四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳副教授團(tuán)隊(duì)2016年10月在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery發(fā)表論文"Chimney and sandwich stent grafts for hybrid repair of type A dissection late after a Bentall for Marfan syndrome"（影響因子5.26）（長(zhǎng)按下方二維碼即可閱讀原文）。
開(kāi)放手術(shù)是治療合并馬凡綜合征（Marfan syndrome，MFS）的主動(dòng)脈疾病患者的有效方法。但對(duì)于既往有升主動(dòng)脈置換手術(shù)史的MFS患者新發(fā)的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)需在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行全主動(dòng)脈弓置換，存在極高的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后死亡率。隨著胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)（Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）的革新，雜交手術(shù)為此類患者的治療提供了新的選擇。本文通過(guò)描述一例成功應(yīng)用弓上分支“煙囪”及“三明治”支架技術(shù)治療MFS患者Bentall術(shù)后新發(fā)急性A型主動(dòng)脈夾層的病例，探討關(guān)于此類患者的雜交手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。。。。。。四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳副教授團(tuán)隊(duì)2016年10月在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery發(fā)表論文"Chimney and sandwich stent grafts for hybrid repair of type A dissection late after a Bentall for Marfan syndrome"（影響因子5.26）（長(zhǎng)按下方二維碼即可閱讀原文）。
患者為33歲男性，“持續(xù)性胸背部疼痛3天”入院，既往有明確MFS病史，Bentall術(shù)后10年。CT血管造影提示急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層（圖1），初始破口位于主動(dòng)脈弓，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頭臂干及左頸總動(dòng)脈起始部、降主動(dòng)脈全程受累。由于患者拒絕再次開(kāi)胸手術(shù)，遂行頸部血管搭橋聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療（圖2A）?；颊邽樽髠?cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，首先經(jīng)頸部小切口行左頸總動(dòng)脈-左腋動(dòng)脈人工血管（6mm Gore-Tex血管）植入術(shù)以保證左側(cè)椎動(dòng)脈血供。隨后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈途徑導(dǎo)入胸主動(dòng)脈覆膜支架（28mm-24mm×15cm；Valiant Captiva；Medtronic）定位于降主動(dòng)脈近端釋放，定位于升主動(dòng)脈人工血管導(dǎo)入另一枚主體覆膜支架（34mm×15cm；Valiant Captiva；Medtronic），暫不釋放。其后，右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺經(jīng)頭臂干導(dǎo)入兩枚分支覆膜支架（10mm×80mm；Fluency® Plus；Bard），以“煙囪”技術(shù)與近端主體支架近段平行植入升主動(dòng)脈人工血管；左頸總動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入兩枚分支覆膜支架（12mm×80mm，10mm×80mm；Fluency® Plus；Bard），以“三明治”技術(shù)與近端主體支架遠(yuǎn)段平行植入降主動(dòng)脈主體支架內(nèi)。最后，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈途徑封堵左鎖骨下動(dòng)脈。手術(shù)順利，術(shù)中造影提示主體及分支支架定位準(zhǔn)確，成功封堵夾層初始破口，頭臂干、左頸總動(dòng)脈及頸部人工血管顯影良好，主體支架重疊區(qū)存在少量III型內(nèi)漏。術(shù)后5天及30天復(fù)查CT血管造影提示假腔封閉良好，主體支架及弓上分支血管均通暢，無(wú)移位、扭曲或成角，III型內(nèi)漏明顯減輕（圖2B）。
本病例創(chuàng)新性應(yīng)用雜交手術(shù)方式治療MFS患者Bentall術(shù)后新發(fā)急性A型主動(dòng)脈夾層，同期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)同類報(bào)道。盡管TEVAR在MFS患者的治療中尚存爭(zhēng)議，但本病例避免了患者再次開(kāi)胸及深低溫停循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此類患者不失為一種適宜的選擇。本病例術(shù)后近期的隨訪結(jié)果顯示，該手術(shù)是安全有效的，但中遠(yuǎn)期療效仍有待密切的隨訪評(píng)估。
圖1 患者術(shù)前CT血管造影圖像顯示初始破口位于弓部的A型主動(dòng)脈夾層 A：橫截面；B：矢狀面；C：三維重建
圖2 患者手術(shù)示意圖及術(shù)后CT血管造影圖像 A：患者雜交手術(shù)及“煙囪/三明治”支架示意圖，I：近端橫截面，II：遠(yuǎn)端橫截面，紅色：遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈支架，紫色：近端胸主動(dòng)脈支架，綠色：“煙囪”支架，黃色：“三明治”支架；B：患者術(shù)后5天及30天CT造影圖像提示夾層原發(fā)破口完全封閉，“煙囪”、“三明治”支架及頸部人工血管通暢，黃色箭頭指示弓上分支移植物，POD：術(shù)后天數(shù)，LCCA：左頸總動(dòng)脈，LAA：左腋動(dòng)脈
專家點(diǎn)評(píng)
舒暢教授：對(duì)于合并MFS的主動(dòng)脈疾病患者，TEVAR的安全性及長(zhǎng)期有效性尚存爭(zhēng)議。由于支架徑向支撐力容易對(duì)MFS患者脆弱的主動(dòng)脈壁造成損傷，導(dǎo)致逆撕、支架源性新發(fā)破口等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而TEVAR在此類患者的應(yīng)用中較為慎重。但隨著新型器械和創(chuàng)新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理制定手術(shù)方案，TEVAR治療該類患者可取得良好的近中期效果。該案例中，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且患者拒絕再次開(kāi)胸手術(shù)，因而TEVAR不失為一種積極有效的嘗試。同時(shí)，術(shù)者將近端主動(dòng)脈支架及弓上分支血管支架的錨定區(qū)選擇在原有Bentall手術(shù)人工血管及降主動(dòng)脈覆膜支架內(nèi)，最大限度地減輕了支架對(duì)主動(dòng)脈管壁的損傷。有效重建弓上分支動(dòng)脈，是TEVAR治療主動(dòng)脈弓部病變的關(guān)鍵。術(shù)者在本病例中合理采用了“煙囪”和“三明治”平行支架技術(shù)，達(dá)到了延長(zhǎng)錨定區(qū)和重建弓部分支血管的目的。同時(shí)，術(shù)者通過(guò)頸部小切口重建左鎖骨下動(dòng)脈，有效保證了左側(cè)優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈的血供?？傊髡咴谂R床實(shí)踐中進(jìn)行了一次成功的開(kāi)創(chuàng)性研究。隨著TEVAR技術(shù)的不斷革新，未來(lái)主動(dòng)脈完全腔內(nèi)治療有望成為現(xiàn)實(shí)。
舒暢教授，國(guó)家一級(jí)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中央保健會(huì)診專家?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血管外科中心主任，國(guó)家心血管病專家委員會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，國(guó)家血管外科質(zhì)控專家組組長(zhǎng)，國(guó)際血管聯(lián)盟前任副主席，國(guó)際靜脈聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)候任會(huì)長(zhǎng)，外周動(dòng)脈疾病泛大西洋協(xié)作組（TASC）標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員，美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（SVS）國(guó)際委員，被美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院等六所國(guó)際知名大學(xué)聘為客座教授。以主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等大血管疾病為臨床工作重點(diǎn)，率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展“煙囪”和“開(kāi)窗”技術(shù)，微創(chuàng)修復(fù)累及主動(dòng)脈弓部血管的復(fù)雜主動(dòng)脈疾病。受邀赴15個(gè)國(guó)家進(jìn)行手術(shù)演示140余臺(tái)，多次為國(guó)際性會(huì)議作手術(shù)直播演示和大會(huì)報(bào)告，為16個(gè)國(guó)家培訓(xùn)?？漆t(yī)師150余人次。以大血管疾病的臨床和基礎(chǔ)研究為課題主要方向，主持國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市科技計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院重大協(xié)同創(chuàng)新工程等多項(xiàng)科研項(xiàng)目。以第一作者、通訊作者在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文百余篇，其中SCI收錄30余篇。獲國(guó)家發(fā)明專利三項(xiàng)，以第一完成人獲省部級(jí)一等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)，獲國(guó)際血管聯(lián)盟大會(huì)獎(jiǎng)、湖南醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)等科技成果類獎(jiǎng)項(xiàng)10余項(xiàng)。培養(yǎng)博士和碩士研究生50余人。
作者投稿心得
微創(chuàng)化是當(dāng)代外科治療的發(fā)展趨勢(shì)。本團(tuán)隊(duì)在前期夯實(shí)主動(dòng)脈疾病開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)上，緊跟腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的國(guó)際前沿，在臨床治療中不斷踐行主動(dòng)脈疾病“完全腔內(nèi)修復(fù)”和“全程修復(fù)”的理念。通過(guò)精心設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案，探索和創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)，以期獲得更佳的主動(dòng)脈重塑及遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來(lái)本團(tuán)隊(duì)成功開(kāi)展大量危重主動(dòng)脈疾病的微創(chuàng)雜交手術(shù)治療，取得了多項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性研究成果。本案例是針對(duì)MFS這一既往腔內(nèi)修復(fù)治療禁區(qū)的一次突破性嘗試，通過(guò)雜交手術(shù)及平行分支支架技術(shù)治療MFS患者Bentall術(shù)后A型主動(dòng)脈夾層，獲得了較為滿意的療效。
通信作者
胡佳副教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任、博士生導(dǎo)師，亞洲心胸血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)會(huì)員，亞洲瓣膜病外科學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)委員，國(guó)家心血管病中心微創(chuàng)心血管外科專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)青年委員，四川省胸心血管外科專委會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，四川省學(xué)科技術(shù)帶頭人后備人選。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科分會(huì)“新秀獎(jiǎng)”、2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)優(yōu)秀青年醫(yī)師最高獎(jiǎng)“杏林獎(jiǎng)”獲得者，2016年四川大學(xué)華西醫(yī)院“五·四”青年榜樣。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，在各類成人心臟外科復(fù)雜重癥疾病診治、微創(chuàng)心臟瓣膜外科、房顫外科和冠心病外科治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富；同時(shí)致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在各類主動(dòng)脈疾病的微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)治療方面處于國(guó)際先進(jìn)水平。目前已成功開(kāi)展大量危重主動(dòng)脈疾病的微創(chuàng)雜交手術(shù)治療，療效滿意。
團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介
胡佳副教授團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介
胡佳副教授團(tuán)隊(duì)依托于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，在主動(dòng)脈疾病的診治、心臟瓣膜疾病外科治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后靜脈橋再狹窄的防治等臨床及基礎(chǔ)研究方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。近三年來(lái)，團(tuán)隊(duì)共承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目4項(xiàng)，四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目4項(xiàng)，四川大學(xué)華西醫(yī)院橫向課題2項(xiàng)。本團(tuán)隊(duì)在主動(dòng)脈疾病的外科治療方面具有較高造詣，能夠熟練完成各類主動(dòng)脈開(kāi)放及介入手術(shù)，包括保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部置換術(shù)、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等。近年來(lái)團(tuán)隊(duì)一直致力于探索和改進(jìn)主動(dòng)脈夾層治療的新技術(shù)，包括國(guó)際首例利用“煙囪”及“三明治”支架技術(shù)治療馬凡綜合征患者 Bentall術(shù)后新發(fā)急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（TAAD），西南地區(qū)首例開(kāi)放手術(shù)+血管腔內(nèi)修復(fù)的雜交手術(shù)治療TAAD，西南地區(qū)首例“無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈”覆膜支架“多開(kāi)窗”技術(shù)微創(chuàng)全腔內(nèi)修復(fù)治療TAAD。2018 年本團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上率先提出“逆向分期雜交手術(shù)治療復(fù)雜性鈍性外傷性胸主動(dòng)脈損傷”的治療理念，相關(guān)文章發(fā)表于Journal of Vascular Surgery。2019年在國(guó)內(nèi)外首次成功應(yīng)用國(guó)產(chǎn)多層密網(wǎng)支架一期全程修復(fù)TAAD遠(yuǎn)端殘余夾層，該術(shù)式揭開(kāi)了主動(dòng)脈夾層全腔內(nèi)修復(fù)的序幕。同時(shí)，本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地應(yīng)用CT三維重建技術(shù)和彩色多普勒測(cè)速技術(shù)，對(duì)主動(dòng)脈夾層真假腔進(jìn)行流量/壓強(qiáng)/應(yīng)力等血流動(dòng)力學(xué)分析，以期探究影響主動(dòng)脈夾層預(yù)后的相關(guān)因素，已取得初步研究成果，獲得國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业恼J(rèn)可。
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本文編輯：雷 芳
本文排版：陳紅梅 張洪雪