引用本文： 吕少海, 范学贺, 刘新. 经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘的疗效及复发因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(9): 1105-1111. doi: 10.7507/1007-9424.202401102 复制
高位复杂性肛瘘是一种位置较高、具有多个瘘管、内口和外口的肛肠疾病，术后易出现肛门失禁等严重后遗症[1]。传统切开挂线术治愈率高，但损伤肛门功能，而保留括约肌手术则能够对肛门功能进行有效保护[2-4]。高位挂线实挂法与虚挂法在疗效上存在差异[5-6]。因此，为在保持肛门完整性的前提下获得最佳疗效，对于高位复杂性肛瘘的治疗仍然需要深入研究和探索，以提高治愈率、减少并发症、保护肛门功能[7]。基于此，本研究观察了括约肌间入路联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘的疗效，并分析了高位复杂性肛瘘术后复发的影响因素，以期为临床治疗提供一定的参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入2020年4月至2023年6月于笔者所在医院就诊的167例后位高位复杂性肛瘘患者，根据治疗方法不同，将患者分为2组，即采用经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法治疗组（简称观察组，n=88）和切割挂线引流术治疗组（简称对照组，n=79）； 同时根据随访期间复发情况将患者分为复发组（n=50）和未复发组（n=117）。其中男84例，女83例；年龄15～70岁、（37.36±4.58）岁。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：① 所有患者均符合《肛瘘诊治中国专家共识》 （2020版） [8]的诊断标准；② 符合美国结直肠外科医师学会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）2022版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊疗指南[9]中复杂性肛瘘的诊断标准；③ 内口和瘘道位置及走行明确；④ 资料完整者。 排除标准：① 特异性肛瘘；② 患有精神疾病；③ 低位肛瘘；④ 伴有血液系统疾病、炎性肠病。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组
采用经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法。在骶管麻醉成功后，患者采取截石位。然后行腔内超声或核磁共振成像检查以明确瘘道的走行和内口的位置，通过探针自外口探入，沿内口向外做长为3～4 cm的切口，沿内口向下延长至肛缘外；同时需切开感染部分。然后沿瘘管走行向上切开0.5～1.0 cm，用中弯钳沿瘘管走行向上探查，一直探查到瘘管顶端。利用钳尖穿透肠壁内口，随后将3根7号丝线送入肠腔，适当用力打结固定，术毕。术后24 h内，控制患者的排便，并每日清洁换药。1周左右，当结扎线松动时，采用丝线“虚挂”引流的方法，待瘘道肉芽组织填充后再拆线。术后常规应用抗生素5～7 d。
1.3.2 对照组
采用切割挂线引流术。行腔内超声或核磁共振成像检查明确瘘道，低位切开并挂线，保留0.5 cm空隙避免术后损伤。术后采用丝线“虚挂”引流、并给予抗生素治疗（同观察组）。
1.4 资料收集及观察指标
1.4.1 一般资料收集
包括患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压及糖尿病病史、居住地、婚姻状态、工作情况、出院后定期至医院换药情况、肛瘘手术史、内口是否明确及治疗方式。
1.4.2 观察指标
包括舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、心率、手术时间、创面愈合时间、住院时间,术前及术后3个月采用UDS94-ARM型肛肠动力分析仪（加拿大莱博瑞公司）测定肛管直肠压力（包括肛门括约肌静息压、最大缩榨压）及肛瘘相关参数包括内口高度。
1.5 随访
纳入本研究的患者术后均获3个月的随访，通过门诊复查方式询问伤口情况，以肛瘘复发为终点事件。复发时间从手术当天开始计算。术后复发判断标准[10]：随访期间，若出现切口未愈、新发外口、原手术部位异常症状等任一情况，结合检查证实复发；需再入院治疗情况包括再手术及需有效控制感染。肛门功能评价标准[11]：是评估肛门括约肌控制能力的依据，能控制大便、肠液和肠气则肛门功能正常；若出现部分或完全失禁为肛门功能受损。
1.6 统计学方法
利用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，以均数±标准差（
±s）表示， 2组间比较采用成组t检验；重复测量数据采用重复测量资料的方差分析；计数资料用例（%）表示，组间比较采用成组χ2检验；采用单因素和多因素logistic回归分析术后肛瘘复发的危险因素；采用Kaplan-Meier生存曲线比较2种治疗方式术后累积未复发率。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的临床基线资料比较
结果见表1。由表1可见，2组患者的临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1
2组患者的临床基线资料比较结果
2.2 2组患者手术及术后恢复情况比较结果
结果见表2。由表2可见，观察组患者的手术时间长于对照组，创面愈合时间及住院时间短于对照组，其差异均有统计学意义（P<0.05）。
表2
2组患者手术及术后恢复情况比较结果（
±s）
2.3 2组患者肛瘘相关指标变化情况比较结果
结果见图1、表3和表4。由图1、表3和表4可见：术后各时间点的肛门静息压、肛门最大缩榨压和内口高度观察组与对照组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
图1
示2组患者术后不同时间肛门静息压（a）、肛门最大缩榨压（b）和内口高度（c）检测结果，*表示该时点2组比较，P<0.05
表3
各观察指标的球形检验、时间与组别间交互效应、组间效应及组内效应总体比较结果
表4
各观察指标组间及组内总体比较结果
2.4 复发组与未复发组患者临床资料比较结果
纳入本研究的167例患者术后随访3个月，出现肛瘘复发50例（29.9%），未复发117例（70.1%）。2组患者在年龄、BMI、性别、出院后定期到医院换药、肛瘘手术史、内口明确及治疗方式方面比较差异具有统计学意义（P<0.05），2组患者其余临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
表5
复发组与无复发组患者的临床资料比较结果
2.5 术后肛瘘复发的影响因素分析结果
以是否复发为响应变量（赋值：是=1，否=0），以上述复发组和未复发组患者的14项临床资料指标为自变量进行单因素logistic回归分析，结果显示，BMI、性别、出院后是否定期至医院换药、内口是否明确和治疗方式均与术后肛瘘复发相关（P<0.05）。进一步行多因素logistic回归分析，结果显示，出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确和行切割挂线引流术是术后肛瘘复发的危险因素（P<0.05），具体见表6。共线性诊断分析结果显示方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）均 <10，提示变量之间不存在共线性且相互独立（表7）。
表6
术后肛瘘复发影响因素的logistic回归分析结果
表7
变量间的多重共线性诊断
2.6 2组患者术后累积未复发率比较结果
观察组和对照组患者术后累积未复发率分别为84.58%和67.73%，其差异有统计学意义（P<0.05），见图2。
图2
示2组患者术后累积未复发率生存曲线
3 讨论
高位肛瘘可导致感染、肿痛、瘢痕和肛门狭窄[12]。 肛腺感染引发脓肿，破溃后形成肛瘘。挂线疗法在临床中十分常见，但使用过程中需长时间紧线，保护括约肌[7, 13-14]。本研究结果显示，采用经括约肌间入路联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘的创面愈合时间和住院时间明显短于传统的切割挂线引流术。 经括约肌间入路结合实挂线旨在最大程度地保护肛门括约肌。经括约肌间入路的选择是基于其对瘘道和感染间隙的精确处理[15-16]。与传统的橡皮筋挂线相比，丝线挂线在切割力度和速度上具有显著优势，能更快完成切割，并避免术后分次紧线。 此外，丝线对肛门直肠环的刺激小，可减轻患者痛苦，降低肛门失禁的风险。丝线挂线疗法不仅能有效清除瘘管感染灶，还可确保内括约肌的完整性和功能性。通过保持内括约肌肌束的环形完整性，减少对外括约肌的损伤，可维护肛门正常功能[17]。虚实结合挂线的实施进一步强化了治疗效果，避免对外括约肌的损伤。在本研究中，术后肛管直肠压力检测和内口高度的评估显示，该方法在疗效上取得满意结果，明显优于对照组。这表明该方法在保护肛门括约肌、减少并发症和提高生活质量方面具有有效性。
复杂性肛瘘的发生系多种因素影响所致。本研究结果显示，出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确和切割挂线引流术是后位高位复杂性肛瘘患者术后复发的危险因素。肛瘘手术史会影响高位复杂性肛瘘患者的手术预后。在研究[18]显示，有肛瘘手术史的患者术后复发的风险更高。这可能与既往手术导致的瘢痕组织和炎症有关，也可能与内口问题有关。内口问题如内口不明确、遗漏内口、处理不当等可能导致病灶清除不彻底，增加复发风险[19-20]。因此，在治疗肛瘘时，尤其是对于高位复杂性肛瘘患者，应重视对内口的寻找和处理。 医生在治疗有肛瘘手术史的患者时应更加谨慎，以降低术后复发的风险。同时，深入研究和技术改进将有助于提高肛瘘治疗的成功率，为患者带来更好的治疗体验[21-22]。本研究结果显示，切割挂线引流术是术后复发的危险因素，且经括约肌间入路联合虚实结合挂线法术后累积未复发率明显高于传统的切割挂线引流术。 提示经括约肌间入路联合虚实结合挂线法对高位复杂性肛瘘的治疗效果更好。肛瘘患者出院后未定期换药，易出现假愈等问题，增加复发风险[23-25]。应加强对患者宣教，告知定期至医院换药的重要性，并指导家属正确换药。这些措施有助于降低复发风险，提高治疗成功率。
本研究尚存在一定的局限性，由于本研究为单中心研究且纳入的样本量相对较小，另外本研究对于不同肛瘘类型的治疗方式和效果未深入探讨，可能导致研究结果出现一定偏差。因此后续研究将扩大样本数进行多中心研究，且未来的研究将进一步探讨不同类型肛瘘的最佳治疗策略，以提高治疗效果并降低复发率。
综上，经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘在肛门功能保护和促进创面愈合方面具有较好的效果，可在临床上推广应用；出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确以及切割挂线引流术是后位高位复杂性肛瘘患者术后复发的影响因素，应引起重视。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：吕少海完成论文撰写与修改；范学贺完成数据的收集，刘新完成术前检查、手术、术后检查。
伦理声明：本研究通过了北京马应龙长青肛肠医院伦理委员会的审批，批文编号：201910。
高位复杂性肛瘘是一种位置较高、具有多个瘘管、内口和外口的肛肠疾病，术后易出现肛门失禁等严重后遗症[1]。传统切开挂线术治愈率高，但损伤肛门功能，而保留括约肌手术则能够对肛门功能进行有效保护[2-4]。高位挂线实挂法与虚挂法在疗效上存在差异[5-6]。因此，为在保持肛门完整性的前提下获得最佳疗效，对于高位复杂性肛瘘的治疗仍然需要深入研究和探索，以提高治愈率、减少并发症、保护肛门功能[7]。基于此，本研究观察了括约肌间入路联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘的疗效，并分析了高位复杂性肛瘘术后复发的影响因素，以期为临床治疗提供一定的参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入2020年4月至2023年6月于笔者所在医院就诊的167例后位高位复杂性肛瘘患者，根据治疗方法不同，将患者分为2组，即采用经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法治疗组（简称观察组，n=88）和切割挂线引流术治疗组（简称对照组，n=79）； 同时根据随访期间复发情况将患者分为复发组（n=50）和未复发组（n=117）。其中男84例，女83例；年龄15～70岁、（37.36±4.58）岁。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：① 所有患者均符合《肛瘘诊治中国专家共识》 （2020版） [8]的诊断标准；② 符合美国结直肠外科医师学会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）2022版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊疗指南[9]中复杂性肛瘘的诊断标准；③ 内口和瘘道位置及走行明确；④ 资料完整者。 排除标准：① 特异性肛瘘；② 患有精神疾病；③ 低位肛瘘；④ 伴有血液系统疾病、炎性肠病。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组
采用经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法。在骶管麻醉成功后，患者采取截石位。然后行腔内超声或核磁共振成像检查以明确瘘道的走行和内口的位置，通过探针自外口探入，沿内口向外做长为3～4 cm的切口，沿内口向下延长至肛缘外；同时需切开感染部分。然后沿瘘管走行向上切开0.5～1.0 cm，用中弯钳沿瘘管走行向上探查，一直探查到瘘管顶端。利用钳尖穿透肠壁内口，随后将3根7号丝线送入肠腔，适当用力打结固定，术毕。术后24 h内，控制患者的排便，并每日清洁换药。1周左右，当结扎线松动时，采用丝线“虚挂”引流的方法，待瘘道肉芽组织填充后再拆线。术后常规应用抗生素5～7 d。
1.3.2 对照组
采用切割挂线引流术。行腔内超声或核磁共振成像检查明确瘘道，低位切开并挂线，保留0.5 cm空隙避免术后损伤。术后采用丝线“虚挂”引流、并给予抗生素治疗（同观察组）。
1.4 资料收集及观察指标
1.4.1 一般资料收集
包括患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压及糖尿病病史、居住地、婚姻状态、工作情况、出院后定期至医院换药情况、肛瘘手术史、内口是否明确及治疗方式。
1.4.2 观察指标
包括舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、心率、手术时间、创面愈合时间、住院时间,术前及术后3个月采用UDS94-ARM型肛肠动力分析仪（加拿大莱博瑞公司）测定肛管直肠压力（包括肛门括约肌静息压、最大缩榨压）及肛瘘相关参数包括内口高度。
1.5 随访
纳入本研究的患者术后均获3个月的随访，通过门诊复查方式询问伤口情况，以肛瘘复发为终点事件。复发时间从手术当天开始计算。术后复发判断标准[10]：随访期间，若出现切口未愈、新发外口、原手术部位异常症状等任一情况，结合检查证实复发；需再入院治疗情况包括再手术及需有效控制感染。肛门功能评价标准[11]：是评估肛门括约肌控制能力的依据，能控制大便、肠液和肠气则肛门功能正常；若出现部分或完全失禁为肛门功能受损。
1.6 统计学方法
利用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示， 2组间比较采用成组t检验；重复测量数据采用重复测量资料的方差分析；计数资料用例（%）表示，组间比较采用成组χ2检验；采用单因素和多因素logistic回归分析术后肛瘘复发的危险因素；采用Kaplan-Meier生存曲线比较2种治疗方式术后累积未复发率。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的临床基线资料比较
结果见表1。由表1可见，2组患者的临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1
2组患者的临床基线资料比较结果
2.2 2组患者手术及术后恢复情况比较结果
结果见表2。由表2可见，观察组患者的手术时间长于对照组，创面愈合时间及住院时间短于对照组，其差异均有统计学意义（P<0.05）。
表2
2组患者手术及术后恢复情况比较结果（±s）
2.3 2组患者肛瘘相关指标变化情况比较结果
结果见图1、表3和表4。由图1、表3和表4可见：术后各时间点的肛门静息压、肛门最大缩榨压和内口高度观察组与对照组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
图1
示2组患者术后不同时间肛门静息压（a）、肛门最大缩榨压（b）和内口高度（c）检测结果，*表示该时点2组比较，P<0.05
表3
各观察指标的球形检验、时间与组别间交互效应、组间效应及组内效应总体比较结果
表4
各观察指标组间及组内总体比较结果
2.4 复发组与未复发组患者临床资料比较结果
纳入本研究的167例患者术后随访3个月，出现肛瘘复发50例（29.9%），未复发117例（70.1%）。2组患者在年龄、BMI、性别、出院后定期到医院换药、肛瘘手术史、内口明确及治疗方式方面比较差异具有统计学意义（P<0.05），2组患者其余临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
表5
复发组与无复发组患者的临床资料比较结果
2.5 术后肛瘘复发的影响因素分析结果
以是否复发为响应变量（赋值：是=1，否=0），以上述复发组和未复发组患者的14项临床资料指标为自变量进行单因素logistic回归分析，结果显示，BMI、性别、出院后是否定期至医院换药、内口是否明确和治疗方式均与术后肛瘘复发相关（P<0.05）。进一步行多因素logistic回归分析，结果显示，出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确和行切割挂线引流术是术后肛瘘复发的危险因素（P<0.05），具体见表6。共线性诊断分析结果显示方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）均 <10，提示变量之间不存在共线性且相互独立（表7）。
表6
术后肛瘘复发影响因素的logistic回归分析结果
表7
变量间的多重共线性诊断
2.6 2组患者术后累积未复发率比较结果
观察组和对照组患者术后累积未复发率分别为84.58%和67.73%，其差异有统计学意义（P<0.05），见图2。
图2
示2组患者术后累积未复发率生存曲线
3 讨论
高位肛瘘可导致感染、肿痛、瘢痕和肛门狭窄[12]。 肛腺感染引发脓肿，破溃后形成肛瘘。挂线疗法在临床中十分常见，但使用过程中需长时间紧线，保护括约肌[7, 13-14]。本研究结果显示，采用经括约肌间入路联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘的创面愈合时间和住院时间明显短于传统的切割挂线引流术。 经括约肌间入路结合实挂线旨在最大程度地保护肛门括约肌。经括约肌间入路的选择是基于其对瘘道和感染间隙的精确处理[15-16]。与传统的橡皮筋挂线相比，丝线挂线在切割力度和速度上具有显著优势，能更快完成切割，并避免术后分次紧线。 此外，丝线对肛门直肠环的刺激小，可减轻患者痛苦，降低肛门失禁的风险。丝线挂线疗法不仅能有效清除瘘管感染灶，还可确保内括约肌的完整性和功能性。通过保持内括约肌肌束的环形完整性，减少对外括约肌的损伤，可维护肛门正常功能[17]。虚实结合挂线的实施进一步强化了治疗效果，避免对外括约肌的损伤。在本研究中，术后肛管直肠压力检测和内口高度的评估显示，该方法在疗效上取得满意结果，明显优于对照组。这表明该方法在保护肛门括约肌、减少并发症和提高生活质量方面具有有效性。
复杂性肛瘘的发生系多种因素影响所致。本研究结果显示，出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确和切割挂线引流术是后位高位复杂性肛瘘患者术后复发的危险因素。肛瘘手术史会影响高位复杂性肛瘘患者的手术预后。在研究[18]显示，有肛瘘手术史的患者术后复发的风险更高。这可能与既往手术导致的瘢痕组织和炎症有关，也可能与内口问题有关。内口问题如内口不明确、遗漏内口、处理不当等可能导致病灶清除不彻底，增加复发风险[19-20]。因此，在治疗肛瘘时，尤其是对于高位复杂性肛瘘患者，应重视对内口的寻找和处理。 医生在治疗有肛瘘手术史的患者时应更加谨慎，以降低术后复发的风险。同时，深入研究和技术改进将有助于提高肛瘘治疗的成功率，为患者带来更好的治疗体验[21-22]。本研究结果显示，切割挂线引流术是术后复发的危险因素，且经括约肌间入路联合虚实结合挂线法术后累积未复发率明显高于传统的切割挂线引流术。 提示经括约肌间入路联合虚实结合挂线法对高位复杂性肛瘘的治疗效果更好。肛瘘患者出院后未定期换药，易出现假愈等问题，增加复发风险[23-25]。应加强对患者宣教，告知定期至医院换药的重要性，并指导家属正确换药。这些措施有助于降低复发风险，提高治疗成功率。
本研究尚存在一定的局限性，由于本研究为单中心研究且纳入的样本量相对较小，另外本研究对于不同肛瘘类型的治疗方式和效果未深入探讨，可能导致研究结果出现一定偏差。因此后续研究将扩大样本数进行多中心研究，且未来的研究将进一步探讨不同类型肛瘘的最佳治疗策略，以提高治疗效果并降低复发率。
综上，经括约肌间入路的联合虚实结合挂线法治疗后位高位复杂性肛瘘在肛门功能保护和促进创面愈合方面具有较好的效果，可在临床上推广应用；出院后未定期至医院换药、有肛瘘手术史、内口不明确以及切割挂线引流术是后位高位复杂性肛瘘患者术后复发的影响因素，应引起重视。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：吕少海完成论文撰写与修改；范学贺完成数据的收集，刘新完成术前检查、手术、术后检查。
伦理声明：本研究通过了北京马应龙长青肛肠医院伦理委员会的审批，批文编号：201910。
