四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團(tuán)隊(duì)于2018年7月在American Journal of Transplantation（影響因子7.163）發(fā)表文章“Novel techniques and preliminary results of ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage hepatic alveolar echinococcosis: A study of 31 cases ”，率先報(bào)道了將離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)應(yīng)用于治療良性終末期疾病—晚期泡型肝包蟲(chóng)病的技術(shù)細(xì)節(jié)及早期臨床實(shí)踐結(jié)果（點(diǎn)擊下方二維碼即可閱讀原文）。

離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)（ex vivo liver resection and autotransplantation， ERAT）最早由德國(guó)外科醫(yī)生Pichlmayr于1988年報(bào)道應(yīng)用于切除一些常規(guī)肝切除術(shù)所無(wú)法觸及的復(fù)雜肝臟惡性腫瘤^[1]，如侵犯下腔靜脈和腔-肝匯合部的肝細(xì)胞癌或肝門膽管癌等。手術(shù)主要包括肝臟探查與離體、肝臟低溫灌注及體外肝切除、余肝回植及管道重建三大步驟。 其主要目的是利用活體肝臟移植和體外劈離肝臟移植技術(shù)、體外冷保存和受體自身轉(zhuǎn)流等技術(shù)規(guī)避復(fù)雜肝臟手術(shù)操作的出血風(fēng)險(xiǎn)以及因血管阻斷而造成的肝臟缺血。早期該工作用于相對(duì)容易手術(shù)的晚期癌癥治療，但由于手術(shù)技術(shù)復(fù)雜和癌癥疾病的病期情況，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，即使少數(shù)存活的患者也多死于癌癥復(fù)發(fā)，故近年來(lái)ERAT已極少用于治療肝臟惡性腫瘤。另一方面，ERAT牽涉到諸如血流動(dòng)學(xué)穩(wěn)態(tài)維持、復(fù)雜管道重建、器官冷保存等多項(xiàng)尖端外科技術(shù)，在世界范圍內(nèi)也僅有少數(shù)幾家中心和少數(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有能力開(kāi)展這樣復(fù)雜的手術(shù)，故進(jìn)入本世紀(jì)以來(lái)，ERAT開(kāi)展不足百例，成為了肝臟外科一項(xiàng)難以攻克的巔峰技術(shù)。

泡型肝包蟲(chóng)病是由多房棘球蚴感染肝臟引起的一種致死性寄生蟲(chóng)性傳染病，其病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不斷長(zhǎng)入周圍正常組織，與肝臟惡性腫瘤生長(zhǎng)方式類似，故而被稱為“蟲(chóng)癌”^[2]，其中未經(jīng)治療的泡型包蟲(chóng)病人10年病死率高達(dá)94%。晚期泡型肝包蟲(chóng)病常因體積巨大，可侵犯肝臟血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)和周圍鄰近器官使得在體肝切除因術(shù)中兇險(xiǎn)的大出血和無(wú)法重建嚴(yán)重被侵犯的肝臟重要結(jié)構(gòu)而無(wú)法完成（圖1）。而異體肝移植技術(shù)則存在著肝臟供體等待時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高昂以及術(shù)后免疫抑制治療帶來(lái)的高復(fù)發(fā)率。 四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，許多晚期泡型肝包蟲(chóng)病病例雖然肝臟大半已被病灶破壞，但仍保有部分稍有正常結(jié)構(gòu)肝臟組織，如果能充分利用患者剩余的正常肝組織，便可拯救更多沒(méi)有機(jī)會(huì)接受肝切除和肝移植的病人。該團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性將晚期泡型肝包蟲(chóng)病和低度惡性腫瘤及其他肝臟良性占位性疾病作為ERAT的手術(shù)適應(yīng)癥，使ERAT技術(shù)煥發(fā)出新的活力。

圖1　示巨大的晚期泡型肝包蟲(chóng)病病灶

A：術(shù)前CT影像；B：技術(shù)輔助三維重建模型；C：術(shù)中所見(jiàn)

然而順利開(kāi)展ERAT并非易事，該術(shù)式兼具肝移植與肝切除兩方面的技術(shù)特征，更具有其特殊性：① 無(wú)肝期更長(zhǎng)；② 血流動(dòng)力學(xué)紊亂更嚴(yán)重；③ 肝臟冷缺血時(shí)間長(zhǎng)；④ 管道重建更復(fù)雜；⑤ 常合并流出道狹窄。王文濤教授團(tuán)隊(duì)針對(duì)新的適應(yīng)證，結(jié)合精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)，創(chuàng)新攻關(guān)多項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，如三維可視化重建輔助術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)、低溫肝臟灌注、體外精準(zhǔn)肝臟劈離、受者原位靜脈轉(zhuǎn)流以及個(gè)體化復(fù)雜肝臟主要管道用其他材料修復(fù)、整形與重建技術(shù)^[3]，提高了ERAT的可操作性、安全性和有效性。

王文濤教授團(tuán)隊(duì)首次利用原位靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，即暫時(shí)性地重建下腔靜脈的同時(shí)行門靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流，以維持無(wú)肝期體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、防止胃腸道瘀血，這樣有助于減輕手術(shù)對(duì)病人全身狀況的打擊，同時(shí)降低術(shù)后因消化道細(xì)菌移位引起的腹腔感染的可能性（圖2A）。首次完全利用自體血管重建下腔靜脈^[4]，利用患者自身的大隱靜脈，通過(guò)復(fù)雜的血管整形后重建為新的下腔靜脈（圖2B）；自體血管材料除用于重建下腔靜脈之外，還可作為門靜脈、肝靜脈等其他重要血管結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)材料（圖2C）。與人工血管相比，自體血管材料在生物相容性、應(yīng)用靈活性等方面具有優(yōu)勢(shì)。ERAT技術(shù)最大的難點(diǎn)在于根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行個(gè)體化的管道重建，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用計(jì)算機(jī)輔助三維重建系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)切除范圍和管道重建方式進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，保障了手術(shù)安全開(kāi)展，進(jìn)一步提高了手術(shù)的可操作性。

圖2　示ERAT術(shù)中采用的創(chuàng)新性外科技術(shù)

A：原位靜脈轉(zhuǎn)流維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)（暫時(shí)性下腔靜脈重建聯(lián)合門-腔分流）；B：自體血管材料重建下腔靜脈；C：自體血管補(bǔ)片修補(bǔ)門靜脈管壁缺損

一項(xiàng)薈萃分析表明，既往文獻(xiàn)報(bào)道的ERAT術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為58.1%，Clavien-dindo Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率為43.1%，圍術(shù)期死亡率為19.5%。 在該論文中報(bào)道的31例病例系當(dāng)時(shí)世界上最大宗的ERAT病例組，所有患者均成功接受肝臟自體移植，無(wú)術(shù)中死亡。 其中自體余肝的中位質(zhì)量為636 g（360～1 300 g），中位手術(shù)時(shí)間為12.5 h（9.4～19.5 h），中位無(wú)肝期為309 min（180～460 min），術(shù)中出血量平均為1 800 mL（1 200～6 000 mL）。術(shù)后住院期間共有13例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中5例患者術(shù)后并發(fā)癥為Clavien-dindo Ⅲ級(jí)或更高；圍術(shù)期死亡率為6.25%，2例患者分別死于腹腔內(nèi)出血和急性腦出血。29例患者的中位隨訪時(shí)間為14.0個(gè)月（3～42個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)肝包蟲(chóng)病復(fù)發(fā)。

王文濤教授團(tuán)隊(duì)在ERAT技術(shù)上的實(shí)踐，為復(fù)雜肝切除和肝移植開(kāi)辟了新的發(fā)展思路。與異體肝移植相比，自體肝移植術(shù)無(wú)需等待肝臟供體，也無(wú)需術(shù)后免疫抑制治療，治療費(fèi)用也更低廉，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，ERAT無(wú)疑在臨床療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)兩方面都更具優(yōu)勢(shì)。該團(tuán)隊(duì)在對(duì)ERAT手術(shù)可操作性、肝功能和余肝臟體積的謹(jǐn)慎評(píng)估后，通過(guò)精細(xì)的操作技術(shù)和細(xì)致的術(shù)后管理，在ERAT治療晚期肝泡型包蟲(chóng)病的臨床實(shí)踐中取得良好治療效果，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)也為ERAT的技術(shù)推廣以及規(guī)范形成打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1  Pichlmayr R, Bretschneider H J, Kirchner E, et al. Ex situ operation on the liver. A new possibility in liver surgery. Langenbecks Archiv fur Chirurgie, 1988, 373(2): 122-126.

2   Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta tropica, 2010, 114(1): 1-16.

3   Qiu Y, Yang X, Shen S, et al. Vascular infiltration-based surgical planning in treating end-stage hepatic alveolar echinococcosis with ex vivo liver resection and autotransplantation.  Surgery. 2019,165(5): 889-896.

4  Jianyong L , Jingcheng H , Wentao W,  et al. Ex Vivo liver resection followed by autotransplantation to a patient with advanced alveolar echinococcosis with a replacement of the retrohepatic inferior vena cava using autogenous vein grafting: a case report and literature review. Medicine, 2015, 94(7): e514.

嚴(yán)律南教授：體外肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代，復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程與較少的病例數(shù)使得有關(guān)自體肝移植手術(shù)適應(yīng)證的相關(guān)討論極為困難，目前已有的報(bào)道多為個(gè)案病例報(bào)道形式，缺乏大宗病例的研究。有關(guān)體外肝切除聯(lián)合自體肝移植手術(shù)適應(yīng)證以及技術(shù)規(guī)范仍然有待討論。 四川大學(xué)華西醫(yī)院王文濤教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將體外肝切除聯(lián)合自體肝移植用于治療晚期泡型肝包蟲(chóng)病，創(chuàng)新多項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，取得了良好的臨床實(shí)踐結(jié)果。

該研究作為當(dāng)時(shí)世界范圍內(nèi)最大宗的研究，具有極高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。自體肝移植術(shù)作為一種集合了多項(xiàng)復(fù)雜外科技術(shù)的巔峰技術(shù)，對(duì)外科團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和統(tǒng)籌能力有著極高要求。該團(tuán)隊(duì)利用三維影像評(píng)估、原位靜脈轉(zhuǎn)流、個(gè)體化管道重建等先進(jìn)外科技術(shù)，成功解決了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)、肝臟的體外精準(zhǔn)切除以及自體余肝回植安全性等方面的技術(shù)難題，手術(shù)安全性和療效的相關(guān)指標(biāo)均達(dá)到世界領(lǐng)先水平，更為復(fù)雜肝臟外科技術(shù)的發(fā)展方向提出了新的思路。

傅志仁教授：泡型肝包蟲(chóng)病雖然是良性疾病，但病變組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生物學(xué)行為類似惡性，號(hào)稱“蟲(chóng)癌”，具有致殘率和致死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)；晚期病變治療極為棘手，往往需要行同種異體肝臟移植手術(shù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、免疫抑制劑毒副作用以及供體短缺限制了手術(shù)的開(kāi)展。四川大學(xué)華西醫(yī)院王文濤教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上較早探索開(kāi)展體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲(chóng)病，在取得了較好的臨床效果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富病例數(shù)并進(jìn)行了系統(tǒng)性總結(jié)、分析，規(guī)范了該手術(shù)的適應(yīng)證，為其他單位在確定病患治療方案時(shí)，提供了有益參考；與此同時(shí)，作者團(tuán)隊(duì)毫不保留地分享了手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)，使讀者受益匪淺；更難能可貴的是，作者團(tuán)隊(duì)對(duì)治療效果不佳的2例病例進(jìn)行了詳細(xì)剖析，能夠有效避免其他術(shù)者重蹈覆轍。 總之，該文為體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲(chóng)病病例提供了理論和技術(shù)指導(dǎo)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

離體肝切除聯(lián)合自體肝移植是涉及多個(gè)過(guò)程的系統(tǒng)性、復(fù)雜治療手段，而良性和低度惡性疾病是最合適的適應(yīng)癥。是器官移植，特別是活體器官移植和復(fù)雜肝臟外科手術(shù)技術(shù)，以及血管外科、內(nèi)鏡外科和現(xiàn)代精準(zhǔn)影像外科的融合的多學(xué)科理論創(chuàng)新和實(shí)踐。如何安全、有效的開(kāi)展自體肝移植技術(shù)是本研究最大的難點(diǎn)，通過(guò)廣泛應(yīng)用先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)評(píng)估肝臟大小和重要結(jié)構(gòu)侵犯的程度，創(chuàng)新靜脈轉(zhuǎn)流、分割肝臟和如何修復(fù)被嚴(yán)重侵犯的管道并行重建等技術(shù)，克服了傳統(tǒng)肝臟手術(shù)的禁區(qū)，取得了良好的臨床實(shí)踐結(jié)果，也為復(fù)雜肝臟外科提供了新的發(fā)展思路。

本文編輯：李纓來(lái)

本文排版：陳紅梅　張洪雪