甲状腺癌是儿童和青少年最常见的内分泌恶性肿瘤，并且在过去几十年中，儿童及青少年甲状腺癌的发病率呈上升趋势。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid，PTC）占所有确诊甲状腺癌的90%[1]。与成人相比，青少年PTC病灶的侵袭性更强，复发率更高[2-7]。美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南[3]与我国的《儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）》[8]及专家共识[9]相继发布，对于指导青少年PTC患者的临床工作具有很大帮助，但在手术切除范围及行131I治疗指征方面的建议仍未能达成一致。本研究旨在对比分析青少年PTC患者与成人PTC患者在临床病理特征等方面的差异，同时分析影响青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移和术后复发的因素，从而为青少年PTC患者的治疗方案提供参考。
1 方法
1.1 研究对象
ATA指南建议将儿童PTC患者的年龄定义为18岁及以下[3]；依照美国癌症统计划分，年龄≤14岁属于青春期前，15～18岁属于青春期[10]，本研究将青少年定义为＞14岁且≤18岁。回顾性收集2012年1月至2022年1月期间在郑州大学第一附属医院甲状腺外科收治的患者为研究对象。纳入标准为：① 年龄＞14岁且≤18岁；② 首次接受甲状腺手术；③ 经术后病理学检查证实为PTC；④ 临床病理资料及随访资料完整。排除标准为：① 既往行甲状腺手术治疗；② 合并其他恶性肿瘤。根据上述纳入及排除标准，本研究共纳入150例青少年PTC患者。随机选择同期就诊于郑州大学第一附属医院甲状腺外科并经术后病理学检查证实为 PTC 的成人患者（年龄＞18岁）。成人病例的纳入标准为：① 经术后病理学检查证实为PTC时年龄＞18岁；② 首次接受甲状腺手术；③ 临床病理资料及随访资料完整。排除标准为：① 既往行甲状腺手术治疗；② 合并其他恶性肿瘤。本研究已通过郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准（批文编号：KY-2020-390），所有患者及家属术前均签署知情同意书。
1.2 临床资料及相关定义
收集患者的基本信息，以及实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果，包括年龄、性别、合并桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）、腺体外侵犯、多病灶、最大肿瘤直径、颈部淋巴结转移、中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移、远处转移和手术时间。
其中，结合实验室检查和颈部超声来诊断HT。通过颈部超声以及术后病理学诊断来确定多病灶和肿瘤直径。多病灶被定义为在颈部彩超中观察到的1个以上的病变，并经病理学检查证实为PTC。肿瘤直径是超声检查下可疑结节的最大直径，并经病理学检查证实为PTC。通过病理学检查确定是否存在甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移。采用SPET-CT（单光子发射计算机断层扫描）技术或CT来确定远处转移。
1.3 随访
以患者手术日为随访起点，通过门诊随访、电话等方式收集患者的随访信息，末次随访时间为2024年2月1日。获得患者初次手术后的随访时间和疾病状态（无病、持续性疾病状态或复发），记录复发时间及无复发生存（recurrence-free survival，RFS）。根据 ATA 指南将无病状态或疾病缓解定义为在抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）为阴性的情况下无法检测到甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）即Tg＜10 ng/mL、颈部超声没有发现残留病灶的证据以及全身131I或123I扫描阴性。将患者的初次手术时间定义为起点事件，复发定义为终点事件。初次手术 6 个月后出现的局部复发（残余甲状腺组织复发或区域性淋巴结转移）和远处转移均定义为复发。
1.4 统计学方法
用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
±s）表示或中位数（四分位数间距）［M（IQR）］表示，组间比较采用成组 t 检验或秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验或 Fisher 确切概率法；采用logistic回归分析青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素，采用Cox比例风险回归模型探索青少年PTC患者复发的危险因素。使用Kaplan-Meier方法构建RFS曲线。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 青少年PTC的临床病理特征
本研究共纳入150例青少年PTC患者，其中女108例（72.0%）；年龄14～18岁、（16.8±1.1）岁；81例（54.0%）行甲状腺全切除术，69例（46.0%）行甲状腺腺叶切除术；50例（33.3%）就诊时有症状，其中45例为触及颈部肿块，5例为颈部疼痛；最大肿瘤直径0.2～7.1 cm、（2.2±1.4）cm；45例（30.0%）发生腺体外侵犯；38例（25.3%）合并HT；43例（28.7%）为多病灶；119例（79.3%）发生颈部淋巴结转移，118例（78.7%）发生中央区淋巴结转移，66例（44.0%）发生颈侧区淋巴结转移；7例（4.7%）存在远处转移；术后复发13例（8.7%）。
2.2 青少年组与成人组PTC患者的临床病理特征对比
与成人PTC患者相比，青少年PTC患者更易发生腺体外侵犯（30.0%比17.0%，P=0.020）、颈部淋巴结转移（79.3%比48.0%，P＜0.001）、中央区淋巴结转移（78.7%比48.0%，P＜0.001）和颈侧区淋巴结转移（44.0%比12.0%，P＜0.001）；并且青少年PTC患者的最大肿瘤直径更大（1.75 cm比0.75 cm），最大肿瘤直径＞2 cm的比例更高（45.3%比8.0%，P＜0.001），而在性别、合并HT、多病灶和远处转移方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1
青少年组与成人组PTC患者的临床病理特征比较
2.3 青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素分析
由于颈侧区淋巴结清扫术的手术风险较大，所以在术前精确评估是否存在颈侧区淋巴结转移，对于青少年PTC患者选择手术方式尤为重要。本组青少年PTC患者中央区淋巴结未转移而发生颈侧区淋巴结转移（即跳跃性转移）1例，占全组PTC的0.7%（1/150）。单因素分析结果表示，影响青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的因素为腺体外侵犯、多病灶、最大肿瘤直径＞2 cm、中央区淋巴结转移（P＜0.001）；而性别、年龄、合并HT无统计学意义（P＞0.05）。进一步将可能对颈侧区淋巴结转移有影响的因素纳入多因素分析，其中包括年龄、合并HT、腺体外侵犯、多病灶以及最大肿瘤直径，结果表明，腺体外侵犯（OR=2.654，P=0.022）、多病灶（OR=4.860，P＜0.001）和最大肿瘤直径＞2 cm（OR=3.845，P=0.001）为颈侧区淋巴结转移的危险因素，见表2。
表2
青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的影响因素分析
2.4 青少年PTC患者复发的危险因素分析
150例患者随访时间4～141个月，中位数为50.5个月。随访期间患者均存活，复发13例，复发时间4～50个月，中位复发时间14个月。单因素分析结果表明，手术方式（P=0.042）、多病灶（P=0.046）、最大肿瘤直径＞2 cm（P=0.025）、颈侧区淋巴结转移（P=0.006）和远处转移（P＜0.001）是青少年PTC患者术后复发的影响因素；而性别、年龄、合并HT、就诊时有症状、腺体外侵犯和中央区淋巴结转移无统计学意义（P＞0.05）。本研究不仅将单因素分析有意义的因素（手术方式、多病灶、最大肿瘤直径＞2 cm、颈侧区淋巴结转移和远处转移）纳入多因素分析，还将一些可能有影响的因素（年龄、就诊时有症状、合并HT和腺体外侵犯）纳入多因素分析。多因素分析结果表明，颈侧区淋巴结转移（HR=10.105，P=0.040）和远处转移（HR=7.508，P=0.003）为青少年PTC患者术后复发的危险因素，存在颈侧区淋巴结转移和远处转移者的RFS较差，见表3和图1。
表3
青少年PTC患者复发的危险因素分析
图1
示颈侧区淋巴结转移和未转移（a）、远处转移与未远处转移（b）青少年PTC患者的RFS曲线
3 讨论
3.1 青少年PTC患者的临床病理特征
青少年甲状腺癌中90%～95%是DTC，其中又以PTC最为常见，在临床表现、病理学特征、生物学行为等与成人存在差异[11, 12]。本研究结果表明，成人与青少年PTC患者的性别构成比较差异无统计学意义。在侵袭性特征方面，相比于成人PTC患者，青少年PTC病灶的侵袭性更强，比如甲状腺腺体外侵犯的比例更高，最大肿瘤直径更大，颈部淋巴结转移率更高，这与之前的研究[2, 11, 13-15]一致；而本研究中青少年PTC患者与成人PTC患者在肿瘤多病灶、合并HT及远处转移方面比较差异均无统计学意义。尽管此前研究[2, 11, 13]和本研究均表明青少年PTC病灶的侵袭性更强，但同样有研究[16]表明儿童及青少年PTC患者的总体预后良好，30年疾病特异性生存率超过95%。本研究纳入的青少年PTC患者经治疗后均存活，暂未发现死亡病例。
3.2 影响青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素分析
颈部淋巴结转移是青少年PTC患者最常见的转移方式，有研究[12, 17, 18]表明，儿童和青少年PTC的颈部淋巴结转移率远高于成人，可达40%～80%，这与本研究结果相一致。在本研究中青少年PTC患者的颈部淋巴结转移率高达79.3%，颈侧区淋巴结转移率高达44.0%。研究[19]表明，颈部淋巴结是儿童和青少年PTC患者预后的一个重要因素，存在颈部淋巴结转移的患者意味着复发率和转移率显著增加。如果能够在术前精确评估颈部淋巴结转移概率，规范和彻底地行淋巴结清扫，将会降低肿瘤复发、转移风险。本研究通过对150例青少年PTC患者的分析表明，颈侧区淋巴结转移的预测因素包括甲状腺腺体外侵犯、多病灶和最大肿瘤直径＞2 cm。病灶大小一直是预测PTC侵袭性的重要因素，研究[20]证实肿瘤＞2 cm是颈侧区淋巴结转移最重要的预测因素，这与本研究结果一致。1项针对108例儿童及青少年PTC患者的研究[21]表明，年龄小、双侧累及、多病灶以及甲状腺腺体外侵犯是颈侧区淋巴结转移的预测因素。1项针对102例儿童和青少年PTC患者的研究[22]也表明，颈侧区淋巴结转移的风险因素是多灶性、肿瘤直径和中央区淋巴结转移数量。本研究也同样证实多病灶及甲状腺腺体外侵犯是青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素。本组青少年PTC患者中央区淋巴结未转移而颈侧区淋巴结转移者仅有1例。对于存在上述危险因素的青少年患者，术前检查及治疗应更加全面，合理评估获益/风险比，选择最佳的治疗方案。
3.3 影响青少年PTC患者复发的危险因素分析
一些预后因素，如年龄大、较大肿瘤、多病灶、甲状腺腺体外侵犯、淋巴结转移、血管侵袭和术后甲状腺球蛋白水平高，在成年PTC患者人群中已得到充分证实[23, 24]。这些特征也用于年轻PTC患者的预后因素分析中[25]。本研究结果表明，颈侧区淋巴结转移（HR=10.105，P=0.040）和远处转移（HR=7.058，P=0.003）是青少年PTC患者复发的预测因素。2015 年 ATA 指南[3]指出，颈侧区淋巴结转移的患者无论存不存在远处转移，都应归于复发高危组。本研究也证实在青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移患者的复发风险更高。因此笔者建议对于存在颈侧区淋巴结转移的患者，必须行颈侧区淋巴结清扫术并且术后随访管理应更积极。有研究[26]表明，分化型甲状腺癌远处转移与其预后相关。本研究同样也表明远处转移是青少年PTC患者的复发预测因素。对于存在颈侧区淋巴结转移和远处转移的青少年患者，术前检查及治疗应更加全面，依据患者特征制定个体化的治疗方案。
然而，本研究也存在一些局限性：① 本研究是一项回顾性研究，患者数量较少，需要更大样本量、前瞻性的研究验证结论；② 本研究所有入选的患者都来自同一家医院，没有经过外部验证；③ 在选择成人PTC患者过程中可能存在选择偏倚；④ 随访时间较短。
本研究结果表明，与成人PTC患者相比，青少年PTC患者的肿瘤直径更大，腺体外侵犯、颈部淋巴结转移、中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移的比例更高；青少年PTC患者合并颈侧区淋巴结转移的危险因素为腺体外侵犯、多病灶以及最大肿瘤直径＞2 cm；颈侧区淋巴结转移和远处转移为青少年PTC患者术后复发的危险因素。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙玉霄设计本研究、收集并分析数据且撰写文章；刘维豪收集并分析数据；张逸菲修改文章；李红强和唐艺峰对文章逻辑、表述方式进行审阅及修改；殷德涛对工作进行指导，支持本研究且参与文章的审阅。
伦理声明：本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准（批文编号：KY-2020-390）。
甲状腺癌是儿童和青少年最常见的内分泌恶性肿瘤，并且在过去几十年中，儿童及青少年甲状腺癌的发病率呈上升趋势。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid，PTC）占所有确诊甲状腺癌的90%[1]。与成人相比，青少年PTC病灶的侵袭性更强，复发率更高[2-7]。美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南[3]与我国的《儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）》[8]及专家共识[9]相继发布，对于指导青少年PTC患者的临床工作具有很大帮助，但在手术切除范围及行131I治疗指征方面的建议仍未能达成一致。本研究旨在对比分析青少年PTC患者与成人PTC患者在临床病理特征等方面的差异，同时分析影响青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移和术后复发的因素，从而为青少年PTC患者的治疗方案提供参考。
1 方法
1.1 研究对象
ATA指南建议将儿童PTC患者的年龄定义为18岁及以下[3]；依照美国癌症统计划分，年龄≤14岁属于青春期前，15～18岁属于青春期[10]，本研究将青少年定义为＞14岁且≤18岁。回顾性收集2012年1月至2022年1月期间在郑州大学第一附属医院甲状腺外科收治的患者为研究对象。纳入标准为：① 年龄＞14岁且≤18岁；② 首次接受甲状腺手术；③ 经术后病理学检查证实为PTC；④ 临床病理资料及随访资料完整。排除标准为：① 既往行甲状腺手术治疗；② 合并其他恶性肿瘤。根据上述纳入及排除标准，本研究共纳入150例青少年PTC患者。随机选择同期就诊于郑州大学第一附属医院甲状腺外科并经术后病理学检查证实为 PTC 的成人患者（年龄＞18岁）。成人病例的纳入标准为：① 经术后病理学检查证实为PTC时年龄＞18岁；② 首次接受甲状腺手术；③ 临床病理资料及随访资料完整。排除标准为：① 既往行甲状腺手术治疗；② 合并其他恶性肿瘤。本研究已通过郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准（批文编号：KY-2020-390），所有患者及家属术前均签署知情同意书。
1.2 临床资料及相关定义
收集患者的基本信息，以及实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果，包括年龄、性别、合并桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）、腺体外侵犯、多病灶、最大肿瘤直径、颈部淋巴结转移、中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移、远处转移和手术时间。
其中，结合实验室检查和颈部超声来诊断HT。通过颈部超声以及术后病理学诊断来确定多病灶和肿瘤直径。多病灶被定义为在颈部彩超中观察到的1个以上的病变，并经病理学检查证实为PTC。肿瘤直径是超声检查下可疑结节的最大直径，并经病理学检查证实为PTC。通过病理学检查确定是否存在甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移。采用SPET-CT（单光子发射计算机断层扫描）技术或CT来确定远处转移。
1.3 随访
以患者手术日为随访起点，通过门诊随访、电话等方式收集患者的随访信息，末次随访时间为2024年2月1日。获得患者初次手术后的随访时间和疾病状态（无病、持续性疾病状态或复发），记录复发时间及无复发生存（recurrence-free survival，RFS）。根据 ATA 指南将无病状态或疾病缓解定义为在抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）为阴性的情况下无法检测到甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）即Tg＜10 ng/mL、颈部超声没有发现残留病灶的证据以及全身131I或123I扫描阴性。将患者的初次手术时间定义为起点事件，复发定义为终点事件。初次手术 6 个月后出现的局部复发（残余甲状腺组织复发或区域性淋巴结转移）和远处转移均定义为复发。
1.4 统计学方法
用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示或中位数（四分位数间距）［M（IQR）］表示，组间比较采用成组 t 检验或秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验或 Fisher 确切概率法；采用logistic回归分析青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素，采用Cox比例风险回归模型探索青少年PTC患者复发的危险因素。使用Kaplan-Meier方法构建RFS曲线。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 青少年PTC的临床病理特征
本研究共纳入150例青少年PTC患者，其中女108例（72.0%）；年龄14～18岁、（16.8±1.1）岁；81例（54.0%）行甲状腺全切除术，69例（46.0%）行甲状腺腺叶切除术；50例（33.3%）就诊时有症状，其中45例为触及颈部肿块，5例为颈部疼痛；最大肿瘤直径0.2～7.1 cm、（2.2±1.4）cm；45例（30.0%）发生腺体外侵犯；38例（25.3%）合并HT；43例（28.7%）为多病灶；119例（79.3%）发生颈部淋巴结转移，118例（78.7%）发生中央区淋巴结转移，66例（44.0%）发生颈侧区淋巴结转移；7例（4.7%）存在远处转移；术后复发13例（8.7%）。
2.2 青少年组与成人组PTC患者的临床病理特征对比
与成人PTC患者相比，青少年PTC患者更易发生腺体外侵犯（30.0%比17.0%，P=0.020）、颈部淋巴结转移（79.3%比48.0%，P＜0.001）、中央区淋巴结转移（78.7%比48.0%，P＜0.001）和颈侧区淋巴结转移（44.0%比12.0%，P＜0.001）；并且青少年PTC患者的最大肿瘤直径更大（1.75 cm比0.75 cm），最大肿瘤直径＞2 cm的比例更高（45.3%比8.0%，P＜0.001），而在性别、合并HT、多病灶和远处转移方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1
青少年组与成人组PTC患者的临床病理特征比较
2.3 青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素分析
由于颈侧区淋巴结清扫术的手术风险较大，所以在术前精确评估是否存在颈侧区淋巴结转移，对于青少年PTC患者选择手术方式尤为重要。本组青少年PTC患者中央区淋巴结未转移而发生颈侧区淋巴结转移（即跳跃性转移）1例，占全组PTC的0.7%（1/150）。单因素分析结果表示，影响青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的因素为腺体外侵犯、多病灶、最大肿瘤直径＞2 cm、中央区淋巴结转移（P＜0.001）；而性别、年龄、合并HT无统计学意义（P＞0.05）。进一步将可能对颈侧区淋巴结转移有影响的因素纳入多因素分析，其中包括年龄、合并HT、腺体外侵犯、多病灶以及最大肿瘤直径，结果表明，腺体外侵犯（OR=2.654，P=0.022）、多病灶（OR=4.860，P＜0.001）和最大肿瘤直径＞2 cm（OR=3.845，P=0.001）为颈侧区淋巴结转移的危险因素，见表2。
表2
青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的影响因素分析
2.4 青少年PTC患者复发的危险因素分析
150例患者随访时间4～141个月，中位数为50.5个月。随访期间患者均存活，复发13例，复发时间4～50个月，中位复发时间14个月。单因素分析结果表明，手术方式（P=0.042）、多病灶（P=0.046）、最大肿瘤直径＞2 cm（P=0.025）、颈侧区淋巴结转移（P=0.006）和远处转移（P＜0.001）是青少年PTC患者术后复发的影响因素；而性别、年龄、合并HT、就诊时有症状、腺体外侵犯和中央区淋巴结转移无统计学意义（P＞0.05）。本研究不仅将单因素分析有意义的因素（手术方式、多病灶、最大肿瘤直径＞2 cm、颈侧区淋巴结转移和远处转移）纳入多因素分析，还将一些可能有影响的因素（年龄、就诊时有症状、合并HT和腺体外侵犯）纳入多因素分析。多因素分析结果表明，颈侧区淋巴结转移（HR=10.105，P=0.040）和远处转移（HR=7.508，P=0.003）为青少年PTC患者术后复发的危险因素，存在颈侧区淋巴结转移和远处转移者的RFS较差，见表3和图1。
表3
青少年PTC患者复发的危险因素分析
图1
示颈侧区淋巴结转移和未转移（a）、远处转移与未远处转移（b）青少年PTC患者的RFS曲线
3 讨论
3.1 青少年PTC患者的临床病理特征
青少年甲状腺癌中90%～95%是DTC，其中又以PTC最为常见，在临床表现、病理学特征、生物学行为等与成人存在差异[11, 12]。本研究结果表明，成人与青少年PTC患者的性别构成比较差异无统计学意义。在侵袭性特征方面，相比于成人PTC患者，青少年PTC病灶的侵袭性更强，比如甲状腺腺体外侵犯的比例更高，最大肿瘤直径更大，颈部淋巴结转移率更高，这与之前的研究[2, 11, 13-15]一致；而本研究中青少年PTC患者与成人PTC患者在肿瘤多病灶、合并HT及远处转移方面比较差异均无统计学意义。尽管此前研究[2, 11, 13]和本研究均表明青少年PTC病灶的侵袭性更强，但同样有研究[16]表明儿童及青少年PTC患者的总体预后良好，30年疾病特异性生存率超过95%。本研究纳入的青少年PTC患者经治疗后均存活，暂未发现死亡病例。
3.2 影响青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素分析
颈部淋巴结转移是青少年PTC患者最常见的转移方式，有研究[12, 17, 18]表明，儿童和青少年PTC的颈部淋巴结转移率远高于成人，可达40%～80%，这与本研究结果相一致。在本研究中青少年PTC患者的颈部淋巴结转移率高达79.3%，颈侧区淋巴结转移率高达44.0%。研究[19]表明，颈部淋巴结是儿童和青少年PTC患者预后的一个重要因素，存在颈部淋巴结转移的患者意味着复发率和转移率显著增加。如果能够在术前精确评估颈部淋巴结转移概率，规范和彻底地行淋巴结清扫，将会降低肿瘤复发、转移风险。本研究通过对150例青少年PTC患者的分析表明，颈侧区淋巴结转移的预测因素包括甲状腺腺体外侵犯、多病灶和最大肿瘤直径＞2 cm。病灶大小一直是预测PTC侵袭性的重要因素，研究[20]证实肿瘤＞2 cm是颈侧区淋巴结转移最重要的预测因素，这与本研究结果一致。1项针对108例儿童及青少年PTC患者的研究[21]表明，年龄小、双侧累及、多病灶以及甲状腺腺体外侵犯是颈侧区淋巴结转移的预测因素。1项针对102例儿童和青少年PTC患者的研究[22]也表明，颈侧区淋巴结转移的风险因素是多灶性、肿瘤直径和中央区淋巴结转移数量。本研究也同样证实多病灶及甲状腺腺体外侵犯是青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移的危险因素。本组青少年PTC患者中央区淋巴结未转移而颈侧区淋巴结转移者仅有1例。对于存在上述危险因素的青少年患者，术前检查及治疗应更加全面，合理评估获益/风险比，选择最佳的治疗方案。
3.3 影响青少年PTC患者复发的危险因素分析
一些预后因素，如年龄大、较大肿瘤、多病灶、甲状腺腺体外侵犯、淋巴结转移、血管侵袭和术后甲状腺球蛋白水平高，在成年PTC患者人群中已得到充分证实[23, 24]。这些特征也用于年轻PTC患者的预后因素分析中[25]。本研究结果表明，颈侧区淋巴结转移（HR=10.105，P=0.040）和远处转移（HR=7.058，P=0.003）是青少年PTC患者复发的预测因素。2015 年 ATA 指南[3]指出，颈侧区淋巴结转移的患者无论存不存在远处转移，都应归于复发高危组。本研究也证实在青少年PTC患者颈侧区淋巴结转移患者的复发风险更高。因此笔者建议对于存在颈侧区淋巴结转移的患者，必须行颈侧区淋巴结清扫术并且术后随访管理应更积极。有研究[26]表明，分化型甲状腺癌远处转移与其预后相关。本研究同样也表明远处转移是青少年PTC患者的复发预测因素。对于存在颈侧区淋巴结转移和远处转移的青少年患者，术前检查及治疗应更加全面，依据患者特征制定个体化的治疗方案。
然而，本研究也存在一些局限性：① 本研究是一项回顾性研究，患者数量较少，需要更大样本量、前瞻性的研究验证结论；② 本研究所有入选的患者都来自同一家医院，没有经过外部验证；③ 在选择成人PTC患者过程中可能存在选择偏倚；④ 随访时间较短。
本研究结果表明，与成人PTC患者相比，青少年PTC患者的肿瘤直径更大，腺体外侵犯、颈部淋巴结转移、中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移的比例更高；青少年PTC患者合并颈侧区淋巴结转移的危险因素为腺体外侵犯、多病灶以及最大肿瘤直径＞2 cm；颈侧区淋巴结转移和远处转移为青少年PTC患者术后复发的危险因素。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙玉霄设计本研究、收集并分析数据且撰写文章；刘维豪收集并分析数据；张逸菲修改文章；李红强和唐艺峰对文章逻辑、表述方式进行审阅及修改；殷德涛对工作进行指导，支持本研究且参与文章的审阅。
伦理声明：本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准（批文编号：KY-2020-390）。
