四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科李舍予副教授團(tuán)隊于2019年11月在糖尿病領(lǐng)域頂級雜志“Diabetes Care”（影響因子：15.270）提前刊出文章“Visit-to-visit HbA1c variability is associated with cardiovascular disease and microvascular complications in patients with newly diagnosed type 2 diabetes”（長按下方二維碼即可閱讀全文）。

糖化血紅蛋白（HbA1c）反映了近3個月來血糖控制的總體水平，是現(xiàn)階段糖尿病管理中最重要的中間指標(biāo)之一。目前國內(nèi)外大多數(shù)臨床指南均強(qiáng)調(diào)HbA1c達(dá)標(biāo)作為糖尿病降糖治療的核心。然而，臨床實踐中單純的HbA1c達(dá)標(biāo)并不能完全解釋2型糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生，大量患者在HbA1c達(dá)標(biāo)后仍然面臨多種并發(fā)癥的風(fēng)險。我們在臨床實踐中注意到，2型糖尿病患者在長期隨訪過程中血糖如出現(xiàn)反復(fù)且大幅的波動，往往提示預(yù)后不佳。以往雖然也有部分研究利用糖尿病患者多次測量的HbA1c或空腹血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）或變異系數(shù)（CV）值評估上述長期血糖波動，這些指標(biāo)雖然能夠從統(tǒng)計學(xué)上顯示樣本的離散趨勢，但在臨床實踐中卻難于計算與解釋。

本研究中，研究者在前人研究的基礎(chǔ)上，使用了糖化血紅蛋白變異度評分（HVS）評估長期血糖波動。HVS即HbA1c大幅波動（定義為相鄰向此HbA1c差值>0.5%）占HbA1c復(fù)診次數(shù)的百分比。比如一個患者在基線HbA1c后（不含）測過5次HbA1c，而這5次HbA1c中有3次相對前一次變化幅度的絕對值超過0.5%，則考慮該患者的HVS評分為3÷5×100=60。我們進(jìn)一步利用英國蘇格蘭Tayside和Fife地區(qū)的電子病歷數(shù)據(jù)庫，納入了約2萬名新診斷2型糖尿病患者，并發(fā)現(xiàn)其中HVS>60分的患者在校正了多種基線危險因素后，其全因死亡、心血管死亡、主要心血管事件（MACE）、冠心病、缺血性卒中、心衰、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍、新發(fā)慢性腎臟疾病等事件風(fēng)險均顯著升高，而HVS在40~60分的患者多個上述終點也會有所升高。進(jìn)一步校正了平均HbA1c水平后，上述結(jié)果仍穩(wěn)定。而如果將計算HbA1c變異度的時間窗限定在糖尿病診斷的最初3個月，結(jié)果仍然具有相同的趨勢，提示這種長期血糖波動與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的聯(lián)系，在2型糖尿病診斷之初即已發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)生在進(jìn)行糖尿病患者的血糖管理時，應(yīng)注意HbA1c達(dá)標(biāo)可能并不是唯一需要關(guān)注的糖尿病治療目標(biāo)。而對于那些長期血糖波動過較大（特別是HVS>60）的患者，應(yīng)時刻警醒他們正在暴露于更高的心血管及微血管并發(fā)癥風(fēng)險中。當(dāng)然，本研究并不能得到HbA1c變異度與糖尿病并發(fā)癥因果關(guān)系的結(jié)論。因此，能不能通過降低HbA1c變異度減少2型糖尿病的心血管疾病和微血管并發(fā)癥尚需要進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行驗證。如何正確認(rèn)識HbA1c、HbA1c達(dá)標(biāo)和HbA1c變異度，可能是未來2型糖尿病研究領(lǐng)域的重要議題。

陳莉明教授：該研究基于蘇格蘭Tayside和Fife隊列，采用回顧性分析方法探討了新診2型糖尿病人訪視間糖化血紅蛋白（HbA1c）的變異性與心血管事件和微血管并發(fā)癥的關(guān)系。眾所周知，定期檢測HbA1c水平是評估血糖控制的經(jīng)典方法，但HbA1c僅反映既往2～3個月的平均血糖水平，其本身存在一定的局限性，無法反映血糖波動的情況。既往研究采用標(biāo)準(zhǔn)差（SD）或變異系數(shù)（CV）評價HbA1c的變異性，但SD和CV反映了HbA1c在個體中的離散趨勢，作為統(tǒng)計學(xué)參數(shù)的臨床意義深入應(yīng)用。李舍予副教授團(tuán)隊成功引入糖化血紅蛋白變異性評分（HVS）這一新參數(shù)，采用Cox比例危險模型評估了HVS和患者全因死亡、心血管死亡、缺血性卒中在內(nèi)的10項糖尿病大微血管病變轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性，首次證實HVS升高與全因死亡、心血管事件和糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險增加相關(guān)，且獨立于糖化血紅蛋白升高水平。該研究基于蘇格蘭隊列的真實數(shù)據(jù)，其結(jié)果可以直接轉(zhuǎn)化為臨床實踐，臨床醫(yī)生可以回顧患者個人的HbA1c情況，那些60%的測量值變化為0.5%的患者視為處于高危狀態(tài)，這對臨床工作極具指導(dǎo)價值。

周健教授：近年來有研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動對糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡的預(yù)測可能更具意義。我們常用糖化血紅蛋白變異度來反映患者的長期血糖波動情況，近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院李舍予副教授團(tuán)隊在糖尿病領(lǐng)域頂級雜志Diabetes Care上發(fā)文，通過電子病例系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，在新診斷2型糖尿病患者中，明確了糖化血紅蛋白變異度與心血管疾病和微血管并發(fā)癥之間的相關(guān)性。糖化血紅蛋白變異度大的患者，其全因死亡、大血管及微血管并發(fā)癥的風(fēng)險顯著升高。這也就在臨床上提示我們，相比于血糖持續(xù)處于高水平的患者，那些長期血糖波動很大，經(jīng)常容易出現(xiàn)低血糖的患者預(yù)后更差。換而言之，對于高血糖患者的治療策略，應(yīng)遵循穩(wěn)步降糖的原則，更有利于患者的預(yù)后。該研究結(jié)果在臨床上具有一定的意義，指導(dǎo)臨床內(nèi)分泌代謝醫(yī)師在關(guān)注患者每次糖化血紅蛋白檢測值的同時，也應(yīng)該關(guān)注一個時間段內(nèi)糖化血紅蛋白的變化情況。該研究采用了英國蘇格蘭地區(qū)的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)變量豐富，能夠依托該系統(tǒng)很好地建立隊列進(jìn)行研究，我國糖尿病患者基數(shù)十分龐大，也擁有數(shù)據(jù)變量豐富的電子病歷系統(tǒng)，該研究也為臨床醫(yī)師們?nèi)绾卫秒娮硬v系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)研究提供了思路，具有很高的參考價值。

作者在2017年10至2019年4月期間在英國蘇格蘭鄧迪大學(xué)（University of Dundee）訪學(xué)期間利用基于當(dāng)?shù)爻跫夅t(yī)療的糖尿病長期隨訪的數(shù)據(jù)庫完成了該研究。該研究于2019年4月提交雜志后經(jīng)一次修回即接收。修回期間作者于2019年9月參加了位于西班牙巴塞羅那的歐洲糖尿病學(xué)年會（EASD），并在大會中就該研究內(nèi)容進(jìn)行了壁報交流（poster presentation）和記者發(fā)布會（press presentation），接受多家媒體采訪。研究成果被MedScape、Health Breaking News、醫(yī)學(xué)新視點等十余家國內(nèi)外媒體與自媒體報道，收到健康行業(yè)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。

本文編輯：蔡羽嘉

本文排版：陳紅梅　張洪雪