引用本文： 张鹏亮, 黄纪伟, 曾勇, 吴泓. 利用吲哚菁绿荧光显像技术的腹腔镜下 Glisson 蒂横断式解剖性肝段切除. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(5): 584-588. doi: 10.7507/1007-9424.201809064 复制
肝切除手术是目前肝脏肿瘤的主要治疗方式，腹腔镜肝切除因其微创的优势而备受国内外肝脏外科医生的关注。自 1991 年 Reich 等[1]报道首例腹腔镜肝切除以来，术中出血、肿瘤边界难确定等问题便一直悬而未决。Glisson 蒂横断式肝切除术是由日本著名肝胆外科专家 Takasaki[2]首先应用于开腹肝切除术中，目前该技术已被应用于腹腔镜肝切除手术中[3-7]。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种用来检查肝脏功能和肝脏有效血流量的染剂，ICG 入血后快速与血清蛋白结合并被肝细胞摄取，然后以原形由胆道排泄[8]，但是其可以在肝脏肿瘤中累积并被荧光检测出来[9]，由于这种特点，在手术过程中，静脉注射后保留在肝脏中的ICG使肝脏肿瘤可通过近红外荧光成像被可视化识别[10-12]。利用 ICG 荧光显像技术的腹腔镜肝切除术被证实是一种更为精准的肝脏手术技术[1]，但利用 ICG 的腹腔镜下 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除的病例报道在国内外仍较少。笔者现就 1 例于四川大学华西医院肝脏外科利用 ICG 的腹腔镜下 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术报道如下。
1 资料与方法
1.1 病史简介
患者，男，42 岁。因“体检发现肝脏占位后半个月”入院。患者入院前半个月体检发现肝脏占位，20 年前诊断为慢性乙型病毒性肝炎。体格检查未见异常。
1.2 实验室检查
术前查血结果示：血红蛋白 149 g/L，血小板计数 203×109/L，总胆红素 22.9 μmol/L，直接胆红素 6.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 44 U/L，门冬氨酸氨基转移酶 31 U/L，凝血酶原时间 11.5 s，国际标准化比值 0.97，肝功能 Child 分级 A 级，乙肝五项 HBsAg（+）、HBcAb（+）、余阴性，乙肝病毒 DNA 实时荧光检测结果<1.00×102 U/mL。甲胎蛋白（AFP）1.81 μg/L，异常凝血酶原 1 233.00 mAU/mL。肝功能储备检测示：ICG 15 min 滞留率（ICGR15）为 16.5%（>10%）。
1.3 影像学检查
术前行上腹部增强 CT 示：肝脏形态、大小失常，肝叶比例失调，肝脏表面呈浅波浪状改变，肝左内外叶交界区见一约 3.9 cm×3.7 cm 大肿块影（图 1a、1b），密度欠均匀，边界欠清，增强不均匀强化。胆囊内见数个稍高密度影，囊内密度增高。脾脏增大，脾静脉增粗。
图1
示患者手术前后影像学检查结果以及术中手术情况
a、b：术前增强 CT 见动脉期肿块影（红箭，a）和静脉期肿块影（红箭，b）；c：术中见肝脏肿块（红圈内）；d：已被 ICG 染色的肝脏肿块（红圈内）；e：左、右肝蒂及尾状叶；f：左肝蒂及其分支；g：打通左内叶支第一、二分支之后的隧道；h：肝缺血线（红色标记）；i：ICG 荧光显像技术下的肝缺血线；j：左内叶支及肝断面；k：左内叶支断面及肝断面；l：术后 2 d 的 CT 检查结果（红色为手术切缘）
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
患者为中年男性，既往体健，心电图、胸片未见异常；既往吸烟 10 余年，4 支/d，入院前未戒烟；同时患者未合并糖尿病、肾功能不全等其他疾病。
1.4.2 手术可行性评估
临床上对肝癌进行可切除性评估最常用的依据为肝癌分期。根据 2017 年版原发性肝癌诊疗规范[13]，可切除标准为：肝功能 Child 分级 A 级，ICGR15 为 20%～30% 的Ⅲa 期及以下的原发性肝癌。本例患者肝功能 Child 分级 A 级，ICGR15 为 16.5%，肝癌分期为Ⅰ a 期；笔者所在治疗小组结合患者年龄、一般状况、临床症状、血清学及影像学检查结果完成诊断及鉴别诊断并评估病灶符合可能切除标准，拟行腹腔镜下解剖性肝切除手术。
1.5 手术方法
1.5.1 术前准备及戳孔布置
患者于术前 2 d 行 ICG 肝功能储备检测。腹腔镜手术采用气管插管全身麻醉。患者取平卧位，待麻醉显效后常规消毒铺巾。取脐下约 1 cm 处置入穿刺鞘，建立观察孔，注入 CO2 气体建立气腹，控制腹内压为 12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。分别于剑突下 4 cm、右锁骨中线、右腋中线、左锁骨中线建立操作孔。
1.5.2 探查腹腔
肝脏表面呈结节样肝硬变表现，肝脏萎缩，于Ⅳb 段和Ⅲ段交界处可见一大小约 4 cm×5 cm×3 cm 的包块（图 1c），包膜完整，与周围组织轻度粘连，利用 ICG 荧光显像探头（美国 Stryker 公司）查看肿瘤组织，可见术前 2 d 行 ICG 肝功能储备检测时注射的 ICG 仅对肿瘤组织染色（图 1d）。
1.5.3 解剖分离 Glisson 蒂
离断肝圆韧带，钝性分离肝脏包块与膈肌，顺逆法结合切除胆囊。向上提拉肝圆韧带，显露出肝十二指肠韧带，切开部分前层腹膜，降低肝门，沿肝脏表面与 Glisson 鞘之间的间隙向上钝性分离，逐步显露出左肝蒂和右肝蒂汇合部的 Glisson 蒂，分离出尾状叶左支并夹闭切断（图 1e）。
1.5.4 确定肿瘤切缘
经温氏孔置入第一肝门血管阻断带并戳孔穿出左侧腹壁，以备必要时阻断入肝血流。向左侧牵拉肝十二指肠韧带，钝性分离并显露左侧 Glisson 蒂、肝左内叶支及其分支及肝固有动脉左支和左外叶分支（图 1f）。打通左内叶支第一、二分支之后的隧道（图 1g），并通过该隧道阻断左内叶支的 Glisson 蒂血流，此时肝缺血线清晰可见（图 1h），使用荧光显像探头查看肝脏缺血情况，与肝缺血线几乎重合（图 1i）。
1.5.5 离断肝实质
根据 Couinaud 8 段分段法[14]及 Takasaki 分段法[15]，肝左内叶的第一、二分支支配肝Ⅳ段的血供，形成独特的锥形单元，锥形单元是构成 Glisson 系统三级分支可被解剖性切除的最小单位。在此基础上，将 Glisson 蒂作为一个解剖整体横断后再行肝切除术，即是 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术（该术式中仅阻断预切除部分的入肝血流，保证了其余肝脏的血供）。沿荧光显像边界线划出的预切割线，利用超声刀结合百克钳离断肝实质组织至左内叶支 Glisson 蒂根部，以丝线结扎 Glisson 蒂并以直线切割闭合器离断，顺利并完整切除病灶及其所在肝叶（图 1j、1k）。检查无活动性出血后将切下的组织放入组织袋，脐下戳孔延长切口后取出，关腹，手术结束。手术时间 280 min，术中出血量约 200 mL。
2 术后过程
该患者术后未出现感染、胆汁漏、肝功能衰竭等并发症，术后肝功能恢复情况良好，术后 2 d CT 检查见肝脏开始生长，未见腹水（图 1l）。术后住院时间为 4 d，出院时患者胆红素及转氨酶已经恢复正常。术后 6 个月时患者生存情况良好，未见肿瘤复发，血清 AFP 水平正常。患者术后病理结果为肝硬化、肝细胞肝癌、无脉管浸润及无癌栓，手术切缘无癌细胞残留，达到 R0 切除。
3 讨论
原发性肝癌是发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤疾病[16]。目前，我国原发性肝癌每年新发人数及死亡人数约占全球原发性肝癌每年新发人数及死亡人数的一半左右，是我国排名第 2 位的恶性肿瘤疾病，为我国医疗卫生事业带来沉重的疾病负担[17]。虽然原发性肝癌有多种治疗方式，但手术切除和肝移植仍是最为有效的治疗方式，而其他治疗方式如射频消融、经肝动脉化疗栓塞等，即使是在肝癌的早期阶段，其治疗效果也不能令人满意。
肝移植手术又因为我国供体肝源的供给量远远小于受体的需求量以及高昂的手术费用，使其不能作为最常规的治疗方式。因此，肝切除术是目前我国治疗肝癌的主要治疗方式。自从 20 世纪 90 年代初开始采用腹腔镜手术，腹腔镜肝切除术在肝脏肿瘤治疗中的应用也逐渐增加[18]。随着腹腔镜手术器械的改进和手术经验的积累，腹腔镜下的 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除越来越被重视[19-20]。Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术对于减少术中出血、延长患者术后生存期及无癌生存期有积极作用[21-25]，并能更好地切除肝内微转移病灶，进而减少肿瘤复发[26]；而且该术式无需 Pringle 法全肝血流阻断，降低对残肝造成的缺血-再灌注损伤以及术后肝功能衰竭的可能性[27-29]。
对于Ⅲ、Ⅳ段的肝脏肿瘤常采用腹腔镜左半肝切除，这种切除方式对于小肝癌而言会切除除肿瘤外的大量正常肝脏组织，增加术后肝功能衰竭发生的风险，对于患者的预后不利。以前采取的办法主要是依靠术中超声及预阻断入肝血流，根据术中彩超结果及肝脏表面缺血线来判定切肝范围[2]，但这种在腹腔镜下利用超声探头紧贴肝脏表面行超声检查对于超声医生来说要求较高，且术中超声在诊断直径<1 cm 的微小病灶上仍有局限性[30]，对浅表病灶的检出也较为困难，在肿瘤切除过程中也不能为术者提供实时导航。因此，如何实现外科手术中肝段的区分及肿瘤的可视化越来越受到关注。
ICG 荧光显像技术首先是应用在乳腺癌和结直肠癌前哨淋巴结活检中[31-32]，后来其广泛应用于各种肿瘤的诊断及治疗过程中[33]。在肝脏外科领域，ICG 荧光显像技术主要用于手术中辨认肿瘤[8,34-35]、肝段及亚肝段[36-38]，这将对我们实现肝切除手术可视化有重大意义。
目前我们检测手术切缘是否有肿瘤残余的主要方法是依靠术中冰冻病理结果或术后病理结果回示，而术中冰冻病理结果不能作为常规检查手段，术后病理结果回示又不能帮助我们及时调整切除范围。有研究[39]表明，ICG 荧光显像技术除了可以在手术中辨认肿瘤外，还可以联合术中超声帮助确定手术切缘是否有肿瘤残余以及及时调整切除范围，提高手术效果，降低复发率。ICG 荧光显像技术不仅能够在手术中确认肿瘤的切除范围以及手术切缘是否有残余肿瘤，还能够发现术前影像学未能检测到的病灶，彻底切除肿瘤，提高生存率及降低复发率。梁宾勇等[40]在研究小肝癌切除患者 1 年生存率和复发率的报道中也可以印证上述观点，但因其观察时间较短，病例数较少，还需要扩大研究例数和延长研究时间来印证上述观点。在本病例中，因肿瘤的位置较表浅，我们在切除肝脏之前利用 ICG 荧光显像技术确认了肿瘤的数量仅有 1 个，再结合术中超声及缺血线的位置划定了肿瘤的切除线，保证了 R0 切除。
虽然利用 ICG 荧光显像技术可以帮助我们提升肝切除手术效率及效果，但该技术确定肿瘤界限及切除范围仍不可避免地具有局限性，一是该技术只能针对肝脏的浅表肿瘤，ICG 荧光显像只能穿透 5～10 mm 的肝脏组织[41]，即使联合术中超声共同探查肿瘤，也只能在一定程度上增加肝脏实质深部肿瘤探测精度[42]，但效果仍不算理想；二是该技术不可避免地存在一定的假阳性，如肝硬化结节等，这与 ICG 在这些良性病变细胞中排除障碍有关[43]。因此，严重的肝硬化患者会严重影响该技术的准确性，而如何提高 ICG 荧光显像技术的探测深度和在 ICG 荧光显像下如何辨别良恶性病灶，依旧是下一步我们研究的重点。
4 小结
自 Ishizawa 等[44]首次利用 ICG 荧光显像技术进行肝脏肿瘤切除以来，国外对于 ICG 荧光显像技术在肝切除手术中的研究越来越多，并已经推进到腹腔镜解剖性肝段切除手术中[45]，但我国即使是利用 ICG 荧光显像技术的腹腔镜肝切除术的报道仍属少数。目前腹腔镜下肝切除术最大的问题就是术中出血量较大、肿瘤边界的确定、手术时间长、入肝血流阻断时间长等。根据我们的经验，虽然有一定的局限性，但利用 ICG 荧光显像技术可以提升肝切除手术的精确性，再结合腹腔镜下的 Glisson 蒂横断式解剖性肝段切除术则可作为一种安全、精准的治疗手段，用以解决位置表浅的小肝癌腹腔镜切除手术过程中出血、肿瘤边界难确定、手术切缘是否有残余肿瘤等问题。
肝切除手术是目前肝脏肿瘤的主要治疗方式，腹腔镜肝切除因其微创的优势而备受国内外肝脏外科医生的关注。自 1991 年 Reich 等[1]报道首例腹腔镜肝切除以来，术中出血、肿瘤边界难确定等问题便一直悬而未决。Glisson 蒂横断式肝切除术是由日本著名肝胆外科专家 Takasaki[2]首先应用于开腹肝切除术中，目前该技术已被应用于腹腔镜肝切除手术中[3-7]。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种用来检查肝脏功能和肝脏有效血流量的染剂，ICG 入血后快速与血清蛋白结合并被肝细胞摄取，然后以原形由胆道排泄[8]，但是其可以在肝脏肿瘤中累积并被荧光检测出来[9]，由于这种特点，在手术过程中，静脉注射后保留在肝脏中的ICG使肝脏肿瘤可通过近红外荧光成像被可视化识别[10-12]。利用 ICG 荧光显像技术的腹腔镜肝切除术被证实是一种更为精准的肝脏手术技术[1]，但利用 ICG 的腹腔镜下 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除的病例报道在国内外仍较少。笔者现就 1 例于四川大学华西医院肝脏外科利用 ICG 的腹腔镜下 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术报道如下。
1 资料与方法
1.1 病史简介
患者，男，42 岁。因“体检发现肝脏占位后半个月”入院。患者入院前半个月体检发现肝脏占位，20 年前诊断为慢性乙型病毒性肝炎。体格检查未见异常。
1.2 实验室检查
术前查血结果示：血红蛋白 149 g/L，血小板计数 203×109/L，总胆红素 22.9 μmol/L，直接胆红素 6.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 44 U/L，门冬氨酸氨基转移酶 31 U/L，凝血酶原时间 11.5 s，国际标准化比值 0.97，肝功能 Child 分级 A 级，乙肝五项 HBsAg（+）、HBcAb（+）、余阴性，乙肝病毒 DNA 实时荧光检测结果<1.00×102 U/mL。甲胎蛋白（AFP）1.81 μg/L，异常凝血酶原 1 233.00 mAU/mL。肝功能储备检测示：ICG 15 min 滞留率（ICGR15）为 16.5%（>10%）。
1.3 影像学检查
术前行上腹部增强 CT 示：肝脏形态、大小失常，肝叶比例失调，肝脏表面呈浅波浪状改变，肝左内外叶交界区见一约 3.9 cm×3.7 cm 大肿块影（图 1a、1b），密度欠均匀，边界欠清，增强不均匀强化。胆囊内见数个稍高密度影，囊内密度增高。脾脏增大，脾静脉增粗。
图1
示患者手术前后影像学检查结果以及术中手术情况
a、b：术前增强 CT 见动脉期肿块影（红箭，a）和静脉期肿块影（红箭，b）；c：术中见肝脏肿块（红圈内）；d：已被 ICG 染色的肝脏肿块（红圈内）；e：左、右肝蒂及尾状叶；f：左肝蒂及其分支；g：打通左内叶支第一、二分支之后的隧道；h：肝缺血线（红色标记）；i：ICG 荧光显像技术下的肝缺血线；j：左内叶支及肝断面；k：左内叶支断面及肝断面；l：术后 2 d 的 CT 检查结果（红色为手术切缘）
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
患者为中年男性，既往体健，心电图、胸片未见异常；既往吸烟 10 余年，4 支/d，入院前未戒烟；同时患者未合并糖尿病、肾功能不全等其他疾病。
1.4.2 手术可行性评估
临床上对肝癌进行可切除性评估最常用的依据为肝癌分期。根据 2017 年版原发性肝癌诊疗规范[13]，可切除标准为：肝功能 Child 分级 A 级，ICGR15 为 20%～30% 的Ⅲa 期及以下的原发性肝癌。本例患者肝功能 Child 分级 A 级，ICGR15 为 16.5%，肝癌分期为Ⅰ a 期；笔者所在治疗小组结合患者年龄、一般状况、临床症状、血清学及影像学检查结果完成诊断及鉴别诊断并评估病灶符合可能切除标准，拟行腹腔镜下解剖性肝切除手术。
1.5 手术方法
1.5.1 术前准备及戳孔布置
患者于术前 2 d 行 ICG 肝功能储备检测。腹腔镜手术采用气管插管全身麻醉。患者取平卧位，待麻醉显效后常规消毒铺巾。取脐下约 1 cm 处置入穿刺鞘，建立观察孔，注入 CO2 气体建立气腹，控制腹内压为 12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。分别于剑突下 4 cm、右锁骨中线、右腋中线、左锁骨中线建立操作孔。
1.5.2 探查腹腔
肝脏表面呈结节样肝硬变表现，肝脏萎缩，于Ⅳb 段和Ⅲ段交界处可见一大小约 4 cm×5 cm×3 cm 的包块（图 1c），包膜完整，与周围组织轻度粘连，利用 ICG 荧光显像探头（美国 Stryker 公司）查看肿瘤组织，可见术前 2 d 行 ICG 肝功能储备检测时注射的 ICG 仅对肿瘤组织染色（图 1d）。
1.5.3 解剖分离 Glisson 蒂
离断肝圆韧带，钝性分离肝脏包块与膈肌，顺逆法结合切除胆囊。向上提拉肝圆韧带，显露出肝十二指肠韧带，切开部分前层腹膜，降低肝门，沿肝脏表面与 Glisson 鞘之间的间隙向上钝性分离，逐步显露出左肝蒂和右肝蒂汇合部的 Glisson 蒂，分离出尾状叶左支并夹闭切断（图 1e）。
1.5.4 确定肿瘤切缘
经温氏孔置入第一肝门血管阻断带并戳孔穿出左侧腹壁，以备必要时阻断入肝血流。向左侧牵拉肝十二指肠韧带，钝性分离并显露左侧 Glisson 蒂、肝左内叶支及其分支及肝固有动脉左支和左外叶分支（图 1f）。打通左内叶支第一、二分支之后的隧道（图 1g），并通过该隧道阻断左内叶支的 Glisson 蒂血流，此时肝缺血线清晰可见（图 1h），使用荧光显像探头查看肝脏缺血情况，与肝缺血线几乎重合（图 1i）。
1.5.5 离断肝实质
根据 Couinaud 8 段分段法[14]及 Takasaki 分段法[15]，肝左内叶的第一、二分支支配肝Ⅳ段的血供，形成独特的锥形单元，锥形单元是构成 Glisson 系统三级分支可被解剖性切除的最小单位。在此基础上，将 Glisson 蒂作为一个解剖整体横断后再行肝切除术，即是 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术（该术式中仅阻断预切除部分的入肝血流，保证了其余肝脏的血供）。沿荧光显像边界线划出的预切割线，利用超声刀结合百克钳离断肝实质组织至左内叶支 Glisson 蒂根部，以丝线结扎 Glisson 蒂并以直线切割闭合器离断，顺利并完整切除病灶及其所在肝叶（图 1j、1k）。检查无活动性出血后将切下的组织放入组织袋，脐下戳孔延长切口后取出，关腹，手术结束。手术时间 280 min，术中出血量约 200 mL。
2 术后过程
该患者术后未出现感染、胆汁漏、肝功能衰竭等并发症，术后肝功能恢复情况良好，术后 2 d CT 检查见肝脏开始生长，未见腹水（图 1l）。术后住院时间为 4 d，出院时患者胆红素及转氨酶已经恢复正常。术后 6 个月时患者生存情况良好，未见肿瘤复发，血清 AFP 水平正常。患者术后病理结果为肝硬化、肝细胞肝癌、无脉管浸润及无癌栓，手术切缘无癌细胞残留，达到 R0 切除。
3 讨论
原发性肝癌是发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤疾病[16]。目前，我国原发性肝癌每年新发人数及死亡人数约占全球原发性肝癌每年新发人数及死亡人数的一半左右，是我国排名第 2 位的恶性肿瘤疾病，为我国医疗卫生事业带来沉重的疾病负担[17]。虽然原发性肝癌有多种治疗方式，但手术切除和肝移植仍是最为有效的治疗方式，而其他治疗方式如射频消融、经肝动脉化疗栓塞等，即使是在肝癌的早期阶段，其治疗效果也不能令人满意。
肝移植手术又因为我国供体肝源的供给量远远小于受体的需求量以及高昂的手术费用，使其不能作为最常规的治疗方式。因此，肝切除术是目前我国治疗肝癌的主要治疗方式。自从 20 世纪 90 年代初开始采用腹腔镜手术，腹腔镜肝切除术在肝脏肿瘤治疗中的应用也逐渐增加[18]。随着腹腔镜手术器械的改进和手术经验的积累，腹腔镜下的 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除越来越被重视[19-20]。Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术对于减少术中出血、延长患者术后生存期及无癌生存期有积极作用[21-25]，并能更好地切除肝内微转移病灶，进而减少肿瘤复发[26]；而且该术式无需 Pringle 法全肝血流阻断，降低对残肝造成的缺血-再灌注损伤以及术后肝功能衰竭的可能性[27-29]。
对于Ⅲ、Ⅳ段的肝脏肿瘤常采用腹腔镜左半肝切除，这种切除方式对于小肝癌而言会切除除肿瘤外的大量正常肝脏组织，增加术后肝功能衰竭发生的风险，对于患者的预后不利。以前采取的办法主要是依靠术中超声及预阻断入肝血流，根据术中彩超结果及肝脏表面缺血线来判定切肝范围[2]，但这种在腹腔镜下利用超声探头紧贴肝脏表面行超声检查对于超声医生来说要求较高，且术中超声在诊断直径<1 cm 的微小病灶上仍有局限性[30]，对浅表病灶的检出也较为困难，在肿瘤切除过程中也不能为术者提供实时导航。因此，如何实现外科手术中肝段的区分及肿瘤的可视化越来越受到关注。
ICG 荧光显像技术首先是应用在乳腺癌和结直肠癌前哨淋巴结活检中[31-32]，后来其广泛应用于各种肿瘤的诊断及治疗过程中[33]。在肝脏外科领域，ICG 荧光显像技术主要用于手术中辨认肿瘤[8,34-35]、肝段及亚肝段[36-38]，这将对我们实现肝切除手术可视化有重大意义。
目前我们检测手术切缘是否有肿瘤残余的主要方法是依靠术中冰冻病理结果或术后病理结果回示，而术中冰冻病理结果不能作为常规检查手段，术后病理结果回示又不能帮助我们及时调整切除范围。有研究[39]表明，ICG 荧光显像技术除了可以在手术中辨认肿瘤外，还可以联合术中超声帮助确定手术切缘是否有肿瘤残余以及及时调整切除范围，提高手术效果，降低复发率。ICG 荧光显像技术不仅能够在手术中确认肿瘤的切除范围以及手术切缘是否有残余肿瘤，还能够发现术前影像学未能检测到的病灶，彻底切除肿瘤，提高生存率及降低复发率。梁宾勇等[40]在研究小肝癌切除患者 1 年生存率和复发率的报道中也可以印证上述观点，但因其观察时间较短，病例数较少，还需要扩大研究例数和延长研究时间来印证上述观点。在本病例中，因肿瘤的位置较表浅，我们在切除肝脏之前利用 ICG 荧光显像技术确认了肿瘤的数量仅有 1 个，再结合术中超声及缺血线的位置划定了肿瘤的切除线，保证了 R0 切除。
虽然利用 ICG 荧光显像技术可以帮助我们提升肝切除手术效率及效果，但该技术确定肿瘤界限及切除范围仍不可避免地具有局限性，一是该技术只能针对肝脏的浅表肿瘤，ICG 荧光显像只能穿透 5～10 mm 的肝脏组织[41]，即使联合术中超声共同探查肿瘤，也只能在一定程度上增加肝脏实质深部肿瘤探测精度[42]，但效果仍不算理想；二是该技术不可避免地存在一定的假阳性，如肝硬化结节等，这与 ICG 在这些良性病变细胞中排除障碍有关[43]。因此，严重的肝硬化患者会严重影响该技术的准确性，而如何提高 ICG 荧光显像技术的探测深度和在 ICG 荧光显像下如何辨别良恶性病灶，依旧是下一步我们研究的重点。
4 小结
自 Ishizawa 等[44]首次利用 ICG 荧光显像技术进行肝脏肿瘤切除以来，国外对于 ICG 荧光显像技术在肝切除手术中的研究越来越多，并已经推进到腹腔镜解剖性肝段切除手术中[45]，但我国即使是利用 ICG 荧光显像技术的腹腔镜肝切除术的报道仍属少数。目前腹腔镜下肝切除术最大的问题就是术中出血量较大、肿瘤边界的确定、手术时间长、入肝血流阻断时间长等。根据我们的经验，虽然有一定的局限性，但利用 ICG 荧光显像技术可以提升肝切除手术的精确性，再结合腹腔镜下的 Glisson 蒂横断式解剖性肝段切除术则可作为一种安全、精准的治疗手段，用以解决位置表浅的小肝癌腹腔镜切除手术过程中出血、肿瘤边界难确定、手术切缘是否有残余肿瘤等问题。
