引用本文： 程瑶, 涂兵, 刘作金, 龚建平. 择期腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(4): 467-472. doi: 10.7507/1007-9424.201802049 复制
肝癌在世界十大常见恶性肿瘤中位列第 5 位，据统计，每十万人中约有 16 人会患肝癌[1]。中国是肝癌高发国家，每年大约有 30 万新发肝癌患者，占全世界的一半，欧美国家的肝癌发病率也有上升的趋势[2]。随着诊断技术的发展和肝癌高危患者体检筛查的普及，很多肝癌在早期就能被诊断[3]。但是在一些经济落后的地区，肝癌高危患者往往没有定期体检意识，出现上腹部疼痛或者腹部扪及包块时才就诊，因而肝癌一旦确诊往往偏晚期。肝癌破裂出血是肝癌最严重的并发症之一，是严重危及肝癌患者生命的急腹症[4]。文献[4]报道，亚洲国家肝癌患者发生破裂出血的发生率约为 10%，明显高于欧美国家。肝癌患者发生自发性破裂出血的相关机制目前尚不明确，推测和肝癌生长过快、肿瘤坏死后感染、患者凝血功能异常等有关[4]。
针对肝癌，临床常用的分期方法为巴塞罗那分期（BCLC 分期）和 TNM 分期，但是奇怪的是这2 种分期方法并没有将肝癌破裂出血纳入其中，所以不能用这 2 种方法进行分期以及预测预后[5]。为了解决这个问题，日本肝癌研究小组（LCSGJ）在 TNM 分期的基础之上建立了《原发性肝癌临床病理研究的基本规范》，该基本规范认为，肝癌破裂出血后，肝癌细胞脱落，会种植到大网膜、肠系膜、腹膜等位置，增加了肝癌腹腔种植转移的风险。不管肿瘤的大小、数量以及有无血管或胆管的侵犯，均将肝癌发生破裂出血列为 T4 期，提示肿瘤晚期，预后不佳[6-7]。
肝癌破裂出血的治疗方法多种多样，临床常用的有根治性肝癌切除、肝动脉介入栓塞（TACE）、射频消融、肝动脉结扎及破口修补、内科保守止血治疗等[8]。治疗方法的选择需要根据患者的肝功能分级、出血量、是否有休克、肿瘤的大小、部位等综合考虑[8]。针对有切除可行性的肝癌破裂出血患者，如果能耐受外科手术，根治性肝癌切除可以一举三得，不仅可以切除肿瘤病灶，而且可以止血，最后还能清洗腹腔、减少腹腔种植转移，理论上是肝癌破裂出血最理想的治疗方式，其预后明显优于其他治疗方式[9]。根治性肝癌切除手术时机的选择可以是急诊肝切除或者出血控制后择期肝切除，手术方式的选择可以是传统开腹肝切除或者腹腔镜肝切除[8]。目前国内外还没有针对肝癌破裂出血的治疗指南或者共识，对有切除可行性的肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除的手术时机和手术方式的选择对患者的安全性、术后发生腹腔种植转移和远期生存期的影响目前尚无定论[5]。因此，笔者所在团队对此类患者的治疗方式及手术时机的选择做了一些探索性工作，采用择期腹腔镜肝切除术治疗了 1 例肝癌破裂出血，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，48 岁，因“体检发现乙肝 20 年，发现肝占位半个月”入院。入院前 20 年，患者于当地医院检查乙肝两对半提示：乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），乙肝 e 抗体（+），未治疗。入院前半个月，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛明显，呈阵发性牵扯痛，尚能忍受；伴头昏、乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、腹胀及腹泻，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，无陶土样大便等。于广东省潮州市人民医院就诊，行腹部 CT 检查提示：① 肝右后叶下段肿块影（3.9 cm×3.2 cm），考虑原发性肝癌伴周围少量血，不排除病灶有破裂；② 肝左外叶上段占位（直径约 1.3 cm）；③ 肝硬变；④ 双肾小囊肿。现为进一步诊治入笔者所在医院。患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，大便稍干结，小便正常，体质量下降约 2 kg。患者平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病及冠心病病史；乙肝病史如前述，否认其他肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史；否认手术外伤史；否认输血史；预防接种史不详。家族史和婚育史无特殊。
查体：全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁异常隆起，未见腹壁静脉曲张；腹部柔软，右上腹轻压痛，伴反跳痛，无肌紧张，全腹未触及明显包块，Murphy 征阴性，肝脾肋下均未扪及；肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4 次/min；双下肢轻度凹陷性水肿。
1.2 实验室检查
白蛋白 41.6 g/L，总胆红素 9.5 μmol/L，直接胆红素 4.2 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 64 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 38 U/L。乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），乙肝 e 抗体（+），HBV-DNA 定量为 4.80×103 U/mL，甲胎蛋白 20.65 μg/L。血常规、尿常规、大便常规及凝血功能未见明显异常。
1.3 影像学检查
笔者所在医院腹部增强 CT 检查（图 1）提示：① 肝左外叶上段及肝右后叶下段占位，考虑肝癌可能；伴包膜下积液，考虑肝右后叶下段占位破裂出血所致。② 肝硬变，门静脉高压。③ 双肾小囊肿。
图1
示腹部增强 CT 检查结果
a：动脉期图像示肝左外叶上段占位（白箭）；b：动脉期图像示肝右后叶下段占位（白箭）；c：门静脉期图像示肝左外叶上段占位（白箭）；d：门静期图像示肝右后叶下段占位（白箭）
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级；手术风险分级标准（NNIS）分级：1 级；营养风险筛查（NSR2002）评分：2 分；终末期肝病模型（MELD）评分：2.4 分；Child-Pugh 分级：A 级；吲哚氰绿 15 min 储留率（ICGR15）：6%；剩余肝体积（FLR）：67%；TNM 分期：ⅢC 期（T4N0Mx）。根据前述评估结果，患者的手术耐受性好，理论上可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射频消融等手术。
1.4.2 手术可行性评估
患者系中年男性，经评估，可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射频消融等手术，先对各种方案进行可行性评估。
根治性肝癌切除：患者肝左外叶上段占位较深，术中最好有超声定位，若没有术中超声定位，可以直接行肝左外叶切除以确保完整切除肿瘤。患者肝右后叶下段占位很表浅，肿瘤不大，可以行肿瘤剜除术，术中超声可以确定肿瘤与周围管道的关系以及肿瘤边缘，从而规划好切除路径。根治性肝癌切除可以选择传统开腹手术或者腹腔镜手术，2 种方案均可施行，术中应注意入肝血流的控制以减少出血。术中可采用大量蒸馏水冲洗以降低腹腔种植转移的风险。
TACE：患者肝左外叶上段占位的直径只有约1.3 cm，TACE 可以达到接近手术切除的效果。而患者肝右后叶下段占位近期有破裂出血的情况，为了降低再次出血的风险，可以选择 TACE 预防性止血，同时又可以控制肝癌进行性增大，必要时还可以多次 TACE 治疗以巩固疗效。
射频消融：患者肝左外叶上段占位直径只有约 1.3 cm，射频消融同样可以达到接近手术切除的效果。而患者肝右后叶下段占位近期有破裂出血的情况，为了降低再次出血的风险，可以选择射频消融肿瘤，预防性再次止血。患者肝右后叶下段占位直径超过 3 cm，射频消融有可能不完全，效果不及手术切除。
综上，患者无论是选择根治性肝癌切除、TACE 还是射频消融术，均具有可行性。
1.5 术前讨论
患者系 48 岁男性，既往有乙肝病史，影像学提示肝右后叶下段占位及肝左外叶上段占位，甲胎蛋白轻度升高，临床诊断考虑肝癌可能性大。患者半个月前突发右上腹疼痛，影像学提示肝包膜下积液，考虑肝癌破裂出血可能。其后患者疼痛自行缓解，未出现严重贫血、失血性休克、腹腔大量积液等症状和体征，考虑系患者的肝癌破裂口较小并且局限，出血自行停止。术前诊断：① 肝脏多发占位性病变伴破裂出血？② 乙肝后肝硬变代偿期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 双肾囊肿。患者一般情况良好，术前检查未见明显禁忌，患者及其家属有强烈切除病灶的手术意愿。患者占位小，分别位于肝右后叶下段和肝左外叶上段，目前破裂出血已经停止，若患者及其家属充分理解病情，可安排择期行腹腔镜探查+腹腔镜下肝叶切除术。术前沟通时需要告知患者及其家属其他替代治疗方案，比如 TACE、射频消融以及其各自的优点和缺点。考虑到患者肝癌已经破裂，预后较未破裂肝癌患者差，术后存在出血、腹腔感染、肝功能衰竭、腹腔种植转移、切口种植转移等风险，需要与患者及其家属充分沟通。
2 手术步骤
患者平卧于手术台上，平躺分腿位，全身麻醉显效后，常规消毒铺巾，于脐附近做一 1 cm 长的切口，充气待腹部膨隆满意后插入套筒进入腹腔，放入腹腔镜，见肝右后叶下段肿瘤破裂出血，与周围腹膜粘连重。在腹腔镜直视下沿病灶呈扇形分布布孔，分别于右锁骨中线与肋缘交点下 5 cm、右腋前线与肋缘交点下 1 cm、左锁骨中线与肋缘交点下5 cm 及左腋前线与肋缘交点下 1 cm 处用一次性戳卡打孔入腹，分离腹腔粘连。术中探查见：腹腔内散在分布陈旧性血液，量约 500 mL，考虑近期有肿瘤破裂出血；肝脏呈现轻度肝硬变表现，肝右后叶下段见一约 4 cm×4 cm×4 cm 大的包块，凸出于肝脏表面。胆囊大小约为 8 cm×5 cm×3 cm，胆总管未见增粗，表面未见明显充血水肿，腹腔大网膜丰富，余胃肠道等检查未发现异常。结合患者病史及影像学检查，术中诊断为：原发性肝癌伴破裂出血。遂按计划在全麻下行“腹腔镜下肝叶切除术”（图 2）。予以超声刀离断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带。分离第一肝门，于脐上 3 cm 处用一次性戳卡打孔入腹，预置第一肝门阻断带，预阻断 5 min 后，充分游离和显露肝左外叶，距离镰状韧带左侧约 0.5 cm 处做切除标记线，采用超声刀沿标记线切除肝脏，切除中凡遇可疑管道均予以 Hemolock 夹闭后离断，最后用切割吻合器离断左外叶肝蒂和左肝静脉，完整切除肝左外叶。探查肝肾间隙，用超声刀离断肝肾韧带、右冠状韧带及右三角韧带，充分游离和显露肝右叶肿瘤，沿肿瘤边缘 1 cm 做切除标记线，予以肝针缝合肝脏边缘悬吊备用，沿标记线逐步行肝右后叶下段肿瘤不规则切除，所遇管道均予 Hemolock 夹闭止血，第一肝门共阻断 2 次，每次 15 min。局部包块完整切除后，标本用腹腔镜取物器分别完整取出。予以注射用水 10 000 mL 分 4 次彻底冲洗腹腔以及盆腔后，再予以 5-氟尿嘧啶溶于生理盐水1 000 mL 后再冲洗腹腔，行腹腔内化疗。检查术区无活动性出血及漏胆后于肝左叶及肝右后叶下段断面附近分别置入腹腔引流管各 1 根，分别从右侧温氏孔及左侧戳卡孔引出。清点纱布及手术器械无误后拔出戳卡，予以可吸收线缝合关闭戳孔，术毕标本予家属过目后送病理学检查。术中总入量4 900 mL，其中晶体 3 900 mL，胶体 1 000 mL；术中失血量 500 mL，尿量 1 300 mL。
图2
示腹腔镜下肝叶切除术手术步骤
a：预置第一肝门阻断带；b：采用切割吻合器离断左肝静脉；c：悬吊肝脏右叶；d：完整切除肝右后叶下段占位
3 术后过程
该例患者的手术顺利，手术时间为 300 min。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后 4 d 拔除腹腔引流管，于术后 8 d 康复出院。术后病理诊断：（右肝）中分化肝细胞癌，脉管内见癌栓；（左肝）中分化肝细胞癌，脉管内未见癌栓；切缘均为阴性。最后诊断：① 肝脏多发中分化肝细胞癌伴破裂出血；② 乙肝后肝硬变代偿期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 双肾囊肿。该患者术后已获访半年，随访期间患者一般情况良好，未见肿瘤复发或转移征象。
4 讨论
肝癌破裂出血发病很突然，治疗很困难，是肝癌的严重并发症，处理不及时可造成患者死亡。肝癌破裂出血的患者往往伴有肝硬变、肝功能不全、凝血功能障碍等，麻醉以及手术的风险较未破裂出血的肝癌患者高，有较高的并发症发生率以及死亡率，是否能行肝癌根治术以及手术时机常常难以把握[10]。一般认为，肝癌破裂出血时，如果出血量不大，患者血流动力学稳定，没有出现休克，且患者的 Child-Pugh 分级为 A 或者 B 级，肝储备功能尚可，可行急诊肝癌切除手术，简称一步法[11-12]。但是如果肝癌破裂出血量大，患者血流动力学不稳定，出现休克表现，或者患者的 Child-Pugh 分级为 C 级，肝储备功能很差，则此类患者建议行 TACE 紧急止血[13-14]。TACE 可在局部麻醉下操作，创伤小、适应性广、患者恢复快，既能栓塞肿瘤破裂出血的动脉又能栓塞肿瘤，止血治疗效果确切[15]。但是 TACE 术后大部分患者有肝癌细胞残留，往往须配合二期手术切除以达到根治切除肝癌病灶的目的，这种方法简称两步法。两步法治疗肝癌破裂出血不仅可以降低患者的并发症发生率以及死亡率，还能提高患者的生存率和延长患者的生存期，同样被广泛用于临床实践之中[16-18]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手术的安全性是值得关注的问题。根治性肝癌切除虽然止血和去除病灶效果都确切，但是手术的创伤大，术后并发症发生率高。由于肝癌破裂出血会导致休克，外加麻醉、手术创伤、应激等的多重打击，患者的肝脏及肾脏需要承受的负荷很重，临床常有出血虽被控制住，术后患者却迅速出现凝血功能障碍、黄疸及大量腹水，最终死于肝肾功能衰竭的情况[19]。因此，术前和术中都需要精确评估患者行根治性肝癌切除手术的可行性，确保患者的安全。若术中发现肝癌破裂、活动性出血难以控制，失血性休克难以纠正，根治性肝癌切除手术的难度很大，应果断放弃切除手术，应用“损伤控制外科 （damage control surgery）”理念，采用肝动脉结扎或者纱布填塞压迫止血等方式，以最快和创伤最小的方式止血，从而挽救患者生命[20]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手术的手术方式可以选择传统的开腹手术，也可选择腹腔镜手术探查。腹腔镜肝切除术近些年来飞速发展，肝叶切除术目前没有禁区，目前可以切除右后叶、右前叶、右半肝、右三肝、尾叶等。目前腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血的国内外报道很少[21-25]，因此笔者所在团队挑战了这一禁区，尝试了 1 例腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血并取得了成功，现将笔者的经验体会、手术要点及注意事项和大家交流。此患者存在肝右后叶下段占位及肝左外叶上段占位，肝右后叶下段占位考虑有破裂出血，拟行肝右后叶下段占位局部切除术，而患者的肝左外叶上段占位小，位置深，拟行左肝外叶切除术。综合考虑，采用“容易先行（easy first)”的办法，先行左肝外叶切除术，后行肝右后叶下段占位局部切除术。术中出血的控制是手术成败的关键，若破裂的肝癌发生活动性出血，则患者血流动力学不稳定，出现休克表现，或者肝储备功能很差，此类患者宜先行 TACE 紧急止血，待出血控制后择期行二期手术切除。该患者有过突发腹痛的病史，后疼痛自行缓解，未出现严重贫血、失血性休克、腹腔大量积液等症状和体征，考虑患者的肝癌破裂出血自行停止，所以没有行 TACE 止血。由于在腹腔镜肝切除时要游离肝周围韧带，可能会再次暴露肝癌破裂出血的地方，术中可能再次诱发出血，所以手术前应该有充分的预案。首先是要预置第一肝门阻断带，方便在大出血的时候收紧阻断带立即止血。关于入肝血流阻断方法，最简单的方法是全肝阻断法（Pringle 法）。也有文献[26]报道采用持续肝动脉阻断联合全肝阻断（Pringle 法），可以进一步减少术中出血量和输血量，也可以尝试。除了预置第一肝门阻断带，还可以采用射频消融技术来控制出血[27]。射频消融一方面可以消融肿瘤的破口而止血，另一方面消融拟行肝切除的断面来减少离断肝实质过程中的出血[27]。对于位置深、不易暴露的肝癌破裂出血，也可以采用手辅助的方式控制出血。手辅助不仅可以方便暴露肝癌破裂出血的地方，还可以轻轻用手压迫肝癌的破口而止血，也可取得不错的效果[28]。
关于离断肝实质的技巧，笔者所在团队一般采用超声刀小口钳夹、快档前进的方法，小的管道（小于 3 mm）直接用超声刀离断，遇到粗的管道（大于或等于 3 mm），采用 Hemolock 夹闭离断。最难处理的是肝静脉出血，遇到大的肝静脉出血需要沉着冷静，主刀和助手需要密切配合。主刀压住出血的地方，助手吸引器紧跟上去，一压、一顶、一吸，可以很快显露出血的地方。术中可以采用百克钳止血，因百克钳可以将小的出血直接凝闭止血，并可以将大的出血化解为小的出血，为后面缝合止血或者止血材料压迫止血赢取机会。对于 Glisson 蒂以及左、中、右肝静脉，我们均采用切割闭合器直接离断，不仅可以缩短手术时间，还可以减少术中出血。
肝癌破裂出血行肝癌切除术后的腹腔冲洗至关重要，笔者所在团队常规采用 40 ℃ 的注射用水（蒸馏水）+5-氟尿嘧啶反复冲洗、浸泡及灌洗腹腔和手术切口，目的是为了减少肿瘤腹腔种植转移和切口种植转移，希望延长患者的生存期[29-30]。当然，术后还可以进一步行腹腔热灌注化疗、全身化疗以及分子靶向药物治疗以巩固疗效[31]。
综上所述，择期腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血对于特定的患者是安全可行的，但是此类手术需要由腹腔镜手术经验丰富的外科医生施行。
肝癌在世界十大常见恶性肿瘤中位列第 5 位，据统计，每十万人中约有 16 人会患肝癌[1]。中国是肝癌高发国家，每年大约有 30 万新发肝癌患者，占全世界的一半，欧美国家的肝癌发病率也有上升的趋势[2]。随着诊断技术的发展和肝癌高危患者体检筛查的普及，很多肝癌在早期就能被诊断[3]。但是在一些经济落后的地区，肝癌高危患者往往没有定期体检意识，出现上腹部疼痛或者腹部扪及包块时才就诊，因而肝癌一旦确诊往往偏晚期。肝癌破裂出血是肝癌最严重的并发症之一，是严重危及肝癌患者生命的急腹症[4]。文献[4]报道，亚洲国家肝癌患者发生破裂出血的发生率约为 10%，明显高于欧美国家。肝癌患者发生自发性破裂出血的相关机制目前尚不明确，推测和肝癌生长过快、肿瘤坏死后感染、患者凝血功能异常等有关[4]。
针对肝癌，临床常用的分期方法为巴塞罗那分期（BCLC 分期）和 TNM 分期，但是奇怪的是这2 种分期方法并没有将肝癌破裂出血纳入其中，所以不能用这 2 种方法进行分期以及预测预后[5]。为了解决这个问题，日本肝癌研究小组（LCSGJ）在 TNM 分期的基础之上建立了《原发性肝癌临床病理研究的基本规范》，该基本规范认为，肝癌破裂出血后，肝癌细胞脱落，会种植到大网膜、肠系膜、腹膜等位置，增加了肝癌腹腔种植转移的风险。不管肿瘤的大小、数量以及有无血管或胆管的侵犯，均将肝癌发生破裂出血列为 T4 期，提示肿瘤晚期，预后不佳[6-7]。
肝癌破裂出血的治疗方法多种多样，临床常用的有根治性肝癌切除、肝动脉介入栓塞（TACE）、射频消融、肝动脉结扎及破口修补、内科保守止血治疗等[8]。治疗方法的选择需要根据患者的肝功能分级、出血量、是否有休克、肿瘤的大小、部位等综合考虑[8]。针对有切除可行性的肝癌破裂出血患者，如果能耐受外科手术，根治性肝癌切除可以一举三得，不仅可以切除肿瘤病灶，而且可以止血，最后还能清洗腹腔、减少腹腔种植转移，理论上是肝癌破裂出血最理想的治疗方式，其预后明显优于其他治疗方式[9]。根治性肝癌切除手术时机的选择可以是急诊肝切除或者出血控制后择期肝切除，手术方式的选择可以是传统开腹肝切除或者腹腔镜肝切除[8]。目前国内外还没有针对肝癌破裂出血的治疗指南或者共识，对有切除可行性的肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除的手术时机和手术方式的选择对患者的安全性、术后发生腹腔种植转移和远期生存期的影响目前尚无定论[5]。因此，笔者所在团队对此类患者的治疗方式及手术时机的选择做了一些探索性工作，采用择期腹腔镜肝切除术治疗了 1 例肝癌破裂出血，现报道如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，48 岁，因“体检发现乙肝 20 年，发现肝占位半个月”入院。入院前 20 年，患者于当地医院检查乙肝两对半提示：乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），乙肝 e 抗体（+），未治疗。入院前半个月，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛明显，呈阵发性牵扯痛，尚能忍受；伴头昏、乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、腹胀及腹泻，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，无陶土样大便等。于广东省潮州市人民医院就诊，行腹部 CT 检查提示：① 肝右后叶下段肿块影（3.9 cm×3.2 cm），考虑原发性肝癌伴周围少量血，不排除病灶有破裂；② 肝左外叶上段占位（直径约 1.3 cm）；③ 肝硬变；④ 双肾小囊肿。现为进一步诊治入笔者所在医院。患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，大便稍干结，小便正常，体质量下降约 2 kg。患者平素健康状况良好。否认高血压、糖尿病及冠心病病史；乙肝病史如前述，否认其他肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史；否认手术外伤史；否认输血史；预防接种史不详。家族史和婚育史无特殊。
查体：全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁异常隆起，未见腹壁静脉曲张；腹部柔软，右上腹轻压痛，伴反跳痛，无肌紧张，全腹未触及明显包块，Murphy 征阴性，肝脾肋下均未扪及；肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4 次/min；双下肢轻度凹陷性水肿。
1.2 实验室检查
白蛋白 41.6 g/L，总胆红素 9.5 μmol/L，直接胆红素 4.2 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 64 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 38 U/L。乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），乙肝 e 抗体（+），HBV-DNA 定量为 4.80×103 U/mL，甲胎蛋白 20.65 μg/L。血常规、尿常规、大便常规及凝血功能未见明显异常。
1.3 影像学检查
笔者所在医院腹部增强 CT 检查（图 1）提示：① 肝左外叶上段及肝右后叶下段占位，考虑肝癌可能；伴包膜下积液，考虑肝右后叶下段占位破裂出血所致。② 肝硬变，门静脉高压。③ 双肾小囊肿。
图1
示腹部增强 CT 检查结果
a：动脉期图像示肝左外叶上段占位（白箭）；b：动脉期图像示肝右后叶下段占位（白箭）；c：门静脉期图像示肝左外叶上段占位（白箭）；d：门静期图像示肝右后叶下段占位（白箭）
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级；手术风险分级标准（NNIS）分级：1 级；营养风险筛查（NSR2002）评分：2 分；终末期肝病模型（MELD）评分：2.4 分；Child-Pugh 分级：A 级；吲哚氰绿 15 min 储留率（ICGR15）：6%；剩余肝体积（FLR）：67%；TNM 分期：ⅢC 期（T4N0Mx）。根据前述评估结果，患者的手术耐受性好，理论上可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射频消融等手术。
1.4.2 手术可行性评估
患者系中年男性，经评估，可以耐受根治性肝癌切除、TACE、射频消融等手术，先对各种方案进行可行性评估。
根治性肝癌切除：患者肝左外叶上段占位较深，术中最好有超声定位，若没有术中超声定位，可以直接行肝左外叶切除以确保完整切除肿瘤。患者肝右后叶下段占位很表浅，肿瘤不大，可以行肿瘤剜除术，术中超声可以确定肿瘤与周围管道的关系以及肿瘤边缘，从而规划好切除路径。根治性肝癌切除可以选择传统开腹手术或者腹腔镜手术，2 种方案均可施行，术中应注意入肝血流的控制以减少出血。术中可采用大量蒸馏水冲洗以降低腹腔种植转移的风险。
TACE：患者肝左外叶上段占位的直径只有约1.3 cm，TACE 可以达到接近手术切除的效果。而患者肝右后叶下段占位近期有破裂出血的情况，为了降低再次出血的风险，可以选择 TACE 预防性止血，同时又可以控制肝癌进行性增大，必要时还可以多次 TACE 治疗以巩固疗效。
射频消融：患者肝左外叶上段占位直径只有约 1.3 cm，射频消融同样可以达到接近手术切除的效果。而患者肝右后叶下段占位近期有破裂出血的情况，为了降低再次出血的风险，可以选择射频消融肿瘤，预防性再次止血。患者肝右后叶下段占位直径超过 3 cm，射频消融有可能不完全，效果不及手术切除。
综上，患者无论是选择根治性肝癌切除、TACE 还是射频消融术，均具有可行性。
1.5 术前讨论
患者系 48 岁男性，既往有乙肝病史，影像学提示肝右后叶下段占位及肝左外叶上段占位，甲胎蛋白轻度升高，临床诊断考虑肝癌可能性大。患者半个月前突发右上腹疼痛，影像学提示肝包膜下积液，考虑肝癌破裂出血可能。其后患者疼痛自行缓解，未出现严重贫血、失血性休克、腹腔大量积液等症状和体征，考虑系患者的肝癌破裂口较小并且局限，出血自行停止。术前诊断：① 肝脏多发占位性病变伴破裂出血？② 乙肝后肝硬变代偿期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 双肾囊肿。患者一般情况良好，术前检查未见明显禁忌，患者及其家属有强烈切除病灶的手术意愿。患者占位小，分别位于肝右后叶下段和肝左外叶上段，目前破裂出血已经停止，若患者及其家属充分理解病情，可安排择期行腹腔镜探查+腹腔镜下肝叶切除术。术前沟通时需要告知患者及其家属其他替代治疗方案，比如 TACE、射频消融以及其各自的优点和缺点。考虑到患者肝癌已经破裂，预后较未破裂肝癌患者差，术后存在出血、腹腔感染、肝功能衰竭、腹腔种植转移、切口种植转移等风险，需要与患者及其家属充分沟通。
2 手术步骤
患者平卧于手术台上，平躺分腿位，全身麻醉显效后，常规消毒铺巾，于脐附近做一 1 cm 长的切口，充气待腹部膨隆满意后插入套筒进入腹腔，放入腹腔镜，见肝右后叶下段肿瘤破裂出血，与周围腹膜粘连重。在腹腔镜直视下沿病灶呈扇形分布布孔，分别于右锁骨中线与肋缘交点下 5 cm、右腋前线与肋缘交点下 1 cm、左锁骨中线与肋缘交点下5 cm 及左腋前线与肋缘交点下 1 cm 处用一次性戳卡打孔入腹，分离腹腔粘连。术中探查见：腹腔内散在分布陈旧性血液，量约 500 mL，考虑近期有肿瘤破裂出血；肝脏呈现轻度肝硬变表现，肝右后叶下段见一约 4 cm×4 cm×4 cm 大的包块，凸出于肝脏表面。胆囊大小约为 8 cm×5 cm×3 cm，胆总管未见增粗，表面未见明显充血水肿，腹腔大网膜丰富，余胃肠道等检查未发现异常。结合患者病史及影像学检查，术中诊断为：原发性肝癌伴破裂出血。遂按计划在全麻下行“腹腔镜下肝叶切除术”（图 2）。予以超声刀离断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带。分离第一肝门，于脐上 3 cm 处用一次性戳卡打孔入腹，预置第一肝门阻断带，预阻断 5 min 后，充分游离和显露肝左外叶，距离镰状韧带左侧约 0.5 cm 处做切除标记线，采用超声刀沿标记线切除肝脏，切除中凡遇可疑管道均予以 Hemolock 夹闭后离断，最后用切割吻合器离断左外叶肝蒂和左肝静脉，完整切除肝左外叶。探查肝肾间隙，用超声刀离断肝肾韧带、右冠状韧带及右三角韧带，充分游离和显露肝右叶肿瘤，沿肿瘤边缘 1 cm 做切除标记线，予以肝针缝合肝脏边缘悬吊备用，沿标记线逐步行肝右后叶下段肿瘤不规则切除，所遇管道均予 Hemolock 夹闭止血，第一肝门共阻断 2 次，每次 15 min。局部包块完整切除后，标本用腹腔镜取物器分别完整取出。予以注射用水 10 000 mL 分 4 次彻底冲洗腹腔以及盆腔后，再予以 5-氟尿嘧啶溶于生理盐水1 000 mL 后再冲洗腹腔，行腹腔内化疗。检查术区无活动性出血及漏胆后于肝左叶及肝右后叶下段断面附近分别置入腹腔引流管各 1 根，分别从右侧温氏孔及左侧戳卡孔引出。清点纱布及手术器械无误后拔出戳卡，予以可吸收线缝合关闭戳孔，术毕标本予家属过目后送病理学检查。术中总入量4 900 mL，其中晶体 3 900 mL，胶体 1 000 mL；术中失血量 500 mL，尿量 1 300 mL。
图2
示腹腔镜下肝叶切除术手术步骤
a：预置第一肝门阻断带；b：采用切割吻合器离断左肝静脉；c：悬吊肝脏右叶；d：完整切除肝右后叶下段占位
3 术后过程
该例患者的手术顺利，手术时间为 300 min。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后 4 d 拔除腹腔引流管，于术后 8 d 康复出院。术后病理诊断：（右肝）中分化肝细胞癌，脉管内见癌栓；（左肝）中分化肝细胞癌，脉管内未见癌栓；切缘均为阴性。最后诊断：① 肝脏多发中分化肝细胞癌伴破裂出血；② 乙肝后肝硬变代偿期；③ 慢性乙型病毒性肝炎；④ 双肾囊肿。该患者术后已获访半年，随访期间患者一般情况良好，未见肿瘤复发或转移征象。
4 讨论
肝癌破裂出血发病很突然，治疗很困难，是肝癌的严重并发症，处理不及时可造成患者死亡。肝癌破裂出血的患者往往伴有肝硬变、肝功能不全、凝血功能障碍等，麻醉以及手术的风险较未破裂出血的肝癌患者高，有较高的并发症发生率以及死亡率，是否能行肝癌根治术以及手术时机常常难以把握[10]。一般认为，肝癌破裂出血时，如果出血量不大，患者血流动力学稳定，没有出现休克，且患者的 Child-Pugh 分级为 A 或者 B 级，肝储备功能尚可，可行急诊肝癌切除手术，简称一步法[11-12]。但是如果肝癌破裂出血量大，患者血流动力学不稳定，出现休克表现，或者患者的 Child-Pugh 分级为 C 级，肝储备功能很差，则此类患者建议行 TACE 紧急止血[13-14]。TACE 可在局部麻醉下操作，创伤小、适应性广、患者恢复快，既能栓塞肿瘤破裂出血的动脉又能栓塞肿瘤，止血治疗效果确切[15]。但是 TACE 术后大部分患者有肝癌细胞残留，往往须配合二期手术切除以达到根治切除肝癌病灶的目的，这种方法简称两步法。两步法治疗肝癌破裂出血不仅可以降低患者的并发症发生率以及死亡率，还能提高患者的生存率和延长患者的生存期，同样被广泛用于临床实践之中[16-18]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手术的安全性是值得关注的问题。根治性肝癌切除虽然止血和去除病灶效果都确切，但是手术的创伤大，术后并发症发生率高。由于肝癌破裂出血会导致休克，外加麻醉、手术创伤、应激等的多重打击，患者的肝脏及肾脏需要承受的负荷很重，临床常有出血虽被控制住，术后患者却迅速出现凝血功能障碍、黄疸及大量腹水，最终死于肝肾功能衰竭的情况[19]。因此，术前和术中都需要精确评估患者行根治性肝癌切除手术的可行性，确保患者的安全。若术中发现肝癌破裂、活动性出血难以控制，失血性休克难以纠正，根治性肝癌切除手术的难度很大，应果断放弃切除手术，应用“损伤控制外科 （damage control surgery）”理念，采用肝动脉结扎或者纱布填塞压迫止血等方式，以最快和创伤最小的方式止血，从而挽救患者生命[20]。
肝癌破裂出血患者行根治性肝癌切除手术的手术方式可以选择传统的开腹手术，也可选择腹腔镜手术探查。腹腔镜肝切除术近些年来飞速发展，肝叶切除术目前没有禁区，目前可以切除右后叶、右前叶、右半肝、右三肝、尾叶等。目前腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血的国内外报道很少[21-25]，因此笔者所在团队挑战了这一禁区，尝试了 1 例腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血并取得了成功，现将笔者的经验体会、手术要点及注意事项和大家交流。此患者存在肝右后叶下段占位及肝左外叶上段占位，肝右后叶下段占位考虑有破裂出血，拟行肝右后叶下段占位局部切除术，而患者的肝左外叶上段占位小，位置深，拟行左肝外叶切除术。综合考虑，采用“容易先行（easy first)”的办法，先行左肝外叶切除术，后行肝右后叶下段占位局部切除术。术中出血的控制是手术成败的关键，若破裂的肝癌发生活动性出血，则患者血流动力学不稳定，出现休克表现，或者肝储备功能很差，此类患者宜先行 TACE 紧急止血，待出血控制后择期行二期手术切除。该患者有过突发腹痛的病史，后疼痛自行缓解，未出现严重贫血、失血性休克、腹腔大量积液等症状和体征，考虑患者的肝癌破裂出血自行停止，所以没有行 TACE 止血。由于在腹腔镜肝切除时要游离肝周围韧带，可能会再次暴露肝癌破裂出血的地方，术中可能再次诱发出血，所以手术前应该有充分的预案。首先是要预置第一肝门阻断带，方便在大出血的时候收紧阻断带立即止血。关于入肝血流阻断方法，最简单的方法是全肝阻断法（Pringle 法）。也有文献[26]报道采用持续肝动脉阻断联合全肝阻断（Pringle 法），可以进一步减少术中出血量和输血量，也可以尝试。除了预置第一肝门阻断带，还可以采用射频消融技术来控制出血[27]。射频消融一方面可以消融肿瘤的破口而止血，另一方面消融拟行肝切除的断面来减少离断肝实质过程中的出血[27]。对于位置深、不易暴露的肝癌破裂出血，也可以采用手辅助的方式控制出血。手辅助不仅可以方便暴露肝癌破裂出血的地方，还可以轻轻用手压迫肝癌的破口而止血，也可取得不错的效果[28]。
关于离断肝实质的技巧，笔者所在团队一般采用超声刀小口钳夹、快档前进的方法，小的管道（小于 3 mm）直接用超声刀离断，遇到粗的管道（大于或等于 3 mm），采用 Hemolock 夹闭离断。最难处理的是肝静脉出血，遇到大的肝静脉出血需要沉着冷静，主刀和助手需要密切配合。主刀压住出血的地方，助手吸引器紧跟上去，一压、一顶、一吸，可以很快显露出血的地方。术中可以采用百克钳止血，因百克钳可以将小的出血直接凝闭止血，并可以将大的出血化解为小的出血，为后面缝合止血或者止血材料压迫止血赢取机会。对于 Glisson 蒂以及左、中、右肝静脉，我们均采用切割闭合器直接离断，不仅可以缩短手术时间，还可以减少术中出血。
肝癌破裂出血行肝癌切除术后的腹腔冲洗至关重要，笔者所在团队常规采用 40 ℃ 的注射用水（蒸馏水）+5-氟尿嘧啶反复冲洗、浸泡及灌洗腹腔和手术切口，目的是为了减少肿瘤腹腔种植转移和切口种植转移，希望延长患者的生存期[29-30]。当然，术后还可以进一步行腹腔热灌注化疗、全身化疗以及分子靶向药物治疗以巩固疗效[31]。
综上所述，择期腹腔镜肝切除术治疗肝癌破裂出血对于特定的患者是安全可行的，但是此类手术需要由腹腔镜手术经验丰富的外科医生施行。
