引用本文： 邹洪, 黄竹, 肖乐, 闫洪涛, 石力, 陈涛, 汤礼军, 王涛. 贲门癌胰腺转移的临床特征及治疗方式探讨（附病例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(3): 330-334. doi: 10.7507/1007-9424.201811079 复制
胰腺转移癌不足胰腺恶性肿瘤的 2%，尸检中其发生率占广泛转移患者的 1.6%～11%，多数患者的临床表现及影像学所见与胰腺原发肿瘤相似，术前误诊率可达 30%[1-4]。由于目前对转移性胰腺癌的治疗还缺乏具有广泛共识的治疗规范，治疗方式复杂，胰腺转移癌患者预后极差，几乎无手术治疗的机会，中位总生存时间不超过半年，迄今尚缺乏有效的治疗手段[1]。但近年来关于转移性胰腺癌的治疗理念已发生较大变化，逐步由“手术优先”向“多学科综合治疗”模式转变。因此，包括姑息手术、化疗、介入治疗在内的多学科治疗显得尤为重要。现笔者报道西部战区总医院全军普通外科中心（以下简称“我中心”）1 例贲门癌胰腺转移患者并结合国内外文献对贲门癌胰腺转移病例的临床病理、影像学特征、治疗方法及预后进行探讨。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男性，60 岁。主因“中上腹部疼痛 1 个月”于 2017 年入住我中心肝胆胰外科。患者因 1 个月前无明显诱因出现中上腹痛，呈间断性针扎样疼痛，可以忍受，无腰背放射痛，伴皮肤和巩膜黄染，伴尿黄，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、便血，无心慌、心悸等不适，遂就诊于当地县人民医院，行腹部 CT 检查提示：① 肝内外胆管明显扩张，胰管扩张，胆囊体积增大，腔内密度不均，可见分层，考虑胆汁淤积；② 邻近胰腺钩突部局部似呈结节状改变，增强扫描结节强化相对较弱，呈稍低密度影改变；③ 胃腔充盈差，胃贲门部胃壁稍显增厚，增强扫描可见强化。建议到上级医院进一步诊治。故患者及家属前往我中心就诊，门诊以“胰头占位”收入我中心肝胆胰外科。既往 30 余年前诊断高血压病，给予规律降压治疗，血压控制尚可；1 年前因“胃出血”于当地医院住院治疗痊愈（具体治疗方案不详）。
1.2 查体
入院后查体见全身皮肤及巩膜中度黄染，腹部平坦，无疤痕、皮疹、溃疡，无静脉曲张及其血流方向，未见胃肠型及蠕动波。腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，未触及明显包块。叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
1.3 实验室检查
肝功能：总胆红素 220.47 μmol/L、直接胆红素 163.28 μmol/L、间接胆红素 57.19 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶 341.60 U/L、门冬氨酸氨基转移酶 154.00 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 956.00 U/L、碱性磷酸酶 750.30 U/L、总胆汁酸 29.97 μmol/L。血清肿瘤标志物：CA19-9 449.60 U/mL、甲胎蛋白 40 μg/L、癌胚抗原 3.25 μg/L、CA-125 26.10 U/mL。
1.4 影像学检查
本例患者行彩色多普勒超声、电子胃镜、超声内镜及胸腹部 CT 检查初步诊断考虑：多源发（胰头癌、贲门癌），未考虑贲门癌胰腺转移。诊断依据：患者肝内外胆管扩张，胰管重度扩张；腹部 CT 及超声内镜检查提示胰头实性占位；胃镜检查见贲门新生物，活检提示腺癌。
2 MDT 讨论
2.1 影像科医生
我中心放射科蒋锐副主任医师认为：本例患者在我科行胸部及腹部 CT 示（图 1a–1c）：胃腔充盈差，胃贲门部胃壁稍显增厚，增强扫描可见强化胰头稍增大，其内密度不均匀减低，边界不清，增强后内可见斑点、结节状强化减低区；胰管及肝内外胆管明显扩张，胆总管内径约 2.0 cm，胰腺实质萎缩，周围脂肪间隙稍模糊。肝外缘光整，其大小、形态正常，肝实质密度均匀，肝内未见异常强化影，肝门结构欠清；胆囊饱满，壁不厚，囊内密度不均；脾及双肾大小、形态及密度未见异常，强化均匀。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影，未见有腹水征。门静脉造影：门静脉主干及左右支显影清楚，主干内径约 1.2 cm，脾静脉及肠系膜上静脉显影清楚，管腔未见异常扩张及狭窄，未见确切充盈缺损影。诊断提示：① 胰头稍增大，密度及强化不均匀减低，新生物待排？伴胰管及肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，请结合临床；② 胰腺实质萎缩；③ 门静脉造影示门静脉系统未见确切异常。
图1
示患者手术前后的影像学检查及组织病理学检查结果
a–c：上腹部增强 CT 动脉期（a）、门静脉期（b）及延迟期（c）见胰腺区域低密度病灶、扩张的胰管及胆管（红箭）；d、e：电子胃镜下见贲门处新生物（红箭）；f：钳夹活检组织见异形细胞及腺体样腺癌组织（HE ×200）；g–j：超声内镜下见胰头区域占位病灶及其与门静脉、胆管及腔静脉周围关系；k、l：超声检查示胰头占位、扩张的胆管及胰管；m：术后病理检查示脉管内癌栓（红箭，HE ×200）；n–p：术后肝胆胰脾增强 CT 扫描动脉期、门静脉期及延迟期分别见胰管支撑管及胰十二指肠切除术后改变（红箭）
我中心内镜微创科庞勇医师认为：① 根据该患者在我中心行电子胃镜检查示（图 1d、1e）：食管黏膜粗糙，贲门见直径约 3.0 cm 新生物，病灶见结节状组织溃烂，质硬脆；胃腔内有约 300 mL 食糜潴留全胃；胃窦黏膜散在点片状糜烂，幽门开闭自如，十二指肠球腔无变形，乳头体积约 1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm 大，绒毛状开口外观未见明显异常。活检提示：细胞异形明显，胞核较大，部分可见核仁及分裂象，胞浆轻度嗜酸，组织内尚可见少量结构不完整的腺体腺癌（图 1f）。② 超声内镜检查示（胰头实性占位导致胆胰管双扩张）：胰腺体尾部实质明显萎缩，主胰管扩张如藕节状直径约 1.1 cm，腔内干净；胰头近钩突部实质见横截面积约 2.7 cm×1.9 cm 边界不规则低回声实性团块；边缘见横截面积约 1.8 cm×1.7 cm无回声囊样结构，毗邻主胰管及胆总管均陡然中断，病灶与门静脉下段血管分隔欠完整；胆囊充盈，肝内外胆管扩张，左外叶胆管直径约 0.7 cm，胆总管中上段直径约 2.5 cm，腔内干净，胆胰合流后壶腹呈均质低回声，未见结石及占位声像（图 1g–1j）。诊断提示：① 胰头实性占位导致胆胰管双扩张；② 贲门新生物。
我中心超声介入科张辉医师认为：肝外胆管直径约 1.6 cm，向下追踪在胰头处可见约 3.0 cm×4.5 cm 低回声团，边界欠清，回声不均质，彩色多普勒血流检查肿块内见条束状彩色血流。胰管可见全程扩张，直径约 1.2 cm 彩色多普勒血流显像未见血流异常。右侧三级胆管直径 0.6 cm，左侧三级胆管直径 0.8 cm，腔内未见异常。诊断提示：肝内外胆管扩张，胰头实性占位，胰管重度扩张（图 1k、1l）。超声检查其定位及判断周围血管组织侵犯程度尚有不足，需结合 CT 及超声内镜检查结果。
2.2 肿瘤科医生
我中心肿瘤内科苏小妹副主任医师认为，该患者影像学腹部 CT 表现为胰头实性占位考虑新生物；术前电子胃镜检查示贲门新生物，病理检查提示：细胞异形明显，胞核较大，部分可见核仁及分裂象，胞浆轻度嗜酸，组织内尚可见少量结构不完整的腺体腺癌。CT 提示：胃贲门部胃壁稍显增厚，增强扫描可见强化，胰头稍增大，其内密度不均匀减低，边界不清，增强后内可见斑点、结节状强化减低区；胰管及肝内外胆管明显扩张。目前患者并无远处转移发现，根据外科医师及影像科医师评估后可行根治性手术切除，术后根据病理检查及免疫组织化学检测结果选择化疗方案，按 NCCN 2017 年胰腺癌化疗指南，建议可考虑给予静脉滴注奥沙利铂+替吉奥化疗方案。
2.3 病理科医生
我中心病理科陈易华医师认为，该患者常规电子胃镜贲门新生物活检提示：细胞异形明显，胞核较大，部分可见核仁及分裂象，胞浆轻度嗜酸，组织内尚可见少量结构不完整的腺体腺癌。
2.4 肝胆外科医生
我中心肝胆胰外科汤礼军医师认为，目前该患者贲门腺癌病理证据诊断明确，从 CT 检查看，胰头肿瘤对周围相关动静脉均无明显侵犯；肺部 CT 检查未见远处转移征象，故参考 NCCN 2017 年胰腺癌诊疗指南，该病例属于可根治性切除肿瘤。但目前胰头实性占位的性质待定，是原发性还是转移性？同时性还是异时性？怎样进一步明确？是否需要进一步行超声内镜下活检或 PET-CT 进一步明确？即使性质明确后，是否放弃根治性切除行相关辅助治疗？国内外未见贲门癌胰腺转移报道，且目前对胰腺转移癌患者是否采取手术治疗意见尚未统一。据资料[2]显示，只有在原发肿瘤得到控制的前提下，行胰腺转移瘤切除术才有意义。同期切除原发肿瘤和胰腺转移瘤的手术风险是单独手术风险的累加；分期行手术切除并在围术期配合系统化的综合治疗是胰腺转移癌较好的选择。该病例并无远处转移，综合患者全身情况，若患者及家属愿意承担相关手术风险及潜在并发症，治疗态度积极，个人建议进行同时性根治性切除。
我中心胰胆病区石力医师认为，目前根治性外科手术切除仍是绝大部分恶性肿瘤的唯一治疗手段，胰腺癌手术目的是 R0 切除，经 MDT 讨论并充分评估其可切除性，包括肿瘤是否有远处转移；对可疑远处转移但高质量影像学检查无法确诊者可行 PET-CT 检查；确诊胰腺癌的唯一依据是获得组织病理学或细胞学的标本，最可靠方法是手术切除，内镜下脱落细胞学检查阳性率较低，穿刺活检造成胰瘘和出血风险极大；影像学判断可切除标准是无远处转移；该患者影像学上无肠系膜上静脉、门静脉扭曲、侵犯；腹腔干、肝动脉、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。结合该患者家庭经济情况及家属意愿，个人建议同时行根治性手术切除，术后根据病理检查结果及免疫组织化学检测结果进行辅助化疗、放疗治疗。
3 治疗经过及最后诊断
术前积极准备、排除手术禁忌证后在全麻下行贲门癌根治+胰十二指肠切除术+腹腔淋巴结扩大清扫术，术中探查见：腹膜光滑，腹腔内无明显积液；见肝脏呈淤胆型改变，边缘光滑，触之柔软，表面光滑，未触及包块。仔细分离肝门部粘连组织，见胆囊呈积液状态，大小约 10.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，壁厚约 0.4 cm，腔内未触及结石；仔细分离暴露胆总管，见胆总管增粗约 1.5 cm，未触及结石及包块；胰腺头及钩突部可触及一大小约 4 cm×3 cm×3 cm 囊实性包块，边界尚清楚；贲门周围未见明显肿大淋巴结，贲门癌肿大小约 4 cm×3 cm×4 cm。继续探查胃、脾脏、小肠、结肠、盆腔未见异常；根据上述探查情况结合患者术前影像检查，给予行全胃切除+胰十二指肠切除术，手术顺利，术中出血量约 600 mL。术后患者恢复良好，未发生明显并发症，术后第 10 天出院。术后病理检查结果：胃溃疡型低分化腺癌，肿瘤最大径 4 cm，癌组织浸润胃壁全层，侵犯神经束，脉管内癌栓（图 1m），胰头处癌种植，未累及十二指肠，淋巴结未见癌转移，慢性胆囊炎。最后诊断：贲门癌伴胰头种植转移（Ⅱ A 期， T3M0N0）；梗阻性黄疸、肝损害；肝内外胆管扩张。
4 术后随访
术后依据上述病理检查结果结合患者家庭情况，贲门癌胰腺转移目前无公认标准化疗方案，故按肿瘤内科建议给予静脉滴注奥沙利铂+替吉奥共 4 个疗程，目前患者一般情况良好，无瘤生存 5 个月，复查肿瘤标志物 CA19-9 45.6 U/mL（较术前 449.60 U/mL 显著下降）。术后复查腹部 CT 示（图 1n–1p）：① 临床提示贲门癌根治术（全胃切除）+部分胰腺及十二指肠切除术后上述改变，建议结合临床；② 肝实质密度均匀减低，考虑脂肪肝可能；肝内胆管（以左肝管为主）轻度扩张；③ 胆囊未见确切显示；④ 左上腹部部分肠管聚集，肠间隙不清伴异常强化，建议结合临床。
5 讨论
2015 年国家癌症中心统计数据[5]显示，胰腺癌发病率已上升至第 9 位，死亡率上升至第 6 位，少见病理类型如腺鳞癌、鳞癌临床罕见。近年来部分上述亚型胰腺癌发病率明显上升，且该部分亚型具有更高的侵袭性及更差的预后。
由于胰腺被膜较薄，淋巴及血供丰富，易发生转移，常见转移方式如淋巴转移、血运转移、直接浸润、沿神经周围转移等方式，其中淋巴转移可分为三级：一级指转移到胰头包膜附近的淋巴腺，二级指转移到腹腔淋巴结如胃大弯、小弯、脾门、肝门、胰尾、腹主动脉旁等，三级指转移到锁骨上淋巴结等；常见血行转移如肝、脑、骨及肺转移；直接浸润如胆管下端、门静脉、十二指肠、横结肠、肠系膜上动、静脉等；沿神经周围转移以胰体癌多见，侵及腹腔神经丛从而引起顽固性后背部疼痛[6-9]。
本例患者术前考虑到胰腺占位和贲门癌之间的关系：是多源发？胰腺癌胃转移还是贲门癌胰腺种植转移？无法得到充分肯定的答案，且查阅资料未见类似病例报道可供参考，该患者是手术治疗还是保守治疗不能确定。于是经请肿瘤内科、病理科、消化科、影像科等医师进行多学科讨论，然后结合患者及家属强烈手术愿望，最后确定行手术治疗。术中根据探查情况完成全胃切除、淋巴结清扫、胰十二指肠切除术，进一步根据术后病理检查结果最终诊断为贲门癌伴胰头种植转移（Ⅱ A 期， T3M0N0）、梗阻性黄疸、肝损害、肝内外胆管扩张。术后根据病理检查及免疫组织化学结果进行化疗，化疗方案按 2017 年 NCCN 胰腺癌化疗指南，给予静脉滴注奥沙利铂+替吉奥化疗方案[10]。
从本例患者我们的体会是：目前胰腺癌尚缺乏有效的治疗手段，手术切除为公认的首选治疗方式，但根治性切除术后，患者中位生存期仅为 11～12 个月，5 年存活率为 7%～25%，且复发率高。对于无明显远处转移及腹腔重要血管侵犯或侵犯重要血管但可切除重建的患者，理论上不应轻易放弃手术机会[11]。在术前根据影像学判断是否可切除的标准是无远处转移，无肠系膜上静脉-门静脉扭曲，腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰[12-15]；然后应进一步进行 MDT 讨论，充分评估可切除性，包括肿瘤是否有远处转移，对可疑远处转移但高质量影像学检查无法确诊者可行 PET-CT 检查，以确诊胰腺癌，其确诊的唯一依据是获得组织病理学或细胞学的标本，但脱落细胞学检查阳性率较低，穿刺活检造成胰瘘和出血风险极大，最可靠方法是手术切除，胰腺癌外科手术目的是 R0 切除。
本例患者最终诊断来源于病理检查及免疫组织化学检测结果，经查阅相关文献后总结贲门癌转移途径可罕见于胰腺等实质器官，在以后临床工作中是否拘泥于专业相关治疗指南或共识，是否可根据患者综合情况遵循个体化原则，是否可结合以下几点综合考虑给予以外科手术治疗为主的多学科综合诊治方案：① 患者年龄及全身状况；② 原发肿瘤的病理分期；③ 原发灶与转移瘤的同时性或异时性；④ 原发灶与转移瘤是否能达到 R0 根治性切除；⑤ 患方对治疗的心理愿望与远期疗效的充分心理承受能力。
综上所述，贲门癌胰腺转移临床少见，其最可能的发病机制是贲门癌的种植性转移或逆行性淋巴道转移；其预后较差，目前尚无理想的治疗策略[16]。提高对其认识，早发现，积极实施根治性切除术是改善患者预后的关键，放化疗联合靶向治疗可能使患者获得一定的生存效益。
胰腺转移癌不足胰腺恶性肿瘤的 2%，尸检中其发生率占广泛转移患者的 1.6%～11%，多数患者的临床表现及影像学所见与胰腺原发肿瘤相似，术前误诊率可达 30%[1-4]。由于目前对转移性胰腺癌的治疗还缺乏具有广泛共识的治疗规范，治疗方式复杂，胰腺转移癌患者预后极差，几乎无手术治疗的机会，中位总生存时间不超过半年，迄今尚缺乏有效的治疗手段[1]。但近年来关于转移性胰腺癌的治疗理念已发生较大变化，逐步由“手术优先”向“多学科综合治疗”模式转变。因此，包括姑息手术、化疗、介入治疗在内的多学科治疗显得尤为重要。现笔者报道西部战区总医院全军普通外科中心（以下简称“我中心”）1 例贲门癌胰腺转移患者并结合国内外文献对贲门癌胰腺转移病例的临床病理、影像学特征、治疗方法及预后进行探讨。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男性，60 岁。主因“中上腹部疼痛 1 个月”于 2017 年入住我中心肝胆胰外科。患者因 1 个月前无明显诱因出现中上腹痛，呈间断性针扎样疼痛，可以忍受，无腰背放射痛，伴皮肤和巩膜黄染，伴尿黄，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、便血，无心慌、心悸等不适，遂就诊于当地县人民医院，行腹部 CT 检查提示：① 肝内外胆管明显扩张，胰管扩张，胆囊体积增大，腔内密度不均，可见分层，考虑胆汁淤积；② 邻近胰腺钩突部局部似呈结节状改变，增强扫描结节强化相对较弱，呈稍低密度影改变；③ 胃腔充盈差，胃贲门部胃壁稍显增厚，增强扫描可见强化。建议到上级医院进一步诊治。故患者及家属前往我中心就诊，门诊以“胰头占位”收入我中心肝胆胰外科。既往 30 余年前诊断高血压病，给予规律降压治疗，血压控制尚可；1 年前因“胃出血”于当地医院住院治疗痊愈（具体治疗方案不详）。
1.2 查体
入院后查体见全身皮肤及巩膜中度黄染，腹部平坦，无疤痕、皮疹、溃疡，无静脉曲张及其血流方向，未见胃肠型及蠕动波。腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，未触及明显包块。叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
1.3 实验室检查
肝功能：总胆红素 220.47 μmol/L、直接胆红素 163.28 μmol/L、间接胆红素 57.19 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶 341.60 U/L、门冬氨酸氨基转移酶 154.00 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 956.00 U/L、碱性磷酸酶 750.30 U/L、总胆汁酸 29.97 μmol/L。血清肿瘤标志物：CA19-9 449.60 U/mL、甲胎蛋白 40 μg/L、癌胚抗原 3.25 μg/L、CA-125 26.10 U/mL。
1.4 影像学检查
本例患者行彩色多普勒超声、电子胃镜、超声内镜及胸腹部 CT 检查初步诊断考虑：多源发（胰头癌、贲门癌），未考虑贲门癌胰腺转移。诊断依据：患者肝内外胆管扩张，胰管重度扩张；腹部 CT 及超声内镜检查提示胰头实性占位；胃镜检查见贲门新生物，活检提示腺癌。
2 MDT 讨论
2.1 影像科医生
我中心放射科蒋锐副主任医师认为：本例患者在我科行胸部及腹部 CT 示（图 1a–1c）：胃腔充盈差，胃贲门部胃壁稍显增厚，增强扫描可见强化胰头稍增大，其内密度不均匀减低，边界不清，增强后内可见斑点、结节状强化减低区；胰管及肝内外胆管明显扩张，胆总管内径约 2.0 cm，胰腺实质萎缩，周围脂肪间隙稍模糊。肝外缘光整，其大小、形态正常，肝实质密度均匀，肝内未见异常强化影，肝门结构欠清；胆囊饱满，壁不厚，囊内密度不均；脾及双肾大小、形态及密度未见异常，强化均匀。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影，未见有腹水征。门静脉造影：门静脉主干及左右支显影清楚，主干内径约 1.2 cm，脾静脉及肠系膜上静脉显影清楚，管腔未见异常扩张及狭窄，未见确切充盈缺损影。诊断提示：① 胰头稍增大，密度及强化不均匀减低，新生物待排？伴胰管及肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，请结合临床；② 胰腺实质萎缩；③ 门静脉造影示门静脉系统未见确切异常。
图1
示患者手术前后的影像学检查及组织病理学检查结果
a–c：上腹部增强 CT 动脉期（a）、门静脉期（b）及延迟期（c）见胰腺区域低密度病灶、扩张的胰管及胆管（红箭）；d、e：电子胃镜下见贲门处新生物（红箭）；f：钳夹活检组织见异形细胞及腺体样腺癌组织（HE ×200）；g–j：超声内镜下见胰头区域占位病灶及其与门静脉、胆管及腔静脉周围关系；k、l：超声检查示胰头占位、扩张的胆管及胰管；m：术后病理检查示脉管内癌栓（红箭，HE ×200）；n–p：术后肝胆胰脾增强 CT 扫描动脉期、门静脉期及延迟期分别见胰管支撑管及胰十二指肠切除术后改变（红箭）
我中心内镜微创科庞勇医师认为：① 根据该患者在我中心行电子胃镜检查示（图 1d、1e）：食管黏膜粗糙，贲门见直径约 3.0 cm 新生物，病灶见结节状组织溃烂，质硬脆；胃腔内有约 300 mL 食糜潴留全胃；胃窦黏膜散在点片状糜烂，幽门开闭自如，十二指肠球腔无变形，乳头体积约 1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm 大，绒毛状开口外观未见明显异常。活检提示：细胞异形明显，胞核较大，部分可见核仁及分裂象，胞浆轻度嗜酸，组织内尚可见少量结构不完整的腺体腺癌（图 1f）。② 超声内镜检查示（胰头实性占位导致胆胰管双扩张）：胰腺体尾部实质明显萎缩，主胰管扩张如藕节状直径约 1.1 cm，腔内干净；胰头近钩突部实质见横截面积约 2.7 cm×1.9 cm 边界不规则低回声实性团块；边缘见横截面积约 1.8 cm×1.7 cm无回声囊样结构，毗邻主胰管及胆总管均陡然中断，病灶与门静脉下段血管分隔欠完整；胆囊充盈，肝内外胆管扩张，左外叶胆管直径约 0.7 cm，胆总管中上段直径约 2.5 cm，腔内干净，胆胰合流后壶腹呈均质低回声，未见结石及占位声像（图 1g–1j）。诊断提示：① 胰头实性占位导致胆胰管双扩张；② 贲门新生物。
我中心超声介入科张辉医师认为：肝外胆管直径约 1.6 cm，向下追踪在胰头处可见约 3.0 cm×4.5 cm 低回声团，边界欠清，回声不均质，彩色多普勒血流检查肿块内见条束状彩色血流。胰管可见全程扩张，直径约 1.2 cm 彩色多普勒血流显像未见血流异常。右侧三级胆管直径 0.6 cm，左侧三级胆管直径 0.8 cm，腔内未见异常。诊断提示：肝内外胆管扩张，胰头实性占位，胰管重度扩张（图 1k、1l）。超声检查其定位及判断周围血管组织侵犯程度尚有不足，需结合 CT 及超声内镜检查结果。
2.2 肿瘤科医生
我中心肿瘤内科苏小妹副主任医师认为，该患者影像学腹部 CT 表现为胰头实性占位考虑新生物；术前电子胃镜检查示贲门新生物，病理检查提示：细胞异形明显，胞核较大，部分可见核仁及分裂象，胞浆轻度嗜酸，组织内尚可见少量结构不完整的腺体腺癌。CT 提示：胃贲门部胃壁稍显增厚，增强扫描可见强化，胰头稍增大，其内密度不均匀减低，边界不清，增强后内可见斑点、结节状强化减低区；胰管及肝内外胆管明显扩张。目前患者并无远处转移发现，根据外科医师及影像科医师评估后可行根治性手术切除，术后根据病理检查及免疫组织化学检测结果选择化疗方案，按 NCCN 2017 年胰腺癌化疗指南，建议可考虑给予静脉滴注奥沙利铂+替吉奥化疗方案。
2.3 病理科医生
我中心病理科陈易华医师认为，该患者常规电子胃镜贲门新生物活检提示：细胞异形明显，胞核较大，部分可见核仁及分裂象，胞浆轻度嗜酸，组织内尚可见少量结构不完整的腺体腺癌。
2.4 肝胆外科医生
我中心肝胆胰外科汤礼军医师认为，目前该患者贲门腺癌病理证据诊断明确，从 CT 检查看，胰头肿瘤对周围相关动静脉均无明显侵犯；肺部 CT 检查未见远处转移征象，故参考 NCCN 2017 年胰腺癌诊疗指南，该病例属于可根治性切除肿瘤。但目前胰头实性占位的性质待定，是原发性还是转移性？同时性还是异时性？怎样进一步明确？是否需要进一步行超声内镜下活检或 PET-CT 进一步明确？即使性质明确后，是否放弃根治性切除行相关辅助治疗？国内外未见贲门癌胰腺转移报道，且目前对胰腺转移癌患者是否采取手术治疗意见尚未统一。据资料[2]显示，只有在原发肿瘤得到控制的前提下，行胰腺转移瘤切除术才有意义。同期切除原发肿瘤和胰腺转移瘤的手术风险是单独手术风险的累加；分期行手术切除并在围术期配合系统化的综合治疗是胰腺转移癌较好的选择。该病例并无远处转移，综合患者全身情况，若患者及家属愿意承担相关手术风险及潜在并发症，治疗态度积极，个人建议进行同时性根治性切除。
我中心胰胆病区石力医师认为，目前根治性外科手术切除仍是绝大部分恶性肿瘤的唯一治疗手段，胰腺癌手术目的是 R0 切除，经 MDT 讨论并充分评估其可切除性，包括肿瘤是否有远处转移；对可疑远处转移但高质量影像学检查无法确诊者可行 PET-CT 检查；确诊胰腺癌的唯一依据是获得组织病理学或细胞学的标本，最可靠方法是手术切除，内镜下脱落细胞学检查阳性率较低，穿刺活检造成胰瘘和出血风险极大；影像学判断可切除标准是无远处转移；该患者影像学上无肠系膜上静脉、门静脉扭曲、侵犯；腹腔干、肝动脉、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。结合该患者家庭经济情况及家属意愿，个人建议同时行根治性手术切除，术后根据病理检查结果及免疫组织化学检测结果进行辅助化疗、放疗治疗。
3 治疗经过及最后诊断
术前积极准备、排除手术禁忌证后在全麻下行贲门癌根治+胰十二指肠切除术+腹腔淋巴结扩大清扫术，术中探查见：腹膜光滑，腹腔内无明显积液；见肝脏呈淤胆型改变，边缘光滑，触之柔软，表面光滑，未触及包块。仔细分离肝门部粘连组织，见胆囊呈积液状态，大小约 10.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，壁厚约 0.4 cm，腔内未触及结石；仔细分离暴露胆总管，见胆总管增粗约 1.5 cm，未触及结石及包块；胰腺头及钩突部可触及一大小约 4 cm×3 cm×3 cm 囊实性包块，边界尚清楚；贲门周围未见明显肿大淋巴结，贲门癌肿大小约 4 cm×3 cm×4 cm。继续探查胃、脾脏、小肠、结肠、盆腔未见异常；根据上述探查情况结合患者术前影像检查，给予行全胃切除+胰十二指肠切除术，手术顺利，术中出血量约 600 mL。术后患者恢复良好，未发生明显并发症，术后第 10 天出院。术后病理检查结果：胃溃疡型低分化腺癌，肿瘤最大径 4 cm，癌组织浸润胃壁全层，侵犯神经束，脉管内癌栓（图 1m），胰头处癌种植，未累及十二指肠，淋巴结未见癌转移，慢性胆囊炎。最后诊断：贲门癌伴胰头种植转移（Ⅱ A 期， T3M0N0）；梗阻性黄疸、肝损害；肝内外胆管扩张。
4 术后随访
术后依据上述病理检查结果结合患者家庭情况，贲门癌胰腺转移目前无公认标准化疗方案，故按肿瘤内科建议给予静脉滴注奥沙利铂+替吉奥共 4 个疗程，目前患者一般情况良好，无瘤生存 5 个月，复查肿瘤标志物 CA19-9 45.6 U/mL（较术前 449.60 U/mL 显著下降）。术后复查腹部 CT 示（图 1n–1p）：① 临床提示贲门癌根治术（全胃切除）+部分胰腺及十二指肠切除术后上述改变，建议结合临床；② 肝实质密度均匀减低，考虑脂肪肝可能；肝内胆管（以左肝管为主）轻度扩张；③ 胆囊未见确切显示；④ 左上腹部部分肠管聚集，肠间隙不清伴异常强化，建议结合临床。
5 讨论
2015 年国家癌症中心统计数据[5]显示，胰腺癌发病率已上升至第 9 位，死亡率上升至第 6 位，少见病理类型如腺鳞癌、鳞癌临床罕见。近年来部分上述亚型胰腺癌发病率明显上升，且该部分亚型具有更高的侵袭性及更差的预后。
由于胰腺被膜较薄，淋巴及血供丰富，易发生转移，常见转移方式如淋巴转移、血运转移、直接浸润、沿神经周围转移等方式，其中淋巴转移可分为三级：一级指转移到胰头包膜附近的淋巴腺，二级指转移到腹腔淋巴结如胃大弯、小弯、脾门、肝门、胰尾、腹主动脉旁等，三级指转移到锁骨上淋巴结等；常见血行转移如肝、脑、骨及肺转移；直接浸润如胆管下端、门静脉、十二指肠、横结肠、肠系膜上动、静脉等；沿神经周围转移以胰体癌多见，侵及腹腔神经丛从而引起顽固性后背部疼痛[6-9]。
本例患者术前考虑到胰腺占位和贲门癌之间的关系：是多源发？胰腺癌胃转移还是贲门癌胰腺种植转移？无法得到充分肯定的答案，且查阅资料未见类似病例报道可供参考，该患者是手术治疗还是保守治疗不能确定。于是经请肿瘤内科、病理科、消化科、影像科等医师进行多学科讨论，然后结合患者及家属强烈手术愿望，最后确定行手术治疗。术中根据探查情况完成全胃切除、淋巴结清扫、胰十二指肠切除术，进一步根据术后病理检查结果最终诊断为贲门癌伴胰头种植转移（Ⅱ A 期， T3M0N0）、梗阻性黄疸、肝损害、肝内外胆管扩张。术后根据病理检查及免疫组织化学结果进行化疗，化疗方案按 2017 年 NCCN 胰腺癌化疗指南，给予静脉滴注奥沙利铂+替吉奥化疗方案[10]。
从本例患者我们的体会是：目前胰腺癌尚缺乏有效的治疗手段，手术切除为公认的首选治疗方式，但根治性切除术后，患者中位生存期仅为 11～12 个月，5 年存活率为 7%～25%，且复发率高。对于无明显远处转移及腹腔重要血管侵犯或侵犯重要血管但可切除重建的患者，理论上不应轻易放弃手术机会[11]。在术前根据影像学判断是否可切除的标准是无远处转移，无肠系膜上静脉-门静脉扭曲，腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰[12-15]；然后应进一步进行 MDT 讨论，充分评估可切除性，包括肿瘤是否有远处转移，对可疑远处转移但高质量影像学检查无法确诊者可行 PET-CT 检查，以确诊胰腺癌，其确诊的唯一依据是获得组织病理学或细胞学的标本，但脱落细胞学检查阳性率较低，穿刺活检造成胰瘘和出血风险极大，最可靠方法是手术切除，胰腺癌外科手术目的是 R0 切除。
本例患者最终诊断来源于病理检查及免疫组织化学检测结果，经查阅相关文献后总结贲门癌转移途径可罕见于胰腺等实质器官，在以后临床工作中是否拘泥于专业相关治疗指南或共识，是否可根据患者综合情况遵循个体化原则，是否可结合以下几点综合考虑给予以外科手术治疗为主的多学科综合诊治方案：① 患者年龄及全身状况；② 原发肿瘤的病理分期；③ 原发灶与转移瘤的同时性或异时性；④ 原发灶与转移瘤是否能达到 R0 根治性切除；⑤ 患方对治疗的心理愿望与远期疗效的充分心理承受能力。
综上所述，贲门癌胰腺转移临床少见，其最可能的发病机制是贲门癌的种植性转移或逆行性淋巴道转移；其预后较差，目前尚无理想的治疗策略[16]。提高对其认识，早发现，积极实施根治性切除术是改善患者预后的关键，放化疗联合靶向治疗可能使患者获得一定的生存效益。
