David Eddy 教授是循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一、美國(guó)著名循證醫(yī)學(xué)專家，1990年以第一作者身份在 JAMA 上撰文，首次提出 “ 循證 ” 一詞。他在醫(yī)療決策、應(yīng)用數(shù)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等眾多領(lǐng)域都做出了杰出貢獻(xiàn)，并長(zhǎng)期致力于循證指南的制定與推廣。本文簡(jiǎn)要介紹了他的個(gè)人奮斗歷程與學(xué)術(shù)研究過(guò)程，闡述了他對(duì)循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特見解與全新詮釋。
目的 運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)不同部位和不同途徑注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的有效性和安全性，以期為臨床合理選擇注射部位和途徑提供依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed（1966-2006.5）、EMbase（1966~2006.5）、Cochrane圖書館（2006年第2期）、CRD（Center for Reviews and Dissemination，York University）和CBM（1978~2006.5)、CNKI（1994~2006）、VIP（1989~2006），同時(shí)篩檢了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。收集有關(guān)不同部位和途徑注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。結(jié)果 共納入8個(gè)研究，1 035例患者。由于納入研究間存在異質(zhì)性，未能進(jìn)行合并分析。其中，4個(gè)研究為比較盤內(nèi)﹑盤外及盤內(nèi)外注射，結(jié)果顯示膠原酶盤內(nèi)、盤外和盤內(nèi)外注射的近、遠(yuǎn)期有效率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另4個(gè)研究（436例）為盤外法注射中各間隙比較，其中1個(gè)研究結(jié)果（100例）顯示，前間隙與側(cè)間隙注射膠原酶均優(yōu)于后間隙注射；其余研究（納入病例數(shù)均小于50例）顯示，三個(gè)間隙注射療效相似（P值均大于0.05)。 結(jié)論 目前尚無(wú)證據(jù)證明不同部位注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的效果有何差異，但不同間隙注射的研究顯示注射到前間隙與側(cè)間隙均優(yōu)于后間隙。由于每種注射部位和途徑納入的研究數(shù)少，質(zhì)量不高，且診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間、結(jié)果測(cè)量指標(biāo)和判效標(biāo)準(zhǔn)等均不一致，因此需要開展大樣本、多中心、方法科學(xué)、規(guī)范的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。
目的 針對(duì)我國(guó)“看病貴、看病難”這一社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，分析我國(guó)農(nóng)村和基層地區(qū)缺乏合格衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)狀和原因，結(jié)合現(xiàn)有政策體系提出解決方案。方法 借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，根據(jù)研究目的制定嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)收集來(lái)源于PubMed和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)和各國(guó)政府與衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)官方網(wǎng)站中的各類文獻(xiàn)、文件和資料，進(jìn)行分類、分級(jí)，并提取相關(guān)政策、證據(jù)信息，綜合分析后給出解決方案，而后再對(duì)此方案開展問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果校正解決方案，給出政策建議。文獻(xiàn)檢索時(shí)間截至2006年11月。結(jié)果 最終納入中文文獻(xiàn)147篇，英文文獻(xiàn)30篇，檢索相關(guān)官方網(wǎng)站23個(gè)。綜合納入文獻(xiàn)資料的信息，在我國(guó)解決基層地區(qū)合格衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)有政策框架內(nèi)，提出“住院醫(yī)師援助醫(yī)療模式”的解決方案。再針對(duì)該模式，對(duì)高層領(lǐng)導(dǎo)、蘭州地區(qū)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)院教職工進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，85%以上被調(diào)查者認(rèn)為該模式可行或可能可行。認(rèn)為不可行因素中最重要的是政府沒(méi)有相關(guān)政策。結(jié)論 根據(jù)上述研究和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的結(jié)果，建議政府出臺(tái)相關(guān)政策，選點(diǎn)試行援助醫(yī)療模式，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決新問(wèn)題。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與其它藥物比較，青蒿琥酯注射劑與栓劑治療重癥瘧疾是否能降低患者病死率和改善其他臨床結(jié)局。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2007年第3期）、MEDLINE（1966～2007.4）、EMbase（1988～2007.4）、CBMweb（1978～2007.4）、VIP（1989～2007.4）和CNKI（1994～2007.4）數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有青蒿琥酯注射劑與栓劑治療重癥瘧疾的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入11個(gè)RCT，共2?269例患者。根據(jù)Cochrane圖書館推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均較高，6篇為A級(jí)，5篇為B級(jí)。其中6個(gè)RCT比較靜脈注射用青蒿琥酯與靜脈注射用奎寧的療效，結(jié)果顯示病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR 0.65，95%CI（0.52，0.80），Plt;0.0001］，靜脈注射用青蒿琥酯的療效優(yōu)于靜脈注射用奎寧。3個(gè)RCT比較了靜脈注射用青蒿琥酯與青蒿素栓的療效，結(jié)果顯示病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其RR及95%CI分別為0.94（0.35，2.56），0.58（0.19，1.74）和2.00（0.39，10.26）。2個(gè)RCT比較靜脈注射和肌肉注射用青蒿琥酯的療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR 1.50，95%CI（0.52，4.31），P=0.45］。靜脈注射用青蒿琥酯與靜脈注射用氯喹、蒿甲醚等其它藥物比較，其病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9個(gè)RCT報(bào)告了治療后的不良反應(yīng)，主要為輕微胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐等。結(jié)論 奎寧比較，注射用青蒿琥酯更有效且副作用發(fā)生率明顯降低；靜脈用青蒿琥酯與肌肉用青蒿琥酯比較，以及靜脈用青蒿琥酯與青蒿素栓比較，在病死率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)齊多夫定（zidovudine，ZDV）與拉米夫定（lamivudine，3TC）聯(lián)用阻斷HIV母嬰傳播的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2007第2期）、PubMed、EMbase、CINAHL、AIDSearch、AIDSLINE、AIDSTRIALS、AIDSDRUGS、AIDSinfo、CRD（center of review anddissemination）、CBMdisc，VIP 和CNKI 等數(shù)據(jù)庫(kù)，以及全球或地區(qū)性AIDS 相關(guān)的會(huì)議論文集、政府或非政府組織的相關(guān)文件等，全面收集ZDV+3TC聯(lián)用預(yù)防HIV母嬰傳播的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索日期從1980年1月1日到2007 年5 月31 日。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量和提取資料，然后交叉核對(duì)，若遇分歧則征求第三方意見討論解決。Meta分析采用RevMan軟件。結(jié)果 共納入4 篇全文和7篇摘要，涉及3個(gè)RCT。1個(gè)大樣本RCT（PETRA，1797例）比較了母乳喂養(yǎng)人群ZDV+3TC長(zhǎng)療程（從孕36周到產(chǎn)后1周）、短療程（產(chǎn)時(shí)到產(chǎn)后1周）和超短療程（僅產(chǎn)時(shí)）與安慰劑預(yù)防HIV母嬰傳播的效果，結(jié)果顯示：在15個(gè)月內(nèi)，長(zhǎng)程和短程ZDV+3TC預(yù)防效果均優(yōu)于安慰劑，能降低HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的35%～65%；但超短療程與安慰劑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在6周到3月內(nèi)，長(zhǎng)程和短程ZDV+3TC均優(yōu)于超短程，能降低HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的41%～63%。各組死產(chǎn)、嬰兒6周和18個(gè)月內(nèi)死亡、出生缺陷和不良反應(yīng)發(fā)生率均相似（Pgt;0.05）。1個(gè)大樣本RCT（SAINT，1317例）比較了短程ZDV+3TC（產(chǎn)時(shí)到產(chǎn)后1周）與奈韋拉平（NVP，母嬰均單劑）預(yù)防HIV母嬰傳播的效果，結(jié)果顯示：兩組嬰兒8周時(shí)HIV感染率和死產(chǎn)率、母嬰死亡率、母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。1個(gè)小樣本RCT（Moodley，20例）顯示：3TC單用和ZDV+3TC聯(lián)用（均從孕38周開始治療至產(chǎn)后1周），在產(chǎn)后1～2周兩組嬰兒均無(wú)HIV感染，12個(gè)月時(shí)僅1例感染，且兩組藥物耐受性均較好。結(jié)論 與安慰劑比較，在母乳喂養(yǎng)人群中長(zhǎng)程（孕36周至產(chǎn)后1周）和短程（產(chǎn)時(shí)至產(chǎn)后1周）ZDV+3TC預(yù)防HIV母嬰傳播更有效，而且安全性相似。短程ZDV+3TC預(yù)防效果和安全性與母嬰單劑NVP相似。長(zhǎng)程ZDV+3TC預(yù)防效果與3TC相似。
目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)單獨(dú)應(yīng)用齊多夫定（zidovudine，ZDV）阻斷HIV母嬰傳播的有效性和安全性。方法 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館（2007第1期）、PubMed、EMbase、CINAHL、AIDSearch、AIDSLINE、AIDSTRIALS、AIDSDRUGS、AIDSinfo、CRD（center of review and dissemination）、CBMdisc，VIP和CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，以及全球或地區(qū)性AIDS相關(guān)的會(huì)議論文集、政府或非政府組織的相關(guān)文件等，檢索日期截至2007年4月30日，全面收集全球抗艾滋病病毒藥物預(yù)防HIV母嬰傳播的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量和提取資料，然后交叉核對(duì)，若遇分歧則征求第三方意見討論解決。使用RevMan軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入8個(gè)RCT，包括24篇全文和13篇摘要，其方法學(xué)質(zhì)量的Jadad評(píng)分≥3分。Meta分析顯示：① ZDV與安慰劑比較共納入4個(gè)RCTs（2385例），無(wú)論長(zhǎng)短療程、母乳或非母乳喂養(yǎng)人群，ZDV預(yù)防HIV母嬰傳播的效果均優(yōu)于安慰劑組，降低HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)43%～50%，且兩組死產(chǎn)率、嬰兒死亡率、母親死亡率、早產(chǎn)、低體重兒、出生缺陷、母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率和母親產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。② 1個(gè)大樣本RCT（1437例）比較了ZDV不同療程的效果，結(jié)果顯示ZDV“長(zhǎng)–長(zhǎng)療程”（從孕28周開始到產(chǎn)后6周）比“短–短療程”（從孕35周開始到分娩后3天）降低HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)61%［RR=0.39，95%CI（0.19，0.82）］。長(zhǎng)–長(zhǎng)療程與長(zhǎng)–短療程（從孕28周開始到產(chǎn)后3天）及短-長(zhǎng)療程（從孕35周開始到產(chǎn)后6周）比較，其預(yù)防HIV母嬰傳播的效果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）。各組死產(chǎn)、新生兒死亡、1年內(nèi)嬰兒死亡、母親死亡、早產(chǎn)、低體重兒、出生缺陷、母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率相似（Pgt;0.05）。③ 1個(gè)大樣本RCT（1 200例）顯示：人工喂養(yǎng)+短程ZDV預(yù)防HIV母嬰傳播的效果優(yōu)于母乳喂養(yǎng)+長(zhǎng)程ZDV，可降低嬰兒HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的35%～39%，但提高了嬰兒7個(gè)月時(shí)的死亡率（9.3% vs 4.9%；P=0.003）；兩組嬰兒早產(chǎn)率、低體重兒出生率、出生缺陷率、不良反應(yīng)發(fā)生率相似（Pgt;0.05）。④ 2個(gè)直接比較短程或超短程ZDV與單劑量奈韋拉平（Nevirapine，NVP）預(yù)防HIV母嬰傳播效果的RCT（702例）顯示，NVP可降低HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的44%～48%，兩組死產(chǎn)、6月內(nèi)嬰兒死亡、母親死亡、低體重兒、母嬰不良反應(yīng)發(fā)生率相似（Pgt;0.05）。結(jié)論 無(wú)論長(zhǎng)短療程、母乳或非母乳喂養(yǎng)人群，ZDV預(yù)防HIV母嬰傳播的效果均優(yōu)于安慰劑，且其妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)發(fā)生情況相似。ZDV“長(zhǎng)–長(zhǎng)療程”比“短–短療程”預(yù)防HIV母嬰傳播效果更好，但長(zhǎng)–長(zhǎng)療程與長(zhǎng)–短療程、短–長(zhǎng)療程預(yù)防HIV母嬰傳播的效果相似；各組安全性相似。人工喂養(yǎng)+短程ZDV預(yù)防HIV母嬰傳播的效果優(yōu)于母乳喂養(yǎng)+長(zhǎng)程ZDV，但提高了嬰兒7個(gè)月時(shí)的死亡率。單劑量NVP預(yù)防HIV母嬰傳播效果優(yōu)于短程和超短程ZDV，且安全性相似。
目的 為成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革衛(wèi)生專項(xiàng)工作提供基線材料。方法 采用分層方便抽樣法抽取成都市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和距中心城區(qū)距離不等的三圈7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及6個(gè)村衛(wèi)生站/街道衛(wèi)生所，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與二次研究，采用Epidata或Excel整理分析數(shù)據(jù)。結(jié)果 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用情況總體較好，年診療人次及入院人數(shù)穩(wěn)中有升；病床利用率及醫(yī)生工作量高于全國(guó)平均水平；人均住院/門診費(fèi)用遠(yuǎn)低于全國(guó)水平，一圈總體情況好于二三圈。結(jié)論 堅(jiān)持以院帶村，強(qiáng)化國(guó)家及政府對(duì)鄉(xiāng)院/中心及其村站的補(bǔ)償機(jī)制，有利于改善現(xiàn)階段鄉(xiāng)院/中心及其村站的基本情況。
目的 通過(guò)調(diào)查成都市基層衛(wèi)生人力資源配置基線，了解該市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源提供決策參考和政策建議。方法 分層方便抽樣調(diào)查成都市三個(gè)圈 7 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（鄉(xiāng)院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（中心），綜合運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)二次研究方法，參考國(guó)家各級(jí)機(jī)構(gòu)、 WHO 相關(guān)政策比較分析。結(jié)果?、?成都市三圈 7 個(gè)鄉(xiāng)院 / 中心每千人口衛(wèi)生人員數(shù)僅為全球均值的1% ～ 22%；在編人員數(shù)與理論需求數(shù)（按 2006 年行政區(qū)域內(nèi)應(yīng)服務(wù)人數(shù)計(jì)算）和實(shí)際需求數(shù)（按2006 年實(shí)際年診療人數(shù)計(jì)算）間缺口均極大。② 基層衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比高于全球均值 4% ～ 33%，其中（助理）醫(yī)師構(gòu)成比高于全球均值17% ～ 45%，而護(hù)理、檢驗(yàn)、其他衛(wèi)生技術(shù)人員及管理、支持人員構(gòu)成比普遍低于全球平均水平。③ 我國(guó)及本次調(diào)查的鄉(xiāng)院/中心衛(wèi)生人員以女性， 45歲以下，大、中專及以下學(xué)歷及中低級(jí)職稱為主。④ 成都市衛(wèi)生人員分布密度、學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)的合理性從一圈到三圈呈依次遞減趨勢(shì)。結(jié)論 ① 我國(guó)基層衛(wèi)生人力資源考核指標(biāo)不健全、數(shù)據(jù)不完整，衛(wèi)生人員數(shù)量不夠，結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷、職稱偏低。② 相比全國(guó)及成都市一圈水平，成都市二、三圈基層衛(wèi)生人員數(shù)量缺口更大，結(jié)構(gòu)合理性更差，學(xué)歷、職稱更低。因此建議：加大基層醫(yī)療服務(wù)亟需人才的招生和定向培養(yǎng)；對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，在提高總體水平和素質(zhì)基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)崗分流；切實(shí)解決基層衛(wèi)生人員負(fù)擔(dān)過(guò)重、收入過(guò)低、素質(zhì)不高、職稱評(píng)定等問(wèn)題，著力打造一支穩(wěn)定、適用的基層衛(wèi)生隊(duì)伍。
目的 通過(guò)預(yù)調(diào)查了解成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥和合理用藥情況，為進(jìn)一步全面調(diào)查和循證制定成都市基層基本藥物目錄制度提供證據(jù)，促進(jìn)合理用藥。方法 收集成都市7個(gè)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最近一個(gè)年度的用藥記錄，包括藥品種類、品種數(shù)、金額和使用量。采用描述性分析和ABC分類法統(tǒng)計(jì)藥物信息，計(jì)算基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥占WHO基本藥物示范目錄、醫(yī)保目錄和國(guó)家基本藥物目錄的比例。結(jié)果 成都市一圈鄉(xiāng)院/中心用藥品種數(shù)是二，三圈鄉(xiāng)院的4倍，二、三圈使用品種數(shù)最多的三類西藥為抗感染藥、消化系統(tǒng)用藥、維生素類藥、礦物質(zhì)與微量元素；使用品種數(shù)最多的中成藥分別是內(nèi)科類、外科類、婦科類?？偨痤~西藥約占60%，中成藥占40%。鄉(xiāng)院/中心不合理用藥表現(xiàn)為：過(guò)度使用注射劑、過(guò)度使用藥品和抗生素不合理使用。結(jié)論 建議循證篩選并縮減國(guó)家基本藥物目錄收錄的藥物品種，根據(jù)不同地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)、支付水平和用藥需求制訂區(qū)域性基本藥物目錄，再將地區(qū)目錄與藥品報(bào)銷目錄整合，有利于提高基本藥物的使用率?？刭M(fèi)重點(diǎn)是金額比例較高的藥物。合理用藥監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是使用頻度比例較大的藥物。應(yīng)成都市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目成立藥物與治療學(xué)委員會(huì)，圍繞基本藥物目錄的建設(shè)、使用、報(bào)銷和患者滿意度開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、教育、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。