全胸腔鏡肺葉切除術(shù)代表了胸腔鏡技術(shù)的制高點(diǎn)，是胸部微創(chuàng)外科王冠上的一顆明珠。
胸腔鏡肺葉切除術(shù)最早報(bào)告于1992年，短短十幾年之后分別于2006年和2007年成為美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和美國(guó)胸部醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）肺癌治療指南中與開胸手術(shù)并列的肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性的爭(zhēng)論已經(jīng)結(jié)束［1］。目前，研究的重心已經(jīng)轉(zhuǎn)到考量胸腔鏡對(duì)比開胸手術(shù)的圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)和遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)通過回顧近幾年在國(guó)際主要會(huì)議上交流并發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的現(xiàn)狀、進(jìn)展進(jìn)行分析。
1 國(guó)際研究現(xiàn)狀
2008年第34屆美國(guó)西部胸外科協(xié)會(huì)年會(huì)上，美國(guó)杜克大學(xué)的學(xué)者報(bào)告了697例胸腔鏡肺葉切除患者和382例開胸手術(shù)患者手術(shù)資料的對(duì)比研究，結(jié)果顯示：胸腔鏡肺葉切除術(shù)顯著減少了術(shù)中輸血、術(shù)后心房顫動(dòng)、肺不張、肺炎、敗血癥和腎功能不全的發(fā)生，也顯著降低了圍手術(shù)期的病死率。在傾向性評(píng)分匹配的284例患者中，有69%的胸腔鏡手術(shù)者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，而開胸組并發(fā)癥發(fā)生率為51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，胸腔鏡手術(shù)后胸腔引流時(shí)間和住院時(shí)間也顯著短于開胸手術(shù)患者［2］。
2008年第88屆美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)年會(huì)（AATS）上，emorial SloanKettering癌癥中心的大樣本對(duì)照研究探討了胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。該研究包括398例胸腔鏡和343例開胸手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者，同樣發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組，比值比（OR）為0.73（P=0.06）。此研究中以5年生存率為遠(yuǎn)期生存評(píng)價(jià)指標(biāo)，胸腔鏡組生存率（79%）高于開胸組（75%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。采用傾向性評(píng)分匹配后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也類似［3］。
2009年第89屆美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（AATS）年會(huì)上，美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院聯(lián)合杜克大學(xué)的胸外科醫(yī)師總結(jié)了美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)數(shù)據(jù)庫(kù)中，2002~2007年所有接受肺葉切除的患者資料，包括1 281例胸腔鏡肺葉切除術(shù)和5 042例開胸手術(shù)患者。研究者通過傾向性評(píng)分方法選擇了與胸腔鏡手術(shù)患者匹配的1 281例開胸手術(shù)患者，對(duì)比了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)患者中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于開胸手術(shù)患者(738% vs. 65.3%，P lt;0001)；分類比較顯示，肺部并發(fā)癥、心律失常、二次插管、術(shù)后輸血等并發(fā)癥發(fā)生率胸腔鏡組均顯著低于 開胸組；此外，胸腔鏡組胸腔引流時(shí)間和住院天數(shù)也較開胸組短［4］。
2008年第44屆美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)報(bào)告的系統(tǒng)性回顧［5］和2009年發(fā)表的包含21項(xiàng)胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期肺癌對(duì)比研究的Meta分析［6］顯示，胸腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存不僅不劣于，甚至可能優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。其中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了PubMed上自1992年胸腔鏡肺葉手術(shù)報(bào)告以來(lái)至2007年4月間所有手術(shù)治療早期肺癌的文章，對(duì)比了這些手術(shù)報(bào)告中胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)資料，共6 300例。對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于開胸手術(shù)者，而遠(yuǎn)期生存率高，特別是4年生存率，胸腔鏡手術(shù)比開胸手術(shù)患者絕對(duì)值高17%［6］。
2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀
與胸腔鏡肺葉切除術(shù)在國(guó)際上的發(fā)展相比，我國(guó)第1例手術(shù)于1996年完成，相差僅4年，但由于受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的限制未能真正發(fā)展起來(lái)，直到2006年才真正形成規(guī)模開展。由于時(shí)間短，限制了各中心的病例數(shù)和隨訪時(shí)間，目前國(guó)內(nèi)雖已有論著報(bào)道，但病例數(shù)少且缺乏隨訪?！吨袊?guó)胸心血管外科臨床雜志》18卷第2期發(fā)表了北京大學(xué)人民醫(yī)院楊帆等“連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)及中期隨訪分析”的論著，在一定程度上填補(bǔ)了這個(gè)空白。該論文總結(jié)了北京大學(xué)人民醫(yī)院?jiǎn)沃行倪B續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床資料，手術(shù)時(shí)間為2006年9月至2009年12月，是投稿時(shí)國(guó)內(nèi)最大宗的病例報(bào)告。除了手術(shù)資料，該文進(jìn)一步報(bào)告了3年隨訪結(jié)果。此外，作者對(duì)比了良、惡性疾病的手術(shù)特點(diǎn)，分析了中轉(zhuǎn)開胸的風(fēng)險(xiǎn)因素，這正是臨床工作中所關(guān)注的問題。
該研究總結(jié)的300例全胸腔鏡手術(shù)患者中，有273例完成胸腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸27例，中轉(zhuǎn)開胸率為900%。完成胸腔鏡手術(shù)的時(shí)間3.17±0.88 h，患者術(shù)中出血225.7±195.2 ml，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率136%。這些指標(biāo)國(guó)外報(bào)告的結(jié)果為手術(shù)時(shí)間1.3~4.8 h，術(shù)中出血量72~253 ml，中轉(zhuǎn)開胸率0.0%~15.7%［5］，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.4%［6］。以上的對(duì)比數(shù)據(jù)表明國(guó)內(nèi)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的客觀指標(biāo)達(dá)到了國(guó)外報(bào)道的平均水平。經(jīng)過平均14.4個(gè)月（0~39個(gè)月）的隨訪，該研究中的213例非小細(xì)胞肺癌患者累計(jì)1年總生存率為95.0%，3年總生存率869%，也與國(guó)外報(bào)道相似［6］。
對(duì)于良、惡性疾病手術(shù)的對(duì)比和中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素分析是該研究的亮點(diǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)良性疾病手術(shù)并不比肺癌手術(shù)簡(jiǎn)單，原因主要在于慢性炎癥的粘連。中轉(zhuǎn)開胸原因分析也發(fā)現(xiàn)，粘連是中轉(zhuǎn)開胸的最主要原因。分層分析顯示，中轉(zhuǎn)開胸與疾病性質(zhì)、病變位于左、右側(cè)及患者性別無(wú)關(guān)，只有肺上葉切除與中轉(zhuǎn)開胸顯著相關(guān)。作者分析其原因是血管解剖特點(diǎn)和肺上葉更多見的結(jié)核性粘連。以上的總結(jié)與分析對(duì)于胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的初學(xué)者可謂是寶貴的、可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。
但該論文也存在著一些欠缺。（1）所有的病例均來(lái)自單中心，北京大學(xué)人民醫(yī)院，這使手術(shù)資料受到了該單位的技術(shù)水平、病例來(lái)源和手術(shù)適應(yīng)證選取等因素的影響，研究結(jié)果離開這個(gè)前提會(huì)有怎樣的變化仍是未知。（2）該研究?jī)H僅總結(jié)了胸腔鏡手術(shù)資料，沒有與類
似的開胸手術(shù)病例進(jìn)行比較，無(wú)法回答胸腔鏡與開胸手術(shù)優(yōu)劣差異的問題，而該問題更是學(xué)術(shù)界所關(guān)心的問題。（3）該研究時(shí)間為2006~2009年，開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的時(shí)間跨度較大，包含了所謂“學(xué)習(xí)階段”的病例，也包括了“成熟時(shí)期”的病例，甚至也有一些“成熟時(shí)期”年輕醫(yī)師“學(xué)習(xí)階段”的病例，對(duì)于僅300例資料而言，這些病例可能占一定數(shù)量，使結(jié)果摻雜更多的影響因素。（4）由于肺癌患者預(yù)后的最重要因素是腫瘤分期，因此預(yù)后報(bào)告原則上是應(yīng)依據(jù)分期分組，但由于病例數(shù)的限制，該研究無(wú)法做到這點(diǎn)。（5）隨訪時(shí)間較短，而接受手術(shù)的肺癌患者以早期為主，還需要遠(yuǎn)期隨訪（至少5年）才能真正反映治療的效果。
瑕不掩瑜，“連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術(shù)及中期隨訪分析”一文雖存在的一些不足，但對(duì)我國(guó)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用，而這些不足正為后續(xù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供了研究點(diǎn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，為掃清胸腔鏡肺葉切除術(shù)的經(jīng)濟(jì)障礙提供了條件；高水平的胸腔鏡肺葉切除學(xué)習(xí)班、研討會(huì)又為克服技術(shù)困難打下了基礎(chǔ)。相信全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的燎原之火能越燃越旺，造福更多患者。同時(shí)希望我國(guó)醫(yī)療工作者和研究者開展設(shè)計(jì)科學(xué)、樣本量足夠大的胸腔鏡肺葉切除術(shù)有效性和安全性的臨床研究，并及時(shí)制作高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)臨床研究結(jié)果，為全面推動(dòng)我國(guó)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的開展提供高質(zhì)量、可靠的臨床證據(jù)。
引用本文： 王俊. 開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，加強(qiáng)中遠(yuǎn)期隨訪. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(2): 93-94. doi: 復(fù)制
版權(quán)信息： ?四川大學(xué)華西醫(yī)院華西期刊社《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載、改編