引用本文： 徐磊, 张燕林, 曹林, 周斌, 张韬. 肝移植术后肺部并发症的影响因素及预测模型构建. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(5): 575-581. doi: 10.7507/1007-9424.202212058 复制
广义的术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）几乎涵盖了麻醉和手术后影响呼吸系统的一系列肺部疾病，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、肺炎、肺栓塞等[1-2]。发生PPCs的患者短期和长期内的死亡率都会增加，住院时间明显延长[3-5]。有较多的PPCs的预测模型已经建立[6-8]，能较好地预测手术患者的并发症和存活率，然而这些预测模型不适用于肝移植受者，主要是由于终末期肝病患者的术前肺部状况和同种异体移植受体的免疫抑制状态[9]。终末期肝病患者接受肝移植手术较其他类型腹部手术患者更容易出现呼吸系统并发症，PPCs和患者的心功能、肾功能、营养状况、缺血再灌注损伤、输注血液制品等因素关系密切[10-11]。 据文献[12]报道，肝移植后仅仅术后肺部感染这一项的发生率就高达40%以上。识别PPCs高危患者并早期实施干预措施是预防疾病进展的关键。本研究旨在通过回顾性分析肝移植术前和术中因素对PPCs的影响，并构建列线图预测模型用于筛查高危患者。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾收集2019年11月至2022年11月期间在东部战区总医院于全身麻醉下行肝移植受者的临床资料。 纳入标准：① 药物治疗无效的终末期肝病患者；② 入手术室时经皮动脉血氧饱和度（percu-taneous arterial oxygen saturation，SpO2） ≥90%；③ 机械通气策略（经口气管插管）。排除标准：① 术前已存在呼吸衰竭或肝肺综合征；② 术前存在心功能衰竭或肺动脉高压；③ 术前合并神经运动障碍疾病（帕金森病、重症肌无力、肌肉萎缩性侧索硬化症等）；④ 术中发生心跳骤停；⑤ 术后出现其他严重并发症（腹腔出血、吻合口漏、死亡）；⑥ 再移植或急性肝功能衰竭；⑦ 联合移植（肝肾、肝心或肝肺移植）；⑧ 临床关键信息缺失（术中出入量数据、术前生化检查数据）。本研究获得了东部战区总医院临床试验伦理委员会的审批（2023DZKY-001-01）且豁免了患者知情同意。
1.2 数据采集
本研究为单中心、回顾性病例-对照研究，由两人分别同时收集患者的住院电子病历系统、麻醉记录单和实验室管理系统中的数据，然后对数据进行整理和校对，对于不一致的地方，由团队的第3人员介入并根据原始文件组内讨论决定。对结局指标的判断，也由收集数据人员先根据PPCs诊断标准进行诊断，若出现两人诊断结果不一致，则由团队所有成员根据原始文件再次讨论后判别。收集患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟、原发疾病、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、Child-Pugh评分、合并疾病、术前实验室检查、手术时间、无肝期时间、出血量、尿量、术中出入量、利尿剂使用情况以及预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI），依据既往文献[13]报道的公式计算PNI：PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴细胞（×109/L）。
1.3 结局指标
PPCs参照墨尔本群体量表诊断标准[14]进行诊断：① 温度 >38 ℃ ；② 白细胞计数 >11.2×109/L或增加使用呼吸道抗生素；③ 主治医师诊断肺炎或胸部感染；④ 肺不张或实变的胸部X线表现；⑤ 脓性（黄色/绿色）痰与术前痰不同；⑥ 痰微生物学分析阳性；⑦ 呼吸室内空气SpO2 <90%；⑧ 因呼吸系统问题再次进入重症监护病房或停留时间 >36 h。如果存在8个因子中 ≥4个，则诊断有PPCs（至少包括了1个或多个广义标准的PPCs：急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺气肿、胸腔积液和呼吸道感染等）。
1.4 统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 26.0和R软件（版本号：4.2.1）进行数据分析。Kolmogorov-Smirnov检验用于检验计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）描述，使用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例或率描述，并用卡方检验、Fisher确切概率法或秩和检验进行检验。单因素分析确定PPCs的危险因素，将P＜0.1的变量纳入多因素分析。结果使用比值比（odd ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）表示。将多因素分析的独立危险因素纳入列线图风险模型，用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线、拟合优度检验、校准曲线（calibration curve）、临床决策曲线（decision curve analysis，DCA）等方法验证预测模型的可靠性及预测能力。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者及分组
2019年11月1日至2022年11月1日期间在东部战区总医院进行肝移植共有236例患者，根据排除标准：2例术前合并肝肺综合征，3例严重心功能不全，1例合并肌肉萎缩性侧索硬化症，2例术中发生心跳骤停并给予了较长时间的心肺复苏，15例术后出现其他严重并发症，2例肝肾联合移植，2例为再次肝移植，缺少临床关键信息有20例患者，共排除47例， 最终纳入分析的肝移植受者189例。 189例中61例出现PPCs，发生率为32.28%；根据术后是否发生PPCs分为PPCs组（n=61）和非PPCs组（n=128）。
2.2 单因素及多因素logistic回归分析结果
单因素分析结果见表1。 由表1可见，PPCs与年龄、吸烟、Child-Pugh评分、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、合并糖尿病、PNI、手术时间、术中出血量和术中是否利尿相关（P<0.05）。将筛选单因素分析P<0.1和既往研究中指出可能改变临床结局的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示：年龄 ［OR=1.092，95%CI 为（1.034，1.153），P=0.002］、Child-Pugh评分 ［OR=1.575，95%CI 为（1.215，2.041），P=0.001］、合并COPD ［OR=4.578，95%CI 为（1.832，11.442），P=0.001］、合并糖尿病 ［OR=2.548，95%CI为（1.024，6.342），P=0.044］、术前PLT ［OR=1.076，95%CI 为（1.017，1.138），P=0.011］ 和手术时间 ［OR=1.061，95%CI 为（1.012，1.113），P=0.014］ 是肝移植术后PPCs的危险因素；术中输注悬浮红细胞（U） ［OR=0.890，95%CI 为（0.807，0.981），P=0.019］ 是可能的保护因素。具体结果见表2。
表1
肝移植术后PPCs发生的单因素分析结果
表2
肝移植术后PPCs发生的多因素分析结果
2.3 列线图模型构建及模型评估结果
将多因素筛选出的6个影响因素，包括年龄、Child-Pugh评分、合并COPD、合并糖尿病、术前PLT和手术时间构建列线图模型（图1a），利用图1a临床医生可以通过各个影响因素的数值快速查询到PPCs的发生概率。 绘制ROC曲线（图1b）评估该列线图模型的曲线下面积AUC为0.806，95%CI为（0.738，0.873）。同时绘制计量资料的ROC曲线，约登指数最大时对应的值为临界值：年龄为56岁、Child-Pugh评分为8.5分、术前PLT为140×109/L、手术时间为385 min。对列线图模型的拟合优度检验：χ2=12.54，P=0.129，拟合优度的P值大于0.05，说明拟合优度较好。为进一步评估列线图模型的准确性和临床适用价值，绘制了Calibration 曲线（图1c）和DCA曲线（图1d），均提示模型的一致性较好。
图1
示肝移植术后PPCs的列线图预测模型（a）以及预测模型的ROC曲线（b）、Calibration曲线（c）和DCA曲线（d）
a 图中的红色圆点为第1例患者的临床预测；c图中实际曲线和矫正曲线较理想曲线差异较小，模型预测效能较好；d图显示，当PPCs发生率在0.0%～80.0%之间时，用模型预测临床结局的净效益为正值
3 讨论
终末期肝病常伴有心肺功能损伤，行肝移植的手术时间长、术中伴随着下腔静脉的阻断、灌注后综合征、大出血、肺脏缺血再灌注损伤等都有可能造成肺功能进一步的损害[15-17]。PPCs是常见的并发症之一，严重影响患者的预后[12, 18]。本研究肝移植术后PPCs的发生率为32.28%，略高于文献报道的腹腔镜肝切除术PPCs的发生率（27.0%） [5]和胸腔镜肺癌切除术PPCs的发生率（19.6%） [19]。对于肝移植受者，不同文献中报道的PPCs发生率有较大差异，这可能是由于诊断方法不同而导致的。但较为一致的是肝移植术后发生PPCs的风险明显高于其他类型手术，PPCs的早期发现并及时干预可使肺功能快速恢复，有效防止更严重的多器官损害。然而到目前为止，对肝移植术后PPCs的预测仍具有挑战性，需要为肝移植患者建立可靠、准确的预测模型。
在多种类型的手术中，已有大量研究[5, 20-22]证实年龄是导致PPCs的独立危险因素之一。在肝移植手术中有研究结果[23]表明，年龄 >60岁为PPCs的独立危险因素（OR=1.8）。本研究通过单独绘制ROC曲线得到的年龄截断值为56岁，与上述研究结果近似。有研究[24-25]表明吸烟是PPCs的危险因素，但本研究仅在单因素分析时吸烟与PPCs存在相关性，而多因素分析未发现吸烟为独立危险因素，这可能与本研究的样本量较小有关。中山大学附属第三医院黑子清团队[12]回顾分析了该院786例患者的临床数据，结果表明，术后发生肺部感染的患者在肝移植前往往具有更差的肝功能。Child-Pugh评分是评估肝功能和患者营养状态的关键指标，本研究结果显示Child-Pugh评分是PPCs的独立危险因素。COPD患者持续性通气功能受限，肺部组织的弹性受损，肺泡持续扩大并伴随着回缩障碍，再加上肺通气血流比例失衡，导致术后肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等PPCs的比例明显高于非COPD患者，因此术前合并COPD的患者发生PPCs的风险显著增加（OR=4.578），这与张野教授团队 [26]的研究结果一致（OR=2.888）。糖尿病患者易存在肺部微血管的病变，影响肺部换气功能；高血糖还会导致机体免疫功能受损，气道分泌物增多，易导致呼吸系统感染；血糖控制不佳会使肺通透性增加，引起低蛋白血症，进一步导致胸腔积液[27]。在非紧急心脏手术的PPCs预测模型中将糖尿病作为了危险因素[28]，同样本研究也将糖尿病作为纳入的变量，分析发现糖尿病的纳入提高了预测模型的准确性（AUC 从0.797 增加到 0.806）。华西医院一项研究[29]将PLT与淋巴细胞计数比值的变化作为变量因素，研究了胸腔镜肺癌根治性切除术发生PPCs的危险因素，发现PLT与淋巴细胞计数比值变化可以提高预测PPCs的准确性。黑子清教授团队[12]构建的预测模型也将PLT作为了预测因素之一。有研究[30-31]证实术中出血量与PPCs显著相关。PLT是减少术中出血的重要物质。本研究单因素分析发现，PPCs组与非PPCs组之间术中出血量的差异有统计学意义（P=0.001），但多因素分析术中出血量与PPCs无相关性。肝移植手术时间较其他类型手术时间较长，长时间的机械通气患者易出现呼吸机相关性肺损伤，有研究[20, 26]表明，长时间的手术和机械通气是发生PPCs的独立危险因素，这与本研究的结果一致。多因素分析中，术中输注红细胞是PPCs的保护因素，本研究没有将术中输注红细胞纳入到列线图临床预测模型中，我们推测出血可能是PPCs的主要原因，由于术中急性出血的估计往往不准确，常以输血量用作失血量的替代指标，但输血治疗目的更多是为了纠正贫血、改善氧合和组织灌注，是对机体有益的。当然输注红细胞产生的免疫调节作用也会导致更容易感染，多篇文献[32-34]证实大量输血会造成一系列的其他严重并发症，如输血相关急性肺损伤、输血相关移植物抗宿主病、输血相关循环负荷过重、溶血反应、免疫抑制等。因此我们也不提倡通过输注红细胞来减少肝移植后PPCs。PPCs最常见的是肺部感染，PNI广泛应用于多种疾病（髓母细胞瘤[35]、食管癌[36]、急性缺血性脑卒中[37]等）的预后模型中，常用于术后感染性并发症的预测[38]，但本研究仅在单因素分析时显示出PNI与PPCs有关，可能与本研究样本量较小有关。本研究以年龄、Child-Pugh评分、合并COPD、合并糖尿病、术前PLT及手术时间所构建的列线图预测模型，对肝移植PPCs具有良好的预测作用。另外，该列线图预测模型是基于临床较易获得的指标，不需要特殊仪器或设备就能获得，可以在临床工作中广泛使用。
利用列线图中的风险参数，对肝移植患者发生PPCs的风险进行个体化预测，对于PPCs不良事件的预防有着积极的临床意义。 但本研究为单中心回顾性研究，可能存在临床信息记录不准确，且本研究仅纳入了一些较容易获得的变量，可能忽视了一些更有意义的变量。此外，本研究的样本量不够大，所以最终构建的列线图预测模型的AUC不是非常高，后期还需要进一步的大样本、多中心研究，以获得更加准确的预测模型。
综上所述，基于年龄、Child-Pugh评分、合并COPD、合并糖尿病、术前PLT及手术时间构建的列线图预测模型可以在一定程度上识别PPCs的高危患者，并可在临床实践中使用。
重要声明
利益冲突声明: 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：徐磊负责收集和分析数据并撰写论文； 张燕林和曹林负责收集和整理资料以及在论文撰写中提出修改意见；张韬和周斌提出研究思路、审阅文章及提出修改意见。
伦理声明：本研究已通过东部战区总医院临床试验伦理委员会的审批（批文编号：2023DZKY-001-01）。
广义的术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）几乎涵盖了麻醉和手术后影响呼吸系统的一系列肺部疾病，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、肺炎、肺栓塞等[1-2]。发生PPCs的患者短期和长期内的死亡率都会增加，住院时间明显延长[3-5]。有较多的PPCs的预测模型已经建立[6-8]，能较好地预测手术患者的并发症和存活率，然而这些预测模型不适用于肝移植受者，主要是由于终末期肝病患者的术前肺部状况和同种异体移植受体的免疫抑制状态[9]。终末期肝病患者接受肝移植手术较其他类型腹部手术患者更容易出现呼吸系统并发症，PPCs和患者的心功能、肾功能、营养状况、缺血再灌注损伤、输注血液制品等因素关系密切[10-11]。 据文献[12]报道，肝移植后仅仅术后肺部感染这一项的发生率就高达40%以上。识别PPCs高危患者并早期实施干预措施是预防疾病进展的关键。本研究旨在通过回顾性分析肝移植术前和术中因素对PPCs的影响，并构建列线图预测模型用于筛查高危患者。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾收集2019年11月至2022年11月期间在东部战区总医院于全身麻醉下行肝移植受者的临床资料。 纳入标准：① 药物治疗无效的终末期肝病患者；② 入手术室时经皮动脉血氧饱和度（percu-taneous arterial oxygen saturation，SpO2） ≥90%；③ 机械通气策略（经口气管插管）。排除标准：① 术前已存在呼吸衰竭或肝肺综合征；② 术前存在心功能衰竭或肺动脉高压；③ 术前合并神经运动障碍疾病（帕金森病、重症肌无力、肌肉萎缩性侧索硬化症等）；④ 术中发生心跳骤停；⑤ 术后出现其他严重并发症（腹腔出血、吻合口漏、死亡）；⑥ 再移植或急性肝功能衰竭；⑦ 联合移植（肝肾、肝心或肝肺移植）；⑧ 临床关键信息缺失（术中出入量数据、术前生化检查数据）。本研究获得了东部战区总医院临床试验伦理委员会的审批（2023DZKY-001-01）且豁免了患者知情同意。
1.2 数据采集
本研究为单中心、回顾性病例-对照研究，由两人分别同时收集患者的住院电子病历系统、麻醉记录单和实验室管理系统中的数据，然后对数据进行整理和校对，对于不一致的地方，由团队的第3人员介入并根据原始文件组内讨论决定。对结局指标的判断，也由收集数据人员先根据PPCs诊断标准进行诊断，若出现两人诊断结果不一致，则由团队所有成员根据原始文件再次讨论后判别。收集患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟、原发疾病、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、Child-Pugh评分、合并疾病、术前实验室检查、手术时间、无肝期时间、出血量、尿量、术中出入量、利尿剂使用情况以及预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI），依据既往文献[13]报道的公式计算PNI：PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴细胞（×109/L）。
1.3 结局指标
PPCs参照墨尔本群体量表诊断标准[14]进行诊断：① 温度 >38 ℃ ；② 白细胞计数 >11.2×109/L或增加使用呼吸道抗生素；③ 主治医师诊断肺炎或胸部感染；④ 肺不张或实变的胸部X线表现；⑤ 脓性（黄色/绿色）痰与术前痰不同；⑥ 痰微生物学分析阳性；⑦ 呼吸室内空气SpO2 <90%；⑧ 因呼吸系统问题再次进入重症监护病房或停留时间 >36 h。如果存在8个因子中 ≥4个，则诊断有PPCs（至少包括了1个或多个广义标准的PPCs：急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺气肿、胸腔积液和呼吸道感染等）。
1.4 统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 26.0和R软件（版本号：4.2.1）进行数据分析。Kolmogorov-Smirnov检验用于检验计量资料的正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）描述，使用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例或率描述，并用卡方检验、Fisher确切概率法或秩和检验进行检验。单因素分析确定PPCs的危险因素，将P＜0.1的变量纳入多因素分析。结果使用比值比（odd ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）表示。将多因素分析的独立危险因素纳入列线图风险模型，用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线、拟合优度检验、校准曲线（calibration curve）、临床决策曲线（decision curve analysis，DCA）等方法验证预测模型的可靠性及预测能力。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者及分组
2019年11月1日至2022年11月1日期间在东部战区总医院进行肝移植共有236例患者，根据排除标准：2例术前合并肝肺综合征，3例严重心功能不全，1例合并肌肉萎缩性侧索硬化症，2例术中发生心跳骤停并给予了较长时间的心肺复苏，15例术后出现其他严重并发症，2例肝肾联合移植，2例为再次肝移植，缺少临床关键信息有20例患者，共排除47例， 最终纳入分析的肝移植受者189例。 189例中61例出现PPCs，发生率为32.28%；根据术后是否发生PPCs分为PPCs组（n=61）和非PPCs组（n=128）。
2.2 单因素及多因素logistic回归分析结果
单因素分析结果见表1。 由表1可见，PPCs与年龄、吸烟、Child-Pugh评分、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、合并糖尿病、PNI、手术时间、术中出血量和术中是否利尿相关（P<0.05）。将筛选单因素分析P<0.1和既往研究中指出可能改变临床结局的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示：年龄 ［OR=1.092，95%CI 为（1.034，1.153），P=0.002］、Child-Pugh评分 ［OR=1.575，95%CI 为（1.215，2.041），P=0.001］、合并COPD ［OR=4.578，95%CI 为（1.832，11.442），P=0.001］、合并糖尿病 ［OR=2.548，95%CI为（1.024，6.342），P=0.044］、术前PLT ［OR=1.076，95%CI 为（1.017，1.138），P=0.011］ 和手术时间 ［OR=1.061，95%CI 为（1.012，1.113），P=0.014］ 是肝移植术后PPCs的危险因素；术中输注悬浮红细胞（U） ［OR=0.890，95%CI 为（0.807，0.981），P=0.019］ 是可能的保护因素。具体结果见表2。
表1
肝移植术后PPCs发生的单因素分析结果
表2
肝移植术后PPCs发生的多因素分析结果
2.3 列线图模型构建及模型评估结果
将多因素筛选出的6个影响因素，包括年龄、Child-Pugh评分、合并COPD、合并糖尿病、术前PLT和手术时间构建列线图模型（图1a），利用图1a临床医生可以通过各个影响因素的数值快速查询到PPCs的发生概率。 绘制ROC曲线（图1b）评估该列线图模型的曲线下面积AUC为0.806，95%CI为（0.738，0.873）。同时绘制计量资料的ROC曲线，约登指数最大时对应的值为临界值：年龄为56岁、Child-Pugh评分为8.5分、术前PLT为140×109/L、手术时间为385 min。对列线图模型的拟合优度检验：χ2=12.54，P=0.129，拟合优度的P值大于0.05，说明拟合优度较好。为进一步评估列线图模型的准确性和临床适用价值，绘制了Calibration 曲线（图1c）和DCA曲线（图1d），均提示模型的一致性较好。
图1
示肝移植术后PPCs的列线图预测模型（a）以及预测模型的ROC曲线（b）、Calibration曲线（c）和DCA曲线（d）
a 图中的红色圆点为第1例患者的临床预测；c图中实际曲线和矫正曲线较理想曲线差异较小，模型预测效能较好；d图显示，当PPCs发生率在0.0%～80.0%之间时，用模型预测临床结局的净效益为正值
3 讨论
终末期肝病常伴有心肺功能损伤，行肝移植的手术时间长、术中伴随着下腔静脉的阻断、灌注后综合征、大出血、肺脏缺血再灌注损伤等都有可能造成肺功能进一步的损害[15-17]。PPCs是常见的并发症之一，严重影响患者的预后[12, 18]。本研究肝移植术后PPCs的发生率为32.28%，略高于文献报道的腹腔镜肝切除术PPCs的发生率（27.0%） [5]和胸腔镜肺癌切除术PPCs的发生率（19.6%） [19]。对于肝移植受者，不同文献中报道的PPCs发生率有较大差异，这可能是由于诊断方法不同而导致的。但较为一致的是肝移植术后发生PPCs的风险明显高于其他类型手术，PPCs的早期发现并及时干预可使肺功能快速恢复，有效防止更严重的多器官损害。然而到目前为止，对肝移植术后PPCs的预测仍具有挑战性，需要为肝移植患者建立可靠、准确的预测模型。
在多种类型的手术中，已有大量研究[5, 20-22]证实年龄是导致PPCs的独立危险因素之一。在肝移植手术中有研究结果[23]表明，年龄 >60岁为PPCs的独立危险因素（OR=1.8）。本研究通过单独绘制ROC曲线得到的年龄截断值为56岁，与上述研究结果近似。有研究[24-25]表明吸烟是PPCs的危险因素，但本研究仅在单因素分析时吸烟与PPCs存在相关性，而多因素分析未发现吸烟为独立危险因素，这可能与本研究的样本量较小有关。中山大学附属第三医院黑子清团队[12]回顾分析了该院786例患者的临床数据，结果表明，术后发生肺部感染的患者在肝移植前往往具有更差的肝功能。Child-Pugh评分是评估肝功能和患者营养状态的关键指标，本研究结果显示Child-Pugh评分是PPCs的独立危险因素。COPD患者持续性通气功能受限，肺部组织的弹性受损，肺泡持续扩大并伴随着回缩障碍，再加上肺通气血流比例失衡，导致术后肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等PPCs的比例明显高于非COPD患者，因此术前合并COPD的患者发生PPCs的风险显著增加（OR=4.578），这与张野教授团队 [26]的研究结果一致（OR=2.888）。糖尿病患者易存在肺部微血管的病变，影响肺部换气功能；高血糖还会导致机体免疫功能受损，气道分泌物增多，易导致呼吸系统感染；血糖控制不佳会使肺通透性增加，引起低蛋白血症，进一步导致胸腔积液[27]。在非紧急心脏手术的PPCs预测模型中将糖尿病作为了危险因素[28]，同样本研究也将糖尿病作为纳入的变量，分析发现糖尿病的纳入提高了预测模型的准确性（AUC 从0.797 增加到 0.806）。华西医院一项研究[29]将PLT与淋巴细胞计数比值的变化作为变量因素，研究了胸腔镜肺癌根治性切除术发生PPCs的危险因素，发现PLT与淋巴细胞计数比值变化可以提高预测PPCs的准确性。黑子清教授团队[12]构建的预测模型也将PLT作为了预测因素之一。有研究[30-31]证实术中出血量与PPCs显著相关。PLT是减少术中出血的重要物质。本研究单因素分析发现，PPCs组与非PPCs组之间术中出血量的差异有统计学意义（P=0.001），但多因素分析术中出血量与PPCs无相关性。肝移植手术时间较其他类型手术时间较长，长时间的机械通气患者易出现呼吸机相关性肺损伤，有研究[20, 26]表明，长时间的手术和机械通气是发生PPCs的独立危险因素，这与本研究的结果一致。多因素分析中，术中输注红细胞是PPCs的保护因素，本研究没有将术中输注红细胞纳入到列线图临床预测模型中，我们推测出血可能是PPCs的主要原因，由于术中急性出血的估计往往不准确，常以输血量用作失血量的替代指标，但输血治疗目的更多是为了纠正贫血、改善氧合和组织灌注，是对机体有益的。当然输注红细胞产生的免疫调节作用也会导致更容易感染，多篇文献[32-34]证实大量输血会造成一系列的其他严重并发症，如输血相关急性肺损伤、输血相关移植物抗宿主病、输血相关循环负荷过重、溶血反应、免疫抑制等。因此我们也不提倡通过输注红细胞来减少肝移植后PPCs。PPCs最常见的是肺部感染，PNI广泛应用于多种疾病（髓母细胞瘤[35]、食管癌[36]、急性缺血性脑卒中[37]等）的预后模型中，常用于术后感染性并发症的预测[38]，但本研究仅在单因素分析时显示出PNI与PPCs有关，可能与本研究样本量较小有关。本研究以年龄、Child-Pugh评分、合并COPD、合并糖尿病、术前PLT及手术时间所构建的列线图预测模型，对肝移植PPCs具有良好的预测作用。另外，该列线图预测模型是基于临床较易获得的指标，不需要特殊仪器或设备就能获得，可以在临床工作中广泛使用。
利用列线图中的风险参数，对肝移植患者发生PPCs的风险进行个体化预测，对于PPCs不良事件的预防有着积极的临床意义。 但本研究为单中心回顾性研究，可能存在临床信息记录不准确，且本研究仅纳入了一些较容易获得的变量，可能忽视了一些更有意义的变量。此外，本研究的样本量不够大，所以最终构建的列线图预测模型的AUC不是非常高，后期还需要进一步的大样本、多中心研究，以获得更加准确的预测模型。
综上所述，基于年龄、Child-Pugh评分、合并COPD、合并糖尿病、术前PLT及手术时间构建的列线图预测模型可以在一定程度上识别PPCs的高危患者，并可在临床实践中使用。
重要声明
利益冲突声明: 本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：徐磊负责收集和分析数据并撰写论文； 张燕林和曹林负责收集和整理资料以及在论文撰写中提出修改意见；张韬和周斌提出研究思路、审阅文章及提出修改意见。
伦理声明：本研究已通过东部战区总医院临床试验伦理委员会的审批（批文编号：2023DZKY-001-01）。
