引用本文： 尤楠, 李靖, 吴柯, 王峥, 刘钦钦, 王梁, 朱毅楠, 郑璐. 腹腔镜下以肝中静脉为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除的临床应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(2): 146-150. doi: 10.7507/1007-9424.202012036 复制
自 1996 年 Azagra 等[1]和 Kaneko 等[2]同时报道了腹腔镜解剖性肝切除术以来，随着对肝脏外科学解剖的进一步认识、腹腔镜手术技术和器械的进步，腹腔镜下解剖性肝切除的报道越来越多。实现更高质量的解剖性肝切除也是对腹腔镜外科医生的时代要求。而位于肝脏 S8 段的肿瘤切除术，因肝脏表面并无解剖标志、术中视野暴露困难、手术设备难以到达、出血不易控制等原因，目前仅在一些大中心开展，且报道不多[3]。笔者所在团队尝试开展了腹腔镜下以肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 术前肝功能分级为 Child-Pugh A 级；② 心肺等重要脏器功能良好；③ 无手术麻醉禁忌；④ 临床资料完整。排除标准：① 术前肝功能分级为 Child-Pugh B、C 级；② 心肺等重要脏器功能不能耐受腹腔镜手术；③ 肿瘤转移无法根治性切除；④ 临床资料缺失。回顾性收集 2017 年 5 月至 2019 年 12 月期间陆军军医大学新桥医院肝胆外科收治的行腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除术患者的临床资料，根据纳入及排除标准，共选取患者 8 例，男 6 例，女 2 例；年龄 46～68 岁，中位数为 54 岁。全组患者的吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG-R15）≤10%。术前所有病例均诊断为肝癌。本研究通过笔者所在医院医学伦理委员会审批，且患者及家属术前签署了知情同意书。
1.2 手术方法
患者取头高 30°、右侧抬高 15°、分腿位，主刀位于患者右侧，助手位于患者左侧，持镜手位于患者分腿处。镜孔位置为脐右侧约 2 cm；右主操作孔位置为右锁骨中线肋缘下 5 cm；右副操作孔位置为第 10 肋间、右腋前线处；左主操作孔位置为剑突下，左副操作孔位置为剑突下 10 cm，此两孔之间戳孔引出肝门阻断带。离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门，解剖出 MHV、肝右静脉（right hepatic vein，RHV）根部及下腔静脉窝，游离靠第二肝门的部分右冠状韧带；第一肝门预置肝门阻断装置，从腹壁引出。术中超声定位肿瘤位置，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 S8 段 Glisson 蒂的腹侧支（ventral branch of S8 portal pedicle，P8v），S8 段 Glisson 蒂背侧支（dorsal branch of S8 portal pedicle，P8d）。沿 MHV 走行，采用肝实质优先入路，起点为超声定位的 S8 段 Glisson 蒂主干水平面与 Cantlie 线相交处、MHV 左侧，从足侧向头侧离断左侧肝实质，在肝实质劈离、初步完成 S8 段与 S4a 段邻界分离后，回到起点拐向右侧，从左到右离断足侧平面肝实质 1～2 cm，有利于视野显露，左侧断面、足侧断面离断交替进行，过程中暴露出 MHV 至根部，将 S8 段向头侧掀起，逐步显露 S8 段 Glisson 蒂主干或分别显露 P8v、P8d，试夹闭以确认、标记缺血线，沿缺血线初步离断右侧平面肝实质，离断 S8 段 Glisson 蒂主干或分别离断 P8v、P8d；回到左侧切面继续离断肝实质，此过程中可遇 S8 段静脉（S8 hepatic vein，V8）、位于 S8 腹侧部和背侧部之间的静脉（intermediate vein for S8，V8i）等，夹闭后切断，处理细小管道；沿 MHV 根部向腔静脉窝、RHV 方向离断肝实质，显露 RHV 根部，此时主刀医生位于左侧，沿 RHV 以足侧、头侧入路离断肝脏实质；结合 RHV 走行、缺血线完成肝实质的离断，完成 S8 段切除（图 1）。
图1
示腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除手术流程
a：预置第一肝门阻断带，断肝过程中遇到出血时收紧阻断带阻断第一肝门；b：离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门；c 和 d：术中超声定位肿瘤，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 P8v、P8d；e 和 f：优先沿 MHV 离断肝实质；g：显露、离断 S8 段 Glisson 蒂；h：显露、离断 V8；i：头侧入路、沿 RHV 离断肝脏实质，完成切除；j：断面展示
2 结果
8 例均顺利完成手术，无中转开腹。中位手术时间 220 min（190～240 min），中位术中失血量 230 mL（200～280 mL），无术中输血。术中第一肝门中位阻断时间 22.5 min（0～45 min）。术后无胆汁漏、出血等并发症发生。术后中位住院时间 8 d（7～12 d）。术后经病理切片 6 例诊断为肝细胞癌，2 例诊断为混合型肝癌；诊断为肝细胞癌中 2 例为中分化，1 例为中-低分化，3 例为高分化；诊断为混合型肝癌者均为中分化；所有病例肿瘤周围1 cm 内、1 cm 外未见癌组织及脉管癌栓，切缘阴性。
8 例患者均获访，随访时间 10.5～31.7 个月，中位随访时间 16.9 个月。所有患者随访期间均未发生出血、胆汁漏等并发症，无再次手术患者，无死亡患者，无肝癌复发患者。
3 讨论
根据 Ban 等[4]的腹腔镜肝切除术难度评分系统，肝脏 S8 段手术因其特殊的解剖位置，难度较高，评分≥5 分，属中、高等难度手术范畴。解剖性肝脏 S8 段切除术是位于肝脏 S8 段肝脏恶性肿瘤的根治术式之一，需同时显露 MHV 和 RHV 并对 S8 段 Glisson 鞘精准解剖，因此腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除被微创外科学界认为是具有难度和挑战性的手术方式。针对腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除，通过手术入路的合理选择，进而以简便方式精准确定肝切除平面，是顺利开展腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除的基础[5]。
3.1 Glisson 蒂优先
目前腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除大多数是“肝蒂优先”的切肝法，循肝门顺右前 Glisson 蒂走行向上游离，逐支游离出 S5 段 Glisson 蒂，动脉夹试行阻断 S5 段 Glisson 蒂，根据缺血线确定 S5、S8 段边界，随后于深面进一步游离出 S8 段 Glisson 蒂，过程中可结合美蓝、吲哚菁绿荧光等染色确定切除范围。但由于 S8 段 Glisson 蒂位置深在、解剖变异、肝门区空间狭小、肝门板显露困难、初步断肝面较长、对游离技术要求较高、腔镜器械的限制等因素的影响，有分离出的 Glisson 蒂并不是目标 Glisson 蒂可能，实际操作中有一定的困难，同时大多数患者需切除胆囊[6-8]。近年来，王晓颖等[9]将超声联合三维可视化技术引导门静脉穿刺吲哚菁绿荧光染色技术用于腹腔镜解剖性肝脏 S8 段切除，认为能在肝实质深部清晰界定肝段间平面，是安全可行的，这同样也是“肝蒂优先”的策略。然而，笔者体会，与开腹超声引导下的穿刺不同，现有腹腔镜超声探头及穿刺针远不能达到使用要求；腹腔镜超声下肝内门静脉的穿刺技术要求高，尤其是对穿刺角度要求高；同时，由于 S8 段门静脉位置深在，通常分为腹侧支及背侧支，逐支穿刺相应门静脉操作难度大，存在染色不完全可能。以上因素导致穿刺成功率低，因而该入路短时间内难于普及推广[6-9]。
3.2 肝实质优先
腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除的入路应遵循“复杂手术简单化”的原则，旨在设法规避复杂的解剖分离，以简便方式精准确定肝切除面，快速解剖 S8 段肝蒂并离断，简化手术操作步骤。是否可以跳出“肝蒂优先”的思路，寻找一种更安全、直接、有效的方法？通过术中超声确定 MHV、RHV 的走行路线和 S8 段 Glisson 蒂起始部的位置，根据三者的位置关系可描绘出 S8 段的范围。由于 S8 段 Glisson 蒂通常位于肝实质内，解剖暴露 S8 段肝蒂不可避免需打开其表面附着肝组织，同时 MHV 主干也是解剖性肝脏 S8 段切除中的标志性静脉，且 MHV 解剖相对固定，那么以 MHV 为引导，根据确定的范围采用肝实质优先入路，是否可以减少副损伤？待肝实质充分离断后，充分显露 S8 段 Glisson 蒂，降低手术难度，缩短手术时间，是否有助于减少术后并发症[10]？笔者团队采用循 MHV 肝实质优先的入路完成腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除8 例，患者术后肝功能恢复快，无中转开腹，未发生严重的手术相关并发症，住院时间短。
3.3 关键技术点
笔者总结了腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除的关键技术点。
3.3.1 术前评估
术前、术中利用高分辨薄层 CT 增强扫描、三维血管重建、三维重建虚拟肝切除系统等对 S8 段肝蒂、MHV 及 RHV 的位置及走行做出精准的评估判断，以避免术中损伤需保留的血管[11-12]。
3.3.2 确定断肝平面
可先采用腹腔镜下超声检查辨认 MHV、RHV、S8 段 Glisson 蒂，但受肝脏 S8 段肿瘤位置深在、膈下空间狭小、肝脏膈顶凸面以及 Trocar 位置方向的影响，通常情况下应对右肝韧带进行适当游离，根据探头轴向适当旋转方向，避免超声探查盲区，可以反复通过术中超声调整断肝平面，确保肿瘤完整切除及切缘安全。如果没有术中超声或者主刀医师未掌握术中超声技术，则对术者要求更高，需要术者有丰富的腔镜肝切除及解剖性肝脏 S8 段切除经验，同时需术前仔细阅读影像学资料，对个体化肝内结构有充分了解；也可通过试夹半肝 Glisson 蒂形成临时缺血线等方式确定肝脏 S8 段与 S4a 段的界线[13-14]。
3.3.3 断肝起点
离断肝实质的起点一般以 S5、S8 段分界线与 Cantlie 线的交点为起点，但在实际中这个点很难确定，笔者团队一般以超声定位的 S8 段 Glisson 蒂所在水平面与 Cantlie 线相交处为起点进行肝实质的离断，避免离断范围过大或过小。对于部分患者可适当离断部分 S5 段或 S4a 段肝实质，以获得更好的显露。
3.3.4 MHV 的处理
术中对于 MHV 平面的掌握是达到解剖性肝脏 S8 段切除的前提。笔者团队寻找 MHV 的经验是：选择描记线起点、使用超声刀“小口压榨”离断肝实质，断肝方向沿着肝膈面描记线向深部和第二肝门方向推进，逐层切开肝实质，寻找到 MHV 属支，可顺藤摸瓜找到其主干，注意避免 MHV 缩回肝实质中。绕 MHV 180° 游离，显露其右侧面，可以使用超声刀压榨、钝性剥离肝静脉周围组织，也可使用超声刀在工作模式下与管道触点式接触，快速、震荡移动工作刀可打碎肝实质，更容易地解剖出肝静脉。显露 MHV 主干过程中出血难以避免，因此牵拉肝脏时应避免力度过大造成肝静脉撕裂出血。针对一些小的筛孔出血，良好的低中心静脉压可以使这些筛孔不出血，也可利用止血纱封堵效应减少出血；细小血管破裂出血可用双极电凝、单极电凝等设备连同周围肝组织直接凝闭；肝静脉撕裂导致大的出血，此时应迅速离断周围肝实质，应尽量游离后运用血管夹夹闭，也可临时使用钛夹缩窄血管破口，争取时间和视野后，给予 Prolene 缝线缝合止血[15-17]；对于较大的出血，可暂时升高气腹压，但升高气腹压力可能增加气体入血形成气体栓塞的概率，应根据术中情况谨慎使用[18]。
3.3.5 S8 段 Glisson 蒂的处理
S8 段 Glisson 蒂变异较多，一般分为主干型和分支型，其分支包括腹侧支、背侧支以及外侧支，处理方式应结合三维重建等影像学评估结果个体化处理。将 S8 段向头侧掀起后，断肝平面变得开阔，S8 段 Glisson 蒂实际上是右前 Glisson 蒂主干的延续，超声刀在右前 Glisson 蒂末端向右略加解剖、推剥即可显露 P8v，予以离断；P8d 紧邻 P8v 深面，走向头背侧方向，在离断 P8v 后即可显露。也可将 S8 段 Glisson 蒂主干直接夹闭后离断。
3.3.6 一助作用
第一助手在整个手术过程中发挥重要作用。一助右手持无创钳协助显露，提供了适当的对抗牵拉力和牵拉方向，提供了良好的视野，左手持吸引器，保证术野干净；血管出血时，一助可持单极或双极电凝随时处理，也可于破裂血管下方轻挑血管下端，控制出血，还可利用吸引器冲吸，以很好地控制出血，暴露视野，使主刀可以有效控制出血；沿 RHV 向足侧切肝时，可采用双主刀模式，此时主刀跟一助互换角色。
腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除目前仍具有相当的挑战性，设计合理、疗效确切、安全性高的术式是肝脏外科医生不变的目标。笔者团队将循 MHV 肝实质优先入路的肝内 Glisson 蒂鞘外离断技术用于腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除，该技术克服了既往腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除操作繁杂、技术风险高的难题，大幅度降低了手术操作难度，实现了技术上的突破，同时该技术无需切除胆囊，避免了不必要的胆囊切除。但该技术尚无高级别的循证医学研究证明优于其他手术路径，同时该技术在 S8 亚段切除中的应用尚缺乏经验[19]。因此，腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除有待进一步研究、完善推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：尤楠直接负责设计试验、实施研究、采集数据、分析解释数据和文章撰写；手术操作由郑璐、李靖、尤楠、吴柯共同完成；郑璐、李靖直接参与酝酿和设计试验、实施研究、分析解释数据，并对文章的知识性内容作批评性审阅，给予工作支持；王峥、刘钦钦、王梁参与文献查阅及数据收集；朱毅楠完成随访、校验。
伦理声明：本研究通过了陆军军医大学新桥医院医学伦理委员会的审批（批文编号：2020-研第 081-01）。
自 1996 年 Azagra 等[1]和 Kaneko 等[2]同时报道了腹腔镜解剖性肝切除术以来，随着对肝脏外科学解剖的进一步认识、腹腔镜手术技术和器械的进步，腹腔镜下解剖性肝切除的报道越来越多。实现更高质量的解剖性肝切除也是对腹腔镜外科医生的时代要求。而位于肝脏 S8 段的肿瘤切除术，因肝脏表面并无解剖标志、术中视野暴露困难、手术设备难以到达、出血不易控制等原因，目前仅在一些大中心开展，且报道不多[3]。笔者所在团队尝试开展了腹腔镜下以肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 术前肝功能分级为 Child-Pugh A 级；② 心肺等重要脏器功能良好；③ 无手术麻醉禁忌；④ 临床资料完整。排除标准：① 术前肝功能分级为 Child-Pugh B、C 级；② 心肺等重要脏器功能不能耐受腹腔镜手术；③ 肿瘤转移无法根治性切除；④ 临床资料缺失。回顾性收集 2017 年 5 月至 2019 年 12 月期间陆军军医大学新桥医院肝胆外科收治的行腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除术患者的临床资料，根据纳入及排除标准，共选取患者 8 例，男 6 例，女 2 例；年龄 46～68 岁，中位数为 54 岁。全组患者的吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG-R15）≤10%。术前所有病例均诊断为肝癌。本研究通过笔者所在医院医学伦理委员会审批，且患者及家属术前签署了知情同意书。
1.2 手术方法
患者取头高 30°、右侧抬高 15°、分腿位，主刀位于患者右侧，助手位于患者左侧，持镜手位于患者分腿处。镜孔位置为脐右侧约 2 cm；右主操作孔位置为右锁骨中线肋缘下 5 cm；右副操作孔位置为第 10 肋间、右腋前线处；左主操作孔位置为剑突下，左副操作孔位置为剑突下 10 cm，此两孔之间戳孔引出肝门阻断带。离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门，解剖出 MHV、肝右静脉（right hepatic vein，RHV）根部及下腔静脉窝，游离靠第二肝门的部分右冠状韧带；第一肝门预置肝门阻断装置，从腹壁引出。术中超声定位肿瘤位置，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 S8 段 Glisson 蒂的腹侧支（ventral branch of S8 portal pedicle，P8v），S8 段 Glisson 蒂背侧支（dorsal branch of S8 portal pedicle，P8d）。沿 MHV 走行，采用肝实质优先入路，起点为超声定位的 S8 段 Glisson 蒂主干水平面与 Cantlie 线相交处、MHV 左侧，从足侧向头侧离断左侧肝实质，在肝实质劈离、初步完成 S8 段与 S4a 段邻界分离后，回到起点拐向右侧，从左到右离断足侧平面肝实质 1～2 cm，有利于视野显露，左侧断面、足侧断面离断交替进行，过程中暴露出 MHV 至根部，将 S8 段向头侧掀起，逐步显露 S8 段 Glisson 蒂主干或分别显露 P8v、P8d，试夹闭以确认、标记缺血线，沿缺血线初步离断右侧平面肝实质，离断 S8 段 Glisson 蒂主干或分别离断 P8v、P8d；回到左侧切面继续离断肝实质，此过程中可遇 S8 段静脉（S8 hepatic vein，V8）、位于 S8 腹侧部和背侧部之间的静脉（intermediate vein for S8，V8i）等，夹闭后切断，处理细小管道；沿 MHV 根部向腔静脉窝、RHV 方向离断肝实质，显露 RHV 根部，此时主刀医生位于左侧，沿 RHV 以足侧、头侧入路离断肝脏实质；结合 RHV 走行、缺血线完成肝实质的离断，完成 S8 段切除（图 1）。
图1
示腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除手术流程
a：预置第一肝门阻断带，断肝过程中遇到出血时收紧阻断带阻断第一肝门；b：离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门；c 和 d：术中超声定位肿瘤，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 P8v、P8d；e 和 f：优先沿 MHV 离断肝实质；g：显露、离断 S8 段 Glisson 蒂；h：显露、离断 V8；i：头侧入路、沿 RHV 离断肝脏实质，完成切除；j：断面展示
2 结果
8 例均顺利完成手术，无中转开腹。中位手术时间 220 min（190～240 min），中位术中失血量 230 mL（200～280 mL），无术中输血。术中第一肝门中位阻断时间 22.5 min（0～45 min）。术后无胆汁漏、出血等并发症发生。术后中位住院时间 8 d（7～12 d）。术后经病理切片 6 例诊断为肝细胞癌，2 例诊断为混合型肝癌；诊断为肝细胞癌中 2 例为中分化，1 例为中-低分化，3 例为高分化；诊断为混合型肝癌者均为中分化；所有病例肿瘤周围1 cm 内、1 cm 外未见癌组织及脉管癌栓，切缘阴性。
8 例患者均获访，随访时间 10.5～31.7 个月，中位随访时间 16.9 个月。所有患者随访期间均未发生出血、胆汁漏等并发症，无再次手术患者，无死亡患者，无肝癌复发患者。
3 讨论
根据 Ban 等[4]的腹腔镜肝切除术难度评分系统，肝脏 S8 段手术因其特殊的解剖位置，难度较高，评分≥5 分，属中、高等难度手术范畴。解剖性肝脏 S8 段切除术是位于肝脏 S8 段肝脏恶性肿瘤的根治术式之一，需同时显露 MHV 和 RHV 并对 S8 段 Glisson 鞘精准解剖，因此腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除被微创外科学界认为是具有难度和挑战性的手术方式。针对腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除，通过手术入路的合理选择，进而以简便方式精准确定肝切除平面，是顺利开展腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除的基础[5]。
3.1 Glisson 蒂优先
目前腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除大多数是“肝蒂优先”的切肝法，循肝门顺右前 Glisson 蒂走行向上游离，逐支游离出 S5 段 Glisson 蒂，动脉夹试行阻断 S5 段 Glisson 蒂，根据缺血线确定 S5、S8 段边界，随后于深面进一步游离出 S8 段 Glisson 蒂，过程中可结合美蓝、吲哚菁绿荧光等染色确定切除范围。但由于 S8 段 Glisson 蒂位置深在、解剖变异、肝门区空间狭小、肝门板显露困难、初步断肝面较长、对游离技术要求较高、腔镜器械的限制等因素的影响，有分离出的 Glisson 蒂并不是目标 Glisson 蒂可能，实际操作中有一定的困难，同时大多数患者需切除胆囊[6-8]。近年来，王晓颖等[9]将超声联合三维可视化技术引导门静脉穿刺吲哚菁绿荧光染色技术用于腹腔镜解剖性肝脏 S8 段切除，认为能在肝实质深部清晰界定肝段间平面，是安全可行的，这同样也是“肝蒂优先”的策略。然而，笔者体会，与开腹超声引导下的穿刺不同，现有腹腔镜超声探头及穿刺针远不能达到使用要求；腹腔镜超声下肝内门静脉的穿刺技术要求高，尤其是对穿刺角度要求高；同时，由于 S8 段门静脉位置深在，通常分为腹侧支及背侧支，逐支穿刺相应门静脉操作难度大，存在染色不完全可能。以上因素导致穿刺成功率低，因而该入路短时间内难于普及推广[6-9]。
3.2 肝实质优先
腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除的入路应遵循“复杂手术简单化”的原则，旨在设法规避复杂的解剖分离，以简便方式精准确定肝切除面，快速解剖 S8 段肝蒂并离断，简化手术操作步骤。是否可以跳出“肝蒂优先”的思路，寻找一种更安全、直接、有效的方法？通过术中超声确定 MHV、RHV 的走行路线和 S8 段 Glisson 蒂起始部的位置，根据三者的位置关系可描绘出 S8 段的范围。由于 S8 段 Glisson 蒂通常位于肝实质内，解剖暴露 S8 段肝蒂不可避免需打开其表面附着肝组织，同时 MHV 主干也是解剖性肝脏 S8 段切除中的标志性静脉，且 MHV 解剖相对固定，那么以 MHV 为引导，根据确定的范围采用肝实质优先入路，是否可以减少副损伤？待肝实质充分离断后，充分显露 S8 段 Glisson 蒂，降低手术难度，缩短手术时间，是否有助于减少术后并发症[10]？笔者团队采用循 MHV 肝实质优先的入路完成腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除8 例，患者术后肝功能恢复快，无中转开腹，未发生严重的手术相关并发症，住院时间短。
3.3 关键技术点
笔者总结了腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除的关键技术点。
3.3.1 术前评估
术前、术中利用高分辨薄层 CT 增强扫描、三维血管重建、三维重建虚拟肝切除系统等对 S8 段肝蒂、MHV 及 RHV 的位置及走行做出精准的评估判断，以避免术中损伤需保留的血管[11-12]。
3.3.2 确定断肝平面
可先采用腹腔镜下超声检查辨认 MHV、RHV、S8 段 Glisson 蒂，但受肝脏 S8 段肿瘤位置深在、膈下空间狭小、肝脏膈顶凸面以及 Trocar 位置方向的影响，通常情况下应对右肝韧带进行适当游离，根据探头轴向适当旋转方向，避免超声探查盲区，可以反复通过术中超声调整断肝平面，确保肿瘤完整切除及切缘安全。如果没有术中超声或者主刀医师未掌握术中超声技术，则对术者要求更高，需要术者有丰富的腔镜肝切除及解剖性肝脏 S8 段切除经验，同时需术前仔细阅读影像学资料，对个体化肝内结构有充分了解；也可通过试夹半肝 Glisson 蒂形成临时缺血线等方式确定肝脏 S8 段与 S4a 段的界线[13-14]。
3.3.3 断肝起点
离断肝实质的起点一般以 S5、S8 段分界线与 Cantlie 线的交点为起点，但在实际中这个点很难确定，笔者团队一般以超声定位的 S8 段 Glisson 蒂所在水平面与 Cantlie 线相交处为起点进行肝实质的离断，避免离断范围过大或过小。对于部分患者可适当离断部分 S5 段或 S4a 段肝实质，以获得更好的显露。
3.3.4 MHV 的处理
术中对于 MHV 平面的掌握是达到解剖性肝脏 S8 段切除的前提。笔者团队寻找 MHV 的经验是：选择描记线起点、使用超声刀“小口压榨”离断肝实质，断肝方向沿着肝膈面描记线向深部和第二肝门方向推进，逐层切开肝实质，寻找到 MHV 属支，可顺藤摸瓜找到其主干，注意避免 MHV 缩回肝实质中。绕 MHV 180° 游离，显露其右侧面，可以使用超声刀压榨、钝性剥离肝静脉周围组织，也可使用超声刀在工作模式下与管道触点式接触，快速、震荡移动工作刀可打碎肝实质，更容易地解剖出肝静脉。显露 MHV 主干过程中出血难以避免，因此牵拉肝脏时应避免力度过大造成肝静脉撕裂出血。针对一些小的筛孔出血，良好的低中心静脉压可以使这些筛孔不出血，也可利用止血纱封堵效应减少出血；细小血管破裂出血可用双极电凝、单极电凝等设备连同周围肝组织直接凝闭；肝静脉撕裂导致大的出血，此时应迅速离断周围肝实质，应尽量游离后运用血管夹夹闭，也可临时使用钛夹缩窄血管破口，争取时间和视野后，给予 Prolene 缝线缝合止血[15-17]；对于较大的出血，可暂时升高气腹压，但升高气腹压力可能增加气体入血形成气体栓塞的概率，应根据术中情况谨慎使用[18]。
3.3.5 S8 段 Glisson 蒂的处理
S8 段 Glisson 蒂变异较多，一般分为主干型和分支型，其分支包括腹侧支、背侧支以及外侧支，处理方式应结合三维重建等影像学评估结果个体化处理。将 S8 段向头侧掀起后，断肝平面变得开阔，S8 段 Glisson 蒂实际上是右前 Glisson 蒂主干的延续，超声刀在右前 Glisson 蒂末端向右略加解剖、推剥即可显露 P8v，予以离断；P8d 紧邻 P8v 深面，走向头背侧方向，在离断 P8v 后即可显露。也可将 S8 段 Glisson 蒂主干直接夹闭后离断。
3.3.6 一助作用
第一助手在整个手术过程中发挥重要作用。一助右手持无创钳协助显露，提供了适当的对抗牵拉力和牵拉方向，提供了良好的视野，左手持吸引器，保证术野干净；血管出血时，一助可持单极或双极电凝随时处理，也可于破裂血管下方轻挑血管下端，控制出血，还可利用吸引器冲吸，以很好地控制出血，暴露视野，使主刀可以有效控制出血；沿 RHV 向足侧切肝时，可采用双主刀模式，此时主刀跟一助互换角色。
腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除目前仍具有相当的挑战性，设计合理、疗效确切、安全性高的术式是肝脏外科医生不变的目标。笔者团队将循 MHV 肝实质优先入路的肝内 Glisson 蒂鞘外离断技术用于腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除，该技术克服了既往腹腔镜下解剖性肝脏 S8 段切除操作繁杂、技术风险高的难题，大幅度降低了手术操作难度，实现了技术上的突破，同时该技术无需切除胆囊，避免了不必要的胆囊切除。但该技术尚无高级别的循证医学研究证明优于其他手术路径，同时该技术在 S8 亚段切除中的应用尚缺乏经验[19]。因此，腹腔镜下以 MHV 为引导的肝实质优先入路解剖性肝脏 S8 段切除有待进一步研究、完善推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：尤楠直接负责设计试验、实施研究、采集数据、分析解释数据和文章撰写；手术操作由郑璐、李靖、尤楠、吴柯共同完成；郑璐、李靖直接参与酝酿和设计试验、实施研究、分析解释数据，并对文章的知识性内容作批评性审阅，给予工作支持；王峥、刘钦钦、王梁参与文献查阅及数据收集；朱毅楠完成随访、校验。
伦理声明：本研究通过了陆军军医大学新桥医院医学伦理委员会的审批（批文编号：2020-研第 081-01）。
