引用本文： 黎万华, 王哲, 汪飞宇, 曾秋, 赵渝. 髂静脉支架置入成功治疗腰椎骨赘致左髂静脉闭塞1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(4): 467-470. doi: 10.7507/1007-9424.202210028 复制
髂静脉压迫综合征，又称为May-Thurner综合征（May-Thurner syndrome，MTS），其临床常见各种压迫因素中除了髂动脉、髂动脉瘤等血管组织外，一些非血管组织或医源性植入物也可能会压迫下腔静脉或髂静脉，如腹部或盆腔占位性病变[1]、人工血管[2]、动脉支架[3]等。笔者团队于临床工作中收治过1例由于第4腰椎下缘与第5腰椎上缘骨质增生、巨大骨赘形成致左髂总静脉闭塞病例，现报道如下。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，男，63岁。因“左下肢肿胀伴皮肤蚯蚓状突起10余年”于重庆医科大学附属第一医院（简称“我院”）就诊。入我院后查体：体温36.3 ℃，脉搏及心率为71次/min，血压为135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量72 kg，身高171 cm。全脊柱无明显触压痛，腰部活动无明显受限，双下肢肌力可，双下肢浅感觉未见明显异常，双侧“4”字试验、双侧直腿抬高试验及病理征均阴性。左下肢较对侧稍肿胀，左侧胫前见局部色素沉着，局部皮下见曲张的浅表静脉；患者站立时，阴茎根部会阴区、左侧小腿胫前及大腿远端见浅表静脉曲张。患者既往有烟酒嗜好史，合并高血压、脑梗死病史，血压控制可。入我院后实验室检查包括血常规、凝血象等均无特殊。彩色多普勒超声（简称“彩超”）及双下肢CT静脉造影（computed tomography venography，CTV）检查结果见图1a～1f。术前心电图、心脏彩超、胸部CT平扫检查等均未提示有明显手术禁忌证。该患者考虑诊断如下：① 左髂总静脉闭塞；② 左MTS；③ 双下肢静脉曲张；④ 慢性静脉性疾病临床-病因-解剖-病理生理学系统分级C4A级；⑤ 原发性高血压2级（很高危）；⑥ 陈旧性脑梗死；⑦ 腰椎骨质增生。
图1
示患者术前及术中部分主要图片
a：术前彩超见左髂总静脉未显示，原走行区域可见椎骨明显前突且呈片状强回声伴声影（红箭所示）；b、c：术前CT的横断面（b）和矢状面（c）均可见第4、5腰椎骨质增生并形成巨大骨赘（红箭所示）；d：术前CT三维重建示第4、5腰椎骨质增生并形成巨大骨赘且左髂静脉受压闭塞（红箭所示）；e、f：实景渲染成像示患者阴茎根部会阴区（红箭所示）、右侧小腿内后侧、左侧小腿胫前及大腿远端见浅表静脉曲张（红箭所示）；g：支架置入前静脉造影未见左髂总静脉显影，周围可见明显侧支循环形成，流入对侧髂静脉（红箭所示）；h：三超导丝（即交换导丝）反复尝试后，成功通过左髂总静脉病变处并进入下腔静脉（此操作为此次手术难点之一），图中红箭与红色虚线间所示为三超导丝；i、j：分别为使用Rival 6 mm×100 mm（i）、Mustang 8 mm×120 mm（j）球囊进行预扩张（红箭及红色虚线间所示为球囊），扩张中可见腰形，弹性回缩明显；k：两次球囊扩张后再次行左髂静脉造影仍未见左髂总静脉显影及周围可见明显侧支循环（红箭所示）；l：双路径引导下行左髂静脉支架置入术，绿色虚线及红箭之间为10 mm×90 mm裸支架（Wallstent）；m：支架成功置入后仍见支架受压明显，管腔狭窄（红箭所示）；n、o：分别为支架置入后使用Mustang 10 mm×80 mm球囊（红箭所示）扩张支架近端及远端；p：球囊扩张后支架形态可，原狭窄受压区域扩张满意（红箭所示）；q：支架置入后再次静脉造影见支架引流通畅，侧支循环较前明显减少，左髂静脉近端仍考虑骨赘压迫（红箭所示）；r～t：分别为三维数字减影血管造影的右侧位（r）、前后位（s）及左侧位（t）图，可见支架内血流速度快，近端支架后方见骨赘压迫（红箭所示）
1.2 治疗
患者腰椎症状不明显，相关查体结果阴性，且骨赘靠近病变血管，盆腔静脉瘀滞，预估术中出血量大、止血困难，患者有合并脑梗死病史，围术期风险高，患者及其家属不考虑先行骨赘切除术及开放下静脉松解术，选择先行介入治疗。患者第1次于入住我院后第5天在局部麻醉下行左髂静脉造影+球囊扩张成形术，术中见左髂总静脉开口完全压闭而无法选入下腔静脉后予以结束手术。患者第2次于第1次术后第30天时行左髂静脉造影+球囊扩张+支架置入术。手术入路为左股静脉。穿刺左股静脉，置入血管鞘，经鞘造影示：左髂总静脉未见显影，周围可见明显侧支循环形成（图1g）。短超滑配合C2导管反复尝试通过病变，确认进入下腔静脉，在三超导丝（图1h）支撑下，先后使用Rival 6 mm×100 mm、Mustang 8 mm×120 mm球囊扩张左髂静脉，扩张中可见腰形，弹性回缩明显（图1i～1k），穿刺右股静脉，置入血管鞘，在双侧路图引导下，于左侧病变段置入10 mm×90 mm裸支架（Wallstent），支架受压明显（图1l、1m），使用Mustang 10 mm×80 mm球囊后扩张支架，扩张后支架形态可（图1n～1q）；三维数字减影血管造影示：左髂静脉支架显影，血流速度快，仍有骨赘压迫，髂静脉侧支明显减少（图1r～1t）。手术过程顺利，手术时间约50 min，患者术后恢复良好。术后当天予以低分子肝素抗凝，术后第1天予以口服利伐沙班抗凝治疗至术后第17个月时改用阿司匹林肠溶片，期间使用弹力袜加压治疗，并建议患者出院后择期行静脉曲张手术治疗。
1.3 随访及结果
患者于第2次介入术后第1、2个月时随访髂静脉彩超，术后第9个月时随访髂静脉彩超、双下肢CTV，以及术后第17个月时随访髂静脉彩超，均提示髂静脉支架通畅且患者下肢症状较前明显改善（图2）。彩超随访支架近、中、远端内径及流速结果见表1。由表1可知，患者术后随访期间，髂静脉支架并未因骨桥压迫发生明显狭窄、折叠及支架内血栓形成，考虑骨赘位于支架颈肩处，且腰椎骨质增生缓慢，短期内因骨质增生对于支架压迫不明显。
图2
示患者第2次术后第17个月时髂静脉彩超及术后第9个月时双下肢CTV检查结果
a、b：左髂静脉彩超见下腔静脉远心端及左髂总静脉腔内见支架回声（红箭所示），近端走形稍弯曲，支架内透声好，微小血流显像彩色充填良好（黄箭），其内血流通畅；c～f：双下肢CTV示支架近、中及远端平扫及增强成像见支架内径较原支架内径缩小，支架内未见血栓形成（红箭指左髂静脉、黄箭指右髂静脉）；g、h：双下肢CTV三维重建、渲染成像，髂静脉支架位于骨赘内下方，未见明显折叠、移位，支架近端位于下腔静脉（红箭指左髂静脉支架，蓝箭指腹主动脉，绿箭指腰椎骨赘）
表1
彩超随访支架近、中、远端内径及流速情况
2 讨论
MTS为盆腔静脉阻塞性疾病的一种，是一种下肢静脉流出道受阻的疾病，患者可能出现急性髂股静脉血栓形成和（或）慢性下肢静脉功能不全的症状[1, 4]。临床检查方法主要有彩超、CTV、磁共振静脉造影、血管内超声造影、导管静脉造影等。CT数据在大多数医疗中心较易获得，通过三维重建、实景渲染等图像后处理可提供髂静脉受压部位、邻近组织关系、髂静脉狭窄程度、盆腔和下肢静脉解剖的横断面和三维结构，能为手术方案的选择及术后的随访提供有价值的信息。
MTS典型表现为左髂总静脉被右髂总动脉压迫，也有其他罕见的和不常见的原因造成的髂静脉压迫，如骨赘。骨赘导致血管压迫的病例在文献中很常见，如颈椎骨赘压迫椎动脉致椎基底动脉缺血性卒中、寰枢椎关节骨赘致颅外颈内动脉夹层、胸骨后骨赘压迫头臂动脉等[5-7]。笔者收集了近年来骨赘所致MTS的相关文献[8-11]见表2。由于骨赘的形成缓慢，易对髂静脉形成慢性、持续性的压迫，部分患者合并下肢深静脉血栓形成[8, 11]，治疗方法同血栓性MTS，支架置入前通过导管溶栓、机械性血栓清除术等手段清除血栓，恢复髂静脉血流。
表2
骨赘所致MTS相关文献报道
对于巨大骨赘所致血管阻塞性疾病，外科治疗通常包括开放性手术减轻血管压迫症状，同时减少复发损伤或血栓形成的机会。在可通过外科手术去除骨赘时，可先行骨赘切除术，术后仍需采用球囊扩张成形联合支架置入的血管腔内治疗来消除外部减压后的残余狭窄[9]；当无法去除骨赘时，血管腔内治疗为一种有效的开通病变血管的方法[11]。Shin等[8]报道的病例中第1次使用LifeStar Vascular支架，术后第1周时即发现支架内血栓形成及支架受压狭窄，并于溶栓治疗后使用更大直径的Wallstent支架进行换衬，考虑需要使用径向支撑力更强的支架以维持血管的通畅。本病例由于髂静脉特殊的解剖部位和毗邻关系，所用支架的柔顺性、径向支撑力和显影性至关重要，且所置入支架仍会受到骨赘的持续性、慢性压迫，而Wallstent支架因它独特的闭环特点，具有良好的柔顺性和抗断裂能力[12]，故而笔者团队选择Wallstent支架以对抗骨赘的持续性压迫。但由于骨赘所致MTS的血管腔内治疗报道较少，且骨赘发生位置多变、大小不一，对于支架的选择仍需进一步研究予以明确。
综上，笔者认为，对于此类非典型MTS患者，术前完善CTV或其他影像学检查，可以提供有价值的诊断信息，明确病变部位及髂静脉受压原因，可为诊疗方案的制定提供参考。血管腔内治疗仍为一种有效手段，同典型的MTS一样，髂静脉支架置入后能重建髂静脉流出道，有效改善患者下肢慢性静脉功能不全症状。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黎万华负责数据收集和论文撰写；王哲负责文章修改；汪飞宇负责数据收集；曾秋参与手术方案设计及执行；赵渝主要负责手术方案设计及执行。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批 ［批文编号：2021年科研伦理（2022-K623）］。
髂静脉压迫综合征，又称为May-Thurner综合征（May-Thurner syndrome，MTS），其临床常见各种压迫因素中除了髂动脉、髂动脉瘤等血管组织外，一些非血管组织或医源性植入物也可能会压迫下腔静脉或髂静脉，如腹部或盆腔占位性病变[1]、人工血管[2]、动脉支架[3]等。笔者团队于临床工作中收治过1例由于第4腰椎下缘与第5腰椎上缘骨质增生、巨大骨赘形成致左髂总静脉闭塞病例，现报道如下。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，男，63岁。因“左下肢肿胀伴皮肤蚯蚓状突起10余年”于重庆医科大学附属第一医院（简称“我院”）就诊。入我院后查体：体温36.3 ℃，脉搏及心率为71次/min，血压为135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量72 kg，身高171 cm。全脊柱无明显触压痛，腰部活动无明显受限，双下肢肌力可，双下肢浅感觉未见明显异常，双侧“4”字试验、双侧直腿抬高试验及病理征均阴性。左下肢较对侧稍肿胀，左侧胫前见局部色素沉着，局部皮下见曲张的浅表静脉；患者站立时，阴茎根部会阴区、左侧小腿胫前及大腿远端见浅表静脉曲张。患者既往有烟酒嗜好史，合并高血压、脑梗死病史，血压控制可。入我院后实验室检查包括血常规、凝血象等均无特殊。彩色多普勒超声（简称“彩超”）及双下肢CT静脉造影（computed tomography venography，CTV）检查结果见图1a～1f。术前心电图、心脏彩超、胸部CT平扫检查等均未提示有明显手术禁忌证。该患者考虑诊断如下：① 左髂总静脉闭塞；② 左MTS；③ 双下肢静脉曲张；④ 慢性静脉性疾病临床-病因-解剖-病理生理学系统分级C4A级；⑤ 原发性高血压2级（很高危）；⑥ 陈旧性脑梗死；⑦ 腰椎骨质增生。
图1
示患者术前及术中部分主要图片
a：术前彩超见左髂总静脉未显示，原走行区域可见椎骨明显前突且呈片状强回声伴声影（红箭所示）；b、c：术前CT的横断面（b）和矢状面（c）均可见第4、5腰椎骨质增生并形成巨大骨赘（红箭所示）；d：术前CT三维重建示第4、5腰椎骨质增生并形成巨大骨赘且左髂静脉受压闭塞（红箭所示）；e、f：实景渲染成像示患者阴茎根部会阴区（红箭所示）、右侧小腿内后侧、左侧小腿胫前及大腿远端见浅表静脉曲张（红箭所示）；g：支架置入前静脉造影未见左髂总静脉显影，周围可见明显侧支循环形成，流入对侧髂静脉（红箭所示）；h：三超导丝（即交换导丝）反复尝试后，成功通过左髂总静脉病变处并进入下腔静脉（此操作为此次手术难点之一），图中红箭与红色虚线间所示为三超导丝；i、j：分别为使用Rival 6 mm×100 mm（i）、Mustang 8 mm×120 mm（j）球囊进行预扩张（红箭及红色虚线间所示为球囊），扩张中可见腰形，弹性回缩明显；k：两次球囊扩张后再次行左髂静脉造影仍未见左髂总静脉显影及周围可见明显侧支循环（红箭所示）；l：双路径引导下行左髂静脉支架置入术，绿色虚线及红箭之间为10 mm×90 mm裸支架（Wallstent）；m：支架成功置入后仍见支架受压明显，管腔狭窄（红箭所示）；n、o：分别为支架置入后使用Mustang 10 mm×80 mm球囊（红箭所示）扩张支架近端及远端；p：球囊扩张后支架形态可，原狭窄受压区域扩张满意（红箭所示）；q：支架置入后再次静脉造影见支架引流通畅，侧支循环较前明显减少，左髂静脉近端仍考虑骨赘压迫（红箭所示）；r～t：分别为三维数字减影血管造影的右侧位（r）、前后位（s）及左侧位（t）图，可见支架内血流速度快，近端支架后方见骨赘压迫（红箭所示）
1.2 治疗
患者腰椎症状不明显，相关查体结果阴性，且骨赘靠近病变血管，盆腔静脉瘀滞，预估术中出血量大、止血困难，患者有合并脑梗死病史，围术期风险高，患者及其家属不考虑先行骨赘切除术及开放下静脉松解术，选择先行介入治疗。患者第1次于入住我院后第5天在局部麻醉下行左髂静脉造影+球囊扩张成形术，术中见左髂总静脉开口完全压闭而无法选入下腔静脉后予以结束手术。患者第2次于第1次术后第30天时行左髂静脉造影+球囊扩张+支架置入术。手术入路为左股静脉。穿刺左股静脉，置入血管鞘，经鞘造影示：左髂总静脉未见显影，周围可见明显侧支循环形成（图1g）。短超滑配合C2导管反复尝试通过病变，确认进入下腔静脉，在三超导丝（图1h）支撑下，先后使用Rival 6 mm×100 mm、Mustang 8 mm×120 mm球囊扩张左髂静脉，扩张中可见腰形，弹性回缩明显（图1i～1k），穿刺右股静脉，置入血管鞘，在双侧路图引导下，于左侧病变段置入10 mm×90 mm裸支架（Wallstent），支架受压明显（图1l、1m），使用Mustang 10 mm×80 mm球囊后扩张支架，扩张后支架形态可（图1n～1q）；三维数字减影血管造影示：左髂静脉支架显影，血流速度快，仍有骨赘压迫，髂静脉侧支明显减少（图1r～1t）。手术过程顺利，手术时间约50 min，患者术后恢复良好。术后当天予以低分子肝素抗凝，术后第1天予以口服利伐沙班抗凝治疗至术后第17个月时改用阿司匹林肠溶片，期间使用弹力袜加压治疗，并建议患者出院后择期行静脉曲张手术治疗。
1.3 随访及结果
患者于第2次介入术后第1、2个月时随访髂静脉彩超，术后第9个月时随访髂静脉彩超、双下肢CTV，以及术后第17个月时随访髂静脉彩超，均提示髂静脉支架通畅且患者下肢症状较前明显改善（图2）。彩超随访支架近、中、远端内径及流速结果见表1。由表1可知，患者术后随访期间，髂静脉支架并未因骨桥压迫发生明显狭窄、折叠及支架内血栓形成，考虑骨赘位于支架颈肩处，且腰椎骨质增生缓慢，短期内因骨质增生对于支架压迫不明显。
图2
示患者第2次术后第17个月时髂静脉彩超及术后第9个月时双下肢CTV检查结果
a、b：左髂静脉彩超见下腔静脉远心端及左髂总静脉腔内见支架回声（红箭所示），近端走形稍弯曲，支架内透声好，微小血流显像彩色充填良好（黄箭），其内血流通畅；c～f：双下肢CTV示支架近、中及远端平扫及增强成像见支架内径较原支架内径缩小，支架内未见血栓形成（红箭指左髂静脉、黄箭指右髂静脉）；g、h：双下肢CTV三维重建、渲染成像，髂静脉支架位于骨赘内下方，未见明显折叠、移位，支架近端位于下腔静脉（红箭指左髂静脉支架，蓝箭指腹主动脉，绿箭指腰椎骨赘）
表1
彩超随访支架近、中、远端内径及流速情况
2 讨论
MTS为盆腔静脉阻塞性疾病的一种，是一种下肢静脉流出道受阻的疾病，患者可能出现急性髂股静脉血栓形成和（或）慢性下肢静脉功能不全的症状[1, 4]。临床检查方法主要有彩超、CTV、磁共振静脉造影、血管内超声造影、导管静脉造影等。CT数据在大多数医疗中心较易获得，通过三维重建、实景渲染等图像后处理可提供髂静脉受压部位、邻近组织关系、髂静脉狭窄程度、盆腔和下肢静脉解剖的横断面和三维结构，能为手术方案的选择及术后的随访提供有价值的信息。
MTS典型表现为左髂总静脉被右髂总动脉压迫，也有其他罕见的和不常见的原因造成的髂静脉压迫，如骨赘。骨赘导致血管压迫的病例在文献中很常见，如颈椎骨赘压迫椎动脉致椎基底动脉缺血性卒中、寰枢椎关节骨赘致颅外颈内动脉夹层、胸骨后骨赘压迫头臂动脉等[5-7]。笔者收集了近年来骨赘所致MTS的相关文献[8-11]见表2。由于骨赘的形成缓慢，易对髂静脉形成慢性、持续性的压迫，部分患者合并下肢深静脉血栓形成[8, 11]，治疗方法同血栓性MTS，支架置入前通过导管溶栓、机械性血栓清除术等手段清除血栓，恢复髂静脉血流。
表2
骨赘所致MTS相关文献报道
对于巨大骨赘所致血管阻塞性疾病，外科治疗通常包括开放性手术减轻血管压迫症状，同时减少复发损伤或血栓形成的机会。在可通过外科手术去除骨赘时，可先行骨赘切除术，术后仍需采用球囊扩张成形联合支架置入的血管腔内治疗来消除外部减压后的残余狭窄[9]；当无法去除骨赘时，血管腔内治疗为一种有效的开通病变血管的方法[11]。Shin等[8]报道的病例中第1次使用LifeStar Vascular支架，术后第1周时即发现支架内血栓形成及支架受压狭窄，并于溶栓治疗后使用更大直径的Wallstent支架进行换衬，考虑需要使用径向支撑力更强的支架以维持血管的通畅。本病例由于髂静脉特殊的解剖部位和毗邻关系，所用支架的柔顺性、径向支撑力和显影性至关重要，且所置入支架仍会受到骨赘的持续性、慢性压迫，而Wallstent支架因它独特的闭环特点，具有良好的柔顺性和抗断裂能力[12]，故而笔者团队选择Wallstent支架以对抗骨赘的持续性压迫。但由于骨赘所致MTS的血管腔内治疗报道较少，且骨赘发生位置多变、大小不一，对于支架的选择仍需进一步研究予以明确。
综上，笔者认为，对于此类非典型MTS患者，术前完善CTV或其他影像学检查，可以提供有价值的诊断信息，明确病变部位及髂静脉受压原因，可为诊疗方案的制定提供参考。血管腔内治疗仍为一种有效手段，同典型的MTS一样，髂静脉支架置入后能重建髂静脉流出道，有效改善患者下肢慢性静脉功能不全症状。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黎万华负责数据收集和论文撰写；王哲负责文章修改；汪飞宇负责数据收集；曾秋参与手术方案设计及执行；赵渝主要负责手术方案设计及执行。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批 ［批文编号：2021年科研伦理（2022-K623）］。
