引用本文： 栗嘉成, 翁诚馨, 赵纪春, 袁丁. 腹主动脉瘤腔内修复术锚定区形态评估与临床结局的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 992-997. doi: 10.7507/1007-9424.202402038 复制
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种临床上高危的血管疾病，其特征为腹主动脉的局限性、进行性扩大[1]。AAA好发于肾动脉水平以下的腹主动脉，通常定义为影像学检查最大主动脉直径≥30 mm或超过正常主动脉直径1.5倍[2]。腔内覆膜支架修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）是目前AAA的主流治疗方式[3]。选择合适的锚定区是EVAR手术成功的关键。目前关于近端瘤颈解剖特征对于临床结局的影响已有大量研究报道[4–6]，而关于远端锚定区解剖结构的影响却鲜有探索。常规EVAR手术通常选择髂总动脉作为支架的远端锚定区，然而髂总动脉的解剖形态较为复杂多变，相比非动脉瘤人群更易出现不良解剖结构[7]。此外，大多数现有覆膜支架的设计中，远端的设计相对简单，且缺乏倒钩等主动锚定系统，这是否会导致并发症发生率及再干预率增加尚不得而知。基于此，笔者就EVAR术中近、远端锚定区几何形态对临床结局的影响，EVAR手术近、远端锚定区相关并发症的评估方法，以及远端锚定区几何形态相关不良结局的预防措施进行总结。
1 检索策略及数据库
采用主题词与自由词相结合的方式，以“腹主动脉瘤/腹主动脉瘤腔内修复术/腹主动脉瘤腔内隔绝术” “锚定区/髂总动脉/瘤颈” “内漏/支架移位/锚定区血管扩张”为检索词，利用布尔运算符（AND/OR），在中文数据库（中国知网、万方数据、维普中文期刊数据库、中国生物医学文献数据库）中进行检索。以“abdominal aortic aneurysm/endovascular aneurysm repair” “distal landing zone/common iliac artery/aortic neck” “endoleak/adverse limb event”为检索词在英文数据库（Ovid Medline、Science Direct、PubMed、EBSCO）中进行检索。检索时间为2000年1月至2024年1月。文献纳入标准为：锚定区解剖结构、锚定区相关并发症等方面的临床与基础研究；文献研究类型为临床指南、专家共识、系统综述、Meta分析、RCT研究、横断面研究、队列研究、病例对照研究、病例报道等。排除标准：非英文或中文文章；影响因子低于1分的英文期刊或未收录于中国科技核心的中文期刊。共检索到833篇文献，按纳入排除标准筛选后共纳入49篇文献。
2 EVAR术中近远端锚定区几何形态对临床结局的影响
2.1 近端锚定区几何形态对临床结局的影响
有研究[8]表明近端锚定区不规则的几何形态与EVAR术后不良事件相关，包括Ⅰ型内漏、支架移位、术后再干预等。既往研究指出，由于不规则的血管形态与圆柱形覆膜支架无法完全匹配，当根据最小直径选择覆膜支架时，便可能出现锚定不充分，导致支架移位或Ⅰ型内漏[9]。McDonnell等[10]则提出了瘤颈不同形态的分型，包括喇叭形、平行形、不规则形、锥形、桶形和沙漏形。Pitoulias等[11]通过对2007年至2015年期间共156例患者的回顾性队列研究，探索了复杂瘤颈指标（瘤颈成角、瘤颈钙化或血栓、锥形瘤颈、大瘤颈）对于短瘤颈AAA EVAR术后不良事件发生率的影响，该研究提出锥形瘤颈形态是EVAR术后Ⅰ型内漏的危险因素，锥形瘤颈患者相比圆柱形瘤颈患者其Ⅰ型内漏发生率约增加6.7倍。
2.2 远端锚定区几何形态对临床结局的影响
目前国内外鲜有关于远端锚定区几何形态的研究。Herman等[12]的多中心回顾性研究发现，目前EVAR手术超说明书使用率约为43.8%，其中，髂动脉尺寸不匹配的情况最为常见，约占21.4%。Kirkwood等[13]在2011年的一项研究中指出，将直径大于20 mm的扩张髂动脉作为EVAR手术的远端锚定点，不会增加EVAR术后髂动脉扩张或再干预的风险。而Gibello等[14]在2020年对此问题的研究却提出了不同的观点，该研究采用回顾性队列研究方法，将髂总动脉直径是否超过18 mm作为分组标准，分为正常组（两侧髂总动脉直径均不超过18 mm）和髂动脉扩张组（至少一侧超过18 mm），研究发现选择扩张的髂动脉作为锚定点与EVAR术后发生Ⅰ B型内漏及再干预的风险相关，且再干预率是正常组的1.94倍。Bastos Gonçalves等[15]则提出，评估EVAR术后远端锚定区相关并发症的难度较大，以往研究结果的不一致可能源于评估方法的不精确。基于这一问题，他们开发了一种新的测量方法，即CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）定位法，以评估EVAR患者术后远端锚定区的相关并发症，如髂总动脉扩张、髂支回缩、Ⅰ B型内漏等。通过对452例患者的回顾性研究，以术后首次CTA随访为基准，分析了远端锚定区随访期间的动态变化。该研究发现，在随访期间，约9.1%的患者出现髂支回缩，49.4%的患者支架末端髂动脉直径的扩张超过20%，且有28.7%的患者在末次随访时髂动脉直径超过置入支架的尺寸。
根据最大直径选择覆膜支架时，则可能导致血管直径较小处支架不完全展开而形成褶皱，从而增加髂支闭塞的风险，同时可能有应力分布不均匀情况出现。Hemmler等[16]通过有限元分析的方法模拟圆柱形覆膜支架在不规则瘤颈中释放时褶皱产生的情况及其在狭窄区域应力增加的效应，指出这种情况可能促使锚定区的进一步扩张。Chen等[17]通过进行动物实验和血流动力学的分析，发现支架过大区域应力过大可能会刺激血管内皮细胞的增生，导致血管远期出现再狭窄。Mantas等[18]则通过病例对照研究发现，支架过大可能导致髂支闭塞的风险增加约5倍。
综上，远端锚定区的形态实际上比近端更为复杂，且位置选择更多变。这种复杂性和变异性导致了评估远端锚定区相关并发症（如锚定区扩张等）的方法相对更为困难。这些因素共同作用，可能是目前针对远端锚定区研究相对较少且研究结论存在争议的主要原因。
3 EVAR近远端锚定区相关并发症的评估方法
腹主动脉覆膜支架锚定区相关并发症包括Ⅰ型内漏、支架移位、锚定区血管扩张等。值得注意的是，除了Ⅰ型内漏外，其他并发症的评估大多依赖于对比多次影像资料，以此来确立EVAR手术后支架相对于血管的具体位置进而确定并发症的发生。现有文献已报道了多种方法用于锚定区的相关研究[19]，这些方法通过确定支架与解剖标志的相对位置以及支架与血管壁的贴附情况分析其与预后的关系。目前文献中对于锚定区研究常用的方法包括中心线距离法（CTA定位法）、最小距离法、锚定面积法等。这些方法的核心在于通过精确的影像分析，来预测和评估EVAR手术的长期成效以及潜在的风险，从而为临床决策提供更为科学的依据。
3.1 中心线距离法
中心线距离法作为评估主动脉支架锚定效果的一种常用测量方式[20-21]，得到了广泛的应用。该方法需要使用中心线多平面重建图像，通过测量锚定区近端和远端两个平面在中心线上的距离（即锚定长度）来评估锚定效果。具体操作时，通过测量术后首次CT支架入口（或出口）至特定解剖标志的距离（如距最低肾动脉起始部、肠系膜上动脉起始部、髂内动脉起始部等的距离），以此定位起始测量平面。
在远端锚定区的评估中，统一采用髂动脉分叉平面作为起始测量平面，可能不能完全反映实际的锚定情况，这是由于覆膜支架的末端并不一定平齐髂内动脉开口。值得注意的是，由于实际中因血管扭曲、支架顺应性等因素，覆膜支架近、远端平面与中心线并不总是垂直的，覆膜支架在大弯侧及小弯侧的锚定长度可能并不等于中心线的距离[22-24]。
中心线距离法的优点是熟悉操作的医生可以较为简单且迅速地完成对术后CTA的评估，但缺点是该方法将复杂的主动脉几何形态简化为圆柱形，在血管条件复杂的患者中，该方法可能存在较大的误差。
3.2 最小距离法和锚定面积法
在针对近端锚定区的评价中还有最小距离法[22, 25]以及锚定面积法[26]。最小距离法以瘤颈近、远端两平面在血管壁上的最短距离作为锚定效果的评估方式，锚定面积法则是以这两平面之间的血管壁面积，即支架覆盖面积作为锚定效果的评估方式。这两种方法的优点是综合考虑了覆膜支架入口平面与血管中心线不垂直的情况，主要缺点是都需要特殊的图像后处理软件，测量所需时间更长。中心线距离法、最小距离法和锚定面积法在临床研究中应用的样本量大于20例的文献资料见表1。
表1
中心线距离法、最小距离法和锚定面积法在临床研究中的应用情况
此外，既往还有研究[27]通过CT横断面图像进行评估，以横断面上支架首次构成闭合曲线的截面为起始，序贯测量连续断面直径，该方法虽简单易行，但由于髂动脉走行与人体长轴并不垂直，且常有扭曲现象，在横断面上直接测量存在较大误差，该方法的适用性有待进一步研究。
采用合理的方法来评估覆膜支架与血管的相对位置关系，对于EVAR术后患者的危险分层以及制定更为精确的随访计划具有重要意义。但远端锚定区选择位置多变，其测量方式相对近端较复杂，目前尚无统一的标准。
4 远端锚定区几何形态相关不良结局的预防措施
远端锚定区相关的并发症主要有Ⅰ B型内漏、支架移位、髂支闭塞等[15, 28]。其中Ⅰ B型内漏和支架移位是目前关注较多的并发症，它们常常伴随出现，导致瘤腔的再灌注，可能进一步引起动脉瘤破裂。EUROSTAR研究[29]报道了34例EVAR术后AAA破裂患者，其中7例在随访期间及破裂时存在ⅠB型内漏。髂支闭塞也是引起EVAR术后再干预的主要原因之一[30]。因此，如何预防EVAR术后远端锚定区相关并发症也是临床关注的热点问题。
4.1 增大径向支撑力及贴附面积
球囊贴附技术是一种在EVAR手术中常用的术中辅助操作，特别是当术中造影显示存在Ⅰ型内漏、支架展开欠佳或远端延迟显影等情况时。使用顺应性球囊扩张支架锚定区可以帮助支架更充分地展开，增加支架与血管壁的接触贴合度，从而改善锚定效果[31-32]。然而，这一操作需要谨慎进行，以避免过度扩张导致的血管损伤，如血管夹层或破裂，有报道[33]指出过度扩张可能破坏正常血管壁的结构，加速血管退行性变，容易引起远期血管扩张。若单独使用球囊扩张效果不佳，可以考虑在已放置的覆膜支架内再加用裸支架，以提供持续的额外径向支撑力，增强锚定效果，并减少由于覆膜支架展开不全而产生的褶皱的影响[34]。
“喇叭腿”技术是另一种针对AAA合并髂总动脉扩张的EVAR手术中使用的技术，特别是当髂总动脉的直径不超过25 mm时。早在2001年，Karch等[35]即报道了这项技术的使用，其通过使用较大直径的延长支架增加支架与扩张血管的贴附程度，且能够有效保留髂内动脉、减少臀肌缺血等并发症的发生。由于其在术后呈喇叭状展开，因此被称为“喇叭腿”技术。但关于扩张的髂总动脉在远期是否会进一步扩大，从而引发内漏或支架移位的问题，目前在学术界仍存在争议[36-37]。
4.2 主动锚定系统
血管腔内钉（endostaples）的开发和应用为EVAR手术中治疗和预防Ⅰ型内漏提供了一种创新方法。这种技术通过加强覆膜支架与自体血管壁之间的贴合，有效利用有限的锚定区来提高手术成功率。既往研究[38]报道了其在近端锚定区的应用，显示能够有效预防和治疗复杂瘤颈近端的Ⅰ A型内漏以及防止支架移位。近年来也有该技术用于远端锚定区的报道，Mitchell等[39]于2021年报道了第1例在AAA合并双侧髂总动脉瘤患者的远端锚定区使用“喇叭腿”技术联合血管腔内钉（Medtronic Helix-FX Endoanchors）预防EVAR术后Ⅰ B型内漏以及支架移位，在术中造影及术后1、3、6、12个月的随访中均未查见Ⅰ B型内漏，且髂总动脉及瘤体最大直径较术前有所缩小，展现了血管腔内钉技术在提高EVAR稳定性和减少并发症方面的潜力。
4.3 延长锚定区
由于支架与血管贴附不良或后期髂总动脉扩张出现支架移位或Ⅰ B型内漏，此时若髂总动脉还有足够的锚定区，可于原支架远端加用合适尺寸的延长支架，或跨过髂内动脉至髂外动脉以获得充分的锚定[40-41]。若需跨越髂内动脉则涉及是否保留髂内动脉。
为了防止髂内动脉反流血对瘤腔的再灌注，采用预先栓塞髂内动脉然后将延长支架延伸至髂外动脉的策略是目前较为常见的做法[42]。但栓塞髂内动脉可能导致一系列相关并发症，如臀肌跛行、臀肌缺血坏死、性功能障碍等，少数情况下还会出现结肠坏死等严重并发症[43]。有研究[44]表明，29.2%的患者栓塞单侧髂内动脉后可能发生臀肌跛行，而栓塞双侧髂内动脉的并发症发生率明显更高（双侧栓塞：36.5% vs. 单侧栓塞：27.2%）。虽然大部分患者能够耐受臀肌跛行的症状，但仍有部分患者在术后1年仍持续出现相关症状[45]。
为了保留髂内动脉并避免相关并发症，近年来发展了多种新技术和产品，包括“三明治”技术、髂动脉分支支架等，前者通过在髂动脉支架中并行置入2枚支架，其中一枚延至髂内动脉，另一枚延至髂外动脉。由于“三明治”技术的固有特点，各支架之间存在缝隙，可能导致内漏的发生，而髂动脉分支支架为一体式的分支构型，避免了上述固有间隙的缺点。Oliveira-Pinto等[46]于2019年的一项meta分析指出，髂动脉分支支架与“三明治”技术在短期结局上相当，但髂动脉分支支架的远期疗效在一些研究中得到肯定，其9年的无内漏生存率约为83%，髂内动脉通畅率为81%～90%，未再干预率为64%～75%。但亚洲人的髂动脉平均长度较短[47-48]，约30 mm，可能会限制髂动脉分支支架的使用。此外Wu等[49]也报道了“翻山烟囱”技术用于保留髂内动脉的中期结局，其髂内动脉一期通畅率达92.8%，但同“三明治”技术一样，这种技术同样存在支架间隙的问题。
针对部分特殊情况，也有中心[40]报道了使用腔内栓塞材料填充支架与血管或支架之间的间隙来降低内漏的发生率，如弹簧圈、凝血酶原复合物等，但腔内栓塞材料填充多作为其他技术的辅助手段，较少被单独使用。
5 远端锚定区相关并发症的病理生理学机制
远端锚定区相关并发症的病理生理学机制不仅仅局限于动脉直径和几何形态，除了这些显而易见的因素，远端锚定区还可能受到多种病理条件的影响，包括动脉溃疡、局限性夹层、附壁血栓、钙化等。Wyss等[50]2011年的回顾性研究中指出，远端锚定区的附壁血栓和近端锚定区的钙化增加了EVAR术后并发症的风险。在专门针对复杂AAA进行的分支支架内治疗研究中，Ribeiro等[51]与Sandri等[52]都采用了一种通过体积来量化描述锚定区血栓负荷及其对近远期肾功能影响的指标，即主动脉壁血栓指数（aortic wall thrombus）。该研究重点探讨了覆膜支架释放后由于附壁血栓受到挤压而脱落，可能导致肾脏部分栓塞的问题。实际上，类似的情况也可能在远端锚定区发生，即覆膜支架释放后远端锚定区的附壁血栓受挤压脱落，有可能导致急性下肢栓塞或髂内动脉栓塞等情况。这些问题是未来研究需要着重关注的重要方面。
6 小结
综上，远端锚定区相关的并发症，如Ⅰ B型内漏、髂支移位、髂动脉扩张等同样是EVAR术后再干预的主要原因。目前近端锚定区相关并发症已得到广泛研究，然而几何形态更为复杂的远端锚定区却缺乏重视。此外，由于远端锚定区相关参数测量方法较复杂，目前尚无统一标准来评估相应并发症的发生。因此，如何有效预防远端锚定区不规则形态对EVAR术后不良事件的影响，以及如何妥善处理与锚定区相关的病理影响，成为了需要进一步探索和研究的重要领域。未来的研究应当致力于开发新的技术和方法，以改善远端锚定区的评估和处理，进而减少EVAR术后的并发症，提高手术的成功率和患者的生存质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：栗嘉成负责查阅文献、起草和撰写文章；翁诚馨修订论文格式、文章结构及文章重要论点；赵纪春参与论文大纲的制定并对最终文稿进行修订；袁丁给予指导性意见并对最终文稿的内容进行审阅。
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种临床上高危的血管疾病，其特征为腹主动脉的局限性、进行性扩大[1]。AAA好发于肾动脉水平以下的腹主动脉，通常定义为影像学检查最大主动脉直径≥30 mm或超过正常主动脉直径1.5倍[2]。腔内覆膜支架修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）是目前AAA的主流治疗方式[3]。选择合适的锚定区是EVAR手术成功的关键。目前关于近端瘤颈解剖特征对于临床结局的影响已有大量研究报道[4–6]，而关于远端锚定区解剖结构的影响却鲜有探索。常规EVAR手术通常选择髂总动脉作为支架的远端锚定区，然而髂总动脉的解剖形态较为复杂多变，相比非动脉瘤人群更易出现不良解剖结构[7]。此外，大多数现有覆膜支架的设计中，远端的设计相对简单，且缺乏倒钩等主动锚定系统，这是否会导致并发症发生率及再干预率增加尚不得而知。基于此，笔者就EVAR术中近、远端锚定区几何形态对临床结局的影响，EVAR手术近、远端锚定区相关并发症的评估方法，以及远端锚定区几何形态相关不良结局的预防措施进行总结。
1 检索策略及数据库
采用主题词与自由词相结合的方式，以“腹主动脉瘤/腹主动脉瘤腔内修复术/腹主动脉瘤腔内隔绝术” “锚定区/髂总动脉/瘤颈” “内漏/支架移位/锚定区血管扩张”为检索词，利用布尔运算符（AND/OR），在中文数据库（中国知网、万方数据、维普中文期刊数据库、中国生物医学文献数据库）中进行检索。以“abdominal aortic aneurysm/endovascular aneurysm repair” “distal landing zone/common iliac artery/aortic neck” “endoleak/adverse limb event”为检索词在英文数据库（Ovid Medline、Science Direct、PubMed、EBSCO）中进行检索。检索时间为2000年1月至2024年1月。文献纳入标准为：锚定区解剖结构、锚定区相关并发症等方面的临床与基础研究；文献研究类型为临床指南、专家共识、系统综述、Meta分析、RCT研究、横断面研究、队列研究、病例对照研究、病例报道等。排除标准：非英文或中文文章；影响因子低于1分的英文期刊或未收录于中国科技核心的中文期刊。共检索到833篇文献，按纳入排除标准筛选后共纳入49篇文献。
2 EVAR术中近远端锚定区几何形态对临床结局的影响
2.1 近端锚定区几何形态对临床结局的影响
有研究[8]表明近端锚定区不规则的几何形态与EVAR术后不良事件相关，包括Ⅰ型内漏、支架移位、术后再干预等。既往研究指出，由于不规则的血管形态与圆柱形覆膜支架无法完全匹配，当根据最小直径选择覆膜支架时，便可能出现锚定不充分，导致支架移位或Ⅰ型内漏[9]。McDonnell等[10]则提出了瘤颈不同形态的分型，包括喇叭形、平行形、不规则形、锥形、桶形和沙漏形。Pitoulias等[11]通过对2007年至2015年期间共156例患者的回顾性队列研究，探索了复杂瘤颈指标（瘤颈成角、瘤颈钙化或血栓、锥形瘤颈、大瘤颈）对于短瘤颈AAA EVAR术后不良事件发生率的影响，该研究提出锥形瘤颈形态是EVAR术后Ⅰ型内漏的危险因素，锥形瘤颈患者相比圆柱形瘤颈患者其Ⅰ型内漏发生率约增加6.7倍。
2.2 远端锚定区几何形态对临床结局的影响
目前国内外鲜有关于远端锚定区几何形态的研究。Herman等[12]的多中心回顾性研究发现，目前EVAR手术超说明书使用率约为43.8%，其中，髂动脉尺寸不匹配的情况最为常见，约占21.4%。Kirkwood等[13]在2011年的一项研究中指出，将直径大于20 mm的扩张髂动脉作为EVAR手术的远端锚定点，不会增加EVAR术后髂动脉扩张或再干预的风险。而Gibello等[14]在2020年对此问题的研究却提出了不同的观点，该研究采用回顾性队列研究方法，将髂总动脉直径是否超过18 mm作为分组标准，分为正常组（两侧髂总动脉直径均不超过18 mm）和髂动脉扩张组（至少一侧超过18 mm），研究发现选择扩张的髂动脉作为锚定点与EVAR术后发生Ⅰ B型内漏及再干预的风险相关，且再干预率是正常组的1.94倍。Bastos Gonçalves等[15]则提出，评估EVAR术后远端锚定区相关并发症的难度较大，以往研究结果的不一致可能源于评估方法的不精确。基于这一问题，他们开发了一种新的测量方法，即CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）定位法，以评估EVAR患者术后远端锚定区的相关并发症，如髂总动脉扩张、髂支回缩、Ⅰ B型内漏等。通过对452例患者的回顾性研究，以术后首次CTA随访为基准，分析了远端锚定区随访期间的动态变化。该研究发现，在随访期间，约9.1%的患者出现髂支回缩，49.4%的患者支架末端髂动脉直径的扩张超过20%，且有28.7%的患者在末次随访时髂动脉直径超过置入支架的尺寸。
根据最大直径选择覆膜支架时，则可能导致血管直径较小处支架不完全展开而形成褶皱，从而增加髂支闭塞的风险，同时可能有应力分布不均匀情况出现。Hemmler等[16]通过有限元分析的方法模拟圆柱形覆膜支架在不规则瘤颈中释放时褶皱产生的情况及其在狭窄区域应力增加的效应，指出这种情况可能促使锚定区的进一步扩张。Chen等[17]通过进行动物实验和血流动力学的分析，发现支架过大区域应力过大可能会刺激血管内皮细胞的增生，导致血管远期出现再狭窄。Mantas等[18]则通过病例对照研究发现，支架过大可能导致髂支闭塞的风险增加约5倍。
综上，远端锚定区的形态实际上比近端更为复杂，且位置选择更多变。这种复杂性和变异性导致了评估远端锚定区相关并发症（如锚定区扩张等）的方法相对更为困难。这些因素共同作用，可能是目前针对远端锚定区研究相对较少且研究结论存在争议的主要原因。
3 EVAR近远端锚定区相关并发症的评估方法
腹主动脉覆膜支架锚定区相关并发症包括Ⅰ型内漏、支架移位、锚定区血管扩张等。值得注意的是，除了Ⅰ型内漏外，其他并发症的评估大多依赖于对比多次影像资料，以此来确立EVAR手术后支架相对于血管的具体位置进而确定并发症的发生。现有文献已报道了多种方法用于锚定区的相关研究[19]，这些方法通过确定支架与解剖标志的相对位置以及支架与血管壁的贴附情况分析其与预后的关系。目前文献中对于锚定区研究常用的方法包括中心线距离法（CTA定位法）、最小距离法、锚定面积法等。这些方法的核心在于通过精确的影像分析，来预测和评估EVAR手术的长期成效以及潜在的风险，从而为临床决策提供更为科学的依据。
3.1 中心线距离法
中心线距离法作为评估主动脉支架锚定效果的一种常用测量方式[20-21]，得到了广泛的应用。该方法需要使用中心线多平面重建图像，通过测量锚定区近端和远端两个平面在中心线上的距离（即锚定长度）来评估锚定效果。具体操作时，通过测量术后首次CT支架入口（或出口）至特定解剖标志的距离（如距最低肾动脉起始部、肠系膜上动脉起始部、髂内动脉起始部等的距离），以此定位起始测量平面。
在远端锚定区的评估中，统一采用髂动脉分叉平面作为起始测量平面，可能不能完全反映实际的锚定情况，这是由于覆膜支架的末端并不一定平齐髂内动脉开口。值得注意的是，由于实际中因血管扭曲、支架顺应性等因素，覆膜支架近、远端平面与中心线并不总是垂直的，覆膜支架在大弯侧及小弯侧的锚定长度可能并不等于中心线的距离[22-24]。
中心线距离法的优点是熟悉操作的医生可以较为简单且迅速地完成对术后CTA的评估，但缺点是该方法将复杂的主动脉几何形态简化为圆柱形，在血管条件复杂的患者中，该方法可能存在较大的误差。
3.2 最小距离法和锚定面积法
在针对近端锚定区的评价中还有最小距离法[22, 25]以及锚定面积法[26]。最小距离法以瘤颈近、远端两平面在血管壁上的最短距离作为锚定效果的评估方式，锚定面积法则是以这两平面之间的血管壁面积，即支架覆盖面积作为锚定效果的评估方式。这两种方法的优点是综合考虑了覆膜支架入口平面与血管中心线不垂直的情况，主要缺点是都需要特殊的图像后处理软件，测量所需时间更长。中心线距离法、最小距离法和锚定面积法在临床研究中应用的样本量大于20例的文献资料见表1。
表1
中心线距离法、最小距离法和锚定面积法在临床研究中的应用情况
此外，既往还有研究[27]通过CT横断面图像进行评估，以横断面上支架首次构成闭合曲线的截面为起始，序贯测量连续断面直径，该方法虽简单易行，但由于髂动脉走行与人体长轴并不垂直，且常有扭曲现象，在横断面上直接测量存在较大误差，该方法的适用性有待进一步研究。
采用合理的方法来评估覆膜支架与血管的相对位置关系，对于EVAR术后患者的危险分层以及制定更为精确的随访计划具有重要意义。但远端锚定区选择位置多变，其测量方式相对近端较复杂，目前尚无统一的标准。
4 远端锚定区几何形态相关不良结局的预防措施
远端锚定区相关的并发症主要有Ⅰ B型内漏、支架移位、髂支闭塞等[15, 28]。其中Ⅰ B型内漏和支架移位是目前关注较多的并发症，它们常常伴随出现，导致瘤腔的再灌注，可能进一步引起动脉瘤破裂。EUROSTAR研究[29]报道了34例EVAR术后AAA破裂患者，其中7例在随访期间及破裂时存在ⅠB型内漏。髂支闭塞也是引起EVAR术后再干预的主要原因之一[30]。因此，如何预防EVAR术后远端锚定区相关并发症也是临床关注的热点问题。
4.1 增大径向支撑力及贴附面积
球囊贴附技术是一种在EVAR手术中常用的术中辅助操作，特别是当术中造影显示存在Ⅰ型内漏、支架展开欠佳或远端延迟显影等情况时。使用顺应性球囊扩张支架锚定区可以帮助支架更充分地展开，增加支架与血管壁的接触贴合度，从而改善锚定效果[31-32]。然而，这一操作需要谨慎进行，以避免过度扩张导致的血管损伤，如血管夹层或破裂，有报道[33]指出过度扩张可能破坏正常血管壁的结构，加速血管退行性变，容易引起远期血管扩张。若单独使用球囊扩张效果不佳，可以考虑在已放置的覆膜支架内再加用裸支架，以提供持续的额外径向支撑力，增强锚定效果，并减少由于覆膜支架展开不全而产生的褶皱的影响[34]。
“喇叭腿”技术是另一种针对AAA合并髂总动脉扩张的EVAR手术中使用的技术，特别是当髂总动脉的直径不超过25 mm时。早在2001年，Karch等[35]即报道了这项技术的使用，其通过使用较大直径的延长支架增加支架与扩张血管的贴附程度，且能够有效保留髂内动脉、减少臀肌缺血等并发症的发生。由于其在术后呈喇叭状展开，因此被称为“喇叭腿”技术。但关于扩张的髂总动脉在远期是否会进一步扩大，从而引发内漏或支架移位的问题，目前在学术界仍存在争议[36-37]。
4.2 主动锚定系统
血管腔内钉（endostaples）的开发和应用为EVAR手术中治疗和预防Ⅰ型内漏提供了一种创新方法。这种技术通过加强覆膜支架与自体血管壁之间的贴合，有效利用有限的锚定区来提高手术成功率。既往研究[38]报道了其在近端锚定区的应用，显示能够有效预防和治疗复杂瘤颈近端的Ⅰ A型内漏以及防止支架移位。近年来也有该技术用于远端锚定区的报道，Mitchell等[39]于2021年报道了第1例在AAA合并双侧髂总动脉瘤患者的远端锚定区使用“喇叭腿”技术联合血管腔内钉（Medtronic Helix-FX Endoanchors）预防EVAR术后Ⅰ B型内漏以及支架移位，在术中造影及术后1、3、6、12个月的随访中均未查见Ⅰ B型内漏，且髂总动脉及瘤体最大直径较术前有所缩小，展现了血管腔内钉技术在提高EVAR稳定性和减少并发症方面的潜力。
4.3 延长锚定区
由于支架与血管贴附不良或后期髂总动脉扩张出现支架移位或Ⅰ B型内漏，此时若髂总动脉还有足够的锚定区，可于原支架远端加用合适尺寸的延长支架，或跨过髂内动脉至髂外动脉以获得充分的锚定[40-41]。若需跨越髂内动脉则涉及是否保留髂内动脉。
为了防止髂内动脉反流血对瘤腔的再灌注，采用预先栓塞髂内动脉然后将延长支架延伸至髂外动脉的策略是目前较为常见的做法[42]。但栓塞髂内动脉可能导致一系列相关并发症，如臀肌跛行、臀肌缺血坏死、性功能障碍等，少数情况下还会出现结肠坏死等严重并发症[43]。有研究[44]表明，29.2%的患者栓塞单侧髂内动脉后可能发生臀肌跛行，而栓塞双侧髂内动脉的并发症发生率明显更高（双侧栓塞：36.5% vs. 单侧栓塞：27.2%）。虽然大部分患者能够耐受臀肌跛行的症状，但仍有部分患者在术后1年仍持续出现相关症状[45]。
为了保留髂内动脉并避免相关并发症，近年来发展了多种新技术和产品，包括“三明治”技术、髂动脉分支支架等，前者通过在髂动脉支架中并行置入2枚支架，其中一枚延至髂内动脉，另一枚延至髂外动脉。由于“三明治”技术的固有特点，各支架之间存在缝隙，可能导致内漏的发生，而髂动脉分支支架为一体式的分支构型，避免了上述固有间隙的缺点。Oliveira-Pinto等[46]于2019年的一项meta分析指出，髂动脉分支支架与“三明治”技术在短期结局上相当，但髂动脉分支支架的远期疗效在一些研究中得到肯定，其9年的无内漏生存率约为83%，髂内动脉通畅率为81%～90%，未再干预率为64%～75%。但亚洲人的髂动脉平均长度较短[47-48]，约30 mm，可能会限制髂动脉分支支架的使用。此外Wu等[49]也报道了“翻山烟囱”技术用于保留髂内动脉的中期结局，其髂内动脉一期通畅率达92.8%，但同“三明治”技术一样，这种技术同样存在支架间隙的问题。
针对部分特殊情况，也有中心[40]报道了使用腔内栓塞材料填充支架与血管或支架之间的间隙来降低内漏的发生率，如弹簧圈、凝血酶原复合物等，但腔内栓塞材料填充多作为其他技术的辅助手段，较少被单独使用。
5 远端锚定区相关并发症的病理生理学机制
远端锚定区相关并发症的病理生理学机制不仅仅局限于动脉直径和几何形态，除了这些显而易见的因素，远端锚定区还可能受到多种病理条件的影响，包括动脉溃疡、局限性夹层、附壁血栓、钙化等。Wyss等[50]2011年的回顾性研究中指出，远端锚定区的附壁血栓和近端锚定区的钙化增加了EVAR术后并发症的风险。在专门针对复杂AAA进行的分支支架内治疗研究中，Ribeiro等[51]与Sandri等[52]都采用了一种通过体积来量化描述锚定区血栓负荷及其对近远期肾功能影响的指标，即主动脉壁血栓指数（aortic wall thrombus）。该研究重点探讨了覆膜支架释放后由于附壁血栓受到挤压而脱落，可能导致肾脏部分栓塞的问题。实际上，类似的情况也可能在远端锚定区发生，即覆膜支架释放后远端锚定区的附壁血栓受挤压脱落，有可能导致急性下肢栓塞或髂内动脉栓塞等情况。这些问题是未来研究需要着重关注的重要方面。
6 小结
综上，远端锚定区相关的并发症，如Ⅰ B型内漏、髂支移位、髂动脉扩张等同样是EVAR术后再干预的主要原因。目前近端锚定区相关并发症已得到广泛研究，然而几何形态更为复杂的远端锚定区却缺乏重视。此外，由于远端锚定区相关参数测量方法较复杂，目前尚无统一标准来评估相应并发症的发生。因此，如何有效预防远端锚定区不规则形态对EVAR术后不良事件的影响，以及如何妥善处理与锚定区相关的病理影响，成为了需要进一步探索和研究的重要领域。未来的研究应当致力于开发新的技术和方法，以改善远端锚定区的评估和处理，进而减少EVAR术后的并发症，提高手术的成功率和患者的生存质量。
重要声明
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