引用本文： 陶恬, 李孜, 张文娟, 李崎, 唐晓红, 张杰. 腹膜透析置管术中超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉与局部麻醉比较的随机对照试验. 中国循证医学杂志, 2017, 17(1): 7-12. doi: 10.7507/1672-2531.201606026 复制
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者一种有效的肾脏替代治疗方式。目前，我国仍主要采用外科切开手术法对 ESRD 患者进行腹膜透析置管术，多采用局部麻醉来配合这一手术过程。然而局部浸润麻醉的麻醉效果常不甚理想，导致部分患者对疼痛难以耐受，甚至有部分患者在术中改为全身麻醉；另一方面 ESRD 患者由于常合并严重心、肺功能异常，在选择全身麻醉时存在诸多限制，而椎管内对凝血功能有较高要求[1]，势必进一步增加手术及麻醉的风险。
腹横肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）阻滞作为一种新兴的神经阻滞技术，将局麻药注入腹内斜肌筋膜与腹横肌筋膜之间的平面——腹横肌平面，阻滞走形于该平面的支配腹前外侧壁感觉的下胸段（T7～T12）及第一腰段（L1）脊神经[2]，从而产生良好的腹壁镇痛效果。近期，国内外对合并严重心、肺功能异常患者前腹壁手术成功使用 TAP 阻滞麻醉的病例屡有报道，其中也报道了 TAP 应用于腹膜透析置管术的系列病例观察[3,4]。但国内目前尚无相关随机对照试验结果报道。故本研究拟采用随机对照双盲试验设计，探讨 TAP 阻滞与局部麻醉比较，在腹膜透析置管术麻醉中的有效性及安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准 纳入 2015 年 4 月至 2016 年 2 月就诊于四川大学华西医院肾脏内科的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）、拟进行腹膜透析置管术的患者。患者年龄≥18 岁。
1.1.2 排除标准 排除存在腹膜透析禁忌症者，未控制的急性并发症（急性左心衰等），麻醉药物过敏者，长期服用阿片类药物及非甾体类镇痛药者，严重肥胖者（BMI>35），既往腹部手术史，妊娠及哺乳期妇女，及言语、精神障碍者。
1.2 研究方法
1.2.1 试验设计 本试验设计采用随机、同期对照、患者和结局测量者双盲的临床试验方法。研究小组中由专人负责按照 1∶2 的比例，采用计算机随机数字表产生随机分配序列，将患者分为局麻组（LF）和 TAP 组，并采用密封的信封对随机序列号进行隐藏。局麻组（LF）接受局部浸润麻醉，TAP 组接受超声引导下 TAP 阻滞麻醉。所有患者入手术室常规吸氧，进行心电监测，并静脉注射 1 mg 咪达唑仑和 2.5 μg 舒芬太尼镇静镇痛。连接超声机的超声探头（线性探头，频率 6～13 Hz，Sonosite，美国），麻醉操作顺序为：两组均先进行超声引导的 TAP 阻滞（局麻组为假操作），20 分钟后再进行手术切口局部浸润麻醉（TAP 组为假操作）。之后，手术医生常规消毒铺巾后，开始手术。两组患者在手术开始至腹透管置放之间，如疼痛 VAS 评分大于 5 分，可予静脉注射舒芬太尼 2.5 μg 作为补救措施（总量不超过 10 μg）。如使用舒芬太尼总量达 10 μg 后患者仍不能忍受疼痛，则改为全身麻醉完成手术。
由麻醉医师按照随机分配序列对患者实施不同的麻醉方法，并进行记录。对其余研究者（手术医师、术中术后对患者进行 VAS 评分及并发症观察者）及患者均采用盲法。所有患者随访至术后 3 月。
1.2.2 麻醉操作 将超声探头垂直置放于肋缘下与腋前线的交点处，超声探头的最大径线与身体中轴线垂直。沿超声探头的内侧缘与锁骨中线交点处用 1% 利多卡因 1 mL 在两侧腹壁分别作一皮丘（局部麻醉组到此结束，不进行 TAP 阻滞）。在超声引导下由皮丘处进针（100 mm 长，22 G 短斜面神经阻滞针，贝朗，德国），由内向外穿刺，穿刺针针尖位于腹横肌平面内后，将 0.25% 罗哌卡因 25 mL缓慢注入此平面，超声监测下可见局麻药在 TAP 平面产生一个逐渐增大的梭形低回声区。注射前先回抽注射器，无回血后方进行注射。需行双侧 TAP 阻滞者以同样方法进行另一侧 TAP 阻滞。
20 分钟之后，沿手术医生标注的手术切口逐层（皮肤、皮下和肌层）使用 0.25% 罗哌卡因行局部浸润麻醉，总量不超过 25 mL（TAP 组只穿刺，不给药）。
1.2.3 观察指标 ① 转换为全身麻醉比率。② 术中疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法：0～10 分表示疼痛的程度，0 表示无痛，10 表示经历的最严重疼痛。询问并记录两组患者麻醉操作时、手术切皮时、分离皮下组织时、牵拉及切开腹膜时、置放腹膜透析管时、打皮下隧道时及缝皮时的 VAS 评分。如患者在上述时期熟睡，则认为疼痛评分为 0 分。③ 术后疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法，询问并记录两组患者术后 2 小时、术后 24 小时及术后 48 小时的 VAS 评分，如患者安静入睡，则认为疼痛评分为 0 分。术后 24 小时内，如果切口静息疼痛（平卧不动）VAS 评分大于 5 分，可给予曲马多 50 mg 肌注止痛（总量不超过 150 mg/24 h），并记录曲马多的使用量。④ 手术医生对患者麻醉效果的满意度：记录手术医生对麻醉效果的满意度。1 级：极不满意（包括改换全麻者）；2 级：不满意；3 级：基本满意；4 级：十分满意。⑤ TAP 阻滞相关并发症：穿透腹膜、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、术后意识障碍，以及其他 TAP 阻滞可能导致的损伤。⑥ 麻醉药物相关不良反应：皮肤瘙痒、呕吐、尿潴留、便秘等。⑦ 腹膜透析相关并发症及患者临床结局指标：腹膜透析相关并发症包括腹膜透析导管相关机械故障（包括腹透管堵管、移位）、腹透液渗漏、腹膜炎、隧道及隧道外口感染等；患者临床结局指标包括患者死亡率及腹膜透析导管存活率。
1.3 统计分析
采用 SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，计量资料若满足正态分布采用t 检验，以均数 ± 标准差表示，非正态分布采用 Mann-WhitneyU 检验，以中位数和四分位间距表示；有序计数资料采用秩和检验，无序计数资料采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法，以百分数形式表示。设定P<0.05 为差异有统计学意义。
统计分析对主要疗效指标均采用意向治疗（Intention-to-treat，ITT）分析。除外术中 VAS 评分，术后 VAS 评分及镇痛药用量，对术中转全麻而退出的患者，其退出后的各点 VAS 评分不纳入计算，采用符合方案（Per-protocol，PP）分析。
1.4 伦理审查
本方案经四川大学华西医院伦理委员会审查并批准，按照赫尔辛基宣言进行并获得所有纳入患者的知情同意。
2 结果
2.1 患者纳入流程及基本特征
患者纳入流程及结果见图 1。共纳入符合要求患者 36 例，其中局麻组 12 例，TAP 组 24 例，两组患者在年龄、性别、BMI、肌酐水平、合并症方面，差异均无统计学意义（P>0.05），两组基线一致，具有可比性（表 1）。
图1
随机对照试验标准流程
表1
两组患者的基线特征比较
2.2 两组患者手术相关结局指标比较
2.2.1 转全麻率 局麻组中有 4 例患者术中疼痛明显，追加舒芬太尼后仍不能缓解，改为全身麻醉后继续完成手术，转全麻率为 4/12（33.33%）；而 TAP 组患者转全麻率为 1/24 （4.12%），明显低于局麻组（P=0.034）（见表 2）。
表2
两组患者手术相关结局指标比较
2.2.2 术中 VAS 评分及术中镇痛药用量 局麻组与 TAP 组 VAS 评分在术中手术切皮时（4.50±2.2vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分离皮下组织时（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牵拉及切开腹膜时（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）、置放腹膜透析管时（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）和缝皮时（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）差异均有统计学意义，局麻组均高于TAP组；但在在麻醉操作时（2.08±1.00vs. 1.54±1.28，P=0.210）和皮下隧道穿刺时（6.38±2.13vs. 5.00±2.54，P=0.128）两组差异无统计学意义。从手术开始至腹透管置放之间，局麻组追加镇痛药舒芬太尼剂量明显高于 TAP 组（5.21±2.25 μgvs. 1.77±2.39 μg，P=0.000）（图 2、表 2）。
图2
两组患者术中及术后 VAS 评分比较
2.2.3 术后 VAS 评分及术后镇痛药用量 局麻组与 TAP 组在术后 2 小时及术后 24 小时 VAS 评分差异有统计学意义（术后 2 小时：2.50±0.53vs. 1.52±1.20，P=0.035；术后 24 小时：2.75±1.49vs. 0.70±0.88，P=0.000），局麻组均高于 TAP 组；但在术后 48 小时 VAS 评分上，两组差异无统计学意义[1（0，1）vs. 0（0，0），P=0.156]。术后 24 小时内，两组追加的曲马多剂量差异无统计学意义[0（0，75）vs. 0（0，0），P=0.261]（图 2、表 2）。
2.2.4 手术医生麻醉满意度 局麻组患者的手术医生满意度分别为：极不满意 4 例，不满意 5 例，基本满意 3 例，十分满意 0 例；TAP 组患者的手术医生满意度分别为：极不满意 1 例，不满意 3 例，基本满意 9 例，非常满意 11 例；两组之间差异有统计学差异（P=0.000）（表 2）。
2.2.5 麻醉药物不良反应及 TAP 阻滞相关并发症 局麻组患者中 1 例有术后皮肤瘙痒症状，2 例有呕吐症状，3 例有便秘症状；TAP 患者中 2 例有呕吐症状，4 例有便秘症状；TAP 组患者中无穿透腹膜、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、术后意识障碍等并发症。
2.2.6 腹膜透析相关并发症及临床结局指标 局麻组患者中 2 例术后发生腹膜透析管机械障碍，1 例出现腹透液渗漏；TAP 组患者中 1 例术后出现腹透液渗漏，1 例术后 3 月时发生腹膜炎；两组患者术后均随访至 3 月，无患者死亡；两组患者的腹透管存活率分别为 10/12（83.33%）及 24/24（100%），其差异无统计学意义（P=0.105）（表 3）。
表3
两组患者腹膜透析相关并发症及临床结局指标比较
3 讨论
本研究发现，超声引导下 TAP 阻滞与传统局部麻醉相比，能降低患者中途转为全身麻醉的比率；患者术中（除外皮下隧道操作时）及术后 24 小时内 VAS 评分 TAP 阻滞明显低于局麻，TAP 阻滞减少术中镇痛药使用量，获得更高的手术医生对麻醉的满意度，而且对腹膜透析相关并发症及临床结局指标的影响与局麻组并无差异，也无 TAP 阻滞相关并发症。
2001 年 Rafi[5]首次提出经 Petit 三角（髂嵴、腹外斜肌后缘、背阔肌前缘之间的区域）进针将麻醉药物送达腹横肌平面可产生腹壁镇痛的效果，而后 McDonnell 等和 Tran 等[6,7]也先后证实了腹横肌平面阻滞的可行性。我们的研究显示，TAP 阻滞的麻醉效果良好，TAP 组患者无法耐受而转为的病例仅 1 例，局麻组则为 4 例，二者有明显的统计学差异。2 个回顾性研究[3,4]中同样显示了 TAP 阻滞具有良好的麻醉效果及较高的阻滞成功率（分别为 94.23% 及 87.88%）。
TAP 阻滞可有多种进针位置，不同位置行 TAP 阻滞局麻药扩散范围不同，效果不同。本研究涉及 TAP 阻滞方法为肋缘下进针法，主要阻滞 T9～T11 脊神经覆盖的中下腹部前壁区域[8]，而腹膜透析置管术手术切口位于中下腹部，TAP 阻滞可基本覆盖此手术区域（隧道及隧道外口除外）。与局麻组相比，TAP 组无论手术切皮（4.50±2.24vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分离皮下组织（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牵拉及切开腹膜（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）还是缝皮时（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）的疼痛均可得到缓解。此外，有文献报道 TAP 阻滞对置管时所引起的短暂内脏性疼痛的阻滞效果较差[9]，故我们在设计本研究时，行术前麻醉操作时常规给予静脉少量镇静镇痛药，以使手术顺利进行。本研究结果发现，两组均预给少量镇静镇痛药后，在行腹透导管置入时 TAP 组的 VAS 评分明显低于局麻组（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）。
此外，在前期预试验中，我们发现患者在接受皮下隧道操作时均表现出较高的 VAS 评分（≥6 分），查阅相关文献及解剖学知识提示，T9～T11 脊神经在到达腹横肌平面前已发出外侧皮支（LCBs），并参与支配腹外侧感觉。腹膜透析置管术的皮下隧道操作（特别是隧道外口处）接近下腹外侧壁，故 TAP 阻滞肋缘下进针法可能阻滞不能完全覆盖此区域[10]。综合考虑后，我们在行皮下隧道操作前，于预操作处给予患者 1% 利多卡因 5 mL 作局部浸润麻醉，结果观察到，两组在此时间点 VAS 评分差异虽无统计学意义（P=0.128），但 TAP 组 VAS 评分仍低于局麻组（6.38±2.13vs. 5.00±2.54）。
在 TAP 阻滞技术的发展过程中，其最初被广泛应用于术后镇痛，并具有较为明确的镇痛效果[11,12]。本研究中进行了术后观察，结果发现术后2 小时与 24 小时的疼痛评分 TAP 组明显较低。随着时间的延长疼痛逐渐减弱，术后 48 小时两组在疼痛评分上无显著性差异。故本研究结果同样提示，TAP 较局部麻醉在术后镇痛方面表现了一定优势。
目前研究报道的 TAP 阻滞的并发症较为非常罕见，包括穿透腹膜、腹腔脏器损伤，注射部位血肿、感染及神经系统症状。Lancaster 等[13]报道了超声引导 TAP 阻滞所致肝脏损伤 1 例，Hecquet 等[14]报道了 1 例 TAP 阻滞后腹腔积血及 4 例血肿形成。本研究中所有患者顺利完成手术，并无相关并发症报道。同时，TAP 阻滞与局麻组相比，对患者腹膜透析相关并发症及临床结局指标的影响并无差异。
本研究的局限性：本研究为单中心、小样本研究，研究中仅涉及一种 TAP 阻滞方法（肋下进针法），在以后的研究中或可将多种阻滞方法联合应用，增加阻滞区域。此外，虽然 TAP 阻滞应用腹膜透析手术的研究多有报道，但目前尚无针对此类局麻药物血药浓度监测的研究，作为 ESRD 患者，对药物排泄作用明显减弱，可能存在升高血药浓度峰值、增加全身毒性相关风险的可能。故对于超声引导下 TAP 阻滞在腹膜透析置管术中阻滞效果的有效性和安全性，尚待有多中心、大样本的研究验证。但本研究可为今后的相关研究提供一定参考和指导。
综上所述，本研究认为超声引导下腹横肌平面阻滞可作为腹膜透析置管术安全、有效的麻醉方式之一。
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者一种有效的肾脏替代治疗方式。目前，我国仍主要采用外科切开手术法对 ESRD 患者进行腹膜透析置管术，多采用局部麻醉来配合这一手术过程。然而局部浸润麻醉的麻醉效果常不甚理想，导致部分患者对疼痛难以耐受，甚至有部分患者在术中改为全身麻醉；另一方面 ESRD 患者由于常合并严重心、肺功能异常，在选择全身麻醉时存在诸多限制，而椎管内对凝血功能有较高要求[1]，势必进一步增加手术及麻醉的风险。
腹横肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）阻滞作为一种新兴的神经阻滞技术，将局麻药注入腹内斜肌筋膜与腹横肌筋膜之间的平面——腹横肌平面，阻滞走形于该平面的支配腹前外侧壁感觉的下胸段（T7～T12）及第一腰段（L1）脊神经[2]，从而产生良好的腹壁镇痛效果。近期，国内外对合并严重心、肺功能异常患者前腹壁手术成功使用 TAP 阻滞麻醉的病例屡有报道，其中也报道了 TAP 应用于腹膜透析置管术的系列病例观察[3,4]。但国内目前尚无相关随机对照试验结果报道。故本研究拟采用随机对照双盲试验设计，探讨 TAP 阻滞与局部麻醉比较，在腹膜透析置管术麻醉中的有效性及安全性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准 纳入 2015 年 4 月至 2016 年 2 月就诊于四川大学华西医院肾脏内科的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）、拟进行腹膜透析置管术的患者。患者年龄≥18 岁。
1.1.2 排除标准 排除存在腹膜透析禁忌症者，未控制的急性并发症（急性左心衰等），麻醉药物过敏者，长期服用阿片类药物及非甾体类镇痛药者，严重肥胖者（BMI>35），既往腹部手术史，妊娠及哺乳期妇女，及言语、精神障碍者。
1.2 研究方法
1.2.1 试验设计 本试验设计采用随机、同期对照、患者和结局测量者双盲的临床试验方法。研究小组中由专人负责按照 1∶2 的比例，采用计算机随机数字表产生随机分配序列，将患者分为局麻组（LF）和 TAP 组，并采用密封的信封对随机序列号进行隐藏。局麻组（LF）接受局部浸润麻醉，TAP 组接受超声引导下 TAP 阻滞麻醉。所有患者入手术室常规吸氧，进行心电监测，并静脉注射 1 mg 咪达唑仑和 2.5 μg 舒芬太尼镇静镇痛。连接超声机的超声探头（线性探头，频率 6～13 Hz，Sonosite，美国），麻醉操作顺序为：两组均先进行超声引导的 TAP 阻滞（局麻组为假操作），20 分钟后再进行手术切口局部浸润麻醉（TAP 组为假操作）。之后，手术医生常规消毒铺巾后，开始手术。两组患者在手术开始至腹透管置放之间，如疼痛 VAS 评分大于 5 分，可予静脉注射舒芬太尼 2.5 μg 作为补救措施（总量不超过 10 μg）。如使用舒芬太尼总量达 10 μg 后患者仍不能忍受疼痛，则改为全身麻醉完成手术。
由麻醉医师按照随机分配序列对患者实施不同的麻醉方法，并进行记录。对其余研究者（手术医师、术中术后对患者进行 VAS 评分及并发症观察者）及患者均采用盲法。所有患者随访至术后 3 月。
1.2.2 麻醉操作 将超声探头垂直置放于肋缘下与腋前线的交点处，超声探头的最大径线与身体中轴线垂直。沿超声探头的内侧缘与锁骨中线交点处用 1% 利多卡因 1 mL 在两侧腹壁分别作一皮丘（局部麻醉组到此结束，不进行 TAP 阻滞）。在超声引导下由皮丘处进针（100 mm 长，22 G 短斜面神经阻滞针，贝朗，德国），由内向外穿刺，穿刺针针尖位于腹横肌平面内后，将 0.25% 罗哌卡因 25 mL缓慢注入此平面，超声监测下可见局麻药在 TAP 平面产生一个逐渐增大的梭形低回声区。注射前先回抽注射器，无回血后方进行注射。需行双侧 TAP 阻滞者以同样方法进行另一侧 TAP 阻滞。
20 分钟之后，沿手术医生标注的手术切口逐层（皮肤、皮下和肌层）使用 0.25% 罗哌卡因行局部浸润麻醉，总量不超过 25 mL（TAP 组只穿刺，不给药）。
1.2.3 观察指标 ① 转换为全身麻醉比率。② 术中疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法：0～10 分表示疼痛的程度，0 表示无痛，10 表示经历的最严重疼痛。询问并记录两组患者麻醉操作时、手术切皮时、分离皮下组织时、牵拉及切开腹膜时、置放腹膜透析管时、打皮下隧道时及缝皮时的 VAS 评分。如患者在上述时期熟睡，则认为疼痛评分为 0 分。③ 术后疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）法，询问并记录两组患者术后 2 小时、术后 24 小时及术后 48 小时的 VAS 评分，如患者安静入睡，则认为疼痛评分为 0 分。术后 24 小时内，如果切口静息疼痛（平卧不动）VAS 评分大于 5 分，可给予曲马多 50 mg 肌注止痛（总量不超过 150 mg/24 h），并记录曲马多的使用量。④ 手术医生对患者麻醉效果的满意度：记录手术医生对麻醉效果的满意度。1 级：极不满意（包括改换全麻者）；2 级：不满意；3 级：基本满意；4 级：十分满意。⑤ TAP 阻滞相关并发症：穿透腹膜、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、术后意识障碍，以及其他 TAP 阻滞可能导致的损伤。⑥ 麻醉药物相关不良反应：皮肤瘙痒、呕吐、尿潴留、便秘等。⑦ 腹膜透析相关并发症及患者临床结局指标：腹膜透析相关并发症包括腹膜透析导管相关机械故障（包括腹透管堵管、移位）、腹透液渗漏、腹膜炎、隧道及隧道外口感染等；患者临床结局指标包括患者死亡率及腹膜透析导管存活率。
1.3 统计分析
采用 SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，计量资料若满足正态分布采用t 检验，以均数 ± 标准差表示，非正态分布采用 Mann-WhitneyU 检验，以中位数和四分位间距表示；有序计数资料采用秩和检验，无序计数资料采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法，以百分数形式表示。设定P<0.05 为差异有统计学意义。
统计分析对主要疗效指标均采用意向治疗（Intention-to-treat，ITT）分析。除外术中 VAS 评分，术后 VAS 评分及镇痛药用量，对术中转全麻而退出的患者，其退出后的各点 VAS 评分不纳入计算，采用符合方案（Per-protocol，PP）分析。
1.4 伦理审查
本方案经四川大学华西医院伦理委员会审查并批准，按照赫尔辛基宣言进行并获得所有纳入患者的知情同意。
2 结果
2.1 患者纳入流程及基本特征
患者纳入流程及结果见图 1。共纳入符合要求患者 36 例，其中局麻组 12 例，TAP 组 24 例，两组患者在年龄、性别、BMI、肌酐水平、合并症方面，差异均无统计学意义（P>0.05），两组基线一致，具有可比性（表 1）。
图1
随机对照试验标准流程
表1
两组患者的基线特征比较
2.2 两组患者手术相关结局指标比较
2.2.1 转全麻率 局麻组中有 4 例患者术中疼痛明显，追加舒芬太尼后仍不能缓解，改为全身麻醉后继续完成手术，转全麻率为 4/12（33.33%）；而 TAP 组患者转全麻率为 1/24 （4.12%），明显低于局麻组（P=0.034）（见表 2）。
表2
两组患者手术相关结局指标比较
2.2.2 术中 VAS 评分及术中镇痛药用量 局麻组与 TAP 组 VAS 评分在术中手术切皮时（4.50±2.2vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分离皮下组织时（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牵拉及切开腹膜时（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）、置放腹膜透析管时（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）和缝皮时（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）差异均有统计学意义，局麻组均高于TAP组；但在在麻醉操作时（2.08±1.00vs. 1.54±1.28，P=0.210）和皮下隧道穿刺时（6.38±2.13vs. 5.00±2.54，P=0.128）两组差异无统计学意义。从手术开始至腹透管置放之间，局麻组追加镇痛药舒芬太尼剂量明显高于 TAP 组（5.21±2.25 μgvs. 1.77±2.39 μg，P=0.000）（图 2、表 2）。
图2
两组患者术中及术后 VAS 评分比较
2.2.3 术后 VAS 评分及术后镇痛药用量 局麻组与 TAP 组在术后 2 小时及术后 24 小时 VAS 评分差异有统计学意义（术后 2 小时：2.50±0.53vs. 1.52±1.20，P=0.035；术后 24 小时：2.75±1.49vs. 0.70±0.88，P=0.000），局麻组均高于 TAP 组；但在术后 48 小时 VAS 评分上，两组差异无统计学意义[1（0，1）vs. 0（0，0），P=0.156]。术后 24 小时内，两组追加的曲马多剂量差异无统计学意义[0（0，75）vs. 0（0，0），P=0.261]（图 2、表 2）。
2.2.4 手术医生麻醉满意度 局麻组患者的手术医生满意度分别为：极不满意 4 例，不满意 5 例，基本满意 3 例，十分满意 0 例；TAP 组患者的手术医生满意度分别为：极不满意 1 例，不满意 3 例，基本满意 9 例，非常满意 11 例；两组之间差异有统计学差异（P=0.000）（表 2）。
2.2.5 麻醉药物不良反应及 TAP 阻滞相关并发症 局麻组患者中 1 例有术后皮肤瘙痒症状，2 例有呕吐症状，3 例有便秘症状；TAP 患者中 2 例有呕吐症状，4 例有便秘症状；TAP 组患者中无穿透腹膜、腹腔脏器损伤、注射部位血肿、术后意识障碍等并发症。
2.2.6 腹膜透析相关并发症及临床结局指标 局麻组患者中 2 例术后发生腹膜透析管机械障碍，1 例出现腹透液渗漏；TAP 组患者中 1 例术后出现腹透液渗漏，1 例术后 3 月时发生腹膜炎；两组患者术后均随访至 3 月，无患者死亡；两组患者的腹透管存活率分别为 10/12（83.33%）及 24/24（100%），其差异无统计学意义（P=0.105）（表 3）。
表3
两组患者腹膜透析相关并发症及临床结局指标比较
3 讨论
本研究发现，超声引导下 TAP 阻滞与传统局部麻醉相比，能降低患者中途转为全身麻醉的比率；患者术中（除外皮下隧道操作时）及术后 24 小时内 VAS 评分 TAP 阻滞明显低于局麻，TAP 阻滞减少术中镇痛药使用量，获得更高的手术医生对麻醉的满意度，而且对腹膜透析相关并发症及临床结局指标的影响与局麻组并无差异，也无 TAP 阻滞相关并发症。
2001 年 Rafi[5]首次提出经 Petit 三角（髂嵴、腹外斜肌后缘、背阔肌前缘之间的区域）进针将麻醉药物送达腹横肌平面可产生腹壁镇痛的效果，而后 McDonnell 等和 Tran 等[6,7]也先后证实了腹横肌平面阻滞的可行性。我们的研究显示，TAP 阻滞的麻醉效果良好，TAP 组患者无法耐受而转为的病例仅 1 例，局麻组则为 4 例，二者有明显的统计学差异。2 个回顾性研究[3,4]中同样显示了 TAP 阻滞具有良好的麻醉效果及较高的阻滞成功率（分别为 94.23% 及 87.88%）。
TAP 阻滞可有多种进针位置，不同位置行 TAP 阻滞局麻药扩散范围不同，效果不同。本研究涉及 TAP 阻滞方法为肋缘下进针法，主要阻滞 T9～T11 脊神经覆盖的中下腹部前壁区域[8]，而腹膜透析置管术手术切口位于中下腹部，TAP 阻滞可基本覆盖此手术区域（隧道及隧道外口除外）。与局麻组相比，TAP 组无论手术切皮（4.50±2.24vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分离皮下组织（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牵拉及切开腹膜（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）还是缝皮时（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）的疼痛均可得到缓解。此外，有文献报道 TAP 阻滞对置管时所引起的短暂内脏性疼痛的阻滞效果较差[9]，故我们在设计本研究时，行术前麻醉操作时常规给予静脉少量镇静镇痛药，以使手术顺利进行。本研究结果发现，两组均预给少量镇静镇痛药后，在行腹透导管置入时 TAP 组的 VAS 评分明显低于局麻组（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）。
此外，在前期预试验中，我们发现患者在接受皮下隧道操作时均表现出较高的 VAS 评分（≥6 分），查阅相关文献及解剖学知识提示，T9～T11 脊神经在到达腹横肌平面前已发出外侧皮支（LCBs），并参与支配腹外侧感觉。腹膜透析置管术的皮下隧道操作（特别是隧道外口处）接近下腹外侧壁，故 TAP 阻滞肋缘下进针法可能阻滞不能完全覆盖此区域[10]。综合考虑后，我们在行皮下隧道操作前，于预操作处给予患者 1% 利多卡因 5 mL 作局部浸润麻醉，结果观察到，两组在此时间点 VAS 评分差异虽无统计学意义（P=0.128），但 TAP 组 VAS 评分仍低于局麻组（6.38±2.13vs. 5.00±2.54）。
在 TAP 阻滞技术的发展过程中，其最初被广泛应用于术后镇痛，并具有较为明确的镇痛效果[11,12]。本研究中进行了术后观察，结果发现术后2 小时与 24 小时的疼痛评分 TAP 组明显较低。随着时间的延长疼痛逐渐减弱，术后 48 小时两组在疼痛评分上无显著性差异。故本研究结果同样提示，TAP 较局部麻醉在术后镇痛方面表现了一定优势。
目前研究报道的 TAP 阻滞的并发症较为非常罕见，包括穿透腹膜、腹腔脏器损伤，注射部位血肿、感染及神经系统症状。Lancaster 等[13]报道了超声引导 TAP 阻滞所致肝脏损伤 1 例，Hecquet 等[14]报道了 1 例 TAP 阻滞后腹腔积血及 4 例血肿形成。本研究中所有患者顺利完成手术，并无相关并发症报道。同时，TAP 阻滞与局麻组相比，对患者腹膜透析相关并发症及临床结局指标的影响并无差异。
本研究的局限性：本研究为单中心、小样本研究，研究中仅涉及一种 TAP 阻滞方法（肋下进针法），在以后的研究中或可将多种阻滞方法联合应用，增加阻滞区域。此外，虽然 TAP 阻滞应用腹膜透析手术的研究多有报道，但目前尚无针对此类局麻药物血药浓度监测的研究，作为 ESRD 患者，对药物排泄作用明显减弱，可能存在升高血药浓度峰值、增加全身毒性相关风险的可能。故对于超声引导下 TAP 阻滞在腹膜透析置管术中阻滞效果的有效性和安全性，尚待有多中心、大样本的研究验证。但本研究可为今后的相关研究提供一定参考和指导。
综上所述，本研究认为超声引导下腹横肌平面阻滞可作为腹膜透析置管术安全、有效的麻醉方式之一。
