近年来，随着甲状腺外科操作技术的进展，对术中喉神经的保护提出了更高的要求。喉上神经外支结构纤细，走行变异常见，损伤后症状隐匿，术中探查保护及损伤后评估都存在较大的难度[1]。但神经监测技术的引入，使喉上神经外支的解剖保护日渐成熟，也受到越来越多的重视[2]。笔者团队结合腔镜辅助技术及神经监测技术[3]，尝试探查保护喉上神经，效果良好。在此基础上，笔者团队自2023年10月开始尝试在经锁骨下腔镜甲状腺术[4]中结合神经监测技术，探查保护喉上神经外支，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2023年10月至2024年2月期间在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科行经锁骨下腔镜单侧甲状腺切除+中央区清扫手术的初治患者30例，其中男4例，女26例；年龄（35.0±20.8）岁（19～58岁）；其中甲状腺乳头状癌29例，恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）1例。纳入标准：① 患者年龄在18～70岁之间；② 首次手术；③ 手术方案为单侧甲状腺切除+同侧中央区清扫。排除标准：① 既往颈部手术、外伤史或放疗史；② 术前影像学检查提示肿瘤侵犯喉、气管、食管或环甲肌；③ 术前喉镜提示声带活动异常；④ 术前曾有声音嘶哑、饮水呛咳症状或病史。本组患者手术均在经锁骨下腔镜甲状腺手术+神经监护条件下由同一手术团队完成。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位布局
患者取仰卧位，垫肩，头稍后仰，偏向健侧。扶镜助手位于患者头侧，主刀位于患者足侧，器械台及洗手护士位于患者头侧。患者全身麻醉、经口插管，置入神经监护气管插管，确认接触良好后固定。在患侧锁骨下沿皮纹设计切口，长3.0～3.5 cm，切口外缘紧贴锁骨下缘。体表标记出胸锁乳突肌锁骨头后缘、胸骨头前缘及二者间隙（图1a）。固定麻醉架于对侧腋窝顶端与肩部顶端中点部位以提供建腔悬吊[4]。
图1
示无充气经锁骨下腔镜甲状腺手术相关标线、器拉钩、操作场景及术中神经监测探查喉上神经外支情况
a：于患侧锁骨下沿皮纹设计切口，长3.0～3.5 cm，切口外缘紧贴锁骨下缘，并体表标记出胸锁乳突肌锁骨头后缘、胸骨头前缘及二者间隙；b：特制悬吊拉钩，钩体前端有吸引装置，可及时排出烟雾，尾端可以绷带直接固定于麻醉架；c：手术中将特制拉钩以绷带悬吊于麻醉架上，扶镜助手位于患者头侧，主刀位于患者足侧；d：1型神经，白箭所示为喉上神经外支，白箭头所示为环甲肌，黑箭所示为喉返神经；e：2b型神经，白箭所示为左侧喉上神经外支，黑箭头所示为甲状腺上极，白箭头所示为环甲肌；f：咽下缩肌深面走行神经，肌肉表面探查未及明确神经，以较大刺激电流探测到肌肉深面神经走行，如图中虚线所示，黑箭头所示为甲状腺上极，白箭所示为甲状腺上极血管，白箭头所示为环甲肌
1.2.2 操作空间建立
沿锁骨下预设计切口切开皮肤及皮下组织，紧贴颈阔肌深面向甲状腺床区方向分离，沿途注意保护锁骨上神经分支。显露胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头间隙。置入特制悬吊拉钩，固定于麻醉架，向上提吊皮瓣（图1b和图1c）。内镜置于切口外上方，超声刀、分离钳等操作器械由切口内下方置入。腔镜下继续分离，定位肩胛舌骨肌、带状肌，打开带状肌外缘，稍分离后将悬吊拉钩置于带状肌下方，将甲状腺整体向上牵拉。
1.2.3 喉返神经探查保护
于甲状腺下极水平分离，以3.0 mA信号强度在神经监护下探查喉返神经[2]，1 mA信号强度确认神经。沿神经走行向上顺行解剖，逐层打开甲状腺外侧纤维脂肪组织，至入喉点水平。调整拉钩至入喉点上方，整体上提甲状腺组织，以生理盐水蘸湿的纱条覆盖于喉返神经表面，超声刀小口凝闭神经表面血管及纤维脂肪组织。由气管侧进一步打开Berry韧带，向对侧方向松解甲状腺，至气管中点附近，并向上极方向稍分离，初步显露环甲肌。期间注意适当偏转超声刀头，避免损伤气管。
1.2.4 喉上神经外支解剖
完成入喉点分离后，打开甲状腺上极与带状肌之间组织，进一步显露环甲肌。将拉钩移动到甲状腺上极上方，增加该区域显露。于甲状腺上极外侧分离，以2 mA电流探测，以肌电信号或环甲肌抽动为阳性标准，沿肌电反应最强区域进一步探测，发现可疑神经后调整为1 mA电流确认[5]。在确认喉上神经外支后，沿神经走行向上再稍作分离，确认神经远离后，超声刀移行凝闭甲状腺上极血管，完成上极解剖。注意紧贴甲状腺上极分离，原位保留上位甲状旁腺[6]。
1.2.5 标本切除
于甲状腺下极水平分离出喉返神经的位置沿神经向下分离，至头臂干水平，向对侧方向分离，至气管对侧壁，由下而上切除标本。对于位于胸腺表面及血供良好的下位甲状旁腺予原位保留。标本中仔细寻找，发现甲状旁腺后予移植[7]。冲洗创面，确认无明显活动性出血。再次探测神经，查看环甲肌收缩或肌电信号确认神经功能，留置引流管，关闭切口。
2 结果
所有患者均在腔镜下顺利完成手术，无中转开放情况。30例患者明确分离到喉上神经外支29例（96.7%），左侧17例，右侧12例；其中Cernea 1型3例，2a型22例，2b型4例，探查到咽下缩肌深面走行神经1例（图1d～1f）。分离耗时2～6 min、（3.6±2.3）min。术中关闭切口前探侧，神经功能完好。术后1个月复诊，所有患者无明显声音低沉、音调改变等喉上神经损伤表现，继续随访中。
3 讨论
喉上神经是甲状腺手术中需要做好保护的重要结构，它起源于迷走神经结状神经节，下行过程中在约平舌骨大角水平发出内支及外支。内支主要含内脏感觉纤维，分布于声带以上黏膜。外支主要含特殊内脏运动纤维，支配咽下缩肌和环甲肌运动，起到维持声带张力的作用。喉上神经外支纤细，走行变异多见，其损伤后表现隐匿，多为声音低沉、发音乏力等，不像喉返神经损伤后出现明显声音嘶哑的表现，且评估困难，需行频闪喉镜或肌电图检查。在临床工作中常被忽视，据文献报道，喉上神经外支的损伤率可高达58%[8]。
传统甲状腺手术对于喉上神经外支的保护主要依靠规避，即紧贴甲状腺上极结扎血管以避开神经。对于距离甲状腺上极较远的神经分支类型及走行于咽下缩肌深面者可以起到较好的保护作用，但对于走行在甲状腺上极水平以下或紧贴甲状腺上极的分支类型，其损伤风险极高[9-11]。在此类情况下，规避式操作存在较大的不确定性。随着外科操作技术的发展及对喉上神经重视的增加，主动探查神经日益受到重视[12]，如胸骨甲状肌-喉三角定位[5]、带状肌间入路等方式[13]，提高了对神经的保护效果。近年来，术中神经监测技术及内镜技术的应用大大提高了喉上神经外支保护的效率。以较大刺激电流在胸骨甲状肌-喉三角探测，沿肌肉反应最强区域进一步探查，以小电流确认可疑神经的方式效果良好。探测过程中主要以环甲肌震颤及肌电图信号作为阳性指标，据文献报道，有41%～85%的喉上神经外支与喉返神经之间存在吻合支[5]，可穿过环甲肌外膜延伸入喉，支配声带前1/3，受到电刺激时可出现波形信号。在无法探测到波形信号时，可以环甲肌的整体震颤作为阳性指标。而内镜的放大显示作用，优化了对喉上神经外支的观察，便于神经与肌束、纤维组织等结构的区分。笔者团队曾尝试在改良Micooli甲状腺手术中联合神经监测技术探查该神经[3]，效果良好。
笔者团队自2020年开始开展经锁骨下腔镜甲状腺手术，已常规开展单侧甲状腺切除手术、甲状腺全切除及侧颈清扫等术式[4, 14-15]。结合自身长期内镜使用经验及神经监测技术，尝试开展经锁骨下腔镜甲状腺手术条件下对喉上神经外支的分离保护。经锁骨下腔镜术式经侧方入路[16]，在分离的过程中，操作方向与神经走行为顺行方向，避免了分离方向与神经走行的“正面冲突”，减少了分离损伤，且操作过程中无需过度牵拉翻转甲状腺，减少了对神经的牵拉损伤，对于喉返神经及喉上神经的保护有独特的优势。
在探查喉上神经外支时，需显露环甲肌作为确认标志。但在经锁骨下入路手术操作过程中，常以拉钩向上提吊带状肌，利用甲状腺与带状肌之间的粘连组织将甲状腺与外侧的中央区标本整体向上提拉，提供对称性的牵引。如过早打开甲状腺与带状肌之间组织，在显露环甲肌的同时，会造成甲状腺组织的整体下降，导致外侧分离操作，尤其是入喉点处操作难度的增加。基于以上经验，本研究中采用了分段式操作的方式，即先在甲状腺下极水平探查分离出喉返神经，沿神经上行，至入喉点水平，完成入喉点解剖后，由气管侧进一步打开Berry韧带，分离甲状腺与气管间组织并初步显露环甲肌。之后再分离甲状腺上极与带状肌之间组织，进一步显露环甲肌，并增加上极区域暴露。可根据需要将拉钩移动至甲状腺上极上方，增加该区域显露。于甲状腺上极外侧分离，以较大电流探测，以肌电信号或环甲肌抽动为标准，沿肌电反应最强区域进一步探测，发现可疑神经后调整为小电流确认。在确认喉上神经外支后，沿神经走行向上再稍作分离，确认神经远离后，以超声刀小口凝闭甲状腺上极血管，期间注意避免损伤咽下缩肌及环甲肌。本研究中1例患者在甲状腺上极区域反复探查未及明确神经组织，经3 mA电流在咽下缩肌表面探测可及环甲肌抽动，进一步探测出肌肉深面神经走行，考虑为咽下缩肌深面走行神经[17]。在开放及其他入路腔镜手术中，甲状腺上极区域是最为遥远及狭窄的空间，操作上存在一定的盲目性。本研究中采用10 mm 30°内镜，结合拉钩位置的调整和镜头的适当旋转，可实现上极区域的充分显示，在充分暴露的前提下操作更加从容，且内镜的放大显示作用可更好地区分神经、血管肌肌束等结构，便于喉上神经外支的辨识与确认。
本研究中发现，在处理甲状腺上极时，外侧靠近颈内静脉及其分支，在建腔时可适当多分离头侧空间，使颈内静脉尽量下降，在分离及凝闭上极血管的过程中注意适当偏转超声刀头，避免损伤大血管。向上极深面及内侧分离的过程中，需注意辨识食道及环甲肌，避免损伤，提高手术的安全性。
本研究中，共尝试分离喉上神经外支30例，明确分离到29例，探测咽下缩肌深面神经1例，完成了对喉上神经外支较好地探查及保护。完成早期操作积累后，分离耗时基本稳定在3 min左右，未明显增加手术时间。但本研究研究例数较少，还需进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：何高飞负责数据收集整理、撰写及修改文章；姜金汐负责数据整理、统计；褚俊杰、李建波、陆晓筱参与手术及资料收集；章德广指导文章修改。
伦理声明：本研究已通过浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会的伦理审核批准。
近年来，随着甲状腺外科操作技术的进展，对术中喉神经的保护提出了更高的要求。喉上神经外支结构纤细，走行变异常见，损伤后症状隐匿，术中探查保护及损伤后评估都存在较大的难度[1]。但神经监测技术的引入，使喉上神经外支的解剖保护日渐成熟，也受到越来越多的重视[2]。笔者团队结合腔镜辅助技术及神经监测技术[3]，尝试探查保护喉上神经，效果良好。在此基础上，笔者团队自2023年10月开始尝试在经锁骨下腔镜甲状腺术[4]中结合神经监测技术，探查保护喉上神经外支，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2023年10月至2024年2月期间在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科行经锁骨下腔镜单侧甲状腺切除+中央区清扫手术的初治患者30例，其中男4例，女26例；年龄（35.0±20.8）岁（19～58岁）；其中甲状腺乳头状癌29例，恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）1例。纳入标准：① 患者年龄在18～70岁之间；② 首次手术；③ 手术方案为单侧甲状腺切除+同侧中央区清扫。排除标准：① 既往颈部手术、外伤史或放疗史；② 术前影像学检查提示肿瘤侵犯喉、气管、食管或环甲肌；③ 术前喉镜提示声带活动异常；④ 术前曾有声音嘶哑、饮水呛咳症状或病史。本组患者手术均在经锁骨下腔镜甲状腺手术+神经监护条件下由同一手术团队完成。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位布局
患者取仰卧位，垫肩，头稍后仰，偏向健侧。扶镜助手位于患者头侧，主刀位于患者足侧，器械台及洗手护士位于患者头侧。患者全身麻醉、经口插管，置入神经监护气管插管，确认接触良好后固定。在患侧锁骨下沿皮纹设计切口，长3.0～3.5 cm，切口外缘紧贴锁骨下缘。体表标记出胸锁乳突肌锁骨头后缘、胸骨头前缘及二者间隙（图1a）。固定麻醉架于对侧腋窝顶端与肩部顶端中点部位以提供建腔悬吊[4]。
图1
示无充气经锁骨下腔镜甲状腺手术相关标线、器拉钩、操作场景及术中神经监测探查喉上神经外支情况
a：于患侧锁骨下沿皮纹设计切口，长3.0～3.5 cm，切口外缘紧贴锁骨下缘，并体表标记出胸锁乳突肌锁骨头后缘、胸骨头前缘及二者间隙；b：特制悬吊拉钩，钩体前端有吸引装置，可及时排出烟雾，尾端可以绷带直接固定于麻醉架；c：手术中将特制拉钩以绷带悬吊于麻醉架上，扶镜助手位于患者头侧，主刀位于患者足侧；d：1型神经，白箭所示为喉上神经外支，白箭头所示为环甲肌，黑箭所示为喉返神经；e：2b型神经，白箭所示为左侧喉上神经外支，黑箭头所示为甲状腺上极，白箭头所示为环甲肌；f：咽下缩肌深面走行神经，肌肉表面探查未及明确神经，以较大刺激电流探测到肌肉深面神经走行，如图中虚线所示，黑箭头所示为甲状腺上极，白箭所示为甲状腺上极血管，白箭头所示为环甲肌
1.2.2 操作空间建立
沿锁骨下预设计切口切开皮肤及皮下组织，紧贴颈阔肌深面向甲状腺床区方向分离，沿途注意保护锁骨上神经分支。显露胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头间隙。置入特制悬吊拉钩，固定于麻醉架，向上提吊皮瓣（图1b和图1c）。内镜置于切口外上方，超声刀、分离钳等操作器械由切口内下方置入。腔镜下继续分离，定位肩胛舌骨肌、带状肌，打开带状肌外缘，稍分离后将悬吊拉钩置于带状肌下方，将甲状腺整体向上牵拉。
1.2.3 喉返神经探查保护
于甲状腺下极水平分离，以3.0 mA信号强度在神经监护下探查喉返神经[2]，1 mA信号强度确认神经。沿神经走行向上顺行解剖，逐层打开甲状腺外侧纤维脂肪组织，至入喉点水平。调整拉钩至入喉点上方，整体上提甲状腺组织，以生理盐水蘸湿的纱条覆盖于喉返神经表面，超声刀小口凝闭神经表面血管及纤维脂肪组织。由气管侧进一步打开Berry韧带，向对侧方向松解甲状腺，至气管中点附近，并向上极方向稍分离，初步显露环甲肌。期间注意适当偏转超声刀头，避免损伤气管。
1.2.4 喉上神经外支解剖
完成入喉点分离后，打开甲状腺上极与带状肌之间组织，进一步显露环甲肌。将拉钩移动到甲状腺上极上方，增加该区域显露。于甲状腺上极外侧分离，以2 mA电流探测，以肌电信号或环甲肌抽动为阳性标准，沿肌电反应最强区域进一步探测，发现可疑神经后调整为1 mA电流确认[5]。在确认喉上神经外支后，沿神经走行向上再稍作分离，确认神经远离后，超声刀移行凝闭甲状腺上极血管，完成上极解剖。注意紧贴甲状腺上极分离，原位保留上位甲状旁腺[6]。
1.2.5 标本切除
于甲状腺下极水平分离出喉返神经的位置沿神经向下分离，至头臂干水平，向对侧方向分离，至气管对侧壁，由下而上切除标本。对于位于胸腺表面及血供良好的下位甲状旁腺予原位保留。标本中仔细寻找，发现甲状旁腺后予移植[7]。冲洗创面，确认无明显活动性出血。再次探测神经，查看环甲肌收缩或肌电信号确认神经功能，留置引流管，关闭切口。
2 结果
所有患者均在腔镜下顺利完成手术，无中转开放情况。30例患者明确分离到喉上神经外支29例（96.7%），左侧17例，右侧12例；其中Cernea 1型3例，2a型22例，2b型4例，探查到咽下缩肌深面走行神经1例（图1d～1f）。分离耗时2～6 min、（3.6±2.3）min。术中关闭切口前探侧，神经功能完好。术后1个月复诊，所有患者无明显声音低沉、音调改变等喉上神经损伤表现，继续随访中。
3 讨论
喉上神经是甲状腺手术中需要做好保护的重要结构，它起源于迷走神经结状神经节，下行过程中在约平舌骨大角水平发出内支及外支。内支主要含内脏感觉纤维，分布于声带以上黏膜。外支主要含特殊内脏运动纤维，支配咽下缩肌和环甲肌运动，起到维持声带张力的作用。喉上神经外支纤细，走行变异多见，其损伤后表现隐匿，多为声音低沉、发音乏力等，不像喉返神经损伤后出现明显声音嘶哑的表现，且评估困难，需行频闪喉镜或肌电图检查。在临床工作中常被忽视，据文献报道，喉上神经外支的损伤率可高达58%[8]。
传统甲状腺手术对于喉上神经外支的保护主要依靠规避，即紧贴甲状腺上极结扎血管以避开神经。对于距离甲状腺上极较远的神经分支类型及走行于咽下缩肌深面者可以起到较好的保护作用，但对于走行在甲状腺上极水平以下或紧贴甲状腺上极的分支类型，其损伤风险极高[9-11]。在此类情况下，规避式操作存在较大的不确定性。随着外科操作技术的发展及对喉上神经重视的增加，主动探查神经日益受到重视[12]，如胸骨甲状肌-喉三角定位[5]、带状肌间入路等方式[13]，提高了对神经的保护效果。近年来，术中神经监测技术及内镜技术的应用大大提高了喉上神经外支保护的效率。以较大刺激电流在胸骨甲状肌-喉三角探测，沿肌肉反应最强区域进一步探查，以小电流确认可疑神经的方式效果良好。探测过程中主要以环甲肌震颤及肌电图信号作为阳性指标，据文献报道，有41%～85%的喉上神经外支与喉返神经之间存在吻合支[5]，可穿过环甲肌外膜延伸入喉，支配声带前1/3，受到电刺激时可出现波形信号。在无法探测到波形信号时，可以环甲肌的整体震颤作为阳性指标。而内镜的放大显示作用，优化了对喉上神经外支的观察，便于神经与肌束、纤维组织等结构的区分。笔者团队曾尝试在改良Micooli甲状腺手术中联合神经监测技术探查该神经[3]，效果良好。
笔者团队自2020年开始开展经锁骨下腔镜甲状腺手术，已常规开展单侧甲状腺切除手术、甲状腺全切除及侧颈清扫等术式[4, 14-15]。结合自身长期内镜使用经验及神经监测技术，尝试开展经锁骨下腔镜甲状腺手术条件下对喉上神经外支的分离保护。经锁骨下腔镜术式经侧方入路[16]，在分离的过程中，操作方向与神经走行为顺行方向，避免了分离方向与神经走行的“正面冲突”，减少了分离损伤，且操作过程中无需过度牵拉翻转甲状腺，减少了对神经的牵拉损伤，对于喉返神经及喉上神经的保护有独特的优势。
在探查喉上神经外支时，需显露环甲肌作为确认标志。但在经锁骨下入路手术操作过程中，常以拉钩向上提吊带状肌，利用甲状腺与带状肌之间的粘连组织将甲状腺与外侧的中央区标本整体向上提拉，提供对称性的牵引。如过早打开甲状腺与带状肌之间组织，在显露环甲肌的同时，会造成甲状腺组织的整体下降，导致外侧分离操作，尤其是入喉点处操作难度的增加。基于以上经验，本研究中采用了分段式操作的方式，即先在甲状腺下极水平探查分离出喉返神经，沿神经上行，至入喉点水平，完成入喉点解剖后，由气管侧进一步打开Berry韧带，分离甲状腺与气管间组织并初步显露环甲肌。之后再分离甲状腺上极与带状肌之间组织，进一步显露环甲肌，并增加上极区域暴露。可根据需要将拉钩移动至甲状腺上极上方，增加该区域显露。于甲状腺上极外侧分离，以较大电流探测，以肌电信号或环甲肌抽动为标准，沿肌电反应最强区域进一步探测，发现可疑神经后调整为小电流确认。在确认喉上神经外支后，沿神经走行向上再稍作分离，确认神经远离后，以超声刀小口凝闭甲状腺上极血管，期间注意避免损伤咽下缩肌及环甲肌。本研究中1例患者在甲状腺上极区域反复探查未及明确神经组织，经3 mA电流在咽下缩肌表面探测可及环甲肌抽动，进一步探测出肌肉深面神经走行，考虑为咽下缩肌深面走行神经[17]。在开放及其他入路腔镜手术中，甲状腺上极区域是最为遥远及狭窄的空间，操作上存在一定的盲目性。本研究中采用10 mm 30°内镜，结合拉钩位置的调整和镜头的适当旋转，可实现上极区域的充分显示，在充分暴露的前提下操作更加从容，且内镜的放大显示作用可更好地区分神经、血管肌肌束等结构，便于喉上神经外支的辨识与确认。
本研究中发现，在处理甲状腺上极时，外侧靠近颈内静脉及其分支，在建腔时可适当多分离头侧空间，使颈内静脉尽量下降，在分离及凝闭上极血管的过程中注意适当偏转超声刀头，避免损伤大血管。向上极深面及内侧分离的过程中，需注意辨识食道及环甲肌，避免损伤，提高手术的安全性。
本研究中，共尝试分离喉上神经外支30例，明确分离到29例，探测咽下缩肌深面神经1例，完成了对喉上神经外支较好地探查及保护。完成早期操作积累后，分离耗时基本稳定在3 min左右，未明显增加手术时间。但本研究研究例数较少，还需进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：何高飞负责数据收集整理、撰写及修改文章；姜金汐负责数据整理、统计；褚俊杰、李建波、陆晓筱参与手术及资料收集；章德广指导文章修改。
伦理声明：本研究已通过浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会的伦理审核批准。
