現(xiàn)伊曲康唑有抗血管增殖的作用，解決了社會(huì)民生的實(shí)際問題。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)技術(shù)層面并無創(chuàng)新，主要運(yùn)用一些常規(guī)技術(shù)：原代細(xì)胞分離與鑒定、凋亡、增殖、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、免疫蛋白印跡及mRNA表達(dá)譜芯片結(jié)合生物信息學(xué)分析。在正式投稿前，冉玉平教授把研究結(jié)果在歐洲皮膚性病學(xué)年會(huì)、美國皮膚病學(xué)年會(huì)和日本研究皮膚科年會(huì)上以“Late Breaking News”報(bào)告，已經(jīng)引起國際皮膚科同行廣泛興趣，主持人、審稿人和編輯對(duì)我們的此新發(fā)現(xiàn)都非常關(guān)注，期待能看到我們的詳細(xì)報(bào)道，為本文呼之欲出創(chuàng)造了很好氛圍。         

最后，如果你想投類似JID的期刊或者更高級(jí)別的雜志，對(duì)論文質(zhì)量要求是非常高的，這也是我們欽佩的地方。必須注重細(xì)節(jié)，否則就準(zhǔn)備迎接秒拒吧。在投稿前，我們進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備，寫好初稿后，我和我的導(dǎo)師冉玉平教授，在語言邏輯、構(gòu)圖、論文格式（小到標(biāo)點(diǎn)符號(hào)上）反復(fù)推敲，一來二去，修了四稿才投出。在修改意見中提到需要加強(qiáng)英文語法，我們又得到了Bin Zheng教授（任職于哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院皮膚生物研究中心）的幫助，親自執(zhí)筆對(duì)英文語法把關(guān)，最終才呈現(xiàn)出大家看到JID發(fā)表的論文。

擴(kuò)展閱讀1：Successful treatment of oral itraconazole for infantile hemangiomas: A case series.

擴(kuò)展閱讀2：【專業(yè)資訊】口服伊曲康唑成功治療嬰兒血管瘤:病例系列報(bào)道

擴(kuò)展閱讀3：Efficacy and safety of itraconazole use in infants. 

擴(kuò)展閱讀4：Itraconazole oral solution cured a case of infantile hemangioma on scrotum and penis with ulcer: monitoring by dermoscopy. 

擴(kuò)展閱讀5：伊曲康唑口服液治愈嬰兒血管瘤1例: 皮膚鏡監(jiān)測(cè)血管瘤消退情況. 

告別2019，迎接2020，冉玉平教授團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)賀年卡傾情奉獻(xiàn)：兩個(gè)“0”的中間是我們團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的“念珠菌”鼠，分別將克柔念珠菌（粉色）、白念珠菌（綠色）、光滑念珠菌（紫色）、季也蒙念珠菌（淡紫色）、近平滑念珠菌（淡黃色）接種在科瑪嘉顯色培養(yǎng)基30℃、5天后長出的各色菌落。左邊鼠小伙穿著粉色實(shí)驗(yàn)服、右邊鼠姑娘圍著綠色絲巾、都雙手拿著燒瓶，腦子想做研究方案，寓意我們團(tuán)隊(duì)博士碩士們?cè)谑竽暌优?、不斷探索、攀登科學(xué)高峰～

Prof. Ran Yuping's Team original New Year's Card: 2 rats inside "0" indicate Candida krusei, C. albicans, C.glabrata, C.guilliermondii & C.parapsilosis growth in CHROMgar 30℃ 5 days show different color of colonies. The rats are handing the triangle bottle in the experiment, thinking about how to complete the research project, climb the next peak of science…

本文編輯：董　敏

本文排版：陳紅梅　張洪雪