引用本文： 张瑞, 万林, 冯晓蕾, 潘龙飞, 彭卓, 孙江利, 党晓燕. 床旁超声心动图对可疑肺栓塞患者的诊断价值. 中国循证医学杂志, 2016, 16(10): 1117-1120. doi: 10.7507/1672-2531.20160170 复制
肺栓塞是临床上越来越多发的血栓性疾病，发生率位于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管性疾病 [1]。其发病快，临床症状及体征不典型，常被临床医师误诊或漏诊 [2]。因此，提高肺栓塞的诊断率是降低病死率的重要因素，超声心动图是临床常用的诊断工具，可提供急性肺血栓栓塞症（APTE）的直接征象和间接征象，以其快速可重复性等优点在急诊患者中占有重要地位 [3]。本研究旨在说明床旁超声心动图在疑诊肺栓塞患者的诊断价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取西安交通大学医学院第二附属医院急诊科2013年7月至2015年12月就诊的可疑肺栓塞患者为研究对象。根据《2014年欧洲心脏急性肺栓塞治疗指南》 [4]中推荐的Wells评分 [5]对可疑肺栓塞患者进行危险度评估，分为高危组（＞6分）、中危组（3～6分）和低危组（0～2分），具体评分标准见表 1。
表1
Wells评分
1.2 测定方法
所有可疑的肺栓塞患者均床旁行经胸多普勒超声检查，所用仪器为PHILIPS CX50，所有超声心动图均由超声室同一高年资主治医师完成，患者取平卧位，经胸超声检查，常规测量心尖四腔切面，胸骨旁长轴及大血管短轴，重点观察右房右室、肺动脉主干及分支有无明显血栓回声，二维超声测量舒张末期右室和左室前后径、横径，右房和左房横径及长径，肺动脉主干内径，右室前壁、室间隔、左室后壁的厚度及活动幅度，多普勒超声检测三尖瓣返流程度、返流速度及估测肺动脉收缩压 [6, 7]。
1.3 统计分析
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以X±SD表示，组间比较采用方差分析，进一步的两两比较采用LSD法；计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本信息
本研究共纳入115例疑似患者，其中男66例，女49例；年龄29～93岁，平均56.3±18.12岁。根据Wells评分结果，115例患者分为低危组20例、中危组73例、高危组22例，三组患者的基线特征差异无统计学意义（P均＞0.05）。
2.2 肺栓塞的超声心动图诊断结果
2.2.1 直接征象
主肺动脉或左、右肺动脉干内有血栓，临床上甚少，本研究仅有1例（图 1）。
图1
肺动脉主干血栓
2.2.2 间接征象
右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽（图 2）。
图2
肺动脉主干增宽
2.3 Wells评分在肺栓塞诊断中的价值
根据Wells评分，低危组（0～2分）肺栓塞的发生率为15%，中危组（3～6分）为76.7%，而高危组（＞6分）为90.9%。行×列表资料的卡方检验结果显示，三组间肺栓塞发生率差异有统计学意义（P＜0.01），提示Wells评分越高，发生肺栓塞的可能性越大（表 2）。
表2
Wells评分与肺栓塞发生的关系
2.4 超声结合Wells评分在肺栓塞诊断中的价值
在中危组中，超声阳性的患者肺栓塞发生率明显高于超声阴性的患者，且差异有统计学意义（P＜0.05），而在低危组与高危组，超声阳性和阴性患者的肺栓塞发生率差异无统计学意义。提示在Wells评分的基础上，采用超声检查可进一步提高中危患者的诊断准确性（表 3）。
表3
超声结合Wells评分对肺栓塞诊断准确性的影响
2.5 Wells评分为低危、中危和高危患者心脏超声心动图测量值比较
超声测量结果显示：Wells评分为高危组的患者，其舒张末期右房右室的前后径、横径和左右室、左右房横径比明显高于低危组（P＜0.05），但与中危组差异无统计学意义；Wells评分为低危组的患者，其右室的活动度明显高于高危组（P＜0.05），但与中危组差异无统计学意义。Wells评分为中危组的患者，其舒张末期右房右室前后径、横径和左右室、左右房横径比明显高于低危组（P＜0.05）（表 4）。
表4
Wells评分为低危、中危和高危的患者心脏超声测量值比较
3 讨论
肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是近年来临床上常见的急危重症，也是导致患者猝死的主要原因之一，是一种严重危害人群生活质量的疾病 [8]。其特点为高发病率、高死亡率、高漏诊率，低检出率。目前临床上缺乏快速诊断肺栓塞的实验室方法，因此及早判断病情、发现中高危患者显得尤为重要。临床上常用的评分量表为Wells评分、Geneva评分 [9]和修改后Geneva评分 [10, 11]。有研究表明，Wells评分较其余两种评分对肺栓塞的临床可能性预测有更高的价值 [12, 13]。根据Wells评分将可疑患者进行分组，使得所有可疑肺栓塞的患者可以按照其不同危险度接受治疗 [14]，Wells评分＜2分，认为肺栓塞可能性小，Wells评分＞6分，认为肺栓塞可能性大 [7]。
胸痛是困扰急诊临床医师的重要主诉，以“胸痛”为主诉的致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞，它们的诊断与鉴别诊断是判断病情及治疗的核心所在。大面积或次大面积肺栓塞常伴有血流动力学不稳定，常需要床旁监护及治疗，不宜搬动患者。临床表明肺动脉造影因其有创性不被大多数患者所接受。螺旋CT肺动脉造影及核素肺灌注/通气扫描是确诊肺栓塞的重要影像学手段 [15]，但因其费用昂贵、需搬运患者、操作复杂，也限制了急诊患者的应用。床旁超声心动图是急性肺栓塞最常用的检查方式，其价格便宜、床旁操作简单，便于携带，具有无创性和可重复性等优点，对于快速诊断及鉴别诊断具有重要作用 [16-18]。
床旁超声心动图检出肺栓塞主要包括直接征象及间接征象，直接征象能看到主肺动脉或左、右肺动脉干内有血栓或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如：① 右心室壁局部运动幅度降低；② 右心室和（或）右心房扩大及室间隔运动异常；③ 肺动脉主干及分支增宽，④ 三尖瓣返流速度增快以及肺动脉压力增高等。急性期的肺血栓栓塞患者，新鲜血栓由于回声较低，无法发现直接征象，因而可通过右心系统扩大等间接征象联合临床表现进行诊断 [19]。
本研究表明，对可疑的肺栓塞进行Wells评分，评分越高患肺栓塞的可能性越大。在低危组，超声阳性率较低，对诊断结果并无明显帮助，因此超声并不是低危组首选诊断肺栓塞的检查方式；而高危组虽然超声阳性率高，但Wells评分对高危组肺栓塞诊断率本身较高，因此对诊断结果也无明显帮助。在中危组，超声阳性患者肺栓塞的可能性明显大于超声阴性患者，因此对于中危组，超声阳性患者需高度警惕肺栓塞的可能性。超声心动图的结果提示中高危组患者的舒张末期右房右室的长径、横径较低危组明显增高，而低危组的右室的活动度明显高于高危组，与肺栓塞超声心动图提示右心房右心室扩大及右室壁运动幅度减低的间接征象基本吻合。
综上所述，可疑肺栓塞患者首先推荐使用Wells评分对患者进行分层，Wells评分为高度危险或中度危险的患者尽快行床旁超声心动图检查，超声心动图检出直接征象或间接征象的患者肺栓塞的可能性大，应及早治疗。在血流动力学稳定有条件的情况下尽快行确诊的CTPA检查。因此，床旁超声心动图联合Wells评分对可疑肺栓塞的患者诊断价值较大，可提高肺栓塞的早期诊断率。
肺栓塞是临床上越来越多发的血栓性疾病，发生率位于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管性疾病 [1]。其发病快，临床症状及体征不典型，常被临床医师误诊或漏诊 [2]。因此，提高肺栓塞的诊断率是降低病死率的重要因素，超声心动图是临床常用的诊断工具，可提供急性肺血栓栓塞症（APTE）的直接征象和间接征象，以其快速可重复性等优点在急诊患者中占有重要地位 [3]。本研究旨在说明床旁超声心动图在疑诊肺栓塞患者的诊断价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取西安交通大学医学院第二附属医院急诊科2013年7月至2015年12月就诊的可疑肺栓塞患者为研究对象。根据《2014年欧洲心脏急性肺栓塞治疗指南》 [4]中推荐的Wells评分 [5]对可疑肺栓塞患者进行危险度评估，分为高危组（＞6分）、中危组（3～6分）和低危组（0～2分），具体评分标准见表 1。
表1
Wells评分
1.2 测定方法
所有可疑的肺栓塞患者均床旁行经胸多普勒超声检查，所用仪器为PHILIPS CX50，所有超声心动图均由超声室同一高年资主治医师完成，患者取平卧位，经胸超声检查，常规测量心尖四腔切面，胸骨旁长轴及大血管短轴，重点观察右房右室、肺动脉主干及分支有无明显血栓回声，二维超声测量舒张末期右室和左室前后径、横径，右房和左房横径及长径，肺动脉主干内径，右室前壁、室间隔、左室后壁的厚度及活动幅度，多普勒超声检测三尖瓣返流程度、返流速度及估测肺动脉收缩压 [6, 7]。
1.3 统计分析
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以X±SD表示，组间比较采用方差分析，进一步的两两比较采用LSD法；计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本信息
本研究共纳入115例疑似患者，其中男66例，女49例；年龄29～93岁，平均56.3±18.12岁。根据Wells评分结果，115例患者分为低危组20例、中危组73例、高危组22例，三组患者的基线特征差异无统计学意义（P均＞0.05）。
2.2 肺栓塞的超声心动图诊断结果
2.2.1 直接征象
主肺动脉或左、右肺动脉干内有血栓，临床上甚少，本研究仅有1例（图 1）。
图1
肺动脉主干血栓
2.2.2 间接征象
右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽（图 2）。
图2
肺动脉主干增宽
2.3 Wells评分在肺栓塞诊断中的价值
根据Wells评分，低危组（0～2分）肺栓塞的发生率为15%，中危组（3～6分）为76.7%，而高危组（＞6分）为90.9%。行×列表资料的卡方检验结果显示，三组间肺栓塞发生率差异有统计学意义（P＜0.01），提示Wells评分越高，发生肺栓塞的可能性越大（表 2）。
表2
Wells评分与肺栓塞发生的关系
2.4 超声结合Wells评分在肺栓塞诊断中的价值
在中危组中，超声阳性的患者肺栓塞发生率明显高于超声阴性的患者，且差异有统计学意义（P＜0.05），而在低危组与高危组，超声阳性和阴性患者的肺栓塞发生率差异无统计学意义。提示在Wells评分的基础上，采用超声检查可进一步提高中危患者的诊断准确性（表 3）。
表3
超声结合Wells评分对肺栓塞诊断准确性的影响
2.5 Wells评分为低危、中危和高危患者心脏超声心动图测量值比较
超声测量结果显示：Wells评分为高危组的患者，其舒张末期右房右室的前后径、横径和左右室、左右房横径比明显高于低危组（P＜0.05），但与中危组差异无统计学意义；Wells评分为低危组的患者，其右室的活动度明显高于高危组（P＜0.05），但与中危组差异无统计学意义。Wells评分为中危组的患者，其舒张末期右房右室前后径、横径和左右室、左右房横径比明显高于低危组（P＜0.05）（表 4）。
表4
Wells评分为低危、中危和高危的患者心脏超声测量值比较
3 讨论
肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是近年来临床上常见的急危重症，也是导致患者猝死的主要原因之一，是一种严重危害人群生活质量的疾病 [8]。其特点为高发病率、高死亡率、高漏诊率，低检出率。目前临床上缺乏快速诊断肺栓塞的实验室方法，因此及早判断病情、发现中高危患者显得尤为重要。临床上常用的评分量表为Wells评分、Geneva评分 [9]和修改后Geneva评分 [10, 11]。有研究表明，Wells评分较其余两种评分对肺栓塞的临床可能性预测有更高的价值 [12, 13]。根据Wells评分将可疑患者进行分组，使得所有可疑肺栓塞的患者可以按照其不同危险度接受治疗 [14]，Wells评分＜2分，认为肺栓塞可能性小，Wells评分＞6分，认为肺栓塞可能性大 [7]。
胸痛是困扰急诊临床医师的重要主诉，以“胸痛”为主诉的致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞，它们的诊断与鉴别诊断是判断病情及治疗的核心所在。大面积或次大面积肺栓塞常伴有血流动力学不稳定，常需要床旁监护及治疗，不宜搬动患者。临床表明肺动脉造影因其有创性不被大多数患者所接受。螺旋CT肺动脉造影及核素肺灌注/通气扫描是确诊肺栓塞的重要影像学手段 [15]，但因其费用昂贵、需搬运患者、操作复杂，也限制了急诊患者的应用。床旁超声心动图是急性肺栓塞最常用的检查方式，其价格便宜、床旁操作简单，便于携带，具有无创性和可重复性等优点，对于快速诊断及鉴别诊断具有重要作用 [16-18]。
床旁超声心动图检出肺栓塞主要包括直接征象及间接征象，直接征象能看到主肺动脉或左、右肺动脉干内有血栓或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如：① 右心室壁局部运动幅度降低；② 右心室和（或）右心房扩大及室间隔运动异常；③ 肺动脉主干及分支增宽，④ 三尖瓣返流速度增快以及肺动脉压力增高等。急性期的肺血栓栓塞患者，新鲜血栓由于回声较低，无法发现直接征象，因而可通过右心系统扩大等间接征象联合临床表现进行诊断 [19]。
本研究表明，对可疑的肺栓塞进行Wells评分，评分越高患肺栓塞的可能性越大。在低危组，超声阳性率较低，对诊断结果并无明显帮助，因此超声并不是低危组首选诊断肺栓塞的检查方式；而高危组虽然超声阳性率高，但Wells评分对高危组肺栓塞诊断率本身较高，因此对诊断结果也无明显帮助。在中危组，超声阳性患者肺栓塞的可能性明显大于超声阴性患者，因此对于中危组，超声阳性患者需高度警惕肺栓塞的可能性。超声心动图的结果提示中高危组患者的舒张末期右房右室的长径、横径较低危组明显增高，而低危组的右室的活动度明显高于高危组，与肺栓塞超声心动图提示右心房右心室扩大及右室壁运动幅度减低的间接征象基本吻合。
综上所述，可疑肺栓塞患者首先推荐使用Wells评分对患者进行分层，Wells评分为高度危险或中度危险的患者尽快行床旁超声心动图检查，超声心动图检出直接征象或间接征象的患者肺栓塞的可能性大，应及早治疗。在血流动力学稳定有条件的情况下尽快行确诊的CTPA检查。因此，床旁超声心动图联合Wells评分对可疑肺栓塞的患者诊断价值较大，可提高肺栓塞的早期诊断率。
