引用本文： 于鹏真, 闫菁菁, 梁贝贝, 李佳, 李彬. 中成药防治高脂血症的临床证据图. 中国循证医学杂志, 2024, 24(9): 1061-1069. doi: 10.7507/1672-2531.202310005 复制
高脂血症又称血脂异常，是以血液中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇含量升高和/或高密度脂蛋白胆固醇含量降低为主要特征的代谢异常性疾病[1,2]。心血管疾病在我国居民疾病死亡构成比中居首位[3]。研究表明，高脂血症与心血管疾病的发生发展密不可分，是心血管疾病预防的主要可控制环节[4,5]，其治疗在预防心源性死亡等方面有积极作用[6]。目前，西医对于高脂血症的治疗有他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂及PCSK-9抑制剂等药物[7]，且主要为他汀类药物单药治疗[8,9]，虽疗效确切但也有横纹肌溶解等副作用[10]。随着研究的深入，中成药治疗高脂血症受到重视，有大量研究[11-14]证实，中成药在高脂血症治疗方面除改善血脂指标，还可改善患者生活质量且依从性较高，但目前尚缺乏对该领域临床研究证据的全面掌握。
证据图是一种证据综合研究的新方法与呈现形式，可以描述某领域的研究数量、性质和特点，概括该领域研究进展，提高研究的有效性和实用性[15-17]。本文通过全面检索和梳理中成药治疗高脂血症的临床研究文献，利用证据图直观展示当前研究进展、研究优势、证据分布和目前临床研究局限性，为相关研究人员、临床工作者提供数据信息支持，为后续的临床研究设计、优化选题设置提供一定的参考，以期提高中成药临床研究的质量。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
纳入研究对象为符合高脂血症诊断标准的患者，不限年龄、性别、地域、种族等。研究类型为随机对照试验、非随机对照试验等。试验组干预措施为中成药或中成药联合常规治疗，对照组为常规西药治疗、安慰剂或空白对照。
1.1.2 排除标准
① 重复发表的文献；② 试验组干预措施为院内制剂、中药汤剂等；③ 无法获取原文的文献；④ 仅为临床试验方案，未完成临床试验；⑤ 研究数据有误或不全者；⑥ 动物实验、会议摘要、综述等其他类型的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库，搜集中成药治疗高脂血症的相关研究，检索时限均从建库至2022年12月31日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充相关文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括：高脂血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、血脂异常等，学科限定为中医学、中医内科学、中西医结合等中医相关学科。英文检索词包括：traditional Chinese medicine、herbal medicine、hyperlipemia、hyperlipidemias及在中文数据库出现频次较多的中成药，如血脂康，脂必妥等。为确保检索的全面性，按照各数据库检索特点，选择主题词，自由词，关键词，标题和摘要等多种匹配方式进行系统检索。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：纳入研究的作者、发表年份、研究类型、样本量、中医证型、干预措施、疗程、结局指标等信息。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
证据图可以通过浓缩当前研究证据，展示包涵所有研究基本特征的图表，进而展示研究领域全貌[15]。本研究采用文字结合图表的方式对纳入研究的基本特征进行呈现。用流程图呈现文献筛选过程，用折线图呈现发文趋势，用柱状图展示不同干预疗程分布情况，采用Excel 2016绘制的气泡图展示中医证型、防治方案及结局指标，其中Y轴为不同干预措施，气泡中的数字表示该干预措施对应的文献量。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献80 777篇，包括CNKI（n=44 281）、WanFang Data（n=12 049）、VIP（n=5 987）、SinoMed（n=13 693）、PubMed（n=1 926）、Cochrane Library（n=620）、Embase（n=2 174）和Web of Science（n=47）。经逐层筛选后，最终纳入865篇文献，其中中文文献847篇，英文文献18篇。
2.2 发文趋势
分析1990年1月至2022年12月发表的865篇临床研究，发文量从1990年开始呈增长趋势，至2012年达到最大值，随后开始呈下降趋势（图1）。
图1
文献发表的年度趋势
2.3 不同中成药的发文量
共获得79种中成药，以血脂康的研究最多，不同中成药发文量差异较大。见表1。其中强力定眩片、五子降脂胶囊、熊胆胶囊、心舒宝片、丹蒌片、参松养心胶囊、镇脑宁胶囊、心血宁片、芪龙胶囊、丹七软胶囊、养血清脑颗粒、芪参益气滴丸、脑心清片、脂清胶囊、桑葛降脂丸、丹香清脂颗粒、天丹通络胶囊、降脂宁颗粒、红花注射液、疏血通注射液、心元胶囊等21种干预措施仅获得1篇相关文献，未在表中呈现。
表1
中成药治疗高脂血症的文献量分析
2.4 临床研究规模
纳入研究中，样本量最少为17例，样本量最多为626例，总体来说样本量在60～100例的临床研究最多（表2）。
表2
临床研究规模
2.5 防治方案与疗程
2.5.1 防治方案
488项研究干预措施为仅使用中成药；175项研究合并饮食、运动等辅助疗法；188项研究联合常规西药，其中147项研究联合他汀类药物；8项合并中药汤剂；6项研究合并针刺、电针等中医传统手法（图2）。其中，如针对某种中成药的所有研究均为仅使用中成药则没在图中呈现。
图2
中成药高脂血症干预方案证据分布
气泡中数字表示该干预措施合并用药的文献量；他汀类药物包括阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片等；传统疗法包括针刺、电针等；辅助疗法包括生活方式指导、膳食指导、运动等；其他包括非他汀类降脂药、常规基础治疗等。
2.5.2 疗程
疗程最短为2周，最长为52周。疗程分布在4～8周最多，其次为8～12周。见图3。
图3
中成药治疗高脂血症疗程时间
2.6 研究人群特征
2.6.1 中医证型
865项研究中，755项研究未明确限制患者中医证型，仅110项（12.7%）研究限制了研究人群的中医证型。根据《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》[18]将其中医证型归类，发现痰浊内阻证最多，共54项相关研究。见图4，其中，如涉及某中成药的所有研究均未涉及辨证论治则不在图中呈现。
图4
研究人群的中医证型分布
气泡中数字表示评价该干预措施中医证型的文献量。
2.6.2 人群年龄特征
统计发现大部分研究人群年龄集中在18～60岁左右，77项研究对研究人群年龄有不同限制，其中，1项研究关注儿童高脂血症，3项研究关注青年高脂血症，针对老年高脂血症的研究最多，共计73项研究。
2.7 干预性研究的结局指标
根据纳入研究结局指标的不同，可分为12个类别：① 有效率；② 血脂指标；③ 脂蛋白指标；④ 中医症候积分；⑤ 血流变学；⑥ 动脉硬化指数；⑦ 炎症因子；⑧ 内皮细胞功能；⑨ 氧化应激；⑩ 血糖；⑪ BMI指数及其他；⑫ 安全性指标。见图5。气泡图显示中成药防治高脂血症的临床研究对血脂指标、总有效率、安全性指标方面的疗效关注最多，而对炎症因子、氧化应激、载脂蛋白水平关注较少。
图5
中成药治疗高脂血症结局指标证据分布
气泡中数字表示该干预措施结局指标的文献量。
2.8 纳入研究的偏倚风险评价结果
总体来说，研究质量普遍不高，仅2%的研究被评为低风险。部分研究随机方法选择不合理，如以入院日期，住院或就诊号码作为随机分组依据。大多数研究未对盲法实施、研究结局盲法评价进行清晰报告。由于研究未说明分配隐藏方法或描述不充分不能给出明确判断，74.9%的研究被评价为不明确。大部分研究由于信息不足，无法判断是否存在选择性报告研究结果。研究未报告数据缺失或数据的缺失对结果无影响，不排除纳入研究多为小样本、短疗程的研究，故91.3%的研究被评为低风险。见图6。
图6
纳入研究的偏倚风险评价结果
3 讨论
近年来，我国居民高脂血症患病率维持在较高水平[19,20]，且仍呈上升趋势[21]。高脂血症是动脉粥样硬化及心脑血管事件的主要原因之一，其治疗是预防心脑血管疾病的重要途径[22]。中成药是以中药材为原料，在中医理论指导下按照一定标准制成的现代制剂[23]，目前已被广泛用于高脂血症的治疗。证据图是一种新的证据综合分析工具[24,25]，本研究通过系统检索中成药治疗高脂血症的相关文献，用证据图的形式对纳入文献的基本特征、干预措施、结局指标等方面进行呈现，直观展示了中成药治疗高脂血症的临床研究证据分布。
中成药治疗高脂血症文献发表从1990年开始，呈逐年增加趋势，至2012年达到顶峰，此后呈下降趋势。本研究纳入的大量临床研究表明中成药能有效控制患者的血脂指标，改善患者的症状，且大部分患者依从性较好，未见明显不良反应。但不同中成药的发文量差别较大，如血脂康相关研究共计259项，数量远超其他降脂中成药，半数中成药临床研究发文量不超过10篇。此外，研究以小样本、短周期的临床试验为主，样本量集中在60～100例，疗程多为4～8周，远期疗效及安全性不明，所以虽然临床研究数量多但影响力较低，缺乏多中心、大样本的临床研究[26]，亟须更多高质量临床研究支撑其发展。
中医学并无高脂血症之病名，根据其临床表现的不同可归入“痰湿”“胸痹”“中风”等范畴，亦有“脂浊”之说。临床中普遍存在超说明书用药现象[27]，部分使用频率较高的中成药，如复方丹参滴丸、通心络胶囊等，说明书中并无治疗高脂血症的相关描述，但临床研究显示其能有效控制血脂指标，且副作用小[28,29]。考虑与临床应用中仅针对“血脂异常”这一主要特征，选择具有降脂作用的中成药有关；而忽略治则治法及未明确区分不同证型的高脂血症，长期使用可能会增加医疗事故发生风险[30]。通过文献检索发现，目前高脂血症的中医药防治领域只形成了2个专家共识和1项诊疗标准，未发现相应的临床实践指南，缺乏诊疗规范和标准。因此，在后续研究中应注意对高脂血症中医药的分类辨治规律加以总结和完善，制订相应的诊治指南，强化临床工作者的中医辩证思维，加强规范用药，提升中成药用药的规范化和标准化。
中成药使用中未充分体现中医优势。辩证论治最早可追溯到《伤寒论》，是中医的优势和特色[31]。在纳入的865项研究中，仅110项研究考虑到辨证论治，其余研究均未限制研究人群的中医证型。中医证候积分是中医药临床研究的重要结局指标之一，仅95项研究将中医证候积分作为结局指标，判定标准多为《中药新药临床研究指导原则》，但是，部分研究未注明标准来源，其评价缺乏统一规范，导致数据的可利用性差。选择合适的疗效评价指标，真实、客观地反映中医药临床疗效，是中医药临床疗效评价的重要环节[32]。因此，在后续的研究中应注意在辨证论治思维的指导下，根据干预措施限制研究人群的中医证型，明确诊断标准；注意研究对象中医症候的改善情况，统一评价标准，将中医证候可视化、规范化、标准化[33]，使其有理有据，为后期相关临床指南的制订提供依据。
结局指标分类较多，以血脂指标为主，对卫生经济学指标、靶器官损害等终点结局指标的关注不足，仅有少部分研究报告了中成药对血管内皮功能、动脉硬化等指标的影响。此外，研究普遍对脂蛋白及载脂蛋白关注较少，sdLDL被认为是促进动脉粥样硬化发生、发展的主要亚型，Lp（a）是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素[34]，仅有54项研究涉及此类指标，多数研究忽略了低密度脂蛋白胆固醇这类与动脉粥样硬化性心血管疾病关系密切的指标。《中国血脂管理指南（2023年）》指出，血脂干预决策的基础是动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估，且应关注低密度脂蛋白胆固醇累积暴露，注重长期血脂达标。而本研究所纳入的研究普遍干预时间较短，多为4～8周，中成药对血脂的长期疗效尚缺乏有效证据。此外，指南强调尽早联合不同机制降脂药，而目前对不同中成药降脂机制的作用研究较少，缺乏联合用药的大样本临床研究，中成药联合治疗高脂血症作用尚不明确。因此，后续研究中应关注中成药长期应用的降脂疗效，探讨其降脂机制。
《中国血脂管理指南（2023年）》指出，高脂血症的发生与年龄、生活方式及血糖水平密切相关。随着社会的发展，我国儿童青少年高脂血症发生率逐年上升[35-38]，高脂血症的发展过程很可能从儿童甚至胎儿时期已经开始[39]。而纳入的研究中仅4项针对儿童青少年高脂血症的相关研究。后续研究应关注中成药在儿童青少年高脂血症的应用，探讨其应用的安全性和有效性，为其在儿童青少年高脂血症中的应用提供临床依据。生活方式干预是治疗血脂异常的一种有效的方式[40]，纳入研究中175项研究合并有生活方式干预，中成药结合生活方式干预能有效控制血脂指标，但未明确中成药参与干预的最佳时机，后续研究中应完善相关研究，明确在生活方式干预前提下，中成药何时加入治疗效果最好，为临床应用提供理论依据。研究表明，葡萄糖进入人体后所产生的过剩的热量会以脂肪的形式储存起来，胰岛素抵抗增加会抑制脂肪分解，血清甘油三酯浓度也会随之升高[41,42]，在导致高脂血症的因素中摄入过多糖类比摄入过多肉食的影响性更大[43]。而纳入研究中仅有150项研究关注了研究对象的血糖水平，忽视了血脂与血糖水平之间的相互影响，在后续研究中应加强该方面的研究。
本研究存在一定的局限性：① 未对临床试验注册平台及网页等进行补充检索，可能存在偏倚；② 未总结系统评价、指南的相关研究，可能存在证据遗漏；③ 存在重复发表或将成果拆分发表的问题，针对部分文献未被识别和去重，可能会影响数据的准确性。在后续研究中应对以上问题进行修正与完善。
综上所述，本研究应用证据图梳理和总结了中成药治疗高脂血症的临床研究现状，相对系统地展现了中医药防治高脂血症研究领域当前存在的问题及未来研究方向，为优化中医药防治高脂血症的方案提供参考依据，以利于中医心血管领域循证事业不断完善和发展。中成药治疗高脂血症有一定的优势，可进一步挖掘和研究，但存在未突显中医辨证论治，结局指标选择未体现中医特色，研究质量普遍偏低等情况，未来需提高研究质量，形成高质量的循证医学证据，为中成药治疗高脂血症研究提供强有力的支撑。
声明 本研究不存在任何利益冲突。
高脂血症又称血脂异常，是以血液中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇含量升高和/或高密度脂蛋白胆固醇含量降低为主要特征的代谢异常性疾病[1,2]。心血管疾病在我国居民疾病死亡构成比中居首位[3]。研究表明，高脂血症与心血管疾病的发生发展密不可分，是心血管疾病预防的主要可控制环节[4,5]，其治疗在预防心源性死亡等方面有积极作用[6]。目前，西医对于高脂血症的治疗有他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂及PCSK-9抑制剂等药物[7]，且主要为他汀类药物单药治疗[8,9]，虽疗效确切但也有横纹肌溶解等副作用[10]。随着研究的深入，中成药治疗高脂血症受到重视，有大量研究[11-14]证实，中成药在高脂血症治疗方面除改善血脂指标，还可改善患者生活质量且依从性较高，但目前尚缺乏对该领域临床研究证据的全面掌握。
证据图是一种证据综合研究的新方法与呈现形式，可以描述某领域的研究数量、性质和特点，概括该领域研究进展，提高研究的有效性和实用性[15-17]。本文通过全面检索和梳理中成药治疗高脂血症的临床研究文献，利用证据图直观展示当前研究进展、研究优势、证据分布和目前临床研究局限性，为相关研究人员、临床工作者提供数据信息支持，为后续的临床研究设计、优化选题设置提供一定的参考，以期提高中成药临床研究的质量。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
纳入研究对象为符合高脂血症诊断标准的患者，不限年龄、性别、地域、种族等。研究类型为随机对照试验、非随机对照试验等。试验组干预措施为中成药或中成药联合常规治疗，对照组为常规西药治疗、安慰剂或空白对照。
1.1.2 排除标准
① 重复发表的文献；② 试验组干预措施为院内制剂、中药汤剂等；③ 无法获取原文的文献；④ 仅为临床试验方案，未完成临床试验；⑤ 研究数据有误或不全者；⑥ 动物实验、会议摘要、综述等其他类型的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库，搜集中成药治疗高脂血症的相关研究，检索时限均从建库至2022年12月31日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充相关文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括：高脂血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、血脂异常等，学科限定为中医学、中医内科学、中西医结合等中医相关学科。英文检索词包括：traditional Chinese medicine、herbal medicine、hyperlipemia、hyperlipidemias及在中文数据库出现频次较多的中成药，如血脂康，脂必妥等。为确保检索的全面性，按照各数据库检索特点，选择主题词，自由词，关键词，标题和摘要等多种匹配方式进行系统检索。
1.3 文献筛选与资料提取
由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：纳入研究的作者、发表年份、研究类型、样本量、中医证型、干预措施、疗程、结局指标等信息。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险。
1.5 统计分析
证据图可以通过浓缩当前研究证据，展示包涵所有研究基本特征的图表，进而展示研究领域全貌[15]。本研究采用文字结合图表的方式对纳入研究的基本特征进行呈现。用流程图呈现文献筛选过程，用折线图呈现发文趋势，用柱状图展示不同干预疗程分布情况，采用Excel 2016绘制的气泡图展示中医证型、防治方案及结局指标，其中Y轴为不同干预措施，气泡中的数字表示该干预措施对应的文献量。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献80 777篇，包括CNKI（n=44 281）、WanFang Data（n=12 049）、VIP（n=5 987）、SinoMed（n=13 693）、PubMed（n=1 926）、Cochrane Library（n=620）、Embase（n=2 174）和Web of Science（n=47）。经逐层筛选后，最终纳入865篇文献，其中中文文献847篇，英文文献18篇。
2.2 发文趋势
分析1990年1月至2022年12月发表的865篇临床研究，发文量从1990年开始呈增长趋势，至2012年达到最大值，随后开始呈下降趋势（图1）。
图1
文献发表的年度趋势
2.3 不同中成药的发文量
共获得79种中成药，以血脂康的研究最多，不同中成药发文量差异较大。见表1。其中强力定眩片、五子降脂胶囊、熊胆胶囊、心舒宝片、丹蒌片、参松养心胶囊、镇脑宁胶囊、心血宁片、芪龙胶囊、丹七软胶囊、养血清脑颗粒、芪参益气滴丸、脑心清片、脂清胶囊、桑葛降脂丸、丹香清脂颗粒、天丹通络胶囊、降脂宁颗粒、红花注射液、疏血通注射液、心元胶囊等21种干预措施仅获得1篇相关文献，未在表中呈现。
表1
中成药治疗高脂血症的文献量分析
2.4 临床研究规模
纳入研究中，样本量最少为17例，样本量最多为626例，总体来说样本量在60～100例的临床研究最多（表2）。
表2
临床研究规模
2.5 防治方案与疗程
2.5.1 防治方案
488项研究干预措施为仅使用中成药；175项研究合并饮食、运动等辅助疗法；188项研究联合常规西药，其中147项研究联合他汀类药物；8项合并中药汤剂；6项研究合并针刺、电针等中医传统手法（图2）。其中，如针对某种中成药的所有研究均为仅使用中成药则没在图中呈现。
图2
中成药高脂血症干预方案证据分布
气泡中数字表示该干预措施合并用药的文献量；他汀类药物包括阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片等；传统疗法包括针刺、电针等；辅助疗法包括生活方式指导、膳食指导、运动等；其他包括非他汀类降脂药、常规基础治疗等。
2.5.2 疗程
疗程最短为2周，最长为52周。疗程分布在4～8周最多，其次为8～12周。见图3。
图3
中成药治疗高脂血症疗程时间
2.6 研究人群特征
2.6.1 中医证型
865项研究中，755项研究未明确限制患者中医证型，仅110项（12.7%）研究限制了研究人群的中医证型。根据《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》[18]将其中医证型归类，发现痰浊内阻证最多，共54项相关研究。见图4，其中，如涉及某中成药的所有研究均未涉及辨证论治则不在图中呈现。
图4
研究人群的中医证型分布
气泡中数字表示评价该干预措施中医证型的文献量。
2.6.2 人群年龄特征
统计发现大部分研究人群年龄集中在18～60岁左右，77项研究对研究人群年龄有不同限制，其中，1项研究关注儿童高脂血症，3项研究关注青年高脂血症，针对老年高脂血症的研究最多，共计73项研究。
2.7 干预性研究的结局指标
根据纳入研究结局指标的不同，可分为12个类别：① 有效率；② 血脂指标；③ 脂蛋白指标；④ 中医症候积分；⑤ 血流变学；⑥ 动脉硬化指数；⑦ 炎症因子；⑧ 内皮细胞功能；⑨ 氧化应激；⑩ 血糖；⑪ BMI指数及其他；⑫ 安全性指标。见图5。气泡图显示中成药防治高脂血症的临床研究对血脂指标、总有效率、安全性指标方面的疗效关注最多，而对炎症因子、氧化应激、载脂蛋白水平关注较少。
图5
中成药治疗高脂血症结局指标证据分布
气泡中数字表示该干预措施结局指标的文献量。
2.8 纳入研究的偏倚风险评价结果
总体来说，研究质量普遍不高，仅2%的研究被评为低风险。部分研究随机方法选择不合理，如以入院日期，住院或就诊号码作为随机分组依据。大多数研究未对盲法实施、研究结局盲法评价进行清晰报告。由于研究未说明分配隐藏方法或描述不充分不能给出明确判断，74.9%的研究被评价为不明确。大部分研究由于信息不足，无法判断是否存在选择性报告研究结果。研究未报告数据缺失或数据的缺失对结果无影响，不排除纳入研究多为小样本、短疗程的研究，故91.3%的研究被评为低风险。见图6。
图6
纳入研究的偏倚风险评价结果
3 讨论
近年来，我国居民高脂血症患病率维持在较高水平[19,20]，且仍呈上升趋势[21]。高脂血症是动脉粥样硬化及心脑血管事件的主要原因之一，其治疗是预防心脑血管疾病的重要途径[22]。中成药是以中药材为原料，在中医理论指导下按照一定标准制成的现代制剂[23]，目前已被广泛用于高脂血症的治疗。证据图是一种新的证据综合分析工具[24,25]，本研究通过系统检索中成药治疗高脂血症的相关文献，用证据图的形式对纳入文献的基本特征、干预措施、结局指标等方面进行呈现，直观展示了中成药治疗高脂血症的临床研究证据分布。
中成药治疗高脂血症文献发表从1990年开始，呈逐年增加趋势，至2012年达到顶峰，此后呈下降趋势。本研究纳入的大量临床研究表明中成药能有效控制患者的血脂指标，改善患者的症状，且大部分患者依从性较好，未见明显不良反应。但不同中成药的发文量差别较大，如血脂康相关研究共计259项，数量远超其他降脂中成药，半数中成药临床研究发文量不超过10篇。此外，研究以小样本、短周期的临床试验为主，样本量集中在60～100例，疗程多为4～8周，远期疗效及安全性不明，所以虽然临床研究数量多但影响力较低，缺乏多中心、大样本的临床研究[26]，亟须更多高质量临床研究支撑其发展。
中医学并无高脂血症之病名，根据其临床表现的不同可归入“痰湿”“胸痹”“中风”等范畴，亦有“脂浊”之说。临床中普遍存在超说明书用药现象[27]，部分使用频率较高的中成药，如复方丹参滴丸、通心络胶囊等，说明书中并无治疗高脂血症的相关描述，但临床研究显示其能有效控制血脂指标，且副作用小[28,29]。考虑与临床应用中仅针对“血脂异常”这一主要特征，选择具有降脂作用的中成药有关；而忽略治则治法及未明确区分不同证型的高脂血症，长期使用可能会增加医疗事故发生风险[30]。通过文献检索发现，目前高脂血症的中医药防治领域只形成了2个专家共识和1项诊疗标准，未发现相应的临床实践指南，缺乏诊疗规范和标准。因此，在后续研究中应注意对高脂血症中医药的分类辨治规律加以总结和完善，制订相应的诊治指南，强化临床工作者的中医辩证思维，加强规范用药，提升中成药用药的规范化和标准化。
中成药使用中未充分体现中医优势。辩证论治最早可追溯到《伤寒论》，是中医的优势和特色[31]。在纳入的865项研究中，仅110项研究考虑到辨证论治，其余研究均未限制研究人群的中医证型。中医证候积分是中医药临床研究的重要结局指标之一，仅95项研究将中医证候积分作为结局指标，判定标准多为《中药新药临床研究指导原则》，但是，部分研究未注明标准来源，其评价缺乏统一规范，导致数据的可利用性差。选择合适的疗效评价指标，真实、客观地反映中医药临床疗效，是中医药临床疗效评价的重要环节[32]。因此，在后续的研究中应注意在辨证论治思维的指导下，根据干预措施限制研究人群的中医证型，明确诊断标准；注意研究对象中医症候的改善情况，统一评价标准，将中医证候可视化、规范化、标准化[33]，使其有理有据，为后期相关临床指南的制订提供依据。
结局指标分类较多，以血脂指标为主，对卫生经济学指标、靶器官损害等终点结局指标的关注不足，仅有少部分研究报告了中成药对血管内皮功能、动脉硬化等指标的影响。此外，研究普遍对脂蛋白及载脂蛋白关注较少，sdLDL被认为是促进动脉粥样硬化发生、发展的主要亚型，Lp（a）是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素[34]，仅有54项研究涉及此类指标，多数研究忽略了低密度脂蛋白胆固醇这类与动脉粥样硬化性心血管疾病关系密切的指标。《中国血脂管理指南（2023年）》指出，血脂干预决策的基础是动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估，且应关注低密度脂蛋白胆固醇累积暴露，注重长期血脂达标。而本研究所纳入的研究普遍干预时间较短，多为4～8周，中成药对血脂的长期疗效尚缺乏有效证据。此外，指南强调尽早联合不同机制降脂药，而目前对不同中成药降脂机制的作用研究较少，缺乏联合用药的大样本临床研究，中成药联合治疗高脂血症作用尚不明确。因此，后续研究中应关注中成药长期应用的降脂疗效，探讨其降脂机制。
《中国血脂管理指南（2023年）》指出，高脂血症的发生与年龄、生活方式及血糖水平密切相关。随着社会的发展，我国儿童青少年高脂血症发生率逐年上升[35-38]，高脂血症的发展过程很可能从儿童甚至胎儿时期已经开始[39]。而纳入的研究中仅4项针对儿童青少年高脂血症的相关研究。后续研究应关注中成药在儿童青少年高脂血症的应用，探讨其应用的安全性和有效性，为其在儿童青少年高脂血症中的应用提供临床依据。生活方式干预是治疗血脂异常的一种有效的方式[40]，纳入研究中175项研究合并有生活方式干预，中成药结合生活方式干预能有效控制血脂指标，但未明确中成药参与干预的最佳时机，后续研究中应完善相关研究，明确在生活方式干预前提下，中成药何时加入治疗效果最好，为临床应用提供理论依据。研究表明，葡萄糖进入人体后所产生的过剩的热量会以脂肪的形式储存起来，胰岛素抵抗增加会抑制脂肪分解，血清甘油三酯浓度也会随之升高[41,42]，在导致高脂血症的因素中摄入过多糖类比摄入过多肉食的影响性更大[43]。而纳入研究中仅有150项研究关注了研究对象的血糖水平，忽视了血脂与血糖水平之间的相互影响，在后续研究中应加强该方面的研究。
本研究存在一定的局限性：① 未对临床试验注册平台及网页等进行补充检索，可能存在偏倚；② 未总结系统评价、指南的相关研究，可能存在证据遗漏；③ 存在重复发表或将成果拆分发表的问题，针对部分文献未被识别和去重，可能会影响数据的准确性。在后续研究中应对以上问题进行修正与完善。
综上所述，本研究应用证据图梳理和总结了中成药治疗高脂血症的临床研究现状，相对系统地展现了中医药防治高脂血症研究领域当前存在的问题及未来研究方向，为优化中医药防治高脂血症的方案提供参考依据，以利于中医心血管领域循证事业不断完善和发展。中成药治疗高脂血症有一定的优势，可进一步挖掘和研究，但存在未突显中医辨证论治，结局指标选择未体现中医特色，研究质量普遍偏低等情况，未来需提高研究质量，形成高质量的循证医学证据，为中成药治疗高脂血症研究提供强有力的支撑。
声明 本研究不存在任何利益冲突。
