四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科范成中團(tuán)隊(duì)于2017年4月在Clinical Nuclear Medicine發(fā)表文章“Muscle Involvement of Multiple Myeloma Revealed by FDG PET/CT”（影響因子6.309）（長(zhǎng)按下方二維碼即可閱讀原文）。

多發(fā)性骨髓瘤的特征是非典型漿細(xì)胞的增殖，并可導(dǎo)致血清或尿中可測(cè)量的免疫球蛋白峰或病理性輕鏈作為診斷特征。染色體畸變導(dǎo)致調(diào)節(jié)增殖、促血管生成和骨代謝以及細(xì)胞存活的轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)改變。在整個(gè)疾病過程中，微環(huán)境的變化導(dǎo)致正常骨代謝的破壞、破骨細(xì)胞活性的增加和成骨細(xì)胞的抑制。骨吸收的增加和正常造血骨髓的抑制導(dǎo)致貧血、高鈣血癥和骨溶解的典型癥狀。副蛋白的產(chǎn)生也導(dǎo)致腎功能不全。多發(fā)性骨髓瘤占血液腫瘤的10%~15%，多見于男性，大約90%病例發(fā)生在50歲以上，診斷時(shí)的中位年齡約70歲。典型表現(xiàn)是全身性骨髓受累，局部可形成漿細(xì)胞腫瘤塊及骨溶解性改變。最常累及的部位是骨髓中造血最活躍的部位，髓外累及常伴有靶器官損害，如高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病等，肌肉累及極為罕見。。。。。。四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科范成中團(tuán)隊(duì)于2017年4月在Clinical Nuclear Medicine發(fā)表文章“Muscle Involvement of Multiple Myeloma Revealed by FDG PET/CT”（影響因子6.309）（長(zhǎng)按下方二維碼即可閱讀原文）。

本文報(bào)告了一例18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤肌肉受累的罕見病例，術(shù)后病理活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤。研究結(jié)果證實(shí)：18F-FDG PET/CT探測(cè)多發(fā)性骨髓瘤髓外漿細(xì)胞病變具有高度敏感性。

患者，男，40歲，出現(xiàn)癥狀性骨髓瘤相關(guān)的骨損害，我院骨髓穿刺活檢證實(shí)漿細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為IgA-λ多發(fā)性骨髓瘤，收住入院。一線給予5個(gè)周期的BDT方案（硼替佐米聯(lián)合地塞米松、沙利度胺）治療?；煹牡谖鍌€(gè)周期，出現(xiàn)進(jìn)行性周圍神經(jīng)病變，調(diào)整治療為來那度胺、硼替佐米、地塞米松、表阿霉素方案。在10個(gè)化療周期后，該患者行18F-FDG PET/CT掃描，評(píng)估治療反應(yīng)。18F-FDG PET/CT全身顯像結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤肌肉受累（圖1）。右股內(nèi)側(cè)肌活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)為漿細(xì)胞浸潤(rùn)，與骨髓穿刺活檢組織病理學(xué)結(jié)果一致（圖2）。

圖1　18F-FDG全身顯像。正面PET MIP圖（A）顯示右大腿18F-FDG濃聚灶，軸位PET圖（B）證實(shí)右大腿18F-FDG攝取增高灶。軸位PET/CT融合圖像（C）證實(shí)，PET圖（B）所見18F-FDG高活性分布，定位于CT圖（D）的股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌

圖2　右股內(nèi)側(cè)肌活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)為：漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化診斷為CD138（+）、Lambda（+）、Ki67（+）、PC（+）和Cyclind1（+），與骨髓穿刺組織病理學(xué)結(jié)果一致。A、腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，破壞肌纖維（箭頭）（HE染色，原始放大率，×100）；B、大部分腫瘤細(xì)胞呈橢圓形或圓形偏心核和嗜堿性細(xì)胞質(zhì)，核周有突起 （箭頭）（HE染色，原始放大率，×400）；C、腫瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)PC（原始放大率，×300）；D、腫瘤細(xì)胞限制性表達(dá)λ輕鏈（原始放大率，×300）；E、腫瘤細(xì)胞在細(xì)胞膜上表達(dá)CD138（原始放大率，×300）；F、腫瘤細(xì)胞在其核上顯示Cyclind1陽(yáng)性染色（原始放大率，×300）

骨髓外骨髓瘤可定義為多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓外惡性漿細(xì)胞增殖。有報(bào)道表明，骨髓外浸潤(rùn)可能發(fā)生在各種器官，如肝臟、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腔積液、腎臟、淋巴結(jié)和胰腺。然而，很少報(bào)告肌肉受累。對(duì)于肌肉的局灶性18F-FDG活性增高，文獻(xiàn)報(bào)道的原因很多，如炎性肌炎、肉芽腫性疾病以及不同腫瘤的肌肉轉(zhuǎn)移。我們的病例表明，肌肉浸潤(rùn)可能是骨髓外漿細(xì)胞瘤的一種表現(xiàn)，而18F-FDG PET/CT全身顯像可以敏感地發(fā)現(xiàn)這一表現(xiàn)。

與正常細(xì)胞相比，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出許多異常的特征，如葡萄糖代謝增加、DNA合成增加、氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)增加、受體和抗原過度表達(dá)，這些特征可能被用于腫瘤顯像。18F-FDG的PET顯像，即是利用多種腫瘤中葡萄糖代謝的增加來檢測(cè)原發(fā)性病變及其轉(zhuǎn)移。

如今，18F-FDG PET/CT掃描已經(jīng)成為多種腫瘤診斷和療效觀察不可或缺的重要工具。它用于診斷、分期、再分期和評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。在腫瘤分期中使用PET/CT成像可使多達(dá)25%~50%的患者改變治療方法。在大約10%~15%的患者中，會(huì)發(fā)現(xiàn)未被懷疑的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在某些情況下，PET可以提供一些對(duì)腫瘤生物學(xué)的了解，包括腫瘤分級(jí)和預(yù)后。

18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細(xì)胞疾病診斷和治療評(píng)估方面的作用最近得到了證實(shí)。18F-FDG PET/CT結(jié)合了由PET提供的18F-FDG代謝功能成像和由CT提供的解剖形態(tài)評(píng)估，能夠檢測(cè)骨髓內(nèi)外代謝活性漿細(xì)胞的存在部位，從而確定病灶和/或髓外骨髓瘤的解剖定位、大小和代謝特性，以預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，評(píng)估治療誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞代謝變化?；谶@些屬性，18F-FDG PET/CT可作為新診斷和復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者的強(qiáng)有力的顯像工具，因?yàn)樗暂^高的靈敏度和特異性評(píng)估骨損傷，并檢測(cè)骨髓外部位增殖的克隆性漿細(xì)胞，同時(shí)提供重要的預(yù)后信息。如果全身X射線（WBXR）陰性，全身MRI不可用，則必須使用18F-FDG PET/CT掃描，以18F-FDG PET/CT鑒別區(qū)分活躍和冒煙型多發(fā)性骨髓瘤，并確認(rèn)疑似孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷。然而，18F-FDG PET/CT的主要優(yōu)勢(shì)在于能夠鑒別區(qū)分疾病的代謝活躍和非活動(dòng)性病變?nèi)珩：?、纖維化、壞死，這一發(fā)現(xiàn)使該技術(shù)成為評(píng)估和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，因而使得該技術(shù)是目前評(píng)估和監(jiān)測(cè)治療對(duì)骨髓瘤細(xì)胞代謝影響的首選功能成像方法。與MRI掃描相比，18F-FDG攝取率的變化可以提供對(duì)治療反應(yīng)的早期評(píng)估，并且可以預(yù)測(cè)結(jié)果，特別是對(duì)接受自體干細(xì)胞移植（ASCT）的患者。18F-FDG PET/CT可以與敏感的基于骨髓的技術(shù)相結(jié)合，以檢測(cè)骨髓內(nèi)外的微小殘留?。∕RD），幫助確定那些被定義為具有MRD成像陰性的患者。

國(guó)際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group；IMWG)的專家共識(shí)建議將18F-FDG PET/CT納入多發(fā)性骨髓瘤的診斷工作中，因?yàn)樗鼈儽萕BXR在早期檢測(cè)骨損傷的靈敏度和能力更高（證據(jù)級(jí)別1，A級(jí)）。18F-FDG PET/CT能夠在一個(gè)療程和合理的時(shí)間段內(nèi)完成全身評(píng)估，同時(shí)確保對(duì)髓質(zhì)和髓質(zhì)外疾病（EMD）的檢測(cè)具有較高的靈敏度和合理的特異性。在WBXR陰性且全身MRI不可用的情況下，建議用18F-FDG PET/CT將無癥狀(冒煙型)骨髓瘤與活動(dòng)性多發(fā)性骨髓瘤區(qū)分開來（證據(jù)級(jí)別1，A級(jí)）。疑似孤立性漿細(xì)胞瘤的患者，無論是髓外漿細(xì)胞瘤還是無癥狀或跡象提示脊髓壓迫的孤立性骨漿細(xì)胞瘤，只要全身MRI不可用，建議接受18F-FDG PET/CT明確診斷（證據(jù)級(jí)別1，A級(jí)）。18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤骨損傷的評(píng)估中的作用：骨病是多發(fā)性骨髓瘤的標(biāo)志，幾乎所有患者都在疾病過程中發(fā)生，經(jīng)常損害其生活質(zhì)量，并且是發(fā)病率和死亡率高的主要原因。18F-FDG PET/CT在骨病檢測(cè)方面優(yōu)于WBXR。一些指南已經(jīng)建立了全身低劑量CT作為檢測(cè)多發(fā)性骨髓瘤溶解性骨損傷的首選方法。PET/CT檢查需要全身低劑量CT用作衰減較正，可用于檢測(cè)全身骨骼的溶骨性病變，而無需額外的全身低劑量CT檢查。18F-FDG PET/CT在早期監(jiān)測(cè)多發(fā)性骨髓瘤治療反應(yīng)中的作用：基于18F-FDG PET/CT區(qū)分代謝活躍和非活動(dòng)疾病的能力，該技術(shù)現(xiàn)在是評(píng)估和監(jiān)測(cè)治療對(duì)骨髓瘤細(xì)胞代謝影響的首選功能成像模式，病變對(duì)18F-FDG的變化可以提供對(duì)治療反應(yīng)的早期評(píng)估。18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用：與MRI掃描相比，18F-FDG親合力的改變可以提供對(duì)治療反應(yīng)的早期評(píng)估，并且可以預(yù)測(cè)結(jié)果，特別是對(duì)于有資格接受自體干細(xì)胞移植的患者。18F-FDG PET/CT可以與敏感的基于骨髓的技術(shù)相結(jié)合，以檢測(cè)骨髓內(nèi)、外的MRD，幫助確定那些被定義為具有MRD成像陰性的患者。18F-FDG PET/CT是評(píng)估腫瘤活動(dòng)及其對(duì)特定治療的代謝反應(yīng)的有力工具。

朱煥玲主任醫(yī)師：由于多種腫瘤細(xì)胞葡萄糖代謝水平高于正常細(xì)胞，18F-FDG PET/CT可用于檢測(cè)葡萄糖高代謝腫瘤的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。近年，PET/CT用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)病變累及范圍的評(píng)估顯示出卓越的效果，臨床認(rèn)識(shí)也逐步提高。國(guó)際骨髓瘤工作組IMWG指南推薦不論初診或復(fù)發(fā)難治性MM患者，PET/CT是敏感和特異性高的影像學(xué)檢查手段，尤其是對(duì)髓外病變可提供重要的預(yù)后信息。建議對(duì)活動(dòng)性MM、孤立性MM患者使用18F-FDG PET/CT，以確認(rèn)診斷。對(duì)冒煙型MM患者，如果WBXR陰性，全身MRI不可用，建議使用18F-FDG PET/CT以鑒別活躍和冒煙型MM。18F-FDG PET/CT在MM預(yù)后預(yù)測(cè)中發(fā)揮著重要作用，大量的局灶性病變或者骨髓外侵犯的出現(xiàn)更頻繁地與MM的負(fù)荷或生物學(xué)相關(guān)的不良預(yù)后因素相關(guān)。中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2017年修訂版也將PET/CT作為診斷或預(yù)后分層有價(jià)值的影像學(xué)檢查予以推薦。本文報(bào)道在MM治療過程中，運(yùn)用18F-FDG PET/CT顯像監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的18F-FDG PET/CT圖像與治療反應(yīng)不佳密切相關(guān)。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)MM骨髓外肌肉受累，也預(yù)示預(yù)后不良，為及時(shí)調(diào)整治療方案，序貫自體干細(xì)胞移植（ASCT）提供重要依據(jù)。本文為將18F-FDG PET/CT納入MM的診斷、治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)價(jià)及個(gè)體化治療選擇中提供了有益借鑒。

本文編輯：李蓓蘭

本文排版：陳紅梅　張洪雪