引用本文： 骆健, 王茂筠, 朱辉, 杨赛, 刘丹, 王欢, 梁宗安. 肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(6): 599-601. doi: 10.7507/1671-6205.2015144 复制
临床资料 患者男性，43岁，务农。2013年10月16日入院。患者入院前2个月，无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰中带血，为暗红色血丝，伴胸痛，与呼吸无关。当地医院胸部CT检查示左肺上叶舌段感染灶，左肺下叶含气不良，纵隔多发小淋巴结显影，双侧胸腔积液，左侧明显。胸腔积液检查提示渗出液，总蛋白54.1 g/L，乳酸脱氢酶3 262 IU/L，腺苷脱氨酶75 IU/L，但胸腔积液脱落细胞，胸腔积液及痰抗酸杆菌均阴性。当地医院考虑“社区获得性肺炎，肺炎旁胸腔积液”，给予抗细菌治疗后症状有所好转后出院。
出院2周后，患者胸痛症状加重入我院。入院时查体：体温36.6 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压121/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，无病容，发育正常，营养良好，左侧颈前三角可扪及一黄豆大小淋巴结，活动可，无压痛，表面光滑，左侧中肺及下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音降低，双肺未闻及干湿啰音，余各系统查体未见异常。既往史无特殊。入院诊断：左侧胸腔积液伴左侧胸膜增厚性质待诊：结核？肿瘤？
入院查外周血血红蛋白143 g/L，白细胞计数6.62×109/L，中性粒细胞百分比67.9%，淋巴细胞比例26.1%，嗜酸粒细胞比例0.4%；血沉52.0 mm/1 h，C反应蛋白27.2 mg/L，γ干扰素释放试验阳性，血清癌胚抗原0.31 ng/mL。复查胸部CT提示左肺舌段叶间裂积液，左下肺不张，左侧胸腔积液，左侧胸膜增厚，纵隔淋巴结增大(图 1)。复查胸腔积液仍提示渗出液，总蛋白69.3 g/L，乳酸脱氢酶4 674 IU/L，腺苷脱氨酶38.4 IU/L，有核细胞 5 300×106/L，单个核细胞比例30.0%，多个核细胞比例65.0%，胸腔积液癌胚抗原4.51 ng/mL，脱落细胞未查见恶性细胞。大便、痰、纤维支气管镜等检查均未见明显异常。因此，结合患者血沉及C反应蛋白升高，血嗜酸粒细胞水平不高，γ干扰素释放试验阳性，以及我国结核高发病率的特点，考虑该患者结核性胸膜炎可能性大，给予诊断性抗结核治疗(异烟肼300 mg qd 口服，利福平600 mg qd 口服，链霉素75万U qd 皮下注射，乙胺丁醇750 mg qd 口服)，并同时安排行胸腔镜检查。
图1
胸部CT检查像 左肺舌段叶间裂积液(黑箭)，左下肺不张，左侧胸腔积液(白箭)，左侧胸膜增厚，纵隔淋巴结增大
经抗结核治疗1周后，患者胸腔彩超提示胸腔积液较前无明显变化。胸腔镜提示各处壁层胸膜光滑，少许灰黄色坏死物附着，脏层胸膜弥漫灰黄色坏死物覆盖(图 2)，活检提示慢性炎症伴片状凝固性坏死，其中见部分嗜酸粒细胞和组织细胞浸润，并可见夏科-雷登结晶，未见阳性分枝杆菌，qPCR检测阴性(图 3)。最终行肺吸虫抗体检测提示IgG阳性，诊断为肺吸虫病、嗜酸粒细胞胸膜炎。停用抗结核药物，给予吡喹酮25 mg/kg tid，连服3 d。1周后复查胸腔彩超提示胸腔积液消失。
图2
左侧胸腔镜检查像 壁层胸膜光滑，少许灰黄色坏死物(黑箭)附着，脏层胸膜弥漫灰黄色坏死物(黑箭)覆盖
图3
左侧壁层胸膜坏死组织病理检查像(HE×400) 慢性炎症伴片状凝固性坏死(红箭)，其中见部分嗜酸粒细胞(蓝箭)和组织细胞浸润，并可见夏科-雷登结晶(黑箭)
讨论 肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，是并殖吸虫病在肺部寄生而引起的一种人畜共患病[1]。不同国家和地区感染的吸虫种类不同，我国主要由卫氏肺并殖吸虫病和四川肺并殖吸虫病引起。据估计全球大约有两千万人被感染[1]。
肺吸虫病通常隐匿起病，呈慢性病程，其临床特点是咳嗽、痰中带血，偶有咯血、胸痛和呼吸困难[2]。影像学表现多种多样，可出现斑片影、结节影、钙化灶、胸腔积液和叶间裂积液、胸膜增厚，甚至是肿块影。因此，有报道称难以与结核和肿瘤相鉴别[2-3]。
通常，未诊断的渗出性胸腔积液最常见的原因是结核和恶性肿瘤[4]。本例患者血和胸腔积液癌胚抗原及胸腔积液脱落细胞均未见明显异常，血嗜酸粒细胞水平不高，痰未查见抗酸杆菌，但外周血γ干扰素释放试验阳性，结合患者血沉及C反应蛋白升高，以及我国结核高发病率的特点，考虑该患者结核性胸膜炎可能性大，并给予诊断性抗结核治疗。但最终该患者通过胸腔镜和病理检查诊断为肺吸虫，给予吡喹酮治疗后好转。
胸腔镜是一种安全、易于掌握、经济有效的诊断技术，能够帮助诊断不明原因的胸腔积液并获取组织学诊断[5]。就肺结核而言，其诊断的特异性在结核低发病率地区为93.3%，而在结核高发病率地区为100%[6]。肺吸虫病所致胸膜炎的胸腔镜下表现为脏层和壁层胸膜被一层致密的增厚的组织覆盖，组织病理活检表现为嗜酸粒细胞性胸膜炎，在椭圆形的坏死性肉芽肿中心可见极化双折射物质，并且肺实质被巨噬细胞和嗜酸粒细胞浸润[7]。而结核性胸膜炎的胸腔镜表现则为胸膜表面弥漫性的结节，活检提示上皮样细胞肉芽肿伴干酪性坏死[8]。本病例的胸腔镜提示各处壁层胸膜光滑，少许灰黄色坏死物附着，脏层胸膜弥漫灰黄色坏死物覆盖，活检提示慢性炎症伴片状凝固性坏死，其中见部分嗜酸粒细胞和组织细胞浸润，更符合肺吸虫病所致胸膜炎的胸腔镜及组织病理学表现。
夏科-雷登结晶是一种双锥晶体，可见于嗜酸粒细胞炎症反应的体液及分泌物中[9]。在肺吸虫、粒细胞性白血病及侵袭性肺曲霉病等其他疾病中偶可见[10]。在本病例中，尽管患者外周血嗜酸粒细胞水平不高，但未发现白血病及侵袭性肺曲霉病的相关临床证据，故行肺吸虫抗体ELISA检测，结果肺吸虫IgG抗体阳性，最终确诊为肺吸虫病、嗜酸粒细胞胸膜炎。
我们的体会是，肺吸虫病容易被误诊或漏诊，作为渗出性胸腔积液伴胸膜增厚的鉴别诊断之一应当考虑并排除。胸腔镜是一种有效的辅助检查并确立诊断的技术。
临床资料 患者男性，43岁，务农。2013年10月16日入院。患者入院前2个月，无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰中带血，为暗红色血丝，伴胸痛，与呼吸无关。当地医院胸部CT检查示左肺上叶舌段感染灶，左肺下叶含气不良，纵隔多发小淋巴结显影，双侧胸腔积液，左侧明显。胸腔积液检查提示渗出液，总蛋白54.1 g/L，乳酸脱氢酶3 262 IU/L，腺苷脱氨酶75 IU/L，但胸腔积液脱落细胞，胸腔积液及痰抗酸杆菌均阴性。当地医院考虑“社区获得性肺炎，肺炎旁胸腔积液”，给予抗细菌治疗后症状有所好转后出院。
出院2周后，患者胸痛症状加重入我院。入院时查体：体温36.6 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压121/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚，无病容，发育正常，营养良好，左侧颈前三角可扪及一黄豆大小淋巴结，活动可，无压痛，表面光滑，左侧中肺及下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音降低，双肺未闻及干湿啰音，余各系统查体未见异常。既往史无特殊。入院诊断：左侧胸腔积液伴左侧胸膜增厚性质待诊：结核？肿瘤？
入院查外周血血红蛋白143 g/L，白细胞计数6.62×109/L，中性粒细胞百分比67.9%，淋巴细胞比例26.1%，嗜酸粒细胞比例0.4%；血沉52.0 mm/1 h，C反应蛋白27.2 mg/L，γ干扰素释放试验阳性，血清癌胚抗原0.31 ng/mL。复查胸部CT提示左肺舌段叶间裂积液，左下肺不张，左侧胸腔积液，左侧胸膜增厚，纵隔淋巴结增大(图 1)。复查胸腔积液仍提示渗出液，总蛋白69.3 g/L，乳酸脱氢酶4 674 IU/L，腺苷脱氨酶38.4 IU/L，有核细胞 5 300×106/L，单个核细胞比例30.0%，多个核细胞比例65.0%，胸腔积液癌胚抗原4.51 ng/mL，脱落细胞未查见恶性细胞。大便、痰、纤维支气管镜等检查均未见明显异常。因此，结合患者血沉及C反应蛋白升高，血嗜酸粒细胞水平不高，γ干扰素释放试验阳性，以及我国结核高发病率的特点，考虑该患者结核性胸膜炎可能性大，给予诊断性抗结核治疗(异烟肼300 mg qd 口服，利福平600 mg qd 口服，链霉素75万U qd 皮下注射，乙胺丁醇750 mg qd 口服)，并同时安排行胸腔镜检查。
图1
胸部CT检查像 左肺舌段叶间裂积液(黑箭)，左下肺不张，左侧胸腔积液(白箭)，左侧胸膜增厚，纵隔淋巴结增大
经抗结核治疗1周后，患者胸腔彩超提示胸腔积液较前无明显变化。胸腔镜提示各处壁层胸膜光滑，少许灰黄色坏死物附着，脏层胸膜弥漫灰黄色坏死物覆盖(图 2)，活检提示慢性炎症伴片状凝固性坏死，其中见部分嗜酸粒细胞和组织细胞浸润，并可见夏科-雷登结晶，未见阳性分枝杆菌，qPCR检测阴性(图 3)。最终行肺吸虫抗体检测提示IgG阳性，诊断为肺吸虫病、嗜酸粒细胞胸膜炎。停用抗结核药物，给予吡喹酮25 mg/kg tid，连服3 d。1周后复查胸腔彩超提示胸腔积液消失。
图2
左侧胸腔镜检查像 壁层胸膜光滑，少许灰黄色坏死物(黑箭)附着，脏层胸膜弥漫灰黄色坏死物(黑箭)覆盖
图3
左侧壁层胸膜坏死组织病理检查像(HE×400) 慢性炎症伴片状凝固性坏死(红箭)，其中见部分嗜酸粒细胞(蓝箭)和组织细胞浸润，并可见夏科-雷登结晶(黑箭)
讨论 肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，是并殖吸虫病在肺部寄生而引起的一种人畜共患病[1]。不同国家和地区感染的吸虫种类不同，我国主要由卫氏肺并殖吸虫病和四川肺并殖吸虫病引起。据估计全球大约有两千万人被感染[1]。
肺吸虫病通常隐匿起病，呈慢性病程，其临床特点是咳嗽、痰中带血，偶有咯血、胸痛和呼吸困难[2]。影像学表现多种多样，可出现斑片影、结节影、钙化灶、胸腔积液和叶间裂积液、胸膜增厚，甚至是肿块影。因此，有报道称难以与结核和肿瘤相鉴别[2-3]。
通常，未诊断的渗出性胸腔积液最常见的原因是结核和恶性肿瘤[4]。本例患者血和胸腔积液癌胚抗原及胸腔积液脱落细胞均未见明显异常，血嗜酸粒细胞水平不高，痰未查见抗酸杆菌，但外周血γ干扰素释放试验阳性，结合患者血沉及C反应蛋白升高，以及我国结核高发病率的特点，考虑该患者结核性胸膜炎可能性大，并给予诊断性抗结核治疗。但最终该患者通过胸腔镜和病理检查诊断为肺吸虫，给予吡喹酮治疗后好转。
胸腔镜是一种安全、易于掌握、经济有效的诊断技术，能够帮助诊断不明原因的胸腔积液并获取组织学诊断[5]。就肺结核而言，其诊断的特异性在结核低发病率地区为93.3%，而在结核高发病率地区为100%[6]。肺吸虫病所致胸膜炎的胸腔镜下表现为脏层和壁层胸膜被一层致密的增厚的组织覆盖，组织病理活检表现为嗜酸粒细胞性胸膜炎，在椭圆形的坏死性肉芽肿中心可见极化双折射物质，并且肺实质被巨噬细胞和嗜酸粒细胞浸润[7]。而结核性胸膜炎的胸腔镜表现则为胸膜表面弥漫性的结节，活检提示上皮样细胞肉芽肿伴干酪性坏死[8]。本病例的胸腔镜提示各处壁层胸膜光滑，少许灰黄色坏死物附着，脏层胸膜弥漫灰黄色坏死物覆盖，活检提示慢性炎症伴片状凝固性坏死，其中见部分嗜酸粒细胞和组织细胞浸润，更符合肺吸虫病所致胸膜炎的胸腔镜及组织病理学表现。
夏科-雷登结晶是一种双锥晶体，可见于嗜酸粒细胞炎症反应的体液及分泌物中[9]。在肺吸虫、粒细胞性白血病及侵袭性肺曲霉病等其他疾病中偶可见[10]。在本病例中，尽管患者外周血嗜酸粒细胞水平不高，但未发现白血病及侵袭性肺曲霉病的相关临床证据，故行肺吸虫抗体ELISA检测，结果肺吸虫IgG抗体阳性，最终确诊为肺吸虫病、嗜酸粒细胞胸膜炎。
我们的体会是，肺吸虫病容易被误诊或漏诊，作为渗出性胸腔积液伴胸膜增厚的鉴别诊断之一应当考虑并排除。胸腔镜是一种有效的辅助检查并确立诊断的技术。
