引用本文： 刘雨晴, 李丁玲, 杜泽坤, 汪晓东, 李立. 结直肠癌患者职业与新辅助方案决策和疗效的关系：基于 DACCA 的真实世界数据研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 903-909. doi: 10.7507/1007-9424.202405100 复制
源于真实世界场景的华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）[1-2]为结直肠癌数据的结构化应用提供了基础。笔者团队前期在数据库解读第1章（人群特征）的第1部分（体质量指数的系列研究内容）、第2部分（年龄相关的系列研究内容）、第3部分（婚姻状况的系列研究内容）和第4部分（居住地的系列研究内容）、第5部分（文化程度的系列研究内容）进行解读后，现对第6部分（职业类型的系列研究内容）进行解读。
新辅助治疗的目的主要是使原发肿瘤或转移病灶缩小，使肿瘤降级降期，提高手术切除率和成功率，降低术后复发率，进而提高患者生存率[3]。因此，新辅助治疗方案的选择对于患者至关重要。由于不同方案具有不同的疗效和副作用，再加上药物价格各异，且部分药物需要通过静脉输注，因此，患者可能会根据其职业类型、收入情况以及治疗方式的便捷程度，选择不同的新辅助治疗方案。基于此，在本章系列研究报道中，笔者团队将基于DACCA，通过分析不同职业类型患者新辅助治疗后的临床症状、病理特征等方面的差异，进一步探究结直肠癌患者职业类型对新辅助治疗的决策与疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本研究选取 2022 年 6 月 29 日更新版 DACCA 数据库数据。
1.2 应用参数及部分定义解释
本研究选择的数据项目包括：患者性别、年龄、婚姻状况、血型、BMI、肝功能、肾功能、y（p）TNM分期。选用职业类型作为分组指标，分析的数据项目为新辅助治疗的方案决策以及新辅助治疗相关的效果参数[4]，包括：症状变化（完全缓解、部分缓解、稳定、进展）、影像变化（完全缓解、部分缓解、稳定、进展）和病理学肿瘤消退分级（tumor regression grade，TRG，包括0、1、2、3级）。上述相关指标及数据项目的定义详见《数据库建设第一部分：个人数据的标签和结构化》[5]和《数据库建设第九部分：结直肠癌新辅助治疗的标签与结构化》[4]；y（p）TNM分期参照美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版癌症分期标准进行分级[6]。根据本次研究需要，将部分数据进行重新划分：① 将计量资料“年龄”参数划分为中青年组（年龄≤60岁）和老年组（>60岁）；② 将“BMI”划分为偏瘦（BMI<18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2）、超重（BMI≥24.0 kg/m2）；③ 将“婚姻”划分为未婚、已婚；④ 根据劳动类型，将不同职业分为脑力劳动、体力劳动、无业及居民3种类型。
1.3 数据筛选方案
根据研究需要，本次研究以下列条件对数据库数据进行筛选：① 以“职业”为条件剔除空数据；② 以“新辅助标准策略（NCCN）”“新辅助类型方案”为条件剔除空数据；③ 以“肝功能”“肾功能”“TNM分期”为条件剔除空数据；④ 剔除数据条目中可疑或无效的数据。
1.4 统计学方法
应用 Office365、Microsoft 作为统计描述工具，应用 SPSS 27.0 软件进行数据分析。计数资料以条（%）进行描述，非等级资料的统计分析采用四格表或R×C列联表χ2检验，若χ2检验不适用则采用 Fisher 精确检验或蒙特卡洛精确检验；等级资料的统计分析采用Kruskal-Wallis 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
按照研究纳入条件，符合筛选条件的数据总量为2 415条。具体筛选过程见图1。
图1
示本研究数据库筛选流程及结果
2.1 纳入患者的基本情况
通过对纳入的2 415条记录进行分析，发现3种职业类型患者的年龄构成比差异具有统计学意义（χ2=480.749，P<0.001），≤60岁患者中体力劳动者占比最高（60.1%），>60岁患者中无业及居民者占比最高（58.4%）。由于年龄对患者基础情况的影响较大，故本研究以60岁为界限，将患者分为2组进行后续分析，见表1。
表1
不同职业类型患者的年龄资料 ［条（%）］
2.2 ≤60岁不同职业类型患者的临床资料比较
2.2.1 基线资料比较
统计并分析≤60岁不同职业类型患者的基线资料，其中性别的构成比差异具有统计学意义（P<0.001），从事脑力劳动和体力劳动患者中男性占据了大多数，无业及居民患者中女性则占据了大多数；但不同职业类型患者的婚姻状况、BMI、血型、肝功能、肾功能和y（p）TNM分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。
表2
≤60岁不同职业类型患者的临床资料比较 ［条（%） ］
2.2.2 职业类型与结直肠癌患者新辅助治疗方案决策的关系
本研究中，≤60岁患者中选择新辅助放疗的有426条（33.6%），未选择新辅助放疗的有841条（66.4%），在不同职业类型患者中的构成比差异无统计学意义（P=0.858）；使用靶向药物的有309条（24.4%），未使用靶向药物的有958条（75.6%），3种职业类型患者中未使用靶向药物者占比均较高，在不同职业类型患者中的构成比差异有统计学意义（P=0.004）。详见表3。
表3
≤60岁不同职业类型患者选择新辅助治疗方案策略的分布情况 ［条（%） ］
2.2.3 职业类型与新辅助治疗效果的关系
① 症状变化。完整记录患者症状变化的记录共307条（24.2%），其中症状完全缓解者50条（16.3%），部分缓解者223条（72.6%），稳定者22条（7.2%），进展者12条（3.9%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的症状变化差异无统计学意义（P=0.439）。② 影像变化。完整记录患者影像变化的记录共300条（23.7%），其中影像完全缓解者11条（3.7%），部分缓解者195条（65.0%），稳定者85条（28.3%），进展者9条（3.0%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的影像变化差异无统计学意义（P=0.199）。③ TRG变化。完整记录患者TRG变化的记录共313条（24.7%），其中TRG 0级者2条（0.6%），TRG 1级者31条（9.9%），TRG 2级者213条（68.1%），TRG 3级者67条（21.4%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的TRG变化差异无统计学意义（P=0.360）。详见表4。
表4
≤60岁不同职业类型患者新辅助治疗后的症状、影响、TRG变化的分布特征 ［条（%） ］
2.3 >60岁不同职业类型患者的相关资料比较
2.3.1 基线资料比较
统计并分析>60岁不同职业类型患者的基线资料，其中性别构成比的差异具有统计学意义（P=0.024），3种不同职业类型中男性均占据大多数；但不同职业类型患者的婚姻状况、BMI、血型、肝功能、肾功能、y（p）TNM分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表5。
表5
>60岁不同职业类型患者的临床资料比较 ［条（%） ］
2.3.2 职业类型与结直肠癌患者新辅助治疗方案决策的关系
本次研究中，>60岁患者中选择新辅助放疗的有416条（36.2%），未选择新辅助放疗的有732条（63.8%），在不同职业类型患者中构成比差异无统计学意义（P=0.198）；使用靶向药物的有201条（17.5%），未使用靶向药物的有947条（82.5%），3种职业类型患者中未使用靶向药物者占比均较高，在不同职业类型患者中构成比差异有统计学意义（P=0.019）。详见表6。
表6
＞60岁不同职业类型患者选择新辅助治疗方案策略的分布情况［条（%） ］
2.3.3 职业类型与新辅助治疗效果的关系
① 症状变化。完整记录患者症状变化的记录共225条（19.6%），其中症状完缓解者31条（13.8%），部分缓解者161条（71.5%），稳定者17条（7.6%），进展者16条（7.1%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的症状变化差异有统计学意义（P=0.001），职业类型为脑力劳动、体力劳动、无业及居民的患者中，症状变化为部分缓解者均占比最高（68.8%、69.0%和73.2%）。② 影像变化。完整记录患者影像变化的记录共222条（19.3%），其中症状完缓解者7条（3.2%），部分缓解者148条（66.7%），稳定者56条（25.2%），进展者11条（5.0%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的症状变化差异有统计学意义（P=0.017），职业类型为脑力劳动、体力劳动、无业及居民的患者中，影像变化为部分缓解者均占比最高（60.0%、73.6%和63.7%）。③ TRG变化。完整记录患者TRG变化的记录共226条（19.7%），其中TRG 0级者1条（0.4%），TRG 1级者27条（11.9%），TRG 2级者149条（65.9%），TRG 3级者49条（21.7%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的TRG变化差异无统计学意义（P=0.421）。详见表7。
表7
＞60岁不同职业类型患者新辅助治疗后的症状、影响、TRG变化的分布特征 ［条（%） ］
3 讨论
3.1 职业类型与新辅助策略选择的关系
本研究中，2个年龄段的患者在新辅助治疗方案的决策上均显现出类似的倾向性，即不同职业类型患者是否选择放疗的构成比差异无统计学意义（P=0.198和P=0.858），是否使用靶向药物的构成比差异具有统计学意义（P=0.019和P=0.004），在不同年龄段的患者中，3种职业类型患者未选择使用靶向药物者占比均较高。
在《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》[7]中，推荐局部进展期结直肠癌患者进行新辅助治疗，并根据个体情况和相关适应证选择新辅助治疗方案及是否联合靶向药物。因此，新辅助治疗方案的选择对患者的治疗效果至关重要。本研究结果显示，不同年龄段的3种职业类型患者在放疗的选择上虽然无统计学差异，但未选择新辅助放疗的人数占比较高。出现这一结果的原因可能是新辅助放疗的副作用较大，或者是本单中心数据队列的特点，使得放疗安排相对较少。尽管新辅助放疗可以降低肿瘤分期和局部复发率，为患者的根治性手术带来更多机会，但其不良反应，如增加排便频率和尿失禁发生率[8]、性功能受损[9]等，会降低患者的生活质量。由于肛门和泌尿功能的损伤，部分患者可能因此出现更差的社会功能[8]，并伴有更大的心理负担[10]。这些因素可能是导致患者选择新辅助放疗较少的原因之一。
在靶向药物的选择方面，虽然不同年龄段3种职业类型患者中未使用靶向药物的人数均较多，但是不同年龄段脑力劳动者中选择使用靶向药物的人数均达到了近1/3，且在>60岁职业类型为无业及居民的患者中，使用靶向药物的患者占比也较多（17.9%）。分析原因可能有如下几点。第一，由于靶向药物的费用一般较为昂贵，且多数靶向药物都有较为严格的适应证，所以导致患者在靶向药物的选择上出现了局限性，因此导致了本研究所显示的差异性。第二，年龄较小且职业类型为脑力劳动的患者使用靶向药物的占比较其他职业类型高，可能是由于该部分患者年龄较小，身体机能较好，生存可能性也较大，加之不同职业类型收入的差异性，导致该类患者在符合适应证的情况下，愿意接受也有能力接受靶向药物治疗。第三，年龄>60岁且职业类型为脑力劳动的患者使用靶向药物的占比近1/3，职业类型为无业及居民的患者使用靶向药物的占比也较高，这可能是由于较大的年龄与更高级别的肿瘤分期有关，而晚期肿瘤会带来更多的靶向药物选择机会；同时，该部分患者年龄较大，所以可能存在更多的合并症，常规剂量和疗程的放化疗患者已经难以耐受，且有可能由于大量合并症的出现在短期内预后不良[11]，因此，为寻求更大的生存机会，该部分患者选择针对性更强的靶向药物治疗。由于靶向药物的选择受多方面因素的影响，所以不同年龄段患者的职业类型与靶向药物选择倾向性之间的关系仍需进一步探讨。
3.2 职业类型与新辅助治疗效果的关系
本研究根据DACCA中的数据，从症状变化、影像变化、TRG变化3个方面分析了不同职业类型患者接受新辅助治疗后的疗效变化情况。
在≤60岁的患者中，本研究结果显示，不同职业类型患者在症状变化、影像变化和TRG变化方面的差异均无统计学意义。然而，我们仍可以从数据中找到一些规律。3种职业类型患者的症状变化均以部分缓解的人数占比最高；影像变化也以部分缓解的人数占比最高；TRG分级中，2级的人数占比最高。症状变化属于主观指标，由于个体差异和对疾病的耐受度不同，患者的主观感受也不同，这可能是导致本研究结果无差异的一个重要原因。影像变化和TRG分级作为客观指标[12]，虽然本研究结果未体现出明显差异性，但由于国内外缺乏类似研究，职业类型是否影响新辅助治疗后的疗效仍需更多研究验证。本研究结果也体现了新辅助治疗在结直肠癌治疗中的明显作用和局限性—大部分患者完成新辅助治疗后都有不同程度的缓解及肿瘤消退，但肿瘤完全缓解和消退的患者仍占少数，手术依旧是结直肠癌患者最根本的治疗方式。
在>60岁的患者中，从TRG变化方面评价不同职业类型患者新辅助治疗疗效的差异无统计学意义，从症状变化和影像变化方面评价新辅助治疗疗效的差异有统计学意义，二者变化为部分缓解者均最多（71.5%和66.7%；P=0.001和P=0.017）。与≤60岁患者相似，3种职业类型中症状变化和影像变化为部分缓解的患者占比均最高。然而，脑力劳动和体力劳动的患者中，症状变化占比第2的是完全缓解，而无业及居民患者则表现为进展的比例居第2。分析其原因，与有固定工作的患者相比，这部分患者可能已经退休成为居民，部分人脱离单位后可能缺乏定时体检的意识[13]，进而未能及时监测和控制疾病，导致症状的进展。此外，由于我国退休年龄的延迟，职业类型为无业及居民的患者年龄可能较其他2种职业类型大，因此患者自身状况较差，合并症较多[14]，所以在主观上感觉疾病处于进展状态。虽然TRG分级未表现出明显差异，但3种职业类型患者中，TRG为2级（轻微退缩，指肿瘤残留，并见大量纤维化间质）[4]的患者占比最高，但TRG 3级（无退缩，指广泛肿瘤残留，无或少量肿瘤细胞坏死）的患者占比紧随其后。对于影像变化的原因目前尚不明确，需要进一步研究分析。
通过对本研究结果的分析与讨论，结合之前多数研究和临床试验的结果，可以得知新辅助治疗能为结直肠癌患者带来良好结局。然而，在是否采用新辅助治疗以及具体方案的选择上应当慎重。由于不同患者的个体差异和耐受度不同，新辅助治疗对不同患者的疗效也不同[15]。因此，应结合患者的肿瘤分期、年龄、基础情况等多方面因素，慎重考虑是否采用新辅助治疗[16]，以防过度治疗对机体造成损害。
3.3 小结
职业对结直肠癌患者新辅助治疗决策的影响主要体现在靶向药物的使用上，而新辅助治疗疗效的影响则与年龄段有关。然而，本研究中脑力劳动者样本量较其他2种职业类型少，可能存在偏倚。此外，在职业分类时，将所有退休患者都纳入“无业及居民”类别，未考虑他们在职时的职业类型，这使得结论较为局限。因此，本研究的结论还需进一步验证，未来需要结合更多样本，进行更深入的分析，以获得更为全面的结论。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘雨晴，研究设计、数据清洗与分析、文章撰写与修改；李丁玲、杜泽坤，文献查阅与筛选、文章撰写和修改；汪晓东，研究设计、提供文章数据源、文章的关键修订；李立，文章指导及审阅。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2023年审（669）号。
源于真实世界场景的华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）[1-2]为结直肠癌数据的结构化应用提供了基础。笔者团队前期在数据库解读第1章（人群特征）的第1部分（体质量指数的系列研究内容）、第2部分（年龄相关的系列研究内容）、第3部分（婚姻状况的系列研究内容）和第4部分（居住地的系列研究内容）、第5部分（文化程度的系列研究内容）进行解读后，现对第6部分（职业类型的系列研究内容）进行解读。
新辅助治疗的目的主要是使原发肿瘤或转移病灶缩小，使肿瘤降级降期，提高手术切除率和成功率，降低术后复发率，进而提高患者生存率[3]。因此，新辅助治疗方案的选择对于患者至关重要。由于不同方案具有不同的疗效和副作用，再加上药物价格各异，且部分药物需要通过静脉输注，因此，患者可能会根据其职业类型、收入情况以及治疗方式的便捷程度，选择不同的新辅助治疗方案。基于此，在本章系列研究报道中，笔者团队将基于DACCA，通过分析不同职业类型患者新辅助治疗后的临床症状、病理特征等方面的差异，进一步探究结直肠癌患者职业类型对新辅助治疗的决策与疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本研究选取 2022 年 6 月 29 日更新版 DACCA 数据库数据。
1.2 应用参数及部分定义解释
本研究选择的数据项目包括：患者性别、年龄、婚姻状况、血型、BMI、肝功能、肾功能、y（p）TNM分期。选用职业类型作为分组指标，分析的数据项目为新辅助治疗的方案决策以及新辅助治疗相关的效果参数[4]，包括：症状变化（完全缓解、部分缓解、稳定、进展）、影像变化（完全缓解、部分缓解、稳定、进展）和病理学肿瘤消退分级（tumor regression grade，TRG，包括0、1、2、3级）。上述相关指标及数据项目的定义详见《数据库建设第一部分：个人数据的标签和结构化》[5]和《数据库建设第九部分：结直肠癌新辅助治疗的标签与结构化》[4]；y（p）TNM分期参照美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版癌症分期标准进行分级[6]。根据本次研究需要，将部分数据进行重新划分：① 将计量资料“年龄”参数划分为中青年组（年龄≤60岁）和老年组（>60岁）；② 将“BMI”划分为偏瘦（BMI<18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2）、超重（BMI≥24.0 kg/m2）；③ 将“婚姻”划分为未婚、已婚；④ 根据劳动类型，将不同职业分为脑力劳动、体力劳动、无业及居民3种类型。
1.3 数据筛选方案
根据研究需要，本次研究以下列条件对数据库数据进行筛选：① 以“职业”为条件剔除空数据；② 以“新辅助标准策略（NCCN）”“新辅助类型方案”为条件剔除空数据；③ 以“肝功能”“肾功能”“TNM分期”为条件剔除空数据；④ 剔除数据条目中可疑或无效的数据。
1.4 统计学方法
应用 Office365、Microsoft 作为统计描述工具，应用 SPSS 27.0 软件进行数据分析。计数资料以条（%）进行描述，非等级资料的统计分析采用四格表或R×C列联表χ2检验，若χ2检验不适用则采用 Fisher 精确检验或蒙特卡洛精确检验；等级资料的统计分析采用Kruskal-Wallis 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
按照研究纳入条件，符合筛选条件的数据总量为2 415条。具体筛选过程见图1。
图1
示本研究数据库筛选流程及结果
2.1 纳入患者的基本情况
通过对纳入的2 415条记录进行分析，发现3种职业类型患者的年龄构成比差异具有统计学意义（χ2=480.749，P<0.001），≤60岁患者中体力劳动者占比最高（60.1%），>60岁患者中无业及居民者占比最高（58.4%）。由于年龄对患者基础情况的影响较大，故本研究以60岁为界限，将患者分为2组进行后续分析，见表1。
表1
不同职业类型患者的年龄资料 ［条（%）］
2.2 ≤60岁不同职业类型患者的临床资料比较
2.2.1 基线资料比较
统计并分析≤60岁不同职业类型患者的基线资料，其中性别的构成比差异具有统计学意义（P<0.001），从事脑力劳动和体力劳动患者中男性占据了大多数，无业及居民患者中女性则占据了大多数；但不同职业类型患者的婚姻状况、BMI、血型、肝功能、肾功能和y（p）TNM分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。
表2
≤60岁不同职业类型患者的临床资料比较 ［条（%） ］
2.2.2 职业类型与结直肠癌患者新辅助治疗方案决策的关系
本研究中，≤60岁患者中选择新辅助放疗的有426条（33.6%），未选择新辅助放疗的有841条（66.4%），在不同职业类型患者中的构成比差异无统计学意义（P=0.858）；使用靶向药物的有309条（24.4%），未使用靶向药物的有958条（75.6%），3种职业类型患者中未使用靶向药物者占比均较高，在不同职业类型患者中的构成比差异有统计学意义（P=0.004）。详见表3。
表3
≤60岁不同职业类型患者选择新辅助治疗方案策略的分布情况 ［条（%） ］
2.2.3 职业类型与新辅助治疗效果的关系
① 症状变化。完整记录患者症状变化的记录共307条（24.2%），其中症状完全缓解者50条（16.3%），部分缓解者223条（72.6%），稳定者22条（7.2%），进展者12条（3.9%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的症状变化差异无统计学意义（P=0.439）。② 影像变化。完整记录患者影像变化的记录共300条（23.7%），其中影像完全缓解者11条（3.7%），部分缓解者195条（65.0%），稳定者85条（28.3%），进展者9条（3.0%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的影像变化差异无统计学意义（P=0.199）。③ TRG变化。完整记录患者TRG变化的记录共313条（24.7%），其中TRG 0级者2条（0.6%），TRG 1级者31条（9.9%），TRG 2级者213条（68.1%），TRG 3级者67条（21.4%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的TRG变化差异无统计学意义（P=0.360）。详见表4。
表4
≤60岁不同职业类型患者新辅助治疗后的症状、影响、TRG变化的分布特征 ［条（%） ］
2.3 >60岁不同职业类型患者的相关资料比较
2.3.1 基线资料比较
统计并分析>60岁不同职业类型患者的基线资料，其中性别构成比的差异具有统计学意义（P=0.024），3种不同职业类型中男性均占据大多数；但不同职业类型患者的婚姻状况、BMI、血型、肝功能、肾功能、y（p）TNM分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表5。
表5
>60岁不同职业类型患者的临床资料比较 ［条（%） ］
2.3.2 职业类型与结直肠癌患者新辅助治疗方案决策的关系
本次研究中，>60岁患者中选择新辅助放疗的有416条（36.2%），未选择新辅助放疗的有732条（63.8%），在不同职业类型患者中构成比差异无统计学意义（P=0.198）；使用靶向药物的有201条（17.5%），未使用靶向药物的有947条（82.5%），3种职业类型患者中未使用靶向药物者占比均较高，在不同职业类型患者中构成比差异有统计学意义（P=0.019）。详见表6。
表6
＞60岁不同职业类型患者选择新辅助治疗方案策略的分布情况［条（%） ］
2.3.3 职业类型与新辅助治疗效果的关系
① 症状变化。完整记录患者症状变化的记录共225条（19.6%），其中症状完缓解者31条（13.8%），部分缓解者161条（71.5%），稳定者17条（7.6%），进展者16条（7.1%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的症状变化差异有统计学意义（P=0.001），职业类型为脑力劳动、体力劳动、无业及居民的患者中，症状变化为部分缓解者均占比最高（68.8%、69.0%和73.2%）。② 影像变化。完整记录患者影像变化的记录共222条（19.3%），其中症状完缓解者7条（3.2%），部分缓解者148条（66.7%），稳定者56条（25.2%），进展者11条（5.0%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的症状变化差异有统计学意义（P=0.017），职业类型为脑力劳动、体力劳动、无业及居民的患者中，影像变化为部分缓解者均占比最高（60.0%、73.6%和63.7%）。③ TRG变化。完整记录患者TRG变化的记录共226条（19.7%），其中TRG 0级者1条（0.4%），TRG 1级者27条（11.9%），TRG 2级者149条（65.9%），TRG 3级者49条（21.7%），不同职业类型患者接受新辅助治疗后的TRG变化差异无统计学意义（P=0.421）。详见表7。
表7
＞60岁不同职业类型患者新辅助治疗后的症状、影响、TRG变化的分布特征 ［条（%） ］
3 讨论
3.1 职业类型与新辅助策略选择的关系
本研究中，2个年龄段的患者在新辅助治疗方案的决策上均显现出类似的倾向性，即不同职业类型患者是否选择放疗的构成比差异无统计学意义（P=0.198和P=0.858），是否使用靶向药物的构成比差异具有统计学意义（P=0.019和P=0.004），在不同年龄段的患者中，3种职业类型患者未选择使用靶向药物者占比均较高。
在《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》[7]中，推荐局部进展期结直肠癌患者进行新辅助治疗，并根据个体情况和相关适应证选择新辅助治疗方案及是否联合靶向药物。因此，新辅助治疗方案的选择对患者的治疗效果至关重要。本研究结果显示，不同年龄段的3种职业类型患者在放疗的选择上虽然无统计学差异，但未选择新辅助放疗的人数占比较高。出现这一结果的原因可能是新辅助放疗的副作用较大，或者是本单中心数据队列的特点，使得放疗安排相对较少。尽管新辅助放疗可以降低肿瘤分期和局部复发率，为患者的根治性手术带来更多机会，但其不良反应，如增加排便频率和尿失禁发生率[8]、性功能受损[9]等，会降低患者的生活质量。由于肛门和泌尿功能的损伤，部分患者可能因此出现更差的社会功能[8]，并伴有更大的心理负担[10]。这些因素可能是导致患者选择新辅助放疗较少的原因之一。
在靶向药物的选择方面，虽然不同年龄段3种职业类型患者中未使用靶向药物的人数均较多，但是不同年龄段脑力劳动者中选择使用靶向药物的人数均达到了近1/3，且在>60岁职业类型为无业及居民的患者中，使用靶向药物的患者占比也较多（17.9%）。分析原因可能有如下几点。第一，由于靶向药物的费用一般较为昂贵，且多数靶向药物都有较为严格的适应证，所以导致患者在靶向药物的选择上出现了局限性，因此导致了本研究所显示的差异性。第二，年龄较小且职业类型为脑力劳动的患者使用靶向药物的占比较其他职业类型高，可能是由于该部分患者年龄较小，身体机能较好，生存可能性也较大，加之不同职业类型收入的差异性，导致该类患者在符合适应证的情况下，愿意接受也有能力接受靶向药物治疗。第三，年龄>60岁且职业类型为脑力劳动的患者使用靶向药物的占比近1/3，职业类型为无业及居民的患者使用靶向药物的占比也较高，这可能是由于较大的年龄与更高级别的肿瘤分期有关，而晚期肿瘤会带来更多的靶向药物选择机会；同时，该部分患者年龄较大，所以可能存在更多的合并症，常规剂量和疗程的放化疗患者已经难以耐受，且有可能由于大量合并症的出现在短期内预后不良[11]，因此，为寻求更大的生存机会，该部分患者选择针对性更强的靶向药物治疗。由于靶向药物的选择受多方面因素的影响，所以不同年龄段患者的职业类型与靶向药物选择倾向性之间的关系仍需进一步探讨。
3.2 职业类型与新辅助治疗效果的关系
本研究根据DACCA中的数据，从症状变化、影像变化、TRG变化3个方面分析了不同职业类型患者接受新辅助治疗后的疗效变化情况。
在≤60岁的患者中，本研究结果显示，不同职业类型患者在症状变化、影像变化和TRG变化方面的差异均无统计学意义。然而，我们仍可以从数据中找到一些规律。3种职业类型患者的症状变化均以部分缓解的人数占比最高；影像变化也以部分缓解的人数占比最高；TRG分级中，2级的人数占比最高。症状变化属于主观指标，由于个体差异和对疾病的耐受度不同，患者的主观感受也不同，这可能是导致本研究结果无差异的一个重要原因。影像变化和TRG分级作为客观指标[12]，虽然本研究结果未体现出明显差异性，但由于国内外缺乏类似研究，职业类型是否影响新辅助治疗后的疗效仍需更多研究验证。本研究结果也体现了新辅助治疗在结直肠癌治疗中的明显作用和局限性—大部分患者完成新辅助治疗后都有不同程度的缓解及肿瘤消退，但肿瘤完全缓解和消退的患者仍占少数，手术依旧是结直肠癌患者最根本的治疗方式。
在>60岁的患者中，从TRG变化方面评价不同职业类型患者新辅助治疗疗效的差异无统计学意义，从症状变化和影像变化方面评价新辅助治疗疗效的差异有统计学意义，二者变化为部分缓解者均最多（71.5%和66.7%；P=0.001和P=0.017）。与≤60岁患者相似，3种职业类型中症状变化和影像变化为部分缓解的患者占比均最高。然而，脑力劳动和体力劳动的患者中，症状变化占比第2的是完全缓解，而无业及居民患者则表现为进展的比例居第2。分析其原因，与有固定工作的患者相比，这部分患者可能已经退休成为居民，部分人脱离单位后可能缺乏定时体检的意识[13]，进而未能及时监测和控制疾病，导致症状的进展。此外，由于我国退休年龄的延迟，职业类型为无业及居民的患者年龄可能较其他2种职业类型大，因此患者自身状况较差，合并症较多[14]，所以在主观上感觉疾病处于进展状态。虽然TRG分级未表现出明显差异，但3种职业类型患者中，TRG为2级（轻微退缩，指肿瘤残留，并见大量纤维化间质）[4]的患者占比最高，但TRG 3级（无退缩，指广泛肿瘤残留，无或少量肿瘤细胞坏死）的患者占比紧随其后。对于影像变化的原因目前尚不明确，需要进一步研究分析。
通过对本研究结果的分析与讨论，结合之前多数研究和临床试验的结果，可以得知新辅助治疗能为结直肠癌患者带来良好结局。然而，在是否采用新辅助治疗以及具体方案的选择上应当慎重。由于不同患者的个体差异和耐受度不同，新辅助治疗对不同患者的疗效也不同[15]。因此，应结合患者的肿瘤分期、年龄、基础情况等多方面因素，慎重考虑是否采用新辅助治疗[16]，以防过度治疗对机体造成损害。
3.3 小结
职业对结直肠癌患者新辅助治疗决策的影响主要体现在靶向药物的使用上，而新辅助治疗疗效的影响则与年龄段有关。然而，本研究中脑力劳动者样本量较其他2种职业类型少，可能存在偏倚。此外，在职业分类时，将所有退休患者都纳入“无业及居民”类别，未考虑他们在职时的职业类型，这使得结论较为局限。因此，本研究的结论还需进一步验证，未来需要结合更多样本，进行更深入的分析，以获得更为全面的结论。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘雨晴，研究设计、数据清洗与分析、文章撰写与修改；李丁玲、杜泽坤，文献查阅与筛选、文章撰写和修改；汪晓东，研究设计、提供文章数据源、文章的关键修订；李立，文章指导及审阅。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2023年审（669）号。
