引用本文： 孙霞, 谢修涛, 袁培文, 王键, 洪健, 李超, 朱孝成, 姚立彬. LSG与SASI术后恶心呕吐比较的随机对照研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 945-951. doi: 10.7507/1007-9424.202402063 复制
减重代谢手术现在已经成为治疗严重肥胖及其合并症的最佳方式[1]。腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前最常用的手术方式[2]，虽然 LSG 短期减重降糖效果显著，但通过长期随访结果发现，LSG术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、体质量反弹、糖尿病复发、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等发生率较高[3]。Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胆胰转流-十二指肠转位术等术式虽PONV发生率较LSG低，但手术操作复杂且术后营养不良等并发症的发生率较高[4-5]。2016年，Mahdy等[6]在Mui等[7]提出的袖状胃切除加单吻合口术式的基础上将手术步骤进行简化，并将这一术式称为袖状胃切除联合胃回肠单吻合双通路术（single-anastomosis sleeve ileal bypass，SASI），但此手术是否会出现严重的PONV暂无明确结论。因此，本研究旨在对比LSG与SASI 2组患者术后发生PONV的差异并试图寻找出发生PONV的高危因素。
1 资料和方法
1.1 研究对象
本研究为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究。患者纳入标准：① 年龄16～65周岁。对于年龄<16岁的患者，须经营养科、发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展；对于年龄>65岁患者应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。② 体质量指数（body mass index，BMI）≥32.5 kg/m2。③ 符合手术指征且接受单纯LSG/SASI手术的患者。④ 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者仍存在一定的胰岛素分泌功能。患者排除标准：① 进行LSG/SASI手术时合并其他手术（如胆囊切除术）的患者；② 对止吐药物过敏的患者；③ 既往有胃部手术史的患者；④ 既往存在长期慢性恶心呕吐的患者；⑤ 有恶心呕吐，长期使用止吐药物或其他药物服用史的患者；⑥ 有心理方面疾病的患者；⑦ 接受修正手术（由于并发症或初次减重手术后减重效果不理想而再次接受减重手术）的患者。
1.2 样本量计算
减重术后PONV发生率大约为65%，LSG术后PONV发生率大约为80%，检验水准α取0.5，检验效能1–β取0.8，利用PASS 15.0软件计算出样本量为200例，计算公式为：
 |
其中n是每组所需的样本量。Zα/2是标准正态分布在双侧检验下的临界值，对应检验水准α的双侧。Zβ是标准正态分布在检验效能1–β下的临界值。p1和p2分别是2组的预期比例。考虑到10%的脱落率，最终纳入220例。
1.3 数据收集
前瞻性收集2022年6月至2022年12月期间徐州医科大学附属医院减重代谢外科团队收治的220例患者，根据信封法随机分组为LSG组（110例）和SASI组（110例）。
数据收集由研究者进行，在POD（postoperative day）0、POD1、POD2、POD30、POD60、POD90分别使用Rhodes指数评分（表1）对术后患者进行PONV评估，得分越高，PONV情况越严重。此外术前还收集：性别、年龄、BMI、高脂血症、高血压、T2DM、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、GERD情况等。
表1
恶心呕吐的Rhodes指数评分
1.4 手术方法
所有手术均由同一名主刀医生完成，所有患者使用相同的麻醉方案，术前未使用止吐或镇痛药物。患者使用环泊酚诱导，并使用吸入麻醉药维持，麻醉医生在术中酌情使用麻醉药，最常用的是瑞芬太尼。所有患者术后使用相同的止吐镇痛方案，术后即使用氟比洛芬酯（50 mg）、昂丹司琼（8 mg）静脉滴注，在术后6 h重复用药1次，之后根据患者需求使用止吐或镇痛药，若恶心呕吐症状持续存在，则使用盐酸氯丙嗪作为辅助药物。一般术后所有患者采用相同方案的止吐药。
1.4.1 LSG
袖状胃切除术是全世界目前最为流行的减重术式，是限制性手术的主要代表。LSG 的手术方式是沿着胃大弯的方向切掉胃的大部分组织，使其成为1个管型胃（图1a）。
图1
LSG（a）和SASI（b）示意图
1.4.2 SASI
SASI 的完整手术步骤包括袖状胃切除和胃肠吻合2部分。第1步完成袖状胃切除术。第2步，从回盲部开始测量回肠约250 cm，使用 45 mm 线性吻合器，在距离幽门 5 cm 处胃窦和回肠之间行侧侧吻合，吻合口直径约 3 cm，前壁共同开口采用 3-0 缝线连续缝合（图1b）。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，采用 GraphPad Prism 7.0 软件作图。计量资料采用 Shapiro-Wilk 进行正态分布检验，对服从正态分布者采用均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用两样本方差分析和t检验；服从偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，并使用 Mann-Whitney U 检验进行比较。采用多重线性回归探索术前因素对PONV Rhodes指数评分的影响。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的基线资料比较
本研究总共纳入220例符合研究标准的患者，6个时间段中共完成1 320份Rhodes指数评分问卷。其中，LSG和SASI组患者分别110例，Rhodes指数评分问卷分别660份。2组患者术中、术后均未出现并发症，术前一般基线资料见表2，可见LSG组和SASI组患者的年龄、BMI、性别，术前合并高脂血症、高血压、T2DM、OSAS、GERD情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
LSG组与SASI组患者的术前基线资料比较
2.2 2组患者的Rhodes指数评分比较
LSG组患者的Rhodes指数评分总分为（25.56±13.54）分，SASI组患者为（16.06±11.28）分，SASI组较低（P＜0.05）。在POD0、POD1、POD2时2组患者的Rhodes指数评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），在其余时间点上的差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。
图2
示LSG与SASI组患者术后Rhodes指数评分情况，*表示该时间点2组间比较P＜0.05
2.3 PONV的影响因素分析
多重线性回归分析结果表明：女性、LSG、年龄小、BMI低是PONV的危险因素（P<0.05），而高脂血症、T2DM、高血压、OSAS、GERD、手术时间、吸烟史等因素无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3
Rhodes指数评分总分影响因素的多重线性回归分析结果
2.3.1 性别
LSG组中，女性患者的Rhodes指数评分总分与男性比较差异无统计学意义（P=0.617），但在SASI组中女性患者的Rhodes指数评分总分高于男性（P＜0.001）。LSG组患者中，男女患者的Rhodes指数评分在POD0、POD1、POD2时比较差异有统计学意义（P<0.05）。SASI组患者中，男女患者的Rhodes指数评分在POD0和POD1时的差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4
LSG 与SASI组不同性别患者的Rhodes指数评分比较（
±s，分）
2.3.2 BMI
多重线性回归分析结果显示，较低的BMI与较高的Rhodes指数评分相关。进一步进行BMI的分层分析，结果见图3a、3b和表5。LSG组和SASI组的时间主效应均有统计学意义（P<0.001），2组分数均随时间下降。
图3
示LSG和SASI组中不同BMI、不同年龄亚组患者的Rhodes指数评分结果
a、b：LSG（a）和SASI（b）组中不同BMI亚组患者的Rhodes得分结果；c、d：LSG（c）和SASI（d）组中不同年龄亚组患者的Rhodes指数评分结果；*表示与后面组别比较差异有统计学意义（
表5
LSG组与SASI组中不同BMI亚组的Rhodes指数评分结果（
±s，分）
2.3.3 年龄
多重线性回归分析结果显示，较低的年龄与较高的Rhodes指数评分相关。相关指南中年龄以50岁作为划分依据，但由于本研究中患者年龄普遍偏低，仅有5例年龄＞50岁，遂将LSG与SASI组患者分为≤30岁、31～40岁、＞40岁3组进行分层研究（图3c、3d和表6）。LSG 组的组间主效应有统计学意义（P=0.009），≤30岁与31～40岁患者的Rhodes指数评分存在差异，而其余组间差异不大；SASI 组的组间主效应无统计学意义（P=0.277），即在各个时间点上年龄组间差异不大。
表6
LSG与SASI组中不同年龄亚组的Rhodes指数评分结果（
±s，分）
3 讨论
术后PONV是全身麻醉手术后常见的不适症状，如何更好地预防和治疗一直是外科医生和麻醉医生共同的目标。从患者角度考虑，避免术后PONV的发生是他们最关心的问题。Zheng等[8]的研究发现，接受LSG的患者比接受腹腔镜妇科手术的患者PONV的风险增加。据报道[9]，即使所有患者都接受了预防措施，但术后24 h内PONV发生率仍高达65%，重度恶心发生率达34%。RYGB术后恶心呕吐发生率低于LSG，但RYGB存在明显弊端，开展例数逐年减少。根据文献[10-11]报道，SASI在具有良好减重效果的同时，术后并发症发生率低，且手术操作较为简单，减重降糖效果可与RYGB媲美，因此本研究选择SASI作为研究术式之一。
3.1 LSG的Rhodes指数评分高于SASI
本研究重点是在术后早期（POD0、POD1和POD2）评估2种术式之间的PONV情况，POD0评估时间选择在术后12 h时进行，研究发现2组均在POD0得分最高，在术后当天PONV即出现高峰，这可能与术后胃壁水肿、胃形状改变有关，这与Halliday等[9]的研究结果一致，该研究显示在术后24 h内，大约65%的患者术后发生PONV，重度PONV发生率可达34%，在接下来的3 d时间内PONV逐渐改善。Kushner等[12]的研究结果显示，患者在术后早期（POD0和POD1）、POD25～60分别出现PONV高峰，第2次高峰可能与患者不良的饮食习惯或者袖状胃狭窄有关。尽管PONV很少造成严重的不良反应，但却极大地降低了患者术后舒适度，不仅给患者增加痛苦，带来不愉快的经历，也使医疗保健成本有所增加。
从笔者对患者进行POD30至POD90的随访发现，患者在此阶段PONV明显较早期减轻。依据患者的自我描述，恶心、干呕的发生率极低，主要是出现进食后呕吐以及在接触凉性或刺激性食物时呕吐。结合笔者所在中心对术后患者的饮食指导经验来看，患者出现这种情况主要是由于以往固有的饮食习惯难以改变，过快地进食或喜食凉性、辛辣刺激等食物。通过对患者进一步的饮食指导及患者良好生活习惯的养成，部分患者进食后呕吐情况较前好转。
3.2 SASI的PONV情况优于LSG
多项研究[8-9, 13]报道腹腔镜减重手术后PONV发生率为44%～90%。Fathy等[13]进行了1项RCT研究，发现在所有减重手术中，LSG比其他类型的手术更容易引起PONV，其报道的PONV发生率高达90%。目前已有许多研究评估了LSG和RYGB术后PONV情况，其中Kushner等[12]的研究是研究减重术后患者PONV情况最大的系统研究，该研究指出与PONV最相关的因素是女性和LSG。
与以上研究类似，本研究发现LSG术后PONV的得分更高，这种差异在POD0和POD1最明显（图2）。通过多重线性回归分析发现，LSG是PONV的危险因素，LSG与较高的Rhodes指数评分相关。Mion等[14]的1项回顾性研究通过评估袖状胃切除术对食管动力的影响，结果发现，大约有77%的患者在袖状胃切除术后胃内压升高。笔者认为这和LSG的解剖生理有关，LSG术后胃底被切除，膈肌角变小，胃容量急剧减少，剩余胃囊扩张性与顺应性显著降低，从而导致胃腔压力升高，以及食管下括约肌张力降低等，这些原因均会增加恶心呕吐的机会。
SASI是Mui等[7]在Santoro等[15]提出的袖状胃切除术+双通路术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG+TB）的手术步骤基础上进行简化改良，2016年Mahdy等[6]将这一改良术式称为SASI。多中心[15-16]研究证明SASI具有良好的减重降糖、缓解肥胖合并症等效果，并且无术后因PONV而二次入院的报道。与RYGB相比，SASI在袖状胃的基础上保留了胃器官的一般结构，如胃、幽门、十二指肠等，维持了胃的正常生理解剖功能。与LSG相比，SASI的双通路设计可使食物更快地进入肠道，缩短食物在胃内的停留时间从而降低胃内压。其次，SASI的胃肠吻合口位置位于幽门上方，这可能意味着术后狭窄胃腔内的压力可以随时释放到肠管内，胃腔压力降低可减少术后PONV的发生，也可减少胃内酸性物质对食管黏膜的侵袭。当然也需要进一步研究这些解剖生理因素与PONV的相关性。
3.3 男性的PONV情况优于女性
多重线性回归分析结果表明，女性患者的Rhodes指数评分高于男性，女性是术后PONV的危险因素，这与很多研究一致[9, 17-18]。Apfel等[18]首次提出女性是减重术后PONV的危险因素，Halliday等[9]发现接受减重手术的女性中有78%发生PONV，Zheng等[8]提到2/3的肥胖女性患者在LSG后至少会出现1次PONV。尽管女性与较高的PONV发生率之间的机制目前尚不清楚，但在临床中可以对女性这一高危人群实行针对措施，有助于女性术后更快地进行口服液体的摄入、蛋白质的摄入以及进行运动恢复，保证早期、安全地出院。
3.4 高龄者的PONV情况优于低龄者
腹腔镜胃袖状切除术后恶心呕吐预防与处理中国专家共识（2022版）[19]指出，年轻群体（＜50岁）是PONV的重要危险因素。本研究发现，年龄小是术后PONV的危险因素，较小的年龄与较高的Rhodes指数评分相关。但在进一步根据年龄分层的研究中，各个年龄段的Rhodes指数评分之间差异无统计学意义。在本研究中，51%的患者年龄在30～40岁之间，＞50岁的患者仅5例，这可能与本研究纳入的年龄段跨度较小有关，今后仍需大量样本进一步研究二者之间的联系。
3.5 高BMI者的PONV情况优于低BMI者
大多数麻醉师认为BMI升高会增加PONV的发生率[20]。与Kim等[21]的研究结果一致，在本研究中，较低的BMI与较高的Rhodes指数评分有关。然而，这种反向关联的机制尚不清楚。据研究，肥胖患者比非肥胖患者的药物消除速率更快[22]。在肥胖患者中，一些挥发性麻醉剂、泼尼松、一些苯二氮卓类等药物消除速度有时会更快[23]。这可能与肥胖患者脂肪含量增加有关，在肥胖患者中，脂肪组织量占肥胖人群超重部分的20%～40%，肥胖会引起解剖学、生理学和代谢的变化，从而影响药物的药代动力学（包括其吸收、分布、代谢、排泄等）[24-25]。BMI与减重术后PONV发生的关联机制目前尚存在争议，仍需大量研究去进一步验证二者之间的联系。
综上所述，SASI术后PONV情况优于LSG；与PONV发生相关的危险因素是女性、LSG、BMI及年龄，但BMI与PONV之间的相关性仍需多中心临床RCT研究来进一步探索；对于有高危因素患者可以建议其慎重选择LSG。
本研究有以下几项局限性，首先本研究样本量相对较小，存在一定的局限性；其次，本研究未对胃腔压力进行测定，无法更准确直观地对比2种术式之间的胃腔压力。因此，今后仍需更进一步深入研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙霞负责文稿撰写；谢修涛、袁培文、王键，洪健负责相应的文献查阅；朱孝成、李超、姚立彬负责文稿总体指导及全文质量控制。
伦理声明：本研究已通过徐州医科大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：XYFY2023-KL230-01）。
减重代谢手术现在已经成为治疗严重肥胖及其合并症的最佳方式[1]。腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是目前最常用的手术方式[2]，虽然 LSG 短期减重降糖效果显著，但通过长期随访结果发现，LSG术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、体质量反弹、糖尿病复发、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等发生率较高[3]。Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胆胰转流-十二指肠转位术等术式虽PONV发生率较LSG低，但手术操作复杂且术后营养不良等并发症的发生率较高[4-5]。2016年，Mahdy等[6]在Mui等[7]提出的袖状胃切除加单吻合口术式的基础上将手术步骤进行简化，并将这一术式称为袖状胃切除联合胃回肠单吻合双通路术（single-anastomosis sleeve ileal bypass，SASI），但此手术是否会出现严重的PONV暂无明确结论。因此，本研究旨在对比LSG与SASI 2组患者术后发生PONV的差异并试图寻找出发生PONV的高危因素。
1 资料和方法
1.1 研究对象
本研究为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究。患者纳入标准：① 年龄16～65周岁。对于年龄<16岁的患者，须经营养科、发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展；对于年龄>65岁患者应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。② 体质量指数（body mass index，BMI）≥32.5 kg/m2。③ 符合手术指征且接受单纯LSG/SASI手术的患者。④ 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者仍存在一定的胰岛素分泌功能。患者排除标准：① 进行LSG/SASI手术时合并其他手术（如胆囊切除术）的患者；② 对止吐药物过敏的患者；③ 既往有胃部手术史的患者；④ 既往存在长期慢性恶心呕吐的患者；⑤ 有恶心呕吐，长期使用止吐药物或其他药物服用史的患者；⑥ 有心理方面疾病的患者；⑦ 接受修正手术（由于并发症或初次减重手术后减重效果不理想而再次接受减重手术）的患者。
1.2 样本量计算
减重术后PONV发生率大约为65%，LSG术后PONV发生率大约为80%，检验水准α取0.5，检验效能1–β取0.8，利用PASS 15.0软件计算出样本量为200例，计算公式为：
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其中n是每组所需的样本量。Zα/2是标准正态分布在双侧检验下的临界值，对应检验水准α的双侧。Zβ是标准正态分布在检验效能1–β下的临界值。p1和p2分别是2组的预期比例。考虑到10%的脱落率，最终纳入220例。
1.3 数据收集
前瞻性收集2022年6月至2022年12月期间徐州医科大学附属医院减重代谢外科团队收治的220例患者，根据信封法随机分组为LSG组（110例）和SASI组（110例）。
数据收集由研究者进行，在POD（postoperative day）0、POD1、POD2、POD30、POD60、POD90分别使用Rhodes指数评分（表1）对术后患者进行PONV评估，得分越高，PONV情况越严重。此外术前还收集：性别、年龄、BMI、高脂血症、高血压、T2DM、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、GERD情况等。
表1
恶心呕吐的Rhodes指数评分
1.4 手术方法
所有手术均由同一名主刀医生完成，所有患者使用相同的麻醉方案，术前未使用止吐或镇痛药物。患者使用环泊酚诱导，并使用吸入麻醉药维持，麻醉医生在术中酌情使用麻醉药，最常用的是瑞芬太尼。所有患者术后使用相同的止吐镇痛方案，术后即使用氟比洛芬酯（50 mg）、昂丹司琼（8 mg）静脉滴注，在术后6 h重复用药1次，之后根据患者需求使用止吐或镇痛药，若恶心呕吐症状持续存在，则使用盐酸氯丙嗪作为辅助药物。一般术后所有患者采用相同方案的止吐药。
1.4.1 LSG
袖状胃切除术是全世界目前最为流行的减重术式，是限制性手术的主要代表。LSG 的手术方式是沿着胃大弯的方向切掉胃的大部分组织，使其成为1个管型胃（图1a）。
图1
LSG（a）和SASI（b）示意图
1.4.2 SASI
SASI 的完整手术步骤包括袖状胃切除和胃肠吻合2部分。第1步完成袖状胃切除术。第2步，从回盲部开始测量回肠约250 cm，使用 45 mm 线性吻合器，在距离幽门 5 cm 处胃窦和回肠之间行侧侧吻合，吻合口直径约 3 cm，前壁共同开口采用 3-0 缝线连续缝合（图1b）。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，采用 GraphPad Prism 7.0 软件作图。计量资料采用 Shapiro-Wilk 进行正态分布检验，对服从正态分布者采用均数±标准差（±s）表示，统计方法采用两样本方差分析和t检验；服从偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，并使用 Mann-Whitney U 检验进行比较。采用多重线性回归探索术前因素对PONV Rhodes指数评分的影响。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的基线资料比较
本研究总共纳入220例符合研究标准的患者，6个时间段中共完成1 320份Rhodes指数评分问卷。其中，LSG和SASI组患者分别110例，Rhodes指数评分问卷分别660份。2组患者术中、术后均未出现并发症，术前一般基线资料见表2，可见LSG组和SASI组患者的年龄、BMI、性别，术前合并高脂血症、高血压、T2DM、OSAS、GERD情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
LSG组与SASI组患者的术前基线资料比较
2.2 2组患者的Rhodes指数评分比较
LSG组患者的Rhodes指数评分总分为（25.56±13.54）分，SASI组患者为（16.06±11.28）分，SASI组较低（P＜0.05）。在POD0、POD1、POD2时2组患者的Rhodes指数评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），在其余时间点上的差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。
图2
示LSG与SASI组患者术后Rhodes指数评分情况，*表示该时间点2组间比较P＜0.05
2.3 PONV的影响因素分析
多重线性回归分析结果表明：女性、LSG、年龄小、BMI低是PONV的危险因素（P<0.05），而高脂血症、T2DM、高血压、OSAS、GERD、手术时间、吸烟史等因素无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3
Rhodes指数评分总分影响因素的多重线性回归分析结果
2.3.1 性别
LSG组中，女性患者的Rhodes指数评分总分与男性比较差异无统计学意义（P=0.617），但在SASI组中女性患者的Rhodes指数评分总分高于男性（P＜0.001）。LSG组患者中，男女患者的Rhodes指数评分在POD0、POD1、POD2时比较差异有统计学意义（P<0.05）。SASI组患者中，男女患者的Rhodes指数评分在POD0和POD1时的差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4
LSG 与SASI组不同性别患者的Rhodes指数评分比较（±s，分）
2.3.2 BMI
多重线性回归分析结果显示，较低的BMI与较高的Rhodes指数评分相关。进一步进行BMI的分层分析，结果见图3a、3b和表5。LSG组和SASI组的时间主效应均有统计学意义（P<0.001），2组分数均随时间下降。
图3
示LSG和SASI组中不同BMI、不同年龄亚组患者的Rhodes指数评分结果
a、b：LSG（a）和SASI（b）组中不同BMI亚组患者的Rhodes得分结果；c、d：LSG（c）和SASI（d）组中不同年龄亚组患者的Rhodes指数评分结果；*表示与后面组别比较差异有统计学意义（
表5
LSG组与SASI组中不同BMI亚组的Rhodes指数评分结果（±s，分）
2.3.3 年龄
多重线性回归分析结果显示，较低的年龄与较高的Rhodes指数评分相关。相关指南中年龄以50岁作为划分依据，但由于本研究中患者年龄普遍偏低，仅有5例年龄＞50岁，遂将LSG与SASI组患者分为≤30岁、31～40岁、＞40岁3组进行分层研究（图3c、3d和表6）。LSG 组的组间主效应有统计学意义（P=0.009），≤30岁与31～40岁患者的Rhodes指数评分存在差异，而其余组间差异不大；SASI 组的组间主效应无统计学意义（P=0.277），即在各个时间点上年龄组间差异不大。
表6
LSG与SASI组中不同年龄亚组的Rhodes指数评分结果（±s，分）
3 讨论
术后PONV是全身麻醉手术后常见的不适症状，如何更好地预防和治疗一直是外科医生和麻醉医生共同的目标。从患者角度考虑，避免术后PONV的发生是他们最关心的问题。Zheng等[8]的研究发现，接受LSG的患者比接受腹腔镜妇科手术的患者PONV的风险增加。据报道[9]，即使所有患者都接受了预防措施，但术后24 h内PONV发生率仍高达65%，重度恶心发生率达34%。RYGB术后恶心呕吐发生率低于LSG，但RYGB存在明显弊端，开展例数逐年减少。根据文献[10-11]报道，SASI在具有良好减重效果的同时，术后并发症发生率低，且手术操作较为简单，减重降糖效果可与RYGB媲美，因此本研究选择SASI作为研究术式之一。
3.1 LSG的Rhodes指数评分高于SASI
本研究重点是在术后早期（POD0、POD1和POD2）评估2种术式之间的PONV情况，POD0评估时间选择在术后12 h时进行，研究发现2组均在POD0得分最高，在术后当天PONV即出现高峰，这可能与术后胃壁水肿、胃形状改变有关，这与Halliday等[9]的研究结果一致，该研究显示在术后24 h内，大约65%的患者术后发生PONV，重度PONV发生率可达34%，在接下来的3 d时间内PONV逐渐改善。Kushner等[12]的研究结果显示，患者在术后早期（POD0和POD1）、POD25～60分别出现PONV高峰，第2次高峰可能与患者不良的饮食习惯或者袖状胃狭窄有关。尽管PONV很少造成严重的不良反应，但却极大地降低了患者术后舒适度，不仅给患者增加痛苦，带来不愉快的经历，也使医疗保健成本有所增加。
从笔者对患者进行POD30至POD90的随访发现，患者在此阶段PONV明显较早期减轻。依据患者的自我描述，恶心、干呕的发生率极低，主要是出现进食后呕吐以及在接触凉性或刺激性食物时呕吐。结合笔者所在中心对术后患者的饮食指导经验来看，患者出现这种情况主要是由于以往固有的饮食习惯难以改变，过快地进食或喜食凉性、辛辣刺激等食物。通过对患者进一步的饮食指导及患者良好生活习惯的养成，部分患者进食后呕吐情况较前好转。
3.2 SASI的PONV情况优于LSG
多项研究[8-9, 13]报道腹腔镜减重手术后PONV发生率为44%～90%。Fathy等[13]进行了1项RCT研究，发现在所有减重手术中，LSG比其他类型的手术更容易引起PONV，其报道的PONV发生率高达90%。目前已有许多研究评估了LSG和RYGB术后PONV情况，其中Kushner等[12]的研究是研究减重术后患者PONV情况最大的系统研究，该研究指出与PONV最相关的因素是女性和LSG。
与以上研究类似，本研究发现LSG术后PONV的得分更高，这种差异在POD0和POD1最明显（图2）。通过多重线性回归分析发现，LSG是PONV的危险因素，LSG与较高的Rhodes指数评分相关。Mion等[14]的1项回顾性研究通过评估袖状胃切除术对食管动力的影响，结果发现，大约有77%的患者在袖状胃切除术后胃内压升高。笔者认为这和LSG的解剖生理有关，LSG术后胃底被切除，膈肌角变小，胃容量急剧减少，剩余胃囊扩张性与顺应性显著降低，从而导致胃腔压力升高，以及食管下括约肌张力降低等，这些原因均会增加恶心呕吐的机会。
SASI是Mui等[7]在Santoro等[15]提出的袖状胃切除术+双通路术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG+TB）的手术步骤基础上进行简化改良，2016年Mahdy等[6]将这一改良术式称为SASI。多中心[15-16]研究证明SASI具有良好的减重降糖、缓解肥胖合并症等效果，并且无术后因PONV而二次入院的报道。与RYGB相比，SASI在袖状胃的基础上保留了胃器官的一般结构，如胃、幽门、十二指肠等，维持了胃的正常生理解剖功能。与LSG相比，SASI的双通路设计可使食物更快地进入肠道，缩短食物在胃内的停留时间从而降低胃内压。其次，SASI的胃肠吻合口位置位于幽门上方，这可能意味着术后狭窄胃腔内的压力可以随时释放到肠管内，胃腔压力降低可减少术后PONV的发生，也可减少胃内酸性物质对食管黏膜的侵袭。当然也需要进一步研究这些解剖生理因素与PONV的相关性。
3.3 男性的PONV情况优于女性
多重线性回归分析结果表明，女性患者的Rhodes指数评分高于男性，女性是术后PONV的危险因素，这与很多研究一致[9, 17-18]。Apfel等[18]首次提出女性是减重术后PONV的危险因素，Halliday等[9]发现接受减重手术的女性中有78%发生PONV，Zheng等[8]提到2/3的肥胖女性患者在LSG后至少会出现1次PONV。尽管女性与较高的PONV发生率之间的机制目前尚不清楚，但在临床中可以对女性这一高危人群实行针对措施，有助于女性术后更快地进行口服液体的摄入、蛋白质的摄入以及进行运动恢复，保证早期、安全地出院。
3.4 高龄者的PONV情况优于低龄者
腹腔镜胃袖状切除术后恶心呕吐预防与处理中国专家共识（2022版）[19]指出，年轻群体（＜50岁）是PONV的重要危险因素。本研究发现，年龄小是术后PONV的危险因素，较小的年龄与较高的Rhodes指数评分相关。但在进一步根据年龄分层的研究中，各个年龄段的Rhodes指数评分之间差异无统计学意义。在本研究中，51%的患者年龄在30～40岁之间，＞50岁的患者仅5例，这可能与本研究纳入的年龄段跨度较小有关，今后仍需大量样本进一步研究二者之间的联系。
3.5 高BMI者的PONV情况优于低BMI者
大多数麻醉师认为BMI升高会增加PONV的发生率[20]。与Kim等[21]的研究结果一致，在本研究中，较低的BMI与较高的Rhodes指数评分有关。然而，这种反向关联的机制尚不清楚。据研究，肥胖患者比非肥胖患者的药物消除速率更快[22]。在肥胖患者中，一些挥发性麻醉剂、泼尼松、一些苯二氮卓类等药物消除速度有时会更快[23]。这可能与肥胖患者脂肪含量增加有关，在肥胖患者中，脂肪组织量占肥胖人群超重部分的20%～40%，肥胖会引起解剖学、生理学和代谢的变化，从而影响药物的药代动力学（包括其吸收、分布、代谢、排泄等）[24-25]。BMI与减重术后PONV发生的关联机制目前尚存在争议，仍需大量研究去进一步验证二者之间的联系。
综上所述，SASI术后PONV情况优于LSG；与PONV发生相关的危险因素是女性、LSG、BMI及年龄，但BMI与PONV之间的相关性仍需多中心临床RCT研究来进一步探索；对于有高危因素患者可以建议其慎重选择LSG。
本研究有以下几项局限性，首先本研究样本量相对较小，存在一定的局限性；其次，本研究未对胃腔压力进行测定，无法更准确直观地对比2种术式之间的胃腔压力。因此，今后仍需更进一步深入研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙霞负责文稿撰写；谢修涛、袁培文、王键，洪健负责相应的文献查阅；朱孝成、李超、姚立彬负责文稿总体指导及全文质量控制。
伦理声明：本研究已通过徐州医科大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：XYFY2023-KL230-01）。
