引用本文： 赵黎明, 宋彬, 王益双, 路涛, 陈光文. 3.0T 1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(8): 992-996. doi: 10.7507/1007-9424.201905063 复制
脂肪肝的发病率逐年攀升，导致我国医疗负担不断增加。脂肪肝非静止性疾病，治疗不及时可进展为脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝癌[1]，其早期是可逆转的[2-3]。因此，早诊、早治及准确的治疗后疗效评价有重要的临床意义。磁共振氢谱（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）及梯度回波作为无创性定量评估肝脏脂肪含量的检查手段，已成为近年来研究的热点，然而其局限性包括：① 多单独使用 1H-MRS 或梯度双回波、三回波技术，同时采用 3 种技术作对比的研究较少，因而对于何种技术更能精确评估脂肪肝的治疗效果尚缺乏研究；② 以 MRI 作为脂肪肝疗效评价手段的研究较少，而脂肪肝的监测几乎不可能进行重复的有创性肝活检，因而 MRI 检查作为无创性方法对于疗效评价尤其重要；③ 对照标准多为影像学指标或肝穿刺活检结果，未能有效结合临床指标。因此，本研究根据临床脂肪肝指数（the fatty index，FLI）[4]，探讨了 3.0T 1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 能够配合膳食及运动并按时复诊的脂肪肝人群；② 患者及家属知情同意，自愿接受 MRI 检查。排除标准：① 排除糖尿病、胰腺疾病、病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、营养缺乏等可导致脂肪肝的特定疾病；② 长期服用降脂或保肝药物而影响疗效观察者；③ 有 MRI 禁忌证（如体内有金属异物）者；④ 无法配合屏气 MRI 检查者。前瞻性纳入四川省医学科学院·四川省人民医院 2017 年 8 月至 2018 年 5 月期间经 CT 或超声检查确诊并自愿加入本研究的脂肪肝患者 30 例。其中男 24 例，女 6 例；年龄 17～69 岁、（39±12）岁。脂肪肝 CT 的诊断标准为肝脏的 CT 值低于脾脏（即肝脾 CT 值之比<1）；超声通过肝脏肿大、回声增强等表现定性诊断脂肪肝。于治疗前和治疗后 3 个月各行 1 次 MRI 检查，同期测量血液生化指标、身高、体质量及腹围，计算体质量指数（body mass index，BMI），同时计算 FLI。本研究获得四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。干预治疗期间，要求患者配合完成（患者只接受饮食干预和运动干预）：① 低糖、低脂及平衡膳食，增加膳食纤维含量，降低饱和脂肪和反式脂肪的摄入；② 每周至少 4 次中等量有氧运动，累计锻炼时间不短于 150 min[5]。
1.2 MRI 检查方法
采用 Siemens Magnetom Verio 3.0T 超导型磁共振仪，6 通道腹部线圈。扫描前进行呼吸训练，以最大程度减少呼吸伪影的影响。扫描序列包括：单次激发快速自旋回波（HASTE）序列、T2WI、梯度双/三回波及 1H-MRS。梯度双/三回波的主要参数：重复时间（TR）210 ms，回波时间（TE）2.09 ms/3.49 ms/4.89 ms，翻转角 20°，激励次数（NSA）1 次，视野 380 mm×75 mm，层厚 5 mm，间距 1 mm，扫描时间 15 s，1 次屏气完成。前 2 个 TE 时间得到双回波图像，3 个 TE 时间得到三回波图像，梯度双/三回波由 1 次扫描完成。1H-MRS 采用单体素点分辨选择波谱（point-resolved selective spectroscopy，PRESS），主要参数：TR 2 000 ms，TE 30 ms，翻转角 90°，NSA 64 次，感兴趣区容积 20 mm×20 mm×20 mm，呼吸门控，自动匀场，图像采集时间根据患者配合情况而不同，需要 3～5 min。PRESS 序列感兴趣区选择在肝右叶Ⅴ和Ⅵ段，尽量避开周围大胆管及大血管，梯度双/三回波感兴趣区尽量与波谱一致。
1.3 MRI 图像及数据分析
采用 Siemens 自带工作站进行图像及数据分析。1H-MRS 利用工作站自带软件，自动计算出感兴趣区的水峰及脂肪峰峰下面积，并绘制出波谱图像，利用公式计算肝细胞相对脂肪含量（relative lipid content，RLC），公式为：RLC（%）=脂肪峰峰下面积/（水峰峰下面积+脂肪峰峰下面积）×100%。
在梯度双/三回波图像上，手动勾画感兴趣区，尽量与波谱位置一致。分别测量相同感兴趣区在同相位 1（in phase1，IP1）、反相位（opposed phase，OP）和同相位 2（in phase2，IP2）的信号强度值，分别用 SIIP1、SIOP 及 SIIP2 表示，各测量 3 次，求各自平均值，用于计算脂变指数（fat index，FI）。三回波脂变指数参照 Guiu 等[6]的方法计算，公式如下：FI双（%）=（SIIP1–SIOP）/2SIIP1×100%；FI三（%）=（SIIP-C–SIOP）/2SIIP-C×100%，其中 SIIP-C 为校正后的同相位信号强度值，且 SIIP-C=SIIP×e（–ΔTE/T2*），T2*=–2ΔTE/In（SIIP2/SIIP1）。FI双 和 FI三 分别表示双回波及三回波的 FI。
利用同期测量的血液生化指标、BMI 及腹围计算 FLI[4, 7]，公式为：FLI=ex/（1+ex）×100，其中 x=0.953×loge（甘油三酯水平）+0.139×BMI+0.718×loge（γ-谷氨酰转肽酶水平）+0.053×腹围–15.745。甘油三酯单位 mg/dL，BMI 单位 kg/m2，γ-谷氨酰转肽酶单位 U/L，腹围单位 cm。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 进行数据统计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的数据用均数±标准差（
±s）表示，治疗前后各指标的比较采用配对样本的 t 检验；不符合正态分布的数据用中位数 M（P25，P75）表示，治疗前后比较采用 Wilcoxon 符号秩和检验。治疗前及治疗后的各 MRI 指标与 FLI 的关系采用 Spearman 秩相关分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 脂肪肝的 MRI 图像
所有患者均成功获得梯度双/三回波及 1H-MRS 图像。梯度回波 IP1 图像上的肝脏信号稍高，IP2 图像较 IP1 图像其信号稍减低或呈等信号，OP 较前面两者其信号均不同程度减低（图 1a–1c）。1H-MRS 经自动后处理绘制出波谱曲线，清晰显示出水峰及脂肪峰，治疗后脂肪峰峰值及峰下面积较治疗前明显降低（图 1d 和图 1e）。
图1
示一重度脂肪肝患者的梯度双回波和三回波图像和一 34 岁脂肪肝患者治疗前后的 1H-MRS 图像以及 FI双、FI三 及 RLC 与 FLI 相关性的散点图
a–c：示重度脂肪肝患者的 IP1（a）、OP（b）及 IP2（c）图像，红圈为感兴趣区，其中IP1图像感兴趣区参数 Min/Max 为 592/709、Mean/SD 为 639.4/26.3、Area 为 7.83 sq.cm 以及 Pixel 为 200，OP 图像感兴趣区参数 Min/Max 为 79/166、Mean/SD 为 107.0/17.5、Area 为 7.83 sq.cm 以及 Pixel 为 200，IP2 图像感兴趣区的参数 Min/Max 为 395/500、Mean/SD 为 442.3/22.7、Area 为 7.83 sq.cm 以及 Pixel 为 200，可见SIOP 较 SIIP1 和 SIIP2 明显减低；d 和 e：示一 34 岁脂肪肝患者治疗前的 1H-MRS 图像（d）和治疗后的 1H-MRS（e）图像比较，治疗前水峰 I 为140e3、W 为37.2、脂肪峰 I 为38.8e3、W 为45.3，治疗后水峰 I 为148e3、W 为27.3、脂肪峰 I 为16.2e3、W 为38.3，可见治疗后脂肪峰峰值及峰下面积均较治疗前降低；f–h：治疗前 FI双（f）、FI三（g）及 RLC（h）与 FLI 相关性的散点图；i–k：治疗后 FI双（i）、FI三（j）及 RLC（k）与 FLI 相关性的散点图；红色区域表示 95% 可信区间带
2.2 治疗前后各指标的变化情况
治疗前后各指标变化情况的比较结果见表 1。治疗前后的 FLI 经配对样本的 t 检验，结果显示，治疗后的 FLI 低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前后的 FI双、FI三 及 RLC 经 Wilcoxon 符号秩和检验，结果显示，治疗后的 FI双、FI三 及 RLC 均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前及治疗后双回波测得的 FI 均高于三回波。
表1
治疗前后的 FLI、FI双、FI三 及 RLC 结果 （n=30）
2.3 治疗前及治疗后 FI双、FI三及 RLC 与 FLI 的相关性
治疗前 FI双 和 FI三 与 FLI 均呈正相关（rs=0.413，P=0.023；rs=0.396，P=0.030），治疗后 FI双 及 FI三 与 FLI 亦均呈正相关（rs=0.395，P=0.031；rs=0.519，P=0.003），以治疗后 FI三 与 FLI 的相关系数为最高。治疗前及治疗后 RLC 与 FLI 之间的相关性均无统计学意义（rs=0.252，P=0.179；rs=0.313，P=0.093）。见图 1f–1k。
3 讨论
3.1 脂肪肝定量评估的现状
肥胖及其并发症，特别是 2 型糖尿病和高甘油三酯血症，很可能是目前脂肪肝流行的主要原因，而乙醇摄入仅起次要作用。非乙醇性脂肪性肝病是发达国家最常见的肝病形式[8-9]，在 2 型糖尿病患者中的患病率为 70%[10]。伴随着肥胖的流行，脂肪肝已成为我国第一大肝病[11]，因此寻找一种快速、准确且无创的脂肪肝定量评估及疗效监测的检查方法迫在眉睫。在脂肪肝的定量诊断方面，肝穿刺活检、超声及 CT 检查受有创性、主观性强及电离辐射的影响[12]，限制了它们的应用，目前脂肪肝的定量研究主要聚焦于各种 MRI 技术。王敏等[13]的研究结果显示，暂不认为血生化指标可以对脂肪肝的严重程度进行预测及评价。迄今为止（至 2019 年），尚未找到特异性生化指标可用于准确地定量肝脏脂肪含量。Bedogni 等[4]提出了 FLI，其综合考虑了血液生化指标、BMI、腹围等危险因素，是一个简单易得的定量评价肝脏脂肪含量的指标。本研究参照 FLI，探讨了 1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值，方法较新颖。
3.2 梯度双回波和三回波在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值
梯度双回波技术忽略了磁场不均匀性的影响，造成水脂 T2* 衰减过快，导致测得的结果高于实际值。三回波技术是在双回波基础上再增加一个 IP，即 IP1-OP-IP2，利用 2 个同相位计算出组织的 T2* 值，从而对因 T2* 造成的信号衰减进行校正。理论上，翻转角越小，组织 T1 权重越低，通过最小化 T1 加权来减少 T1 弛豫效应，结果越接近真实值。然而，在临床工作中，高质量的 T1 加权成像需要长的重复时间（200 ms）和大的翻转角度（60°）才能达到理想的诊断效果[14]。目前，国内外多采用 10° 或 20° 翻转角进行三回波扫描[15-19]，出于对测量准确性的考虑并兼顾图像质量，本研究采用 20° 翻转角来尽量降低 T1 加权的影响。本研究结果显示，治疗前及治疗后经梯度双回波测得的 FI 值均高于三回波，与理论相符。本研究结果显示，治疗后的 FI双、FI三 及 FLI 值较治疗前下降，差异有统计学意义。由此可见，梯度双回波、三回波及 FLI 用于定量评估脂肪肝的治疗效果是行之有效的。治疗前及治疗后的 FI双、FI三 与 FLI 均呈正相关，以治疗后 FI三 与 FLI 的相关系数最高，这提示梯度三回波技术的准确性更好。FI 值越高，脂肪肝程度越重，因此，FI 可以直观且快速地反映脂肪肝的程度。但本研究 FI 与 FLI 的相关系数最高仅 0.519，究其原因，可能与 FLI 计算公式来源于欧美国家，并不一定完全适用于我国国情有关，迫切需要大样本研究以建立适合我国的 FLI 计算公式。
3.3 1H-MRS 在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值
1H-MRS 通过测量脂肪峰及水峰峰下面积，利用公式计算出 RLC 值来反映肝脏脂肪含量，被认为是无创性诊断脂肪肝的金标准[20]，与组织学活检具有高度的相关性[21-22]，且测量结果不受乙肝、年龄及性别的影响[23]。1H-MRS 用于脂肪肝疗效评价的研究较少，本研究结果显示，治疗后的 RLC 值较治疗前降低，且差异有统计学意义，与既往研究[24]相符，提示 1H-MRS 用于定量评估脂肪肝的治疗效果是可行的。本研究治疗前及治疗后测得的 RLC 与 FLI 之间的相关性均无统计学意义，与张羲娥等[24]的结果不一致，可能有以下几方面原因：① 1H-MRS 采用单体素法，选择的感兴趣区域不能反映全肝情况；② 选取的参照 FLI 计算公式来源于欧美国家，是否适用于我国有待进一步研究；③ 本组样本量偏少，可能对结果造成影响。
3.4 梯度回波相较于 1H-MRS 的优点
首先，采集时间非常短，本实验仅用 15 s，且1 次屏气完成；其次，对磁场的选择性小，技术要求低，各级医院均可开展；第 3，脂肪含量可在整个肝脏中测量，而不是局限于感兴趣区，评价更全面；第四，扫描成功率较 1H-MRS 高。黄梦月等[25]的研究显示，1H-MRS 的扫描成功率仅 71.0%。梯度双回波序列已于临床广泛开展，技术成熟，序列优化，结果准确可靠，而 1H-MRS 目前在肝脏的应用多作为科研序列。梯度三回波序列是在双回波基础上进行了进一步优化，对 T2* 造成的信号衰减进行了校正，结果更接近实际值。
综上所述，1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中是可行的，其中梯度三回波技术的准确性更好，技术上容易实现，更适合在临床广泛开展。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了中国普外基础与临床杂志的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：赵黎明，课题设计、患者收集、统计分析及论文书写；宋彬，课题设计及书写指导；王益双，MRI 扫描；路涛，修改论文，包括英文摘要的修改；陈光文，患者收集及 MRI 扫描指导。
伦理声明：本研究已通过四川省医学科学院·四川省人民医院的伦理审核批准 ［批准文号：伦审（研） 2016 年第 19 号］。
脂肪肝的发病率逐年攀升，导致我国医疗负担不断增加。脂肪肝非静止性疾病，治疗不及时可进展为脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝癌[1]，其早期是可逆转的[2-3]。因此，早诊、早治及准确的治疗后疗效评价有重要的临床意义。磁共振氢谱（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）及梯度回波作为无创性定量评估肝脏脂肪含量的检查手段，已成为近年来研究的热点，然而其局限性包括：① 多单独使用 1H-MRS 或梯度双回波、三回波技术，同时采用 3 种技术作对比的研究较少，因而对于何种技术更能精确评估脂肪肝的治疗效果尚缺乏研究；② 以 MRI 作为脂肪肝疗效评价手段的研究较少，而脂肪肝的监测几乎不可能进行重复的有创性肝活检，因而 MRI 检查作为无创性方法对于疗效评价尤其重要；③ 对照标准多为影像学指标或肝穿刺活检结果，未能有效结合临床指标。因此，本研究根据临床脂肪肝指数（the fatty index，FLI）[4]，探讨了 3.0T 1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 能够配合膳食及运动并按时复诊的脂肪肝人群；② 患者及家属知情同意，自愿接受 MRI 检查。排除标准：① 排除糖尿病、胰腺疾病、病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、营养缺乏等可导致脂肪肝的特定疾病；② 长期服用降脂或保肝药物而影响疗效观察者；③ 有 MRI 禁忌证（如体内有金属异物）者；④ 无法配合屏气 MRI 检查者。前瞻性纳入四川省医学科学院·四川省人民医院 2017 年 8 月至 2018 年 5 月期间经 CT 或超声检查确诊并自愿加入本研究的脂肪肝患者 30 例。其中男 24 例，女 6 例；年龄 17～69 岁、（39±12）岁。脂肪肝 CT 的诊断标准为肝脏的 CT 值低于脾脏（即肝脾 CT 值之比<1）；超声通过肝脏肿大、回声增强等表现定性诊断脂肪肝。于治疗前和治疗后 3 个月各行 1 次 MRI 检查，同期测量血液生化指标、身高、体质量及腹围，计算体质量指数（body mass index，BMI），同时计算 FLI。本研究获得四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。干预治疗期间，要求患者配合完成（患者只接受饮食干预和运动干预）：① 低糖、低脂及平衡膳食，增加膳食纤维含量，降低饱和脂肪和反式脂肪的摄入；② 每周至少 4 次中等量有氧运动，累计锻炼时间不短于 150 min[5]。
1.2 MRI 检查方法
采用 Siemens Magnetom Verio 3.0T 超导型磁共振仪，6 通道腹部线圈。扫描前进行呼吸训练，以最大程度减少呼吸伪影的影响。扫描序列包括：单次激发快速自旋回波（HASTE）序列、T2WI、梯度双/三回波及 1H-MRS。梯度双/三回波的主要参数：重复时间（TR）210 ms，回波时间（TE）2.09 ms/3.49 ms/4.89 ms，翻转角 20°，激励次数（NSA）1 次，视野 380 mm×75 mm，层厚 5 mm，间距 1 mm，扫描时间 15 s，1 次屏气完成。前 2 个 TE 时间得到双回波图像，3 个 TE 时间得到三回波图像，梯度双/三回波由 1 次扫描完成。1H-MRS 采用单体素点分辨选择波谱（point-resolved selective spectroscopy，PRESS），主要参数：TR 2 000 ms，TE 30 ms，翻转角 90°，NSA 64 次，感兴趣区容积 20 mm×20 mm×20 mm，呼吸门控，自动匀场，图像采集时间根据患者配合情况而不同，需要 3～5 min。PRESS 序列感兴趣区选择在肝右叶Ⅴ和Ⅵ段，尽量避开周围大胆管及大血管，梯度双/三回波感兴趣区尽量与波谱一致。
1.3 MRI 图像及数据分析
采用 Siemens 自带工作站进行图像及数据分析。1H-MRS 利用工作站自带软件，自动计算出感兴趣区的水峰及脂肪峰峰下面积，并绘制出波谱图像，利用公式计算肝细胞相对脂肪含量（relative lipid content，RLC），公式为：RLC（%）=脂肪峰峰下面积/（水峰峰下面积+脂肪峰峰下面积）×100%。
在梯度双/三回波图像上，手动勾画感兴趣区，尽量与波谱位置一致。分别测量相同感兴趣区在同相位 1（in phase1，IP1）、反相位（opposed phase，OP）和同相位 2（in phase2，IP2）的信号强度值，分别用 SIIP1、SIOP 及 SIIP2 表示，各测量 3 次，求各自平均值，用于计算脂变指数（fat index，FI）。三回波脂变指数参照 Guiu 等[6]的方法计算，公式如下：FI双（%）=（SIIP1–SIOP）/2SIIP1×100%；FI三（%）=（SIIP-C–SIOP）/2SIIP-C×100%，其中 SIIP-C 为校正后的同相位信号强度值，且 SIIP-C=SIIP×e（–ΔTE/T2*），T2*=–2ΔTE/In（SIIP2/SIIP1）。FI双 和 FI三 分别表示双回波及三回波的 FI。
利用同期测量的血液生化指标、BMI 及腹围计算 FLI[4, 7]，公式为：FLI=ex/（1+ex）×100，其中 x=0.953×loge（甘油三酯水平）+0.139×BMI+0.718×loge（γ-谷氨酰转肽酶水平）+0.053×腹围–15.745。甘油三酯单位 mg/dL，BMI 单位 kg/m2，γ-谷氨酰转肽酶单位 U/L，腹围单位 cm。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 进行数据统计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，治疗前后各指标的比较采用配对样本的 t 检验；不符合正态分布的数据用中位数 M（P25，P75）表示，治疗前后比较采用 Wilcoxon 符号秩和检验。治疗前及治疗后的各 MRI 指标与 FLI 的关系采用 Spearman 秩相关分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 脂肪肝的 MRI 图像
所有患者均成功获得梯度双/三回波及 1H-MRS 图像。梯度回波 IP1 图像上的肝脏信号稍高，IP2 图像较 IP1 图像其信号稍减低或呈等信号，OP 较前面两者其信号均不同程度减低（图 1a–1c）。1H-MRS 经自动后处理绘制出波谱曲线，清晰显示出水峰及脂肪峰，治疗后脂肪峰峰值及峰下面积较治疗前明显降低（图 1d 和图 1e）。
图1
示一重度脂肪肝患者的梯度双回波和三回波图像和一 34 岁脂肪肝患者治疗前后的 1H-MRS 图像以及 FI双、FI三 及 RLC 与 FLI 相关性的散点图
a–c：示重度脂肪肝患者的 IP1（a）、OP（b）及 IP2（c）图像，红圈为感兴趣区，其中IP1图像感兴趣区参数 Min/Max 为 592/709、Mean/SD 为 639.4/26.3、Area 为 7.83 sq.cm 以及 Pixel 为 200，OP 图像感兴趣区参数 Min/Max 为 79/166、Mean/SD 为 107.0/17.5、Area 为 7.83 sq.cm 以及 Pixel 为 200，IP2 图像感兴趣区的参数 Min/Max 为 395/500、Mean/SD 为 442.3/22.7、Area 为 7.83 sq.cm 以及 Pixel 为 200，可见SIOP 较 SIIP1 和 SIIP2 明显减低；d 和 e：示一 34 岁脂肪肝患者治疗前的 1H-MRS 图像（d）和治疗后的 1H-MRS（e）图像比较，治疗前水峰 I 为140e3、W 为37.2、脂肪峰 I 为38.8e3、W 为45.3，治疗后水峰 I 为148e3、W 为27.3、脂肪峰 I 为16.2e3、W 为38.3，可见治疗后脂肪峰峰值及峰下面积均较治疗前降低；f–h：治疗前 FI双（f）、FI三（g）及 RLC（h）与 FLI 相关性的散点图；i–k：治疗后 FI双（i）、FI三（j）及 RLC（k）与 FLI 相关性的散点图；红色区域表示 95% 可信区间带
2.2 治疗前后各指标的变化情况
治疗前后各指标变化情况的比较结果见表 1。治疗前后的 FLI 经配对样本的 t 检验，结果显示，治疗后的 FLI 低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前后的 FI双、FI三 及 RLC 经 Wilcoxon 符号秩和检验，结果显示，治疗后的 FI双、FI三 及 RLC 均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前及治疗后双回波测得的 FI 均高于三回波。
表1
治疗前后的 FLI、FI双、FI三 及 RLC 结果 （n=30）
2.3 治疗前及治疗后 FI双、FI三及 RLC 与 FLI 的相关性
治疗前 FI双 和 FI三 与 FLI 均呈正相关（rs=0.413，P=0.023；rs=0.396，P=0.030），治疗后 FI双 及 FI三 与 FLI 亦均呈正相关（rs=0.395，P=0.031；rs=0.519，P=0.003），以治疗后 FI三 与 FLI 的相关系数为最高。治疗前及治疗后 RLC 与 FLI 之间的相关性均无统计学意义（rs=0.252，P=0.179；rs=0.313，P=0.093）。见图 1f–1k。
3 讨论
3.1 脂肪肝定量评估的现状
肥胖及其并发症，特别是 2 型糖尿病和高甘油三酯血症，很可能是目前脂肪肝流行的主要原因，而乙醇摄入仅起次要作用。非乙醇性脂肪性肝病是发达国家最常见的肝病形式[8-9]，在 2 型糖尿病患者中的患病率为 70%[10]。伴随着肥胖的流行，脂肪肝已成为我国第一大肝病[11]，因此寻找一种快速、准确且无创的脂肪肝定量评估及疗效监测的检查方法迫在眉睫。在脂肪肝的定量诊断方面，肝穿刺活检、超声及 CT 检查受有创性、主观性强及电离辐射的影响[12]，限制了它们的应用，目前脂肪肝的定量研究主要聚焦于各种 MRI 技术。王敏等[13]的研究结果显示，暂不认为血生化指标可以对脂肪肝的严重程度进行预测及评价。迄今为止（至 2019 年），尚未找到特异性生化指标可用于准确地定量肝脏脂肪含量。Bedogni 等[4]提出了 FLI，其综合考虑了血液生化指标、BMI、腹围等危险因素，是一个简单易得的定量评价肝脏脂肪含量的指标。本研究参照 FLI，探讨了 1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值，方法较新颖。
3.2 梯度双回波和三回波在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值
梯度双回波技术忽略了磁场不均匀性的影响，造成水脂 T2* 衰减过快，导致测得的结果高于实际值。三回波技术是在双回波基础上再增加一个 IP，即 IP1-OP-IP2，利用 2 个同相位计算出组织的 T2* 值，从而对因 T2* 造成的信号衰减进行校正。理论上，翻转角越小，组织 T1 权重越低，通过最小化 T1 加权来减少 T1 弛豫效应，结果越接近真实值。然而，在临床工作中，高质量的 T1 加权成像需要长的重复时间（200 ms）和大的翻转角度（60°）才能达到理想的诊断效果[14]。目前，国内外多采用 10° 或 20° 翻转角进行三回波扫描[15-19]，出于对测量准确性的考虑并兼顾图像质量，本研究采用 20° 翻转角来尽量降低 T1 加权的影响。本研究结果显示，治疗前及治疗后经梯度双回波测得的 FI 值均高于三回波，与理论相符。本研究结果显示，治疗后的 FI双、FI三 及 FLI 值较治疗前下降，差异有统计学意义。由此可见，梯度双回波、三回波及 FLI 用于定量评估脂肪肝的治疗效果是行之有效的。治疗前及治疗后的 FI双、FI三 与 FLI 均呈正相关，以治疗后 FI三 与 FLI 的相关系数最高，这提示梯度三回波技术的准确性更好。FI 值越高，脂肪肝程度越重，因此，FI 可以直观且快速地反映脂肪肝的程度。但本研究 FI 与 FLI 的相关系数最高仅 0.519，究其原因，可能与 FLI 计算公式来源于欧美国家，并不一定完全适用于我国国情有关，迫切需要大样本研究以建立适合我国的 FLI 计算公式。
3.3 1H-MRS 在定量评估脂肪肝治疗效果中的价值
1H-MRS 通过测量脂肪峰及水峰峰下面积，利用公式计算出 RLC 值来反映肝脏脂肪含量，被认为是无创性诊断脂肪肝的金标准[20]，与组织学活检具有高度的相关性[21-22]，且测量结果不受乙肝、年龄及性别的影响[23]。1H-MRS 用于脂肪肝疗效评价的研究较少，本研究结果显示，治疗后的 RLC 值较治疗前降低，且差异有统计学意义，与既往研究[24]相符，提示 1H-MRS 用于定量评估脂肪肝的治疗效果是可行的。本研究治疗前及治疗后测得的 RLC 与 FLI 之间的相关性均无统计学意义，与张羲娥等[24]的结果不一致，可能有以下几方面原因：① 1H-MRS 采用单体素法，选择的感兴趣区域不能反映全肝情况；② 选取的参照 FLI 计算公式来源于欧美国家，是否适用于我国有待进一步研究；③ 本组样本量偏少，可能对结果造成影响。
3.4 梯度回波相较于 1H-MRS 的优点
首先，采集时间非常短，本实验仅用 15 s，且1 次屏气完成；其次，对磁场的选择性小，技术要求低，各级医院均可开展；第 3，脂肪含量可在整个肝脏中测量，而不是局限于感兴趣区，评价更全面；第四，扫描成功率较 1H-MRS 高。黄梦月等[25]的研究显示，1H-MRS 的扫描成功率仅 71.0%。梯度双回波序列已于临床广泛开展，技术成熟，序列优化，结果准确可靠，而 1H-MRS 目前在肝脏的应用多作为科研序列。梯度三回波序列是在双回波基础上进行了进一步优化，对 T2* 造成的信号衰减进行了校正，结果更接近实际值。
综上所述，1H-MRS、梯度双回波和三回波技术在定量评估脂肪肝治疗效果中是可行的，其中梯度三回波技术的准确性更好，技术上容易实现，更适合在临床广泛开展。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了中国普外基础与临床杂志的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：赵黎明，课题设计、患者收集、统计分析及论文书写；宋彬，课题设计及书写指导；王益双，MRI 扫描；路涛，修改论文，包括英文摘要的修改；陈光文，患者收集及 MRI 扫描指导。
伦理声明：本研究已通过四川省医学科学院·四川省人民医院的伦理审核批准 ［批准文号：伦审（研） 2016 年第 19 号］。
