引用本文： 梁颖, 米玉红, 杨赓, 闫树凤, 刘双. Wells评分与D-二聚体对急性肺栓塞的预测价值. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(3): 245-249. doi: 10.7507/1671-6205.2016058 复制
急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是临床上常见的急危重症，但临床症状不典型，极易误诊为其他引起胸痛、胸闷的疾病或被漏诊，早期发现、早期治疗能够明显降低APE的病死率，减少慢性肺动脉高压形成，因此APE的早期识别问题一直是国内外学术界关注的焦点。目前，在胸痛患者中如何对APE进行早期预测，相关文献报道较少。我们对一组胸痛患者的Wells评分、D-二聚体、血气分析等基本检查项目进行了总结分析，探讨其早期识别APE的可能性。现将结果报道如下。
对象与方法
一 对象
收集我院2013年10月至2014年10月间急诊重症加强治疗病房(Emergency Intensive Care Unit，EICU)住院的APE患者的临床资料。入选患者符合2008年欧洲心脏病学会《急性肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗指南》的诊断标准[1]，所有患者均经多层螺旋CT肺动脉造影(Computed tomography pulmonary angiography，CTPA)和(或)放射性核素肺通气-灌注扫描确诊。同期选取胸痛中心有APE类似症状并临床排除APE诊断的患者作为对照组。
排除标准：临床资料不全；妊娠、慢性血栓栓塞性肺动脉高压；慢性肺栓塞；年龄＜18岁；抗凝或溶栓治疗前呼吸空气条件下未完成动脉血液标本采集者。
二 方法
1.Wells评分标准[2]：(1)既往有深静脉血栓症或肺栓塞病史(1.5分)；(2)近期手术或制动(1.5分)；(3)癌症(1分)；(4)咯血(1分)；(5)心率＞100次/min(1.5分)；(6)深静脉血栓症的临床症状和体征(3分)；(7)临床提示APE可能性大于其他疾病(3分)。＜2分为低度危险，2~6分为中度危险，＞6分为高度危险。为防止偏倚的发生，临床主观指标的确定由2名医生做出，不一致时由1名副主任医师及以上职称的医生决定以保证统一标准，防止测量性偏倚的产生。
2.D-二聚体测定：采用免疫比浊法。所有患者入院时首次抽取静脉血，采用美国沃芬公司(IL)TOP全自动血凝分析仪，严格按操作手册操作，正常参考值为0~230 ng/mL。
3.脑钠肽(BNP)和肌钙蛋白I(TNI)测定：均采用Beckman Coulter公司的型号为UniCel DxI800全自动生化免疫分析一体机进行检测，按照系统操作手册对样本进行处理和检测。BNP采用双抗夹心免疫酶法，正常参考值0~100 pg/mL；TNI采用化学发光法，正常参考值0.00~0.04 μg/L。
4.血气分析：采用美国Stat Profile CCX诺瓦血气生化分析仪全自动检测。患者吸入空气或停止吸氧30 min后采样，严密隔绝空气，采取患者处于安静状态下的抗凝血，抽血后立即送检；P(A-a)O2正常范围值为＜2.66 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。
三 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，正态分布数据两组比较时采用t检验，非正态分布数据两组比较时采用秩和检验；计数资料以频数和百分率(%)表示，采用Pearson χ2检验。建立Logistic回归方程，利用前向-LR方法进行回归分析，计算结果。绘制敏感指标的受试者工作特征(ROC)曲线，以敏感性为纵坐标，1-特异性为横坐标，并计算ROC曲线下面积(AUC)，选择最佳临界值，计算敏感性、特异性、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)。双边P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 一般资料
纳入APE患者82例，其中男35例，女47例；年龄24~83岁，平均年龄(61.1±13.4)岁。对照组82例，其中男33例，女49例；年龄37~85岁，平均年龄(61.6±11.0)岁。在年龄分布上，两组资料差异无统计学意义(t=0.28，P=0.779)，在性别分布上，两组资料差异无统计学意义(χ2=0.211，P=0.646)。其余各指标D-二聚体、pH、PCO2、PO2、BNP、TNI具体结果见表 1。
表1
APE组和对照组基线资料比较(x±s, n=82)
二 多变量Logistic回归分析
多变量Logistic回归分析提示，在胸痛患者中早期预测APE的指标有Wells评分和D-二聚体，结果见表 2。患者Wells评分、D-二聚体对APE患者具有良好的早期预测价值(P＜0.05)，而P(A-a)O2与APE没有明显相关性(P＞0.05)。
表2
多变量Logistic回归分析结果
三 Wells评分、D-二聚体对早期预测APE的AUC分析结果
Wells评分、D-二聚体的AUC分别为0.990和0.986，均大于0.9。结果见表 3。
表3
Wells评分、D-二聚体的AUC分析结果
四 Wells评分、D-二聚体预测APE的ROC曲线分析
通过ROC曲线确定了Wells评分、D-二聚体的最佳界值，Wells评分法的最佳界值为4.25分，以上述值为界值时，Wells评分的特异性和PPV较高，均为100.0%。D-二聚体最佳界值为361 ng/mL，以上述值为界值时，D-二聚体的敏感性、特异性、PPV和NPV较高，分别为95.1%、97.6%、97.5%、95.2%。结果见图 1和表 4。
图1
Wells评分、D-二聚体预测APE的ROC曲线
表4
Wells评分、D-二聚体在预测APE中的应用价值
3 讨论
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)以发病率高、误诊率高和病死率高为特点，且其危险程度、发病率、死亡率随着年龄的增长逐年递增[3-6]，如何早期识别APE，是目前研究的热点问题。文献报道，APE无性别差异，任何年龄均可发病，平均年龄在60岁左右[3, 7-8]，本组患者平均年龄(61.1±13.4)岁，和文献报道一致。
国外资料表明，对APE患者早期识别和早期治疗可明显提高疗效和降低死亡率[9]。对可疑APE患者进行量化的评分系统评价，对APE早期预测有积极意义。目前国内外临床应用较为普遍的评分方法包括Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分等。相比较而言Wells评分的预测准确性高，使用方便，对国人的临床实用价值高，这对及早确定患者治疗时机有着积极的意义[10]。国外研究结果也表明，和Geneva评分方法相比，Wells评分使用方便，对PE发生的危险分层有显著临床价值[11]。因此，临床上可以将Wells评分结合患者临床表现以及辅助检查，提高在胸痛患者中APE的早期识别水平，尤其适用在急诊室。国外APE指南均有清晰的诊断程序，首先通过Wells量表评分，针对患者的临床症状、体征、危险因素、血气分析等简单的检查后进行APE可能性评估，根据评分的不同，选择不同的检查程序[12]。Wells评分已被证明有较大的符合率。本组资料Wells评分的AUC是0.990，预测准确性高，鉴于Wells评分简单，可操作性强，因此其临床实用价值高，这对及早确诊、避免过度影像学检查、减少不必要的辐射有着积极的意义。本研究多变量Logistic回归分析结果也显示出Wells评分与预测APE的良好的相关性。通过ROC曲线确定Wells评分的最佳界值为4.25分，以此为界值时，Wells评分的特异性和PPV较高。研究结果表明，通过Wells评分有利于将APE从这些以胸痛、胸闷、憋气等为主的危重疾病如心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病中早期筛查出来。但是，Wells评分的不足之处在于“临床提示PE可能性大于其他疾病的程度(3.0分)”这一指标的判断依赖于临床医生的经验，不够客观，容易产生测量性偏倚。本研究中该项指标通过2名医生分别做出，当出现分歧时由上级医生决定的方法来防止测量性偏倚的产生，从而保证评判结果的可信性。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。血浆D-二聚体增高反映机体继发性纤溶的增强，是体内高凝状态和纤溶亢进的标志物，广泛用于深静脉血栓和APE的辅助诊断。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，在APE时可以增高大于500 ng/mL。对APE诊断的敏感性达93.3%，但其特异性较低，仅为69.6%[13]。手术、外伤和急性心肌梗死、心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时D-二聚体也可增高[14]。因此，血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APE。谢伟[15]报道，采用罗氏MUDULAR工作站(Roche，德国)方法检测血浆D-二聚体的最佳界值为200 μg/L时的NPV达95%。时勇[16]采用颗粒增强型免疫浊度法检测血浆中D-二聚体水平，结果表明530 μg/L时为诊断的最佳临界值。由此可见，D-二聚体检测方法不同其临床最佳临界值也不一样，而且D-二聚体的干扰因素较多。有研究针对不同人群提出了不同界值调整的方案，以期减少在应用D-二聚体筛查静脉血栓栓塞低危患者时所导致的不必要放射损害和过多的医疗费用[17]。但目前尚无标准的D-二聚体正常值范围为临床提供参考，仍需要大样本研究提供相关依据。本研究中多变量Logistic回归分析结果也显示出D-二聚体与预测APE的良好的相关性。本研究使用的检测方法是免疫比浊法，D-二聚体最佳界值为361 ng/mL，以此为界值时，D-二聚体的敏感性、特异性、PPV和NPV较高。血浆D-二聚体在APE的初步筛选诊断试验已得到公认，但由于无肺气体交换评价指标，因此仍不能将D-二聚体作为排除PE的唯一方法，需要联合其他检查手段，否则小的或亚段的栓塞有可能漏诊[18]。
综上所述，尽管Wells评分、D-二聚体检测均简便易行，但在预测APE中都有其局限性，因此在D-二聚体升高的基础上联合Wells评分对APE患者有较高的预测价值，且对于急诊筛选APE具有重要的临床意义。
急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是临床上常见的急危重症，但临床症状不典型，极易误诊为其他引起胸痛、胸闷的疾病或被漏诊，早期发现、早期治疗能够明显降低APE的病死率，减少慢性肺动脉高压形成，因此APE的早期识别问题一直是国内外学术界关注的焦点。目前，在胸痛患者中如何对APE进行早期预测，相关文献报道较少。我们对一组胸痛患者的Wells评分、D-二聚体、血气分析等基本检查项目进行了总结分析，探讨其早期识别APE的可能性。现将结果报道如下。
对象与方法
一 对象
收集我院2013年10月至2014年10月间急诊重症加强治疗病房(Emergency Intensive Care Unit，EICU)住院的APE患者的临床资料。入选患者符合2008年欧洲心脏病学会《急性肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗指南》的诊断标准[1]，所有患者均经多层螺旋CT肺动脉造影(Computed tomography pulmonary angiography，CTPA)和(或)放射性核素肺通气-灌注扫描确诊。同期选取胸痛中心有APE类似症状并临床排除APE诊断的患者作为对照组。
排除标准：临床资料不全；妊娠、慢性血栓栓塞性肺动脉高压；慢性肺栓塞；年龄＜18岁；抗凝或溶栓治疗前呼吸空气条件下未完成动脉血液标本采集者。
二 方法
1.Wells评分标准[2]：(1)既往有深静脉血栓症或肺栓塞病史(1.5分)；(2)近期手术或制动(1.5分)；(3)癌症(1分)；(4)咯血(1分)；(5)心率＞100次/min(1.5分)；(6)深静脉血栓症的临床症状和体征(3分)；(7)临床提示APE可能性大于其他疾病(3分)。＜2分为低度危险，2~6分为中度危险，＞6分为高度危险。为防止偏倚的发生，临床主观指标的确定由2名医生做出，不一致时由1名副主任医师及以上职称的医生决定以保证统一标准，防止测量性偏倚的产生。
2.D-二聚体测定：采用免疫比浊法。所有患者入院时首次抽取静脉血，采用美国沃芬公司(IL)TOP全自动血凝分析仪，严格按操作手册操作，正常参考值为0~230 ng/mL。
3.脑钠肽(BNP)和肌钙蛋白I(TNI)测定：均采用Beckman Coulter公司的型号为UniCel DxI800全自动生化免疫分析一体机进行检测，按照系统操作手册对样本进行处理和检测。BNP采用双抗夹心免疫酶法，正常参考值0~100 pg/mL；TNI采用化学发光法，正常参考值0.00~0.04 μg/L。
4.血气分析：采用美国Stat Profile CCX诺瓦血气生化分析仪全自动检测。患者吸入空气或停止吸氧30 min后采样，严密隔绝空气，采取患者处于安静状态下的抗凝血，抽血后立即送检；P(A-a)O2正常范围值为＜2.66 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。
三 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，正态分布数据两组比较时采用t检验，非正态分布数据两组比较时采用秩和检验；计数资料以频数和百分率(%)表示，采用Pearson χ2检验。建立Logistic回归方程，利用前向-LR方法进行回归分析，计算结果。绘制敏感指标的受试者工作特征(ROC)曲线，以敏感性为纵坐标，1-特异性为横坐标，并计算ROC曲线下面积(AUC)，选择最佳临界值，计算敏感性、特异性、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)。双边P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一 一般资料
纳入APE患者82例，其中男35例，女47例；年龄24~83岁，平均年龄(61.1±13.4)岁。对照组82例，其中男33例，女49例；年龄37~85岁，平均年龄(61.6±11.0)岁。在年龄分布上，两组资料差异无统计学意义(t=0.28，P=0.779)，在性别分布上，两组资料差异无统计学意义(χ2=0.211，P=0.646)。其余各指标D-二聚体、pH、PCO2、PO2、BNP、TNI具体结果见表 1。
表1
APE组和对照组基线资料比较(x±s, n=82)
二 多变量Logistic回归分析
多变量Logistic回归分析提示，在胸痛患者中早期预测APE的指标有Wells评分和D-二聚体，结果见表 2。患者Wells评分、D-二聚体对APE患者具有良好的早期预测价值(P＜0.05)，而P(A-a)O2与APE没有明显相关性(P＞0.05)。
表2
多变量Logistic回归分析结果
三 Wells评分、D-二聚体对早期预测APE的AUC分析结果
Wells评分、D-二聚体的AUC分别为0.990和0.986，均大于0.9。结果见表 3。
表3
Wells评分、D-二聚体的AUC分析结果
四 Wells评分、D-二聚体预测APE的ROC曲线分析
通过ROC曲线确定了Wells评分、D-二聚体的最佳界值，Wells评分法的最佳界值为4.25分，以上述值为界值时，Wells评分的特异性和PPV较高，均为100.0%。D-二聚体最佳界值为361 ng/mL，以上述值为界值时，D-二聚体的敏感性、特异性、PPV和NPV较高，分别为95.1%、97.6%、97.5%、95.2%。结果见图 1和表 4。
图1
Wells评分、D-二聚体预测APE的ROC曲线
表4
Wells评分、D-二聚体在预测APE中的应用价值
3 讨论
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)以发病率高、误诊率高和病死率高为特点，且其危险程度、发病率、死亡率随着年龄的增长逐年递增[3-6]，如何早期识别APE，是目前研究的热点问题。文献报道，APE无性别差异，任何年龄均可发病，平均年龄在60岁左右[3, 7-8]，本组患者平均年龄(61.1±13.4)岁，和文献报道一致。
国外资料表明，对APE患者早期识别和早期治疗可明显提高疗效和降低死亡率[9]。对可疑APE患者进行量化的评分系统评价，对APE早期预测有积极意义。目前国内外临床应用较为普遍的评分方法包括Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分等。相比较而言Wells评分的预测准确性高，使用方便，对国人的临床实用价值高，这对及早确定患者治疗时机有着积极的意义[10]。国外研究结果也表明，和Geneva评分方法相比，Wells评分使用方便，对PE发生的危险分层有显著临床价值[11]。因此，临床上可以将Wells评分结合患者临床表现以及辅助检查，提高在胸痛患者中APE的早期识别水平，尤其适用在急诊室。国外APE指南均有清晰的诊断程序，首先通过Wells量表评分，针对患者的临床症状、体征、危险因素、血气分析等简单的检查后进行APE可能性评估，根据评分的不同，选择不同的检查程序[12]。Wells评分已被证明有较大的符合率。本组资料Wells评分的AUC是0.990，预测准确性高，鉴于Wells评分简单，可操作性强，因此其临床实用价值高，这对及早确诊、避免过度影像学检查、减少不必要的辐射有着积极的意义。本研究多变量Logistic回归分析结果也显示出Wells评分与预测APE的良好的相关性。通过ROC曲线确定Wells评分的最佳界值为4.25分，以此为界值时，Wells评分的特异性和PPV较高。研究结果表明，通过Wells评分有利于将APE从这些以胸痛、胸闷、憋气等为主的危重疾病如心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病中早期筛查出来。但是，Wells评分的不足之处在于“临床提示PE可能性大于其他疾病的程度(3.0分)”这一指标的判断依赖于临床医生的经验，不够客观，容易产生测量性偏倚。本研究中该项指标通过2名医生分别做出，当出现分歧时由上级医生决定的方法来防止测量性偏倚的产生，从而保证评判结果的可信性。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。血浆D-二聚体增高反映机体继发性纤溶的增强，是体内高凝状态和纤溶亢进的标志物，广泛用于深静脉血栓和APE的辅助诊断。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，在APE时可以增高大于500 ng/mL。对APE诊断的敏感性达93.3%，但其特异性较低，仅为69.6%[13]。手术、外伤和急性心肌梗死、心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时D-二聚体也可增高[14]。因此，血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APE。谢伟[15]报道，采用罗氏MUDULAR工作站(Roche，德国)方法检测血浆D-二聚体的最佳界值为200 μg/L时的NPV达95%。时勇[16]采用颗粒增强型免疫浊度法检测血浆中D-二聚体水平，结果表明530 μg/L时为诊断的最佳临界值。由此可见，D-二聚体检测方法不同其临床最佳临界值也不一样，而且D-二聚体的干扰因素较多。有研究针对不同人群提出了不同界值调整的方案，以期减少在应用D-二聚体筛查静脉血栓栓塞低危患者时所导致的不必要放射损害和过多的医疗费用[17]。但目前尚无标准的D-二聚体正常值范围为临床提供参考，仍需要大样本研究提供相关依据。本研究中多变量Logistic回归分析结果也显示出D-二聚体与预测APE的良好的相关性。本研究使用的检测方法是免疫比浊法，D-二聚体最佳界值为361 ng/mL，以此为界值时，D-二聚体的敏感性、特异性、PPV和NPV较高。血浆D-二聚体在APE的初步筛选诊断试验已得到公认，但由于无肺气体交换评价指标，因此仍不能将D-二聚体作为排除PE的唯一方法，需要联合其他检查手段，否则小的或亚段的栓塞有可能漏诊[18]。
综上所述，尽管Wells评分、D-二聚体检测均简便易行，但在预测APE中都有其局限性，因此在D-二聚体升高的基础上联合Wells评分对APE患者有较高的预测价值，且对于急诊筛选APE具有重要的临床意义。
