引用本文： 刘茹雯, 杨可菲, 景怡欣, 汪晓东, 李立. 结直肠癌患者职业与手术难度和术后并发症的关系：基于DACCA的真实世界数据研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(10): 1228-1235. doi: 10.7507/1007-9424.202404057 复制
华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是基于真实世界场景而建立的庞大、全面且系统化的数据库，它为结直肠癌数据的结构化应用奠定了坚实的基础，并提供了宝贵的资源[1-3]。随着DACCA数据库的逐步完善和深入发展，后续的工作将从第1板块（数据构建）和第2板块（数据研究）的阐述（见中国普外基础与临床杂志2019–2021年连载），重点将转向第3板块（即数据库的解读部分）和第4板块（即数据库的决策应用部分）。在这两个板块中，将进一步挖掘数据库的潜力，探索如何解答结直肠癌全生命周期流程中的众多关键临床问题。
手术难度以及术后并发症是衡量结直肠癌手术安全性的重要指标，同时也是评估手术质量和患者康复效果的关键因素[3-4]。有学者通过对大量病例进行深入分析，其研究结果表明，患者的职业类型在结直肠癌的发生和发展过程中可能起着重要的作用[5-9]，但是患者的职业类型是否会影响结直肠癌手术的手术难度及术后并发症仍缺乏基于真实世界数据的研究。 因此，本研究特别选取了华西 DACCA 数据库中患者的职业与预后的相关区域真实数据，旨在探讨职业对结直肠癌患者手术难度和术后并发症的影响。通过这一研究，我们期望能够明确职业与结直肠癌患者手术难度和术后并发症之间的关系。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本研究采用2023年5月28日更新的DACCA数据库版本。
1.2 DACCA数据库参数选择及定义
1.2.1 职业定义
本次研究选择的主要分组指标为职业，根据DACCA系列的论文构建方法[1]以及参考《中华人民共和国职业分类大典》 [10]，可以将职业分为以下几大类：专业技术人员、党的机关/国家机关/群众团体和社会组织/企事业单位负责人及办事人员和有关人员（以下简称办事人员）、社会生产服务和生活服务人员（以下简称服务人员）、农/林/牧/渔业生产及辅助人员（以下简称生产人员）、生产制造及有关人员（以下简称制造人员）以及退休人员，共计六大类别。因军队人员在数据库中过少，故不纳入本次研究。
1.2.2 选择的参数
对于结直肠癌手术难度差异的评估，根据“数据库建设第七部分：结直肠癌手术特征的标签与结构化（一）” [11]，主要选择了8个关键的数据项目，具体包括手术时长、解剖难度、骨盆狭窄程度、腹部肥胖状态、术区粘连情况、系膜异常情况、组织/脏器肥大和术区肠管质量。上述参数的基础定义及分类方式在“数据库建设第七部分：结直肠癌手术的特征（三）”中进行了详尽的阐述[2]。
1.2.3 术后并发症的定义
术后并发症的分类依据为按照 DACCA 系列构建论文中“数据库建设第八部分：结直肠癌手术反应及围术期并发症的标签与结构化” [3]，并根据术后不同时段将并发症进一步分为“术后在院期间” “术后近期”和“术后远期”3 类。由于并发症种类较多且相互独立，为了进一步了解职业和较为常见的特定类型的术后并发症间的关系，本研究选取了发生频次 ≥20次且具代表性的并发症进行亚组分析。
1.3 数据筛选方案
本次研究将严格筛选并净化数据库，以确保数据的准确性和可靠性。具体筛选步骤如下：① 以“职业”为条件，剔除空数据；② 剔除数据库中的重复数据条目；③ 剔除除“职业”外选取数据条全为空的数据；④ 识别并排除任何可疑或无效的数据条目。
1.4 统计学方法
采用 SPSS Statistics 26.0（IBM，USA）进行统计分析。计数资料以“条（%）”进行描述；计量资料以“中位数（范围）”进行描述。本研究中手术时长为计量数据；解剖难度、骨盆狭窄程度、腹部肥胖状态、术区粘连情况和术区肠管质量为等级数据；系膜异常情况、组织/脏器肥大和术后并发症为分类数据。采用Kruskal-Wallis H检验分析计量数据和等级数据，采用卡方检验分析分类数据，对于不满足卡方检验条件的分类数据则采用Fisher精确检验和蒙特卡洛精确检验。所有分析均设定检验水准 α=0.05。
2 结果
根据2023年5月28日更新的数据库，依据既定的筛选条件，最终获得了总计5 734条数据。具体筛选流程及其结果详见图1所示。
图1
示数据筛选过程及结果
2.1 患者的职业分布
本研究共获取职业总数据5 734条，其中退休人员最多，有2 455条（42.8%），其后依次为生产人员1 526条（26.6%）、服务人员1 061条（18.5%）、专业技术人员312条（5.4%）、办事人员306条（5.3%），制造人员最少、有74条（1.3%）。
2.2 手术难度与职业的关系
2.2.1 手术时长
手术时长有效数据共5 664条，手术时长中位数为70 min（10～500 min），其中10～30 min有413条（7.3%）、30～60 min 有2 010条（35.5%）、60～120 min 有2 715条（47.9%）、120～240 min有476条（8.4%）、>240 min有50条（0.9%），可见有接近一半患者的手术时长介于60～120 min。对不同职业患者的手术时长进行总体比较，结果显示其差异具有统计学意义（H=11.609，P=0.041），专业技术人员的手术时长的中位数大于其他职业人员，生产人员的手术时长范围更大，制造人员的手术时长范围较小。具体见表1。
表1
结直肠癌患者职业与手术时长及解剖难度的关系
2.2.2 解剖难度
解剖难度有效数据共5 069条，正常或基本正常的情况占据最大比例，达到1 786条（35.2%）；在异常情况中，轻中度异常737条（14.5%）、中度或明显异常1 288条（25.4%）、重度异常1 141 条（22.5%）、极重度异常117条（2.3%）。不同职业患者的解剖难度的总体比较差异有统计学意义（H=29.166，P<0.001）；总体而言生产人员较其他职业患者的解剖难度较小，属于正常或基本正常的比例更多；办事人员和退休人员的解剖难度较大，属于正常或基本正常的人数较少，而属于重度异常的比例高于其余职业患者。具体见表1。
2.2.3 腹部肥胖状态
该项有效数据共4 815条，其中正常的情况最为普遍，有2 241条（46.5%）；肥胖状态则涵盖了不同程度的分类，具体包括轻度肥胖728 条（15.1%）、中度肥胖1 029条（21.4%）、重度肥胖763条（15.8%）和极重度肥胖54条（1.1%）。不同职业患者的腹部肥胖状态总体比较差异有统计学意义（H=44.622，P<0.001）；总体上制造人员腹部肥胖状态较轻，处于正常状态的比例更大；办事人员处于正常状态的比例较小，而处于不同程度的肥胖状态的比例较高。具体见表2。
表2
结直肠癌患者职业与腹部肥胖状态及骨盆狭窄程度的关系 ［条（%） ］
2.2.4 骨盆狭窄程度
该项有效数据共4 809条，其中正常者最多，有2 038条（42.4%），异常者中轻度异常 755条（15.7%）、中度异常1 131条（23.5%）、重度异常800条（16.6%）和极重度异常85条（1.8%）。不同职业患者的骨盆狭窄程度总体比较差异有统计学意义（H=16.412，P=0.006）；办事人员骨盆狭窄情况较为严重，处于正常状态者的比例较小，处于中度和重度的比例均较大；生产人员和制造人员的骨盆狭窄程度较轻，处于正常状态者的比例较大。具体见表2。
2.2.5 术区粘连情况
该项有效数据共4 751条，其中正常者占大部分，有2 679条（56.4%）；不同程度的粘连情况包括轻度粘连 1 192条（25.1%）、中度粘连571条（12.0%）、重度粘连285条（6.0%）和极重度粘连 24条（0.5%）。不同职业患者的术区粘连情况总体比较差异有统计学意义（H=23.695，P<0.001）；制造人员术区粘连情况属于正常者的比例大于其余职业患者，其处于轻度和重度粘连的情况较少；退休人员的术区粘连情况较重，其属于正常的比例明显较小，而处于各度粘连情况的比例较大。具体见表3。
表3
结直肠癌患者职业与术区粘连情况及术区肠管质量的关系 ［条（%） ］
2.2.6 术区肠管质量
该项有效数据共4 916条，其中基本正常1 371条（27.9%），术区肠管质量较差者最多、有2 306条（46.9%），术区肠管质量差1 123条（22.8%），极差116条（2.4%）。不同职业患者的术区肠管质量总体比较差异有统计学意义（H=21.041，P=0.001）；制造人员的术区肠管质量好于其余职业患者，处于正常状态者的比例较大，而术区肠管质量差的比例较小。具体见表3。
2.2.7 系膜异常情况
该项有效数据共4 757条，其中系膜正常者超过半数、有2 507条（52.7%），结直肠系膜肥厚1 012条（21.3%），系膜挛缩、短小、固定950条（20.0%），系膜盘曲粘连、扭转粘连207条（4.4%），系膜转位旋转不良69条（1.5%），系膜血管弓缺如12条（0.3%）。不同职业患者的系膜异常情况总体比较差异有统计学意义（χ2=39.252，P=0.035）；相较之下，生产和制造人员中系膜情况属于正常者的占比较高，而办事人员和退休人员中属于异常情况者较多；在各种系膜异常情况中，系膜肥厚和系膜痉挛、短小及固定所占比例较高。具体见表4。
表4
结直肠癌患者职业与系膜异常情况及组织/脏器肥大的关系［条（%） ］
2.2.8 组织/脏器肥大
该项有效数据共4 802条，其中超过半数为正常或基本正常、有2 504条（52.1%）。在男性患者群体中，膀胱、前列腺和精囊腺明显增生肥厚有1 704条（35.5%），这可能与其生理特性有一定的关联。而女性患者的子宫附件肥大或巨大有371条（7.7%），肛管肥厚或挛缩狭窄有223条（4.6%）。不同职业患者的组织/脏器肥大总体比较差异有统计学意义（χ2=58.284，P<0.001）；办事人员组织/脏器肥大的情况较差于其余职业患者；各类职业男性患者发生膀胱、前列腺和精囊腺明显增生肥厚者的比例均高于各类职业女性患者发生子宫附件肥大或巨大者的比例。具体见表4。
2.3 术后并发症与职业的关系
本研究中术后在院期间发生并发症者 430条、占比7.8%（430/5 505），术后近期发生并发症者356条、占比7.2%（356/4 954），术后远期发生并发症者 142条、占比11.0%（142/1 291）。不同职业患者的术后在院期间、近期和远期并发症总体比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。本研究选取了术后发生频次 ≥20 次且具代表性的并发症[4]进行亚组分析，其结果显示：术后在院期间并发症选取发热79条（18.4%）、吻合口出血59条（13.7%）、吻合口漏41条（9.5%）及肠梗阻20条（4.7%）；术后近期并发症选取吻合口漏及出血55条（15.5%）、肠梗阻 31 条（8.7%）及肛周感染20条（5.6%）；术后远期并发症选取切口疝45条（31.7%）和粘连性肠梗阻20条（14.1%）。术后在院期间并发症中发热和肠梗阻的发生在不同职业的患者间的差异有统计学意义（P＜0.05），其中退休人员发生发热的比例最高，其次为专业技术人员，制造人员发生肠梗阻的比例最高，其次为办事人员；其余2种术后在院期间并发症、3种术后近期并发症和2种术后远期并发症的发生率在不同职业患者间的差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表6。
表5
结直肠癌患者职业和术后不同时期并发症发生的关系［条（%） ］
表6
结直肠癌患者职业与术后不同时期不同并发症发生的关系［条（%） ］
3 讨论
3.1 职业对手术难度的影响
影响手术难度的主要因素包括肿瘤最大径、肿瘤至肛缘的距离、盆腔深度、肠系膜脂肪面积等[12]。考虑到多个因素都可能影响到结直肠癌手术的操作过程，因而除了手术时长外，本研究还基于DACCA数据库选取了多项评价指标，包括解剖难度、骨盆狭窄程度、腹部肥胖状态、术区粘连情况、系膜异常情况、组织/脏器肥大和术区肠管质量，目的在于从更多方面探究职业因素影响结直肠癌的手术难度的可能性。在本研究中，从总体上看，办事人员和退休人员的结直肠癌手术难度要高于其余职业的患者，可能是因为办事人员中警察和消防员等作为高压力和高风险的职业群体，可能会导致身体健康状况不佳[13-14]；而退休人员普遍年龄较大，已有研究[15]表明高龄患者合并症多、身体状况相对较差，通常伴有更晚期的局部肿瘤病灶，其在手术前就很可能已经发生肠道梗阻或病变转移，手术难度相对较大。此外，农民等收入较低和工作负担较重的患者获得医疗保健服务相对较少，诊断较晚[16-17]，导致肿瘤分期晚，也有可能导致肿瘤切除的难度更大。
在本研究中，每个与手术难度有关的指标在不同职业患者中的差异均有统计学意义，这可能意味着职业对结直肠癌患者的影响是多方面的，职业作为重要的社会人口学特征，对个人的身体状况会有明显的影响[18]，可能通过影响职业暴露或生活方式等多个因素来影响解剖结构、并发症和肥胖程度[5, 19]等，而目前尚无直接证据表明患者职业与手术难度间的关系。值得考虑的是，本研究纳入职业种类较多且并未进一步分析是哪些职业间存在差异，加之不同职业的样本量相差较大，对本研究结果仍需客观看待。此外，本研究是按照《中华人民共和国职业分类大典》 [10]将患者职业分为6个大类，而同一大类中不同的职业也具有不同的特征，也可能造成患者间的差异，因而具体职业类型与手术难度之间的关系仍需要进一步探究，以便于为临床医生提供更准确的参考。
3.2 职业对术后并发症的影响
术后并发症不仅是手术结果的重要评价指标[4]，也对患者术后的生存质量有重要的影响。有研[20]究表明，手术时的就业状况会影响术后的功能结果和生活质量，与退休患者相比，在职患者术后功能的改善更明显。还有研究[21-22]发现，农民和无业人员的预后较其他职业的患者更差。 因此，本研究团队决定基于真实世界数据研究患者职业是否与术后并发症的发生相关，以便为临床的诊疗和预后提供一定的参考。
尽管在本研究中发现不同职业患者在术后并发症发生方面总体差异无统计学意义（P>0.05），但在亚组分析中发现有2种术后在院期间并发症（发热和肠梗阻）可能与职业相关。在结直肠癌手术后，患者重返工作岗位的意愿通常较为强烈[23]，复工之后的工作强度和工作环境对患者术后的状况可能会有较大影响。 此外，职业类型与诸多人口学特征均有关联，包括饮食质量[24]、社会经济地位、身体活动等，而社会经济地位、生活环境、收入情况等对结直肠癌患者的预后、生活质量和5年生存率均有影响[16-17, 21-22, 25-26]。有全职工作或高薪工作的患者不仅有保险承担医疗费用，自身经济状况也较好，因此与失业或从事兼职工作的患者相比，患病后的压力较小，生活质量变化不大，也并不需要立即返回工作。相比于其他职业，管理人员的工作环境较为舒适，且节奏较为适中，患病后有相应的福利和保障，更有利于弥补患者的身体和心理创伤，从而改善其生命质量，而经商人员的经济压力较小，社会交际面宽泛，有助于患者维持良好的心态和缓解压力[27]。
对于术后并发症的影响因素，目前绝大部分研究聚焦于合并症、肥胖、术前营养指标、手术时间、术中出血量等[12, 28]，虽然患者职业与前述系列影响因素有一定的关联，但对于患者职业和术后并发症间关系的直接研究很少。在本研究中，由于术后并发症总体发生率较低，组间指标差异不明显，因此对职业和术后并发症间的关系还需要更高质量的研究，而具体种类的术后并发症和特定职业的关系也需要进一步探讨。
4 结论
结直肠癌手术的时间长短、解剖的难易程度、骨盆的狭窄程度、腹部的肥胖程度、术区的粘连情况、系膜的异常状态以及组织或器官的肥大等衡量手术难度的因素均有可能会受到患者职业因素的影响；职业与术后近期及远期并发症的发生并无关系，但术后发热与肠梗阻的发生在不同职业患者间的差异有统计学意义，具体的原因和关联还需要进一步的研究。本研究分析结果提示临床医生应根据患者职业选择合适的手术方式，并在术前做好充分的手术难度相关指标的检查，以便保证结直肠癌手术的顺利进行；另外，临床医生还应充分考虑术后患者复工的需要，为患者提供良好的预后，防止术后各种并发症的发生，保证患者的生活质量。此外，本研究也提示应加大早期结直肠癌筛查的覆盖范围，特别是对于相对落后的地区以及相对贫困的群体，实现早诊断和早治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘茹雯参与大纲梳理、数据统计和描述、结果制图、文章撰写及修改；杨可菲参与结果制图、数据统计和描述、文章撰写；景怡欣参与数据统计和描述、文章修改；汪晓东提供文章数据源、参与文章修改；李立指导论文撰写。
伦理声明：本研究已通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批［批文编号： 2019 年审（140 号）］。
华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是基于真实世界场景而建立的庞大、全面且系统化的数据库，它为结直肠癌数据的结构化应用奠定了坚实的基础，并提供了宝贵的资源[1-3]。随着DACCA数据库的逐步完善和深入发展，后续的工作将从第1板块（数据构建）和第2板块（数据研究）的阐述（见中国普外基础与临床杂志2019–2021年连载），重点将转向第3板块（即数据库的解读部分）和第4板块（即数据库的决策应用部分）。在这两个板块中，将进一步挖掘数据库的潜力，探索如何解答结直肠癌全生命周期流程中的众多关键临床问题。
手术难度以及术后并发症是衡量结直肠癌手术安全性的重要指标，同时也是评估手术质量和患者康复效果的关键因素[3-4]。有学者通过对大量病例进行深入分析，其研究结果表明，患者的职业类型在结直肠癌的发生和发展过程中可能起着重要的作用[5-9]，但是患者的职业类型是否会影响结直肠癌手术的手术难度及术后并发症仍缺乏基于真实世界数据的研究。 因此，本研究特别选取了华西 DACCA 数据库中患者的职业与预后的相关区域真实数据，旨在探讨职业对结直肠癌患者手术难度和术后并发症的影响。通过这一研究，我们期望能够明确职业与结直肠癌患者手术难度和术后并发症之间的关系。
1 资料与方法
1.1 数据库版本
本研究采用2023年5月28日更新的DACCA数据库版本。
1.2 DACCA数据库参数选择及定义
1.2.1 职业定义
本次研究选择的主要分组指标为职业，根据DACCA系列的论文构建方法[1]以及参考《中华人民共和国职业分类大典》 [10]，可以将职业分为以下几大类：专业技术人员、党的机关/国家机关/群众团体和社会组织/企事业单位负责人及办事人员和有关人员（以下简称办事人员）、社会生产服务和生活服务人员（以下简称服务人员）、农/林/牧/渔业生产及辅助人员（以下简称生产人员）、生产制造及有关人员（以下简称制造人员）以及退休人员，共计六大类别。因军队人员在数据库中过少，故不纳入本次研究。
1.2.2 选择的参数
对于结直肠癌手术难度差异的评估，根据“数据库建设第七部分：结直肠癌手术特征的标签与结构化（一）” [11]，主要选择了8个关键的数据项目，具体包括手术时长、解剖难度、骨盆狭窄程度、腹部肥胖状态、术区粘连情况、系膜异常情况、组织/脏器肥大和术区肠管质量。上述参数的基础定义及分类方式在“数据库建设第七部分：结直肠癌手术的特征（三）”中进行了详尽的阐述[2]。
1.2.3 术后并发症的定义
术后并发症的分类依据为按照 DACCA 系列构建论文中“数据库建设第八部分：结直肠癌手术反应及围术期并发症的标签与结构化” [3]，并根据术后不同时段将并发症进一步分为“术后在院期间” “术后近期”和“术后远期”3 类。由于并发症种类较多且相互独立，为了进一步了解职业和较为常见的特定类型的术后并发症间的关系，本研究选取了发生频次 ≥20次且具代表性的并发症进行亚组分析。
1.3 数据筛选方案
本次研究将严格筛选并净化数据库，以确保数据的准确性和可靠性。具体筛选步骤如下：① 以“职业”为条件，剔除空数据；② 剔除数据库中的重复数据条目；③ 剔除除“职业”外选取数据条全为空的数据；④ 识别并排除任何可疑或无效的数据条目。
1.4 统计学方法
采用 SPSS Statistics 26.0（IBM，USA）进行统计分析。计数资料以“条（%）”进行描述；计量资料以“中位数（范围）”进行描述。本研究中手术时长为计量数据；解剖难度、骨盆狭窄程度、腹部肥胖状态、术区粘连情况和术区肠管质量为等级数据；系膜异常情况、组织/脏器肥大和术后并发症为分类数据。采用Kruskal-Wallis H检验分析计量数据和等级数据，采用卡方检验分析分类数据，对于不满足卡方检验条件的分类数据则采用Fisher精确检验和蒙特卡洛精确检验。所有分析均设定检验水准 α=0.05。
2 结果
根据2023年5月28日更新的数据库，依据既定的筛选条件，最终获得了总计5 734条数据。具体筛选流程及其结果详见图1所示。
图1
示数据筛选过程及结果
2.1 患者的职业分布
本研究共获取职业总数据5 734条，其中退休人员最多，有2 455条（42.8%），其后依次为生产人员1 526条（26.6%）、服务人员1 061条（18.5%）、专业技术人员312条（5.4%）、办事人员306条（5.3%），制造人员最少、有74条（1.3%）。
2.2 手术难度与职业的关系
2.2.1 手术时长
手术时长有效数据共5 664条，手术时长中位数为70 min（10～500 min），其中10～30 min有413条（7.3%）、30～60 min 有2 010条（35.5%）、60～120 min 有2 715条（47.9%）、120～240 min有476条（8.4%）、>240 min有50条（0.9%），可见有接近一半患者的手术时长介于60～120 min。对不同职业患者的手术时长进行总体比较，结果显示其差异具有统计学意义（H=11.609，P=0.041），专业技术人员的手术时长的中位数大于其他职业人员，生产人员的手术时长范围更大，制造人员的手术时长范围较小。具体见表1。
表1
结直肠癌患者职业与手术时长及解剖难度的关系
2.2.2 解剖难度
解剖难度有效数据共5 069条，正常或基本正常的情况占据最大比例，达到1 786条（35.2%）；在异常情况中，轻中度异常737条（14.5%）、中度或明显异常1 288条（25.4%）、重度异常1 141 条（22.5%）、极重度异常117条（2.3%）。不同职业患者的解剖难度的总体比较差异有统计学意义（H=29.166，P<0.001）；总体而言生产人员较其他职业患者的解剖难度较小，属于正常或基本正常的比例更多；办事人员和退休人员的解剖难度较大，属于正常或基本正常的人数较少，而属于重度异常的比例高于其余职业患者。具体见表1。
2.2.3 腹部肥胖状态
该项有效数据共4 815条，其中正常的情况最为普遍，有2 241条（46.5%）；肥胖状态则涵盖了不同程度的分类，具体包括轻度肥胖728 条（15.1%）、中度肥胖1 029条（21.4%）、重度肥胖763条（15.8%）和极重度肥胖54条（1.1%）。不同职业患者的腹部肥胖状态总体比较差异有统计学意义（H=44.622，P<0.001）；总体上制造人员腹部肥胖状态较轻，处于正常状态的比例更大；办事人员处于正常状态的比例较小，而处于不同程度的肥胖状态的比例较高。具体见表2。
表2
结直肠癌患者职业与腹部肥胖状态及骨盆狭窄程度的关系 ［条（%） ］
2.2.4 骨盆狭窄程度
该项有效数据共4 809条，其中正常者最多，有2 038条（42.4%），异常者中轻度异常 755条（15.7%）、中度异常1 131条（23.5%）、重度异常800条（16.6%）和极重度异常85条（1.8%）。不同职业患者的骨盆狭窄程度总体比较差异有统计学意义（H=16.412，P=0.006）；办事人员骨盆狭窄情况较为严重，处于正常状态者的比例较小，处于中度和重度的比例均较大；生产人员和制造人员的骨盆狭窄程度较轻，处于正常状态者的比例较大。具体见表2。
2.2.5 术区粘连情况
该项有效数据共4 751条，其中正常者占大部分，有2 679条（56.4%）；不同程度的粘连情况包括轻度粘连 1 192条（25.1%）、中度粘连571条（12.0%）、重度粘连285条（6.0%）和极重度粘连 24条（0.5%）。不同职业患者的术区粘连情况总体比较差异有统计学意义（H=23.695，P<0.001）；制造人员术区粘连情况属于正常者的比例大于其余职业患者，其处于轻度和重度粘连的情况较少；退休人员的术区粘连情况较重，其属于正常的比例明显较小，而处于各度粘连情况的比例较大。具体见表3。
表3
结直肠癌患者职业与术区粘连情况及术区肠管质量的关系 ［条（%） ］
2.2.6 术区肠管质量
该项有效数据共4 916条，其中基本正常1 371条（27.9%），术区肠管质量较差者最多、有2 306条（46.9%），术区肠管质量差1 123条（22.8%），极差116条（2.4%）。不同职业患者的术区肠管质量总体比较差异有统计学意义（H=21.041，P=0.001）；制造人员的术区肠管质量好于其余职业患者，处于正常状态者的比例较大，而术区肠管质量差的比例较小。具体见表3。
2.2.7 系膜异常情况
该项有效数据共4 757条，其中系膜正常者超过半数、有2 507条（52.7%），结直肠系膜肥厚1 012条（21.3%），系膜挛缩、短小、固定950条（20.0%），系膜盘曲粘连、扭转粘连207条（4.4%），系膜转位旋转不良69条（1.5%），系膜血管弓缺如12条（0.3%）。不同职业患者的系膜异常情况总体比较差异有统计学意义（χ2=39.252，P=0.035）；相较之下，生产和制造人员中系膜情况属于正常者的占比较高，而办事人员和退休人员中属于异常情况者较多；在各种系膜异常情况中，系膜肥厚和系膜痉挛、短小及固定所占比例较高。具体见表4。
表4
结直肠癌患者职业与系膜异常情况及组织/脏器肥大的关系［条（%） ］
2.2.8 组织/脏器肥大
该项有效数据共4 802条，其中超过半数为正常或基本正常、有2 504条（52.1%）。在男性患者群体中，膀胱、前列腺和精囊腺明显增生肥厚有1 704条（35.5%），这可能与其生理特性有一定的关联。而女性患者的子宫附件肥大或巨大有371条（7.7%），肛管肥厚或挛缩狭窄有223条（4.6%）。不同职业患者的组织/脏器肥大总体比较差异有统计学意义（χ2=58.284，P<0.001）；办事人员组织/脏器肥大的情况较差于其余职业患者；各类职业男性患者发生膀胱、前列腺和精囊腺明显增生肥厚者的比例均高于各类职业女性患者发生子宫附件肥大或巨大者的比例。具体见表4。
2.3 术后并发症与职业的关系
本研究中术后在院期间发生并发症者 430条、占比7.8%（430/5 505），术后近期发生并发症者356条、占比7.2%（356/4 954），术后远期发生并发症者 142条、占比11.0%（142/1 291）。不同职业患者的术后在院期间、近期和远期并发症总体比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。本研究选取了术后发生频次 ≥20 次且具代表性的并发症[4]进行亚组分析，其结果显示：术后在院期间并发症选取发热79条（18.4%）、吻合口出血59条（13.7%）、吻合口漏41条（9.5%）及肠梗阻20条（4.7%）；术后近期并发症选取吻合口漏及出血55条（15.5%）、肠梗阻 31 条（8.7%）及肛周感染20条（5.6%）；术后远期并发症选取切口疝45条（31.7%）和粘连性肠梗阻20条（14.1%）。术后在院期间并发症中发热和肠梗阻的发生在不同职业的患者间的差异有统计学意义（P＜0.05），其中退休人员发生发热的比例最高，其次为专业技术人员，制造人员发生肠梗阻的比例最高，其次为办事人员；其余2种术后在院期间并发症、3种术后近期并发症和2种术后远期并发症的发生率在不同职业患者间的差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表6。
表5
结直肠癌患者职业和术后不同时期并发症发生的关系［条（%） ］
表6
结直肠癌患者职业与术后不同时期不同并发症发生的关系［条（%） ］
3 讨论
3.1 职业对手术难度的影响
影响手术难度的主要因素包括肿瘤最大径、肿瘤至肛缘的距离、盆腔深度、肠系膜脂肪面积等[12]。考虑到多个因素都可能影响到结直肠癌手术的操作过程，因而除了手术时长外，本研究还基于DACCA数据库选取了多项评价指标，包括解剖难度、骨盆狭窄程度、腹部肥胖状态、术区粘连情况、系膜异常情况、组织/脏器肥大和术区肠管质量，目的在于从更多方面探究职业因素影响结直肠癌的手术难度的可能性。在本研究中，从总体上看，办事人员和退休人员的结直肠癌手术难度要高于其余职业的患者，可能是因为办事人员中警察和消防员等作为高压力和高风险的职业群体，可能会导致身体健康状况不佳[13-14]；而退休人员普遍年龄较大，已有研究[15]表明高龄患者合并症多、身体状况相对较差，通常伴有更晚期的局部肿瘤病灶，其在手术前就很可能已经发生肠道梗阻或病变转移，手术难度相对较大。此外，农民等收入较低和工作负担较重的患者获得医疗保健服务相对较少，诊断较晚[16-17]，导致肿瘤分期晚，也有可能导致肿瘤切除的难度更大。
在本研究中，每个与手术难度有关的指标在不同职业患者中的差异均有统计学意义，这可能意味着职业对结直肠癌患者的影响是多方面的，职业作为重要的社会人口学特征，对个人的身体状况会有明显的影响[18]，可能通过影响职业暴露或生活方式等多个因素来影响解剖结构、并发症和肥胖程度[5, 19]等，而目前尚无直接证据表明患者职业与手术难度间的关系。值得考虑的是，本研究纳入职业种类较多且并未进一步分析是哪些职业间存在差异，加之不同职业的样本量相差较大，对本研究结果仍需客观看待。此外，本研究是按照《中华人民共和国职业分类大典》 [10]将患者职业分为6个大类，而同一大类中不同的职业也具有不同的特征，也可能造成患者间的差异，因而具体职业类型与手术难度之间的关系仍需要进一步探究，以便于为临床医生提供更准确的参考。
3.2 职业对术后并发症的影响
术后并发症不仅是手术结果的重要评价指标[4]，也对患者术后的生存质量有重要的影响。有研[20]究表明，手术时的就业状况会影响术后的功能结果和生活质量，与退休患者相比，在职患者术后功能的改善更明显。还有研究[21-22]发现，农民和无业人员的预后较其他职业的患者更差。 因此，本研究团队决定基于真实世界数据研究患者职业是否与术后并发症的发生相关，以便为临床的诊疗和预后提供一定的参考。
尽管在本研究中发现不同职业患者在术后并发症发生方面总体差异无统计学意义（P>0.05），但在亚组分析中发现有2种术后在院期间并发症（发热和肠梗阻）可能与职业相关。在结直肠癌手术后，患者重返工作岗位的意愿通常较为强烈[23]，复工之后的工作强度和工作环境对患者术后的状况可能会有较大影响。 此外，职业类型与诸多人口学特征均有关联，包括饮食质量[24]、社会经济地位、身体活动等，而社会经济地位、生活环境、收入情况等对结直肠癌患者的预后、生活质量和5年生存率均有影响[16-17, 21-22, 25-26]。有全职工作或高薪工作的患者不仅有保险承担医疗费用，自身经济状况也较好，因此与失业或从事兼职工作的患者相比，患病后的压力较小，生活质量变化不大，也并不需要立即返回工作。相比于其他职业，管理人员的工作环境较为舒适，且节奏较为适中，患病后有相应的福利和保障，更有利于弥补患者的身体和心理创伤，从而改善其生命质量，而经商人员的经济压力较小，社会交际面宽泛，有助于患者维持良好的心态和缓解压力[27]。
对于术后并发症的影响因素，目前绝大部分研究聚焦于合并症、肥胖、术前营养指标、手术时间、术中出血量等[12, 28]，虽然患者职业与前述系列影响因素有一定的关联，但对于患者职业和术后并发症间关系的直接研究很少。在本研究中，由于术后并发症总体发生率较低，组间指标差异不明显，因此对职业和术后并发症间的关系还需要更高质量的研究，而具体种类的术后并发症和特定职业的关系也需要进一步探讨。
4 结论
结直肠癌手术的时间长短、解剖的难易程度、骨盆的狭窄程度、腹部的肥胖程度、术区的粘连情况、系膜的异常状态以及组织或器官的肥大等衡量手术难度的因素均有可能会受到患者职业因素的影响；职业与术后近期及远期并发症的发生并无关系，但术后发热与肠梗阻的发生在不同职业患者间的差异有统计学意义，具体的原因和关联还需要进一步的研究。本研究分析结果提示临床医生应根据患者职业选择合适的手术方式，并在术前做好充分的手术难度相关指标的检查，以便保证结直肠癌手术的顺利进行；另外，临床医生还应充分考虑术后患者复工的需要，为患者提供良好的预后，防止术后各种并发症的发生，保证患者的生活质量。此外，本研究也提示应加大早期结直肠癌筛查的覆盖范围，特别是对于相对落后的地区以及相对贫困的群体，实现早诊断和早治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘茹雯参与大纲梳理、数据统计和描述、结果制图、文章撰写及修改；杨可菲参与结果制图、数据统计和描述、文章撰写；景怡欣参与数据统计和描述、文章修改；汪晓东提供文章数据源、参与文章修改；李立指导论文撰写。
伦理声明：本研究已通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批［批文编号： 2019 年审（140 号）］。
