引用本文： 冯会颖, 叶寰, 操敏. 隐源性机化性肺炎的临床特点分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(5): 352-354. doi: 10.7507/1671-6205.202401018 复制
1983年，Davison[1]首次描述了隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），是特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）中的一种较为特殊的类型。2年后Epler等[2]对此病进行了描述，并命名为特发性细支气管炎闭塞性组织肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）。该病的临床表现通常与肺部感染、肺癌类似，抗生素治疗无效[3]，如无病理结果支持难以诊断。本文总结了近5年首都医科大学附属北京胸科医院收治的COP患者的临床资料，以提高临床医师对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2019年3月1日—2023年5月31日于首都医科大学附属北京胸科医院住院，经手术或CT引导下肺穿刺活检病理结果证实为COP患者的临床资料。其中男53例（85.5%），女9例（14.5%），年龄29～78岁，平均（60.3±9.9）岁。根据临床-影像-病理综合诊断。
1.2 方法
采用回顾性分析的方法，收集62例COP患者的临床资料，采用SPSS 27.0统计学软件对患者的性别、年龄、症状、实验室检查、肺功能、胸部影像学、病理等资料进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数（%）表示。
2 结果
2.1 临床表现
62例患者中，最常见症状为咳嗽（44/62，71.0%）、咳痰（39/62，62.9%），部分患者有发热（22/62，35.5%）、咯血（15/62，24.2%）、呼吸困难（5/62，8.1%）。62例患者中，44例（71.0%）有长期吸烟史，5例（8.1%）有过敏史，2例（3.2%）有粉尘接触史。3例（4.8%）患者既往有肺结核病史，6例（9.7%）有肺恶性肿瘤病史。结果见表1。
表1
62例机化性肺炎患者临床特点［例（%）/（x±s）］
2.2 实验室检查
患者的血白细胞计数大多正常，平均值（7.65±2.79）×109/L，其中9例（14.5%）升高，1例（1.6%）减低；中性粒细胞平均值（4.91±2.42）×109/L，其中11（17.7%）例中性粒细胞绝对值升高，1例（1.6%）减低；中性粒细胞百分比平均值（62.61±11.51）%，其中9例（14.5%）升高；淋巴细胞平均值（1.92±0.77）×109/L。近一半（30/62，48.4%）患者的C反应蛋白呈不同程度升高，降钙素原大部分（29/33，87.9%）为正常范围，半数（10/20，50.0%）患者红细胞沉降率增快。近一半患者（32/61，52.5%）D-二聚体升高，纤维蛋白原平均值（3.77±1.62）mmol/L。结果见表2。
表2
62例机化性肺炎的实验室检查结果（x±s）
2.3 肺功能检查
62例患者中，34例患者行肺功能检查，其中4例（11.8%）表现为阻塞性通气功能障碍，3例（8.8%）表现为限制性通气功能障碍，7例（20.6%）表现为混合型通气功能障碍，15例（44.1%）患者弥散功能减低。
2.4 病理学检查
机化性肺炎的病理表现为肺泡腔内有疏松结缔组织堵塞，累及肺泡间隙和肺泡管，也可能累及支气管。肺的基本结构得以保留。肺泡壁可能存在轻度慢性炎症（例如涉及淋巴细胞和浆细胞浸润）[4]。结果见图1。
图1
CT引导下肺穿刺活检病理像（a）和胸腔镜手术标本病理像（b）（苏木精-伊红染色×200）
2.5 影像学检查
62例患者中，可查找到胸部CT的有60例。胸部CT主要表现为实变影（56/60，93.3%），其中18例（18/56，32.1%）可见支气管充气征，还可表现为斑片影（32/60，53.3%）、磨玻璃影（13/60，21.7%）、结节影（27/60，45.0%），病变多位于胸膜下（45/60，75.0%）。其中29例（29/60，48.3%）有胸膜增厚，9例（9/60，15.0%）有胸腔积液，17例（17/60，28.3%）有纵隔淋巴结肿大，10例（10/60，16.7%）有肺门淋巴结肿大。结果见图2。
图2
CT像显示胸膜下实变影，伴有支气管充气征（a）以及斑片影、磨玻璃影（b）
2.6 治疗及转归
本文报道的可追溯到治疗的51例患者均经抗生素治疗均无效，症状未见缓解。改用糖皮质激素后治疗效果明显，激素起始量为0.5～0.75 mg·kg–1·d–1，1～3天后临床症状得到缓解，2～4周后复查影像学可见改善，激素在6个月～1年后减停。随访时发现，在激素减量过程中4例（7.8%）出现复发，再次加大糖皮质激素用量后仍有效果。
3 讨论
研究表明COP的平均诊断年龄为50～60岁，男性发病率略高于女性[4]。大约54%的COP患者从未吸烟，46%的患者曾经或现在吸烟；在以前或现在的吸烟者中，不到15%的患者在诊断时吸烟[4]。本研究中，患者平均年龄与文献报道相近，但男性发病率更高，这可能是本研究中患者吸烟比例更高的可能原因。COP的临床表现无明显特异性[5-10]，常见的症状包括咳嗽（71%的报告病例）、呼吸困难（62%的报告病例），44%的患者存在发热，咯血发生率<5%[4]。本研究中咳嗽为最常见的临床表现，但呼吸困难发生率小于文献报道比例，咯血发生率大于文献报道比例。COP患者的实验室检查结果没有特异性。然而，红细胞沉降率、C反应蛋白水平和白细胞计数等炎症标志物经常升高[9，11-12]。本研究中，62例患者中白细胞计数仅有9例升高，大部分在正常范围，近一半患者红细胞沉降率、C反应蛋白升高。纤维蛋白原和D-二聚体在COP首次发病时升高，病情缓解后有所降低，复发时再次升高[13]。有研究表明，当COP发生时，肺泡上皮细胞发生损伤和坏死，血管内皮细胞受损，炎症细胞浸润肺间质，血浆蛋白渗漏至肺泡腔，形成纤维蛋白样炎症细胞簇，促进纤维蛋白原形成不溶性的纤维蛋白凝块，这是导致纤维化的关键一步，而D-二聚体是继发性纤溶的产物[13-15]。本研究中约半数患者D-二聚体升高，纤维蛋白原平均值升高。COP患者的肺功能表现通常为限制性通气功能障碍[9，16-17]，本研究中有4例患者表现为阻塞性通气功能障碍，7例为混合型限制性通气功能障碍，或与吸烟患者较多相关。COP的影像学表现多样 [8-10]，CT表现较多见的为实变影，伴或不伴有支气管充气征，病变可以位于所有肺区，但胸膜下和下肺区较多见[9, 12, 16-19]。其他CT影像学表现包括斑片影、磨玻璃影、结节影[20]，较少见的为纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等[11，21]。COP的影像学表现可以游走性，即短时间内可以出现原有病变消失，出现新发病变[9，22]。因本研究为回顾性研究，无法得到院外影像学资料，故无法得出该COP患者影像学是否有游走性特征。
综上所述，在临床工作中，我们要尽早识别隐源性机化性肺炎，结合其临床特征，检验、检查结果与其他呼吸系统疾病相鉴别。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
1983年，Davison[1]首次描述了隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），是特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）中的一种较为特殊的类型。2年后Epler等[2]对此病进行了描述，并命名为特发性细支气管炎闭塞性组织肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）。该病的临床表现通常与肺部感染、肺癌类似，抗生素治疗无效[3]，如无病理结果支持难以诊断。本文总结了近5年首都医科大学附属北京胸科医院收治的COP患者的临床资料，以提高临床医师对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2019年3月1日—2023年5月31日于首都医科大学附属北京胸科医院住院，经手术或CT引导下肺穿刺活检病理结果证实为COP患者的临床资料。其中男53例（85.5%），女9例（14.5%），年龄29～78岁，平均（60.3±9.9）岁。根据临床-影像-病理综合诊断。
1.2 方法
采用回顾性分析的方法，收集62例COP患者的临床资料，采用SPSS 27.0统计学软件对患者的性别、年龄、症状、实验室检查、肺功能、胸部影像学、病理等资料进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数（%）表示。
2 结果
2.1 临床表现
62例患者中，最常见症状为咳嗽（44/62，71.0%）、咳痰（39/62，62.9%），部分患者有发热（22/62，35.5%）、咯血（15/62，24.2%）、呼吸困难（5/62，8.1%）。62例患者中，44例（71.0%）有长期吸烟史，5例（8.1%）有过敏史，2例（3.2%）有粉尘接触史。3例（4.8%）患者既往有肺结核病史，6例（9.7%）有肺恶性肿瘤病史。结果见表1。
表1
62例机化性肺炎患者临床特点［例（%）/（x±s）］
2.2 实验室检查
患者的血白细胞计数大多正常，平均值（7.65±2.79）×109/L，其中9例（14.5%）升高，1例（1.6%）减低；中性粒细胞平均值（4.91±2.42）×109/L，其中11（17.7%）例中性粒细胞绝对值升高，1例（1.6%）减低；中性粒细胞百分比平均值（62.61±11.51）%，其中9例（14.5%）升高；淋巴细胞平均值（1.92±0.77）×109/L。近一半（30/62，48.4%）患者的C反应蛋白呈不同程度升高，降钙素原大部分（29/33，87.9%）为正常范围，半数（10/20，50.0%）患者红细胞沉降率增快。近一半患者（32/61，52.5%）D-二聚体升高，纤维蛋白原平均值（3.77±1.62）mmol/L。结果见表2。
表2
62例机化性肺炎的实验室检查结果（x±s）
2.3 肺功能检查
62例患者中，34例患者行肺功能检查，其中4例（11.8%）表现为阻塞性通气功能障碍，3例（8.8%）表现为限制性通气功能障碍，7例（20.6%）表现为混合型通气功能障碍，15例（44.1%）患者弥散功能减低。
2.4 病理学检查
机化性肺炎的病理表现为肺泡腔内有疏松结缔组织堵塞，累及肺泡间隙和肺泡管，也可能累及支气管。肺的基本结构得以保留。肺泡壁可能存在轻度慢性炎症（例如涉及淋巴细胞和浆细胞浸润）[4]。结果见图1。
图1
CT引导下肺穿刺活检病理像（a）和胸腔镜手术标本病理像（b）（苏木精-伊红染色×200）
2.5 影像学检查
62例患者中，可查找到胸部CT的有60例。胸部CT主要表现为实变影（56/60，93.3%），其中18例（18/56，32.1%）可见支气管充气征，还可表现为斑片影（32/60，53.3%）、磨玻璃影（13/60，21.7%）、结节影（27/60，45.0%），病变多位于胸膜下（45/60，75.0%）。其中29例（29/60，48.3%）有胸膜增厚，9例（9/60，15.0%）有胸腔积液，17例（17/60，28.3%）有纵隔淋巴结肿大，10例（10/60，16.7%）有肺门淋巴结肿大。结果见图2。
图2
CT像显示胸膜下实变影，伴有支气管充气征（a）以及斑片影、磨玻璃影（b）
2.6 治疗及转归
本文报道的可追溯到治疗的51例患者均经抗生素治疗均无效，症状未见缓解。改用糖皮质激素后治疗效果明显，激素起始量为0.5～0.75 mg·kg–1·d–1，1～3天后临床症状得到缓解，2～4周后复查影像学可见改善，激素在6个月～1年后减停。随访时发现，在激素减量过程中4例（7.8%）出现复发，再次加大糖皮质激素用量后仍有效果。
3 讨论
研究表明COP的平均诊断年龄为50～60岁，男性发病率略高于女性[4]。大约54%的COP患者从未吸烟，46%的患者曾经或现在吸烟；在以前或现在的吸烟者中，不到15%的患者在诊断时吸烟[4]。本研究中，患者平均年龄与文献报道相近，但男性发病率更高，这可能是本研究中患者吸烟比例更高的可能原因。COP的临床表现无明显特异性[5-10]，常见的症状包括咳嗽（71%的报告病例）、呼吸困难（62%的报告病例），44%的患者存在发热，咯血发生率<5%[4]。本研究中咳嗽为最常见的临床表现，但呼吸困难发生率小于文献报道比例，咯血发生率大于文献报道比例。COP患者的实验室检查结果没有特异性。然而，红细胞沉降率、C反应蛋白水平和白细胞计数等炎症标志物经常升高[9，11-12]。本研究中，62例患者中白细胞计数仅有9例升高，大部分在正常范围，近一半患者红细胞沉降率、C反应蛋白升高。纤维蛋白原和D-二聚体在COP首次发病时升高，病情缓解后有所降低，复发时再次升高[13]。有研究表明，当COP发生时，肺泡上皮细胞发生损伤和坏死，血管内皮细胞受损，炎症细胞浸润肺间质，血浆蛋白渗漏至肺泡腔，形成纤维蛋白样炎症细胞簇，促进纤维蛋白原形成不溶性的纤维蛋白凝块，这是导致纤维化的关键一步，而D-二聚体是继发性纤溶的产物[13-15]。本研究中约半数患者D-二聚体升高，纤维蛋白原平均值升高。COP患者的肺功能表现通常为限制性通气功能障碍[9，16-17]，本研究中有4例患者表现为阻塞性通气功能障碍，7例为混合型限制性通气功能障碍，或与吸烟患者较多相关。COP的影像学表现多样 [8-10]，CT表现较多见的为实变影，伴或不伴有支气管充气征，病变可以位于所有肺区，但胸膜下和下肺区较多见[9, 12, 16-19]。其他CT影像学表现包括斑片影、磨玻璃影、结节影[20]，较少见的为纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等[11，21]。COP的影像学表现可以游走性，即短时间内可以出现原有病变消失，出现新发病变[9，22]。因本研究为回顾性研究，无法得到院外影像学资料，故无法得出该COP患者影像学是否有游走性特征。
综上所述，在临床工作中，我们要尽早识别隐源性机化性肺炎，结合其临床特征，检验、检查结果与其他呼吸系统疾病相鉴别。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
