新型冠状病毒感染后的住院患者，特别是入住重症监护室的患者，可能会发生一系列凝血功能障碍，可能会导致血栓形成，如肺栓塞、深静脉血栓形成或动脉血栓。尽管关于新型冠状病毒感染住院患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率、预防和治疗的文献较多，但新型冠状病毒感染出院后的症状性和亚临床VTE发病率的数据很少。因此，对于新型冠状病毒感染出院后VTE的预防尚无确切的建议或指南，目前的指南存在一些争议。笔者回顾和总结了有关新型冠状病毒感染患者VTE发病率、预防、诊断和治疗方法的现有文献，以求对新型冠状病毒感染出院后的患者给予VTE预防的指导。
引用本文： 吴洲鹏, 赵纪春, 马玉奎. 新型冠状病毒感染出院后的VTE的诊治与预防. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(5): 517-522. doi: 10.7507/1007-9424.202301041 复制
新型冠状病毒（后文简称新冠病毒）感染引起的肺部感染导致患者出现肺炎伴低氧血症[1]。新冠病毒感染后出现症状性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险增加[2-3]。入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的新型冠状病毒肺炎（后文简称新冠肺炎）患者容易出现血液高凝状态，表现为纤维蛋白原、D-二聚体水平和Ⅷ活性增加[4-5]。内皮损伤和凝血酶生成的激活是这种免疫性血栓形成的主要机制[6]，导致血栓形成增加，如肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和动脉血栓（arterial thrombosis，AT）[7-13]。此外，患者还可能会发生微血管血栓形成[14-15]。尽管VTE的确切发病率尚不清楚，但大型研究[10]报道，新冠肺炎ICU住院患者PE和DVT的发病率分别为6.2%和9.4%。
关于新冠病毒感染患者出院后亚临床和症状性VTE的发生率，几乎没有数据[2]。另一方面，目前新冠病毒感染患者出院后也没有VTE的预防策略[16]。一些研究表明，根据血栓和出血风险因素进行个性化治疗可能对新冠病毒感染后的VTE有预防作用[17-22]；预防或治疗剂量的低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）会改善住院患者的临床结果[23-26]。此外，既往流行病学研究[27]表明，80%的医院相关VTE发生在患者出院后。笔者回顾了新冠病毒感染患者出院后VTE的发生率、预防、诊断和治疗的现有数据，力求对新冠病毒感染出院后的患者给予VTE预防的指导。
1 新冠病毒感染患者出院后VTE的发生率
在英国的一项研究中，他们评估了1 877例出院的新冠病毒感染患者，这些患者在出院后42 d内总共出现9例次VTE事件，相当于每1 000例出院患者中发生4.8例次[28]。他们将这一发病率与2019年的数据进行了比较，2019年对18 159例因其他疾病（新冠肺炎除外）出院的患者进行了评估，发现VTE的发病率为3.1/1 000[28]。在一项回顾性研究[29]中，对163例未经血栓预防而出院的新冠肺炎患者进行了评估，VTE事件的发生率为2.5%（163例中有4例）；同时研究人员还发现从出院到血栓形成的平均持续时间为23 d；值得一提的是，该项研究中13例接受血栓预防后出院的患者中，没有一例出现血栓或出血事件。在来自比利时的一项报道中，146例新冠病毒感染患者出院后随访6周期间，仅报告1例无症状DVT和1例双侧PE，分别是1例有非活动性恶性肿瘤史的65岁女性，以及1例有严重免疫性疾病以及47 d ICU住院史的68岁男性患者[2]。根据个体化风险评估，该队列中的部分患者（除了2例VTE患者）在出院后2～6周接受了低剂量依诺肝素的出院后血栓预防，所以该研究人员得出的结论是，出院后VTE很少发生，大多数没有主要危险因素的患者可以不进行血栓预防。在来自伊朗的一项1 529例新冠肺炎患者的综合队列研究[30]中，患者在出院后接受了至少45 d的随访，结果症状性VTE的累积发病率为0.2%。虽然VTE的发病率较低，但是VTE仍是伴有肿瘤病史或糖尿病的老年人早期全因死亡的原因之一。Klok等[8]还确定了184例已转诊至ICU的新冠肺炎患者的AT和VTE的发生率，对于这些患者，均使用了标准剂量的血栓预防措施，结果表明，AT和VTE的发生率分别为3.7%和27%。Giannis等[31]对4 906例新冠肺炎出院患者进行了平均90 d的随访，12.7%的患者出院后进行了血栓预防，76例患者（1.55%）出院后发生VTE；此外，84例（1.71%）患者出现急性AT形成事件。
2 新冠病毒感染相关性VTE的诊断
回顾文献，目前无论是住院还是出院的新冠肺炎患者，对VTE的诊断都没有统一的指南。
目前对无症状患者不会进行常规筛查。在临床出现怀疑的情况下，一般会在影像学检查之前进行D-二聚体和量表分析[28]。在外科手术后、住院2 d后，以及出院90 d内发生的任何VTE，均视为医院相关性VTE。
关于影像学检查，在Leuven研究中，使用超声对所有患者的DVT进行系统筛查[2]。此外，在疑似PE的患者中，还进行了其他影像学检查，如超声心动图和CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）[32]。对于新冠肺炎患者来说，PE和DVT的诊断具有挑战性。PE症状与新冠肺炎症状重叠，对于已经出现呼吸急促的病例，可能无法观察到轻微症状。与此同时，在新冠肺炎患者中检测DVT的临床表现可能更加困难，而治疗时临床医生主要关注呼吸状况，忽略了评估下肢的DVT征象[33]。除了临床表现外，血清生物和炎症标志物可被视为预测出院后VTE的其他补充选择。D-二聚体水平升高与不良临床结果及血栓并发症存在相关性，故D-二聚体水平出现在新冠病毒感染患者临床管理决策的早期建议中[34-36]。一项前瞻性队列研究[2]表明，新冠病毒感染患者的D-二聚物水平持续升高，这种情况更常见于老年患者和重症患者。在Engelen等[2]的研究中，ICU患者在住院期间和出院时的D-二聚体水平均显著高于病房患者；然而，出院后6周内D-二聚物水平之间的差异不再显著；有趣的是，从出院到随访期间的D-二聚体水平的轨迹在出院后进行血栓预防的患者和未进行预防的患者之间没有显著差异。总之，出院后的D-二聚体水平对新冠肺炎VTE的预测作用似乎并不重要。如果D-二聚体水平高于2 000 ng/mL，也可以进行CTPA或通气/灌注（V/Q）扫描。从实验室的角度来看，高凝状态很难通过常见的凝血功能检测来实现，这些检测包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平和活化部分凝血活酶时间的评估，但这些标志物可能是新冠病毒感染相关VTE的预后因素。血栓弹性测量（rotational thromboelastometry，ROTEM）和血栓弹力图与普通测试相比，对血栓性疾病的检测更有效[37-38]。
在标准ROTEM中添加组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）是一种新的诊断方式，已被纳入22例新冠肺炎患者的小型研究所使用[39]。这是一种弹性分析方法，用于测量血栓形成和纤维蛋白溶解过程中弹性参数的变化。有研究人员在患者ICU住院期间和入院6个月后进行常规止血试验和tPA-ROTEM检查。该研究[40]报道，在出院第6个月时，tPA-ROTEM测量值恢复到正常值；然而，D-二聚体和纤维蛋白原水平仍然升高。Gibson等[41]和Spyropoulos等[42]的研究使用静脉血栓栓塞症国际医学预防注册中心（IMPROVE）-VTE评分评估了VTE的风险，该评分已被证实适用于患有和不患有新冠肺炎的患者[43-44]。
3 新冠病毒感染相关性VTE的预防
一项英国的研究对新冠肺炎重症患者制定了标准剂量依诺肝素预防方案，发现这些患者出院后VTE都发生在出院后的早期阶段，同时血栓预防的短期延长可将出院后VTE的发生率降低40%～50%[41]。然而，这可能会将出血风险增加2～3倍，这是迄今为止尚未将其视为标准预防方案的原因[42]。
另一项国外指南推荐在住院新冠肺炎患者中每天使用0.5 mg/kg依诺肝素进行预防，在ICU中每天使用2次0.5 mg/kg的依诺肝素进行预防，但这项指南缺乏出院后预防推荐[45-46]。因此，对于具有已知危险因素的患者，如心房颤动、肥胖、既往VTE病史、心力衰竭、年龄超过70岁的患者和机械心脏瓣膜患者，每天使用0.5 mg/kg剂量的依诺肝素，持续2～6周，出院后继续按照上述方案接受血栓预防治疗的患者也无重大出血报告。但在另一项研究中，认为延长血栓预防的策略可能不会带来明显的临床益处[31]。美国的一项指南已经限制了内科疾病患者的常规延长血栓预防，这些建议似乎也适用于新冠肺炎患者出院后[47-48]。
Giannis等[31]把直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）利伐沙班（10 mg口服）或LMWH（依诺肝素，每天皮下注射40 mg）作为出院后血栓药物预防的方案，若患者的VTE评分高于3或D-二聚体水平为正常上限的2倍，则在出院后30 d内使用该方案，结果两者血栓发生率降低，但差异无统计学意义。一些研究还比较了血栓预防性抗凝（低剂量）和治疗性抗凝（高剂量）的效果，差异有统计学意义[49]。一般来说，治疗性剂量似乎可以降低死亡率。然而，在一些研究[50-51]中，没有发现显著差异。此外，一些研究发现利伐沙班组和LMWH组之间死亡率差异存在统计学意义，但无法将死亡率与血栓事件联系起来[49-53]。Ramacciotti等[54]的利伐沙班用于新冠肺炎内科住院患者出院后延长血栓预防的随机对照研究结果—MICHELLE研究结果显示，对于具有高VTE风险［IMPROVE（international medical prevention registry on venous thromboembolism）］评分≥4分或IMPROVE评分为2或3分且D-二聚体>500 ng/mL）的新冠肺炎住院患者，出院后继续使用利伐沙班10 mg/d预防血栓治疗35 d，主要终点事件的降低率为67% ［症状性VTE、VTE相关性死亡、心肌梗死、非出血性卒中、主要肢体血管事件、心血管死亡或（35±4）d内的全因死亡）］，同时未观察到任何大出血事件的发生。
4 新冠病毒感染相关性VTE的治疗
针对与新冠肺炎相关的VTE，较多文献推荐以下几种治疗方法。抗凝治疗是VTE患者的主要治疗方法。当前指南建议，在等待诊断测试结果时，尤其是PE患者，应在临床可能性中等或较高的疑似患者中使用抗凝药物[55]，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）输注或皮下磺达肝素可作为治疗方法。UFH作为抗凝血剂，阻碍血栓的产生或扩展。其可以与抗凝血酶结合，从而中和凝血酶和其他相关凝血因子（即Ⅹ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ）[56]在凝血过程中的影响。由于这种抗凝血剂的半衰期很短，大约为1 h，因此需要连续或频繁地输注。但是，LMWH的半衰周期更长，为4～5 h，可以每天给药1次。肝素会产生严重的并发症，如肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），这是一种可能危及生命的情况。与抗凝血酶结合的另一种药物是磺达肝素，与肝素不同，磺达肝素不能抑制凝血酶。磺达肝素与抗凝血酶结合会抑制因子Ⅹ a[57]，进而导致凝血抑制[58-59]。与肝素相比，它的半衰期更长。使用磺达肝素基本不会出现HIT，因为它不会与血小板相互作用。然而，与肝素相比，该Ⅹ a因子抑制剂更昂贵，因此其使用可能受到限制。一些文献[60-61]表明，溶栓治疗可作为治疗与新冠肺炎相关的系统性血栓事件的可能工具。然而，在重症患者中，这种治疗可能会增加出血发生的风险，包括弥漫性肺泡出血和颅内出血。最近，一些免疫治疗剂如单克隆抗体，已在新冠肺炎相关的VTE治疗中进行应用[60-62]。单克隆抗体有可能抑制一些凝血因子，如组织因子、因子Ⅷ和因子Ⅸ。患有凝血功能障碍的新冠肺炎患者的另一种治疗选择是使用P2Y12抑制剂。P2Y12受体是Gi偶联的二磷酸腺苷受体亚组的受体，在血小板的聚集和活化中具有重要作用。因此，受体的抑制可在血栓形成事件治疗中发挥积极作用。尽管如此，该药物仍存在出血风险[63-67]。
5 小结
总之，在与新冠肺炎相关的住院患者出院后血栓预防方面没有统一的可靠指南。此外，结合目前已经存在的文献，虽然新冠病毒感染患者出院后VTE的发病率较低，但与新冠病毒感染以外的其他病理改变相比，新冠肺炎患者出院后进行延长的血栓预防仍是非常重要的。此外，我们认识到D-二聚体和炎症标志物似乎在出院后血栓形成的预测中不起重要作用。然而，所有相关研究都认为，需要更结构化的临床试验和前瞻性队列研究，以使医生对这类患者出院后的血栓预防能够做出更精确的决策。
重要声明
利益冲突声明：本文不存在利益冲突。
作者贡献声明：吴洲鹏负责撰写文稿，赵纪春、马玉奎负责审稿并投稿。
新型冠状病毒（后文简称新冠病毒）感染引起的肺部感染导致患者出现肺炎伴低氧血症[1]。新冠病毒感染后出现症状性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险增加[2-3]。入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的新型冠状病毒肺炎（后文简称新冠肺炎）患者容易出现血液高凝状态，表现为纤维蛋白原、D-二聚体水平和Ⅷ活性增加[4-5]。内皮损伤和凝血酶生成的激活是这种免疫性血栓形成的主要机制[6]，导致血栓形成增加，如肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和动脉血栓（arterial thrombosis，AT）[7-13]。此外，患者还可能会发生微血管血栓形成[14-15]。尽管VTE的确切发病率尚不清楚，但大型研究[10]报道，新冠肺炎ICU住院患者PE和DVT的发病率分别为6.2%和9.4%。
关于新冠病毒感染患者出院后亚临床和症状性VTE的发生率，几乎没有数据[2]。另一方面，目前新冠病毒感染患者出院后也没有VTE的预防策略[16]。一些研究表明，根据血栓和出血风险因素进行个性化治疗可能对新冠病毒感染后的VTE有预防作用[17-22]；预防或治疗剂量的低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）会改善住院患者的临床结果[23-26]。此外，既往流行病学研究[27]表明，80%的医院相关VTE发生在患者出院后。笔者回顾了新冠病毒感染患者出院后VTE的发生率、预防、诊断和治疗的现有数据，力求对新冠病毒感染出院后的患者给予VTE预防的指导。
1 新冠病毒感染患者出院后VTE的发生率
在英国的一项研究中，他们评估了1 877例出院的新冠病毒感染患者，这些患者在出院后42 d内总共出现9例次VTE事件，相当于每1 000例出院患者中发生4.8例次[28]。他们将这一发病率与2019年的数据进行了比较，2019年对18 159例因其他疾病（新冠肺炎除外）出院的患者进行了评估，发现VTE的发病率为3.1/1 000[28]。在一项回顾性研究[29]中，对163例未经血栓预防而出院的新冠肺炎患者进行了评估，VTE事件的发生率为2.5%（163例中有4例）；同时研究人员还发现从出院到血栓形成的平均持续时间为23 d；值得一提的是，该项研究中13例接受血栓预防后出院的患者中，没有一例出现血栓或出血事件。在来自比利时的一项报道中，146例新冠病毒感染患者出院后随访6周期间，仅报告1例无症状DVT和1例双侧PE，分别是1例有非活动性恶性肿瘤史的65岁女性，以及1例有严重免疫性疾病以及47 d ICU住院史的68岁男性患者[2]。根据个体化风险评估，该队列中的部分患者（除了2例VTE患者）在出院后2～6周接受了低剂量依诺肝素的出院后血栓预防，所以该研究人员得出的结论是，出院后VTE很少发生，大多数没有主要危险因素的患者可以不进行血栓预防。在来自伊朗的一项1 529例新冠肺炎患者的综合队列研究[30]中，患者在出院后接受了至少45 d的随访，结果症状性VTE的累积发病率为0.2%。虽然VTE的发病率较低，但是VTE仍是伴有肿瘤病史或糖尿病的老年人早期全因死亡的原因之一。Klok等[8]还确定了184例已转诊至ICU的新冠肺炎患者的AT和VTE的发生率，对于这些患者，均使用了标准剂量的血栓预防措施，结果表明，AT和VTE的发生率分别为3.7%和27%。Giannis等[31]对4 906例新冠肺炎出院患者进行了平均90 d的随访，12.7%的患者出院后进行了血栓预防，76例患者（1.55%）出院后发生VTE；此外，84例（1.71%）患者出现急性AT形成事件。
2 新冠病毒感染相关性VTE的诊断
回顾文献，目前无论是住院还是出院的新冠肺炎患者，对VTE的诊断都没有统一的指南。
目前对无症状患者不会进行常规筛查。在临床出现怀疑的情况下，一般会在影像学检查之前进行D-二聚体和量表分析[28]。在外科手术后、住院2 d后，以及出院90 d内发生的任何VTE，均视为医院相关性VTE。
关于影像学检查，在Leuven研究中，使用超声对所有患者的DVT进行系统筛查[2]。此外，在疑似PE的患者中，还进行了其他影像学检查，如超声心动图和CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）[32]。对于新冠肺炎患者来说，PE和DVT的诊断具有挑战性。PE症状与新冠肺炎症状重叠，对于已经出现呼吸急促的病例，可能无法观察到轻微症状。与此同时，在新冠肺炎患者中检测DVT的临床表现可能更加困难，而治疗时临床医生主要关注呼吸状况，忽略了评估下肢的DVT征象[33]。除了临床表现外，血清生物和炎症标志物可被视为预测出院后VTE的其他补充选择。D-二聚体水平升高与不良临床结果及血栓并发症存在相关性，故D-二聚体水平出现在新冠病毒感染患者临床管理决策的早期建议中[34-36]。一项前瞻性队列研究[2]表明，新冠病毒感染患者的D-二聚物水平持续升高，这种情况更常见于老年患者和重症患者。在Engelen等[2]的研究中，ICU患者在住院期间和出院时的D-二聚体水平均显著高于病房患者；然而，出院后6周内D-二聚物水平之间的差异不再显著；有趣的是，从出院到随访期间的D-二聚体水平的轨迹在出院后进行血栓预防的患者和未进行预防的患者之间没有显著差异。总之，出院后的D-二聚体水平对新冠肺炎VTE的预测作用似乎并不重要。如果D-二聚体水平高于2 000 ng/mL，也可以进行CTPA或通气/灌注（V/Q）扫描。从实验室的角度来看，高凝状态很难通过常见的凝血功能检测来实现，这些检测包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平和活化部分凝血活酶时间的评估，但这些标志物可能是新冠病毒感染相关VTE的预后因素。血栓弹性测量（rotational thromboelastometry，ROTEM）和血栓弹力图与普通测试相比，对血栓性疾病的检测更有效[37-38]。
在标准ROTEM中添加组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）是一种新的诊断方式，已被纳入22例新冠肺炎患者的小型研究所使用[39]。这是一种弹性分析方法，用于测量血栓形成和纤维蛋白溶解过程中弹性参数的变化。有研究人员在患者ICU住院期间和入院6个月后进行常规止血试验和tPA-ROTEM检查。该研究[40]报道，在出院第6个月时，tPA-ROTEM测量值恢复到正常值；然而，D-二聚体和纤维蛋白原水平仍然升高。Gibson等[41]和Spyropoulos等[42]的研究使用静脉血栓栓塞症国际医学预防注册中心（IMPROVE）-VTE评分评估了VTE的风险，该评分已被证实适用于患有和不患有新冠肺炎的患者[43-44]。
3 新冠病毒感染相关性VTE的预防
一项英国的研究对新冠肺炎重症患者制定了标准剂量依诺肝素预防方案，发现这些患者出院后VTE都发生在出院后的早期阶段，同时血栓预防的短期延长可将出院后VTE的发生率降低40%～50%[41]。然而，这可能会将出血风险增加2～3倍，这是迄今为止尚未将其视为标准预防方案的原因[42]。
另一项国外指南推荐在住院新冠肺炎患者中每天使用0.5 mg/kg依诺肝素进行预防，在ICU中每天使用2次0.5 mg/kg的依诺肝素进行预防，但这项指南缺乏出院后预防推荐[45-46]。因此，对于具有已知危险因素的患者，如心房颤动、肥胖、既往VTE病史、心力衰竭、年龄超过70岁的患者和机械心脏瓣膜患者，每天使用0.5 mg/kg剂量的依诺肝素，持续2～6周，出院后继续按照上述方案接受血栓预防治疗的患者也无重大出血报告。但在另一项研究中，认为延长血栓预防的策略可能不会带来明显的临床益处[31]。美国的一项指南已经限制了内科疾病患者的常规延长血栓预防，这些建议似乎也适用于新冠肺炎患者出院后[47-48]。
Giannis等[31]把直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）利伐沙班（10 mg口服）或LMWH（依诺肝素，每天皮下注射40 mg）作为出院后血栓药物预防的方案，若患者的VTE评分高于3或D-二聚体水平为正常上限的2倍，则在出院后30 d内使用该方案，结果两者血栓发生率降低，但差异无统计学意义。一些研究还比较了血栓预防性抗凝（低剂量）和治疗性抗凝（高剂量）的效果，差异有统计学意义[49]。一般来说，治疗性剂量似乎可以降低死亡率。然而，在一些研究[50-51]中，没有发现显著差异。此外，一些研究发现利伐沙班组和LMWH组之间死亡率差异存在统计学意义，但无法将死亡率与血栓事件联系起来[49-53]。Ramacciotti等[54]的利伐沙班用于新冠肺炎内科住院患者出院后延长血栓预防的随机对照研究结果—MICHELLE研究结果显示，对于具有高VTE风险［IMPROVE（international medical prevention registry on venous thromboembolism）］评分≥4分或IMPROVE评分为2或3分且D-二聚体>500 ng/mL）的新冠肺炎住院患者，出院后继续使用利伐沙班10 mg/d预防血栓治疗35 d，主要终点事件的降低率为67% ［症状性VTE、VTE相关性死亡、心肌梗死、非出血性卒中、主要肢体血管事件、心血管死亡或（35±4）d内的全因死亡）］，同时未观察到任何大出血事件的发生。
4 新冠病毒感染相关性VTE的治疗
针对与新冠肺炎相关的VTE，较多文献推荐以下几种治疗方法。抗凝治疗是VTE患者的主要治疗方法。当前指南建议，在等待诊断测试结果时，尤其是PE患者，应在临床可能性中等或较高的疑似患者中使用抗凝药物[55]，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）输注或皮下磺达肝素可作为治疗方法。UFH作为抗凝血剂，阻碍血栓的产生或扩展。其可以与抗凝血酶结合，从而中和凝血酶和其他相关凝血因子（即Ⅹ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ）[56]在凝血过程中的影响。由于这种抗凝血剂的半衰期很短，大约为1 h，因此需要连续或频繁地输注。但是，LMWH的半衰周期更长，为4～5 h，可以每天给药1次。肝素会产生严重的并发症，如肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），这是一种可能危及生命的情况。与抗凝血酶结合的另一种药物是磺达肝素，与肝素不同，磺达肝素不能抑制凝血酶。磺达肝素与抗凝血酶结合会抑制因子Ⅹ a[57]，进而导致凝血抑制[58-59]。与肝素相比，它的半衰期更长。使用磺达肝素基本不会出现HIT，因为它不会与血小板相互作用。然而，与肝素相比，该Ⅹ a因子抑制剂更昂贵，因此其使用可能受到限制。一些文献[60-61]表明，溶栓治疗可作为治疗与新冠肺炎相关的系统性血栓事件的可能工具。然而，在重症患者中，这种治疗可能会增加出血发生的风险，包括弥漫性肺泡出血和颅内出血。最近，一些免疫治疗剂如单克隆抗体，已在新冠肺炎相关的VTE治疗中进行应用[60-62]。单克隆抗体有可能抑制一些凝血因子，如组织因子、因子Ⅷ和因子Ⅸ。患有凝血功能障碍的新冠肺炎患者的另一种治疗选择是使用P2Y12抑制剂。P2Y12受体是Gi偶联的二磷酸腺苷受体亚组的受体，在血小板的聚集和活化中具有重要作用。因此，受体的抑制可在血栓形成事件治疗中发挥积极作用。尽管如此，该药物仍存在出血风险[63-67]。
5 小结
总之，在与新冠肺炎相关的住院患者出院后血栓预防方面没有统一的可靠指南。此外，结合目前已经存在的文献，虽然新冠病毒感染患者出院后VTE的发病率较低，但与新冠病毒感染以外的其他病理改变相比，新冠肺炎患者出院后进行延长的血栓预防仍是非常重要的。此外，我们认识到D-二聚体和炎症标志物似乎在出院后血栓形成的预测中不起重要作用。然而，所有相关研究都认为，需要更结构化的临床试验和前瞻性队列研究，以使医生对这类患者出院后的血栓预防能够做出更精确的决策。
重要声明
利益冲突声明：本文不存在利益冲突。
作者贡献声明：吴洲鹏负责撰写文稿，赵纪春、马玉奎负责审稿并投稿。