引用本文： 杜成友, 肖衡. ALPPS 在原发性肝癌治疗中的价值和评价. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(12): 1435-1441. doi: 10.7507/1007-9424.201710028 复制
对于原发性肝癌患者，外科手术切除仍然是可以带来治愈希望的手段，采用外科手术切除通常对剩余肝脏体积有严格的评估要求[1-3]：① 若无潜在的任何肝脏疾病风险的患者则要求剩余肝脏体积大于或等于正常肝脏体积的 25%；若有慢性肝脏疾病但无肝硬变患者则要求剩余肝脏体积大于正常肝脏体积的 30%，而对于有肝硬变但不合并门静脉高压症的患者则要求剩余肝脏体积大于正常肝脏体积的 40%。② 或者对于无肝硬变的患者行外科手术切除时要求剩余肝脏体积与患者体质量比≥0.5%，对于有肝硬变的患者行手术切除时要求剩余肝脏体积与患者体质量比≥0.8%。由于我国是乙肝高发国家，多数原发性肝癌患者通常合并有不同程度的肝硬变，而限制这类患者手术切除的主要原因是剩余肝脏体积不足，在这种背景下，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）目前已成为肝胆外科手术方式聚焦的热点。笔者现就 ALPPS 应用过程中的一些情况如应用中的争议、发展方向等作一简述。
1 ALPPS 的背景与发展
为了预防肝切除术后肝功能衰竭的发生，Makuuchi 等[4]在 1980 年率先将门静脉栓塞的两阶段手术方法用于肝脏肿瘤的临床治疗；此后，Clavien等[5]又在门静脉栓塞基础上提出了门静脉结扎的两阶段手术方法。
门静脉栓塞和门静脉结扎是对于不可一期手术切除的肝脏肿瘤患者增加剩余肝脏体积的传统方法，尽管这种使剩余肝脏体积的增大能够使二期肝切除术具有一定的可行性和有效性，但是这两种方法仍让至少 14% 的患者未能进行二期手术，并且能够满足剩余肝脏体积条件患者的肝脏增生时间都较长，至少大于 4 周[6]。目前有文献[7]报道，对于初始不可切除的结直肠癌肝转移患者采用在门静脉栓塞或门静脉结扎基础上的二步切肝法的第二期术后死亡率为 20%～60%，失去第二期手术机会的发生率为 8%～31%。造成这些失败的最主要原因是在较长等待剩余肝脏增生过程中肿瘤的恶性进展以及剩余肝脏增生的不足。
正是由于门静脉栓塞和门静脉结扎术式的这些不足，促使了 ALPPS 的产生。2007 年，德国 Hans Schlitt 教授首次在 1 例肝门部胆管癌患者的手术过程中因为患者的剩余肝脏体积不足，于是临时决定在术中实施联合肝脏分隔和门静脉右支结扎的二步肝切除术，该患者术后预后良好；此后 Hans Schlitt 教授与德国的其他外科医生进行了交流并对经过仔细挑选的患者继续实施了此种手术，于 2011 年 Baumgart 等[8]在第九次欧非肝胆外科会议上正式报道了 3 例采用这种手术方法的患者，2012 年 de Santibañes 等[9]发表文章为该新技术正式命名为“associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS”。ALPPS 主要分为两步：第一步，联合拟切除肝脏肿瘤断面肝实质的分隔和对拟切除肝叶门静脉分支的结扎；第二步，待 1～2 周后，再对肝脏肿瘤行根治性切除。
随后有不少研究者对门静脉栓塞、门静脉结扎和 ALPPS 的应用情况进行了比较，如 2015 年 Croome 等[10]报道了 ALPPS 与门静脉栓塞的一期手术后剩余肝脏的增生率分别为 84% 和 36%，并且术后观察时间分别为 8 d 和 40 d，两者之间具有明显的差异。Shindoh 等[11]报道，ALPPS 与门静脉栓塞的一期手术后剩余肝脏的增生率分别为 74% 和 62%，两者之间比较差异无统计学意义，但是 ALPPS 的胆汁漏发生率和败血症发生率远高于门静脉栓塞者，分别为 24% 比 5.8% 及 20% 比 0，虽然 2 组在 90 d 内的死亡率比较差异无统计学意义，但是有 27.8% 行门静脉栓塞患者未能进行二期手术。Schadde 等[12]在 2015 年对国际 ALPPS 注册中心注册的 320 例行 ALPPS 患者术后 90 d 内的数据分析表明，死亡率达到 8.8%（28/320），其中最主要的死亡原因是术后肝功能衰竭，约占死亡患者的75%（21/28），其中 14% 的患者在行第一阶段手术后即出现了国际肝脏外科研究小组标准的肝功能衰竭。Linecker 等[13]在 2016 年对国际 ALPPS 注册中心注册的 528 例行 ALPPS 患者的风险因素进行分析发现，肿瘤类别、一期手术后并发症发生率、剩余肝脏增长率、停留 ICU 时间及终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分均影响着 ALPPS 能否成功实施，并且肿瘤类别、年龄、一期手术后并发症发生率、二期手术前胆红素及肌酐水平均是 ALPPS 的危险因素。
目前文献报道的对 ALPPS 综合分析的患者中 70% 以上为结直肠癌肝转移患者，然而由于我国是乙肝大国，针对 ALPPS 在原发性肝癌中应用的价值及其作用的综合分析则显得尤为重要。
2 ALPPS 在原发性肝癌中的应用现状
目前关于 ALPPS 在原发性肝癌特别是肝细胞肝癌中的报道比较少，大多数都是个案报道。德国 D’Haese 等[14]在 2016 年对 ALPPS 注册中心行 ALPPS 的患者进行回顾性分析，将 35 例肝细胞肝癌患者与 225 例结直肠癌肝转移患者进行比较，发现肝细胞肝癌患者的剩余肝脏增生率明显低于结直肠癌肝转移患者（47% 比 76%），肝细胞肝癌患者的肝硬变程度明显影响着剩余肝脏的增生速度，并且肝细胞肝癌患者行 ALPPS 后的 90 d 内的死亡率是结直肠癌肝转移患者的近 5 倍（31% 比 7%）。
尽管对于肝硬变背景下的肝细胞肝癌患者在 ALPPS 的围手术期具有较高的死亡率以及有一部分患者不能完成二期肿瘤切除术，但是 ALPPS 能够为那些根据巴塞罗那分期原则失去手术机会或者进行肝移植的患者创造了 R0 手术切除机会和较长的生存机会。Lang 等[15]报道，所有行 ALPPS 术的患者（包括转移性肝癌、原发性肝癌等）3 年总体生存率可以达到 56%，其中原发性肝癌行 ALPPS 后 3 年总体生存率达到 50%。国内中山大学孙逸仙纪念医院对 25 例原发性肝癌患者行 ALPPS 的结果[16]表明，有 21 例患者成功实施了 ALPPS 二步肝切除术，其中 94% 轻中度肝硬变及 67% 的重度肝硬变患者均成功实施了 ALPPS。尽管以前有文献[17]报道门静脉有癌栓的患者不宜进行 ALPPS，原因是有癌栓存在通常伴发门静脉高压及剩余肝脏血供增加不明显，从而增加 ALPPS 的风险。但是中山大学孙逸仙纪念医院的研究团队[16]认为，有门静脉主干以下有癌栓（1、2 级）者可以尝试进行 ALPPS，该研究中的 21 例患者的 6 个月生存率达到 88%。
尽管 ALPPS 手术成功率增加及围手术期死亡率明显下降，但是 ALPPS 的原位劈肝导致的肝脏创面会造成胆汁漏、局部肝脏组织的缺血性坏死及诱发腹腔内感染，这些均会增加 ALPPS 围手术期的死亡率，并且也违背肿瘤手术的“no-touch”原则。因此，目前国内外专家对关于 ALPPS 手术方式在原发性肝癌中的应用不断进行改进，变化出不同的手术方法：① 绕肝止血带法。Robles 等[18]在 2014 年提出了用绕肝止血带替代肝脏实质横断，从而达到阻断残肝与肿瘤之间的侧支循环，并将其命名为“associating liver tourniquet and right portal vein ligation for staged hepatectomy，ALTPS”。Cai 等[19]在 2014 年也报道了全国首例全腹腔镜下用 ALTPS 完成的 ALPPS，并且获得成功。 ② 射频消融法。Hong 等[20]在 2014 年报道了 1 例晚期原发性肝癌患者采用经皮微波消融法联合选择性门静脉栓塞的 ALPPS，在术后第 10 天获得的剩余肝脏体积占标准肝体积的 40.8%。2015 年，Gall 等[21]采取了射频消融法离断肝脏实质，同时联合门静脉结扎法进行 ALPPS，术后剩余肝脏增长率达到 62.3%。③ 微波固化法。Gringeri 等[22]在 2015 年对肝Ⅳ段进行微波固化和联合门静脉右支结扎的 ALPPS 方法，并且在微波固化的缺血区域进行第二阶段的切肝手术。以上这些方法的共同优点是既起到了分隔两侧肝组织的目的，又不形成两个巨大创面，从而有效预防了胆汁漏和术后粘连这两大并发症。
由于 ALPPS 手术复杂、时间长及创面大，患者短期内需经历两次手术打击，这对患者特别是合并有肝硬化的患者的身体状态是很大的考验。因此，现在很多中心[23]提倡采用腹腔镜或机器人 ALPPS 一期手术，以保证能够在进行安全有效的肝实质分隔、减少术中出血量、降低术后胆汁漏和术后局部肝段缺血发生率的同时，还符合肿瘤手术“no-touch”理念，降低术中肿瘤细胞扩散的风险。
3 ALPPS 在原发性肝癌中应用的争议
ALPPS 存在较高的手术并发症发病率（64%～86%）和死亡率（12%～29%）[24-25]。虽然随着现在肝胆外科技术的发展，ALPPS 二步肝切除的成功率已经达到 98.4%，死亡率下降到 8.8%[12]，但是这些文献中大约 70% 都是结直肠癌肝转移患者。然而我国的原发性肝癌大多合并有肝硬变，肝硬变肝脏的肝细胞增殖能力相对较差，同正常肝脏相比，对肝硬变患者实施 ALPPS 术后剩余肝脏的增殖速度通常都会明显减慢，影响 ALPPS 二期手术的实施率。虽然目前有很多中心报道了 ALPPS 在原发性肝癌中成功实施的案例，但是仍然没有足够的循证医学证据能够支持 ALPPS 或者其变异的 ALPPS 术式能在原发性肝癌患者中实施，因此，ALPPS 在原发性肝癌中的实施面临着很多争议和挑战。
3.1 肝硬变对 ALPPS 的影响
随着一期肝脏组织断离技术的改进以及微创技术在 ALPPS 整个过程中的使用，胆汁漏及其继发的腹腔内感染发生率都有了明显的下降，但是一期手术后剩余肝脏增长率却仍是影响 ALPPS 在原发性肝癌中能否成功实施的关键因素。
由于肝硬变与剩余肝脏增长密切相关，对肝硬变患者要求剩余肝脏体积>40%；并且肝硬变患者肝脏储备功能一般较差，围手术期出现肝功能衰竭的可能性较大。因此，有国外学者[26-27]认为，对于伴有肝硬变的原发性肝癌患者不适合行 ALPPS。我国学者 Cai 等[28]发现，伴肝硬变的原发性肝癌患者剩余肝脏体积能够增加 28.1%，但是增长到满足二期肝切除的体积却需要更长的时间，由于肝硬变肝细胞增殖功能较差及速度较慢的影响，肝硬变患者的残肝增长中位时间为 10.5 d，长于正常肝脏的增长时间（7～8 d），并且就算满足二期肝切除的肝硬变患者在行 ALPPS 后的死亡率也很高，有 50% 的患者因术后肝功能衰竭或其他并发症而死亡。这意味着对拟行 ALPPS 者必须要通过严格筛选，选择合适的原发性肝癌患者，以降低死亡率，特别是筛选出有很好的潜在剩余肝脏增长速度的患者。但遗憾的是，目前并无筛选行 ALPPS 的原发性肝癌患者的统一标准和筛选指南。
3.2 R0 手术切除与长期预后
随着肝胆外科技术的发展，ALPPS 对于不可切除的肝脏肿瘤的可行性很强，ALPPS 二步肝切除的成功率已能达到 98.4%[12]，并且 ALPPS 后肿瘤的 R0 切除率也明显提高。目前有文献[29]报道，ALPPS 的 R0 切除率可以达到 83%～100%，但 R0 切除意味着更大的手术切除范围。Schadde 等[30]报道了 12 例结直肠癌肝转移患者行单节段 ALPPS，其 R0 切除率达到 83.3%，这获益于 ALPPS 一期术后剩余肝脏的快速增长。
关于 ALPPS 在原发性肝癌中 R0 切除情况目前并没有相关的分析和报道。但是对于胆管细胞癌特别是肝门部胆管癌，目前有文献[31]报道，对采用 ALPPS 二期术后行肝门部胆管癌的 R0 切除的患者以及常规手术情况下一期就行肝门部胆管癌 R0 切除患者的预后进行分析，发现行 ALPPS 的肝门部胆管癌患者的 90 d 死亡率达到 48%，中位生存时间只有 6 个月；而常规行 R0 切除患者的 90 d 死亡率只有 13%，中位生存时间为 27 个月。此结果提示，对于原发性肝癌行 ALPPS，若为了追求 R0 手术切除率不断扩大手术切除范围甚至行单节段的 ALPPS，可能会增加术后肝功能衰竭的发生率及围手术期的死亡风险。
3.3 ALPPS 一期术后剩余肝脏的快速增长与肝脏功能
由于在 ALPPS 一期术后剩余肝脏增长速度明显变快，即使对于有肝硬变的患者剩余肝脏增长的中位时间也只有 10.5 d。目前有学者[32-33]提出疑问，剩余肝脏在手术短时间内急剧增长有三种可能性，即充血水肿、脂肪变性及肝细胞增生，并且这种快速增长的剩余肝脏是否就代表着相应的肝脏功能正常呢？Matsuo 等[34]通过对增生肝脏组织进行病理研究发现，相比于经典二步肝切除术如门静脉栓塞和门静脉结扎术后肝脏组织的增生，ALPPS 后患者剩余肝脏组织的胆管细胞发育大多不成熟，胆汁的分泌功能与正常细胞相比明显降低。目前有研究者[35]建议，在 ALPPS 一期术后，最好常规行吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG R15）肝脏功能储备试验，同时结合患者的生化检查及 Child 评分来评估肝脏的功能，若肝脏功能不能满足手术要求，即使剩余肝脏体积>40%，ALPPS 二期术后发生肝功能衰竭的风险也会增加。
3.4 ALPPS 术后肿瘤复发的风险
虽然 ALPPS 的实施增加了肝脏肿瘤的手术切除率，但是目前有文献[18, 24]报道，ALPPS 也可能会促进肿瘤的复发（5%～86%）。Oldhafer 等[24]在 7 例实施 ALPPS 的结直肠癌肝转移患者中发现，其中 6 例患者在 8 个月内发生了复发，并且认为 ALPPS 与门静脉栓塞存在相同的肿瘤进展过程。
目前关于 ALPPS 可能会促进肿瘤复发的因素及其机制没有相关的报道。但是我们根据 ALPPS 在手术过程中的作用以及实施方案推测其可能有两大因素：一个因素是 ALPPS 一期手术后，由于肝脏断面的创伤反应，肝脏组织分泌相关炎症因子、肿瘤坏死因子、白介素等，均能有效地促进剩余肝脏的再生[36-38]，但是这些细胞因子同时也参与了肿瘤的发生及发展过程，特别是原发性肝癌的发展[39-40]；另一个因素可能与需要保留的残肝组织中含有肿瘤病灶相关，如对于某些行 ALPPS 的多发原发性肝癌患者，在需要保留的残肝组织中有 1～2 个小的肿瘤病灶，尽管在 ALPPS 一期手术中已将残肝组织中的肿瘤病灶行楔形切除[41-42]，但是由于保留的剩余肝脏在 ALPPS 后血液重新分布，促进肝脏再生细胞因子的分泌，有可能激活残肝组织中的肿瘤干细胞或者残余的肿瘤细胞，从而促进肿瘤的复发。
由于目前还没有关于 ALPPS 与肿瘤复发相关的基础研究，因此，需要更多的随机对照研究及多中心的合作，这将有利于阐明 ALPPS 与肿瘤复发的关系。
4 ALPPS 在原发性肝癌中的发展方向
ALPPS 在转移性肝癌中成功实施并在国际范围得到认可与推广，但是其在原发性肝癌的具体实施过程中面临着许多争议和挑战。虽然在国际范围内已经有较多中心在原发性肝癌中成功实施了 ALPPS，但是目前并没有大样本多中心的循证医学研究证明 ALPPS 在原发性肝癌中的应用是值得推广的。结合我国是乙肝高发国的国情，我们认为，只要严格地筛选患者、术前仔细评估、制定标准的 ALPPS 围手术期管理流程等（表 1、2），ALPPS 在原发性肝癌中仍具有很广的应用前景。
表1
ALPPS 实施第一阶段的纳入标准
表2
ALPPS 实施第二阶段的纳入标准
4.1 严格的肝脏质量评估
对于有肝硬变患者但不合并门静脉高压或重度脂肪肝患者，剩余肝脏增生至少要大于 40% 才能够安全地实施 ALPPS 二期肝脏切除手术。
由于肝硬变的程度与剩余肝脏增生速度呈线性负相关，因此我们建议，对原发性肝癌患者行 ALPPS 前对残肝组织行常规活检，以判断肝脏组织的肝硬变程度及脂肪肝程度，对于轻、中度肝硬变患者可以行 ALPPS，对于重度肝硬变患者不建议行 ALPPS；对于脂肪肝患者，虽然目前没有脂肪肝与剩余肝脏增长速度之间关系及脂肪肝与 ALPPS 之间关系的相关报道，但是我们认为，对肝脏组织的脂肪肝程度进行常规活检也是必须的，对于重度脂肪肝患者也建议慎行 ALPPS。
4.2 全方位的肝脏功能评估
充分了解肝脏功能，可以为筛选行 ALPPS 的患者设立第一道防线，因为肝脏储备功能可以有效地评估肝脏修复和再生功能，可以有效地预防术后肝功能衰竭的发生。
ALPPS 前综合评估 Child 分级、MELD 评分及 ICG R15。我们认为，当同时满足肝功能 Child A 级、MELD 评分<9 分及 ICG R15<40% 这 3 个条件时，可以实施 ALPPS。但是 ALPPS 一期术后，在等待剩余肝脏增长的过程中需要严格监测肝功能的变化，尤其是 ICG R15 的动态变化，因为肝硬变患者的剩余肝脏增长速度与肝脏储备功能不一定呈正相关，也就是说，即使当剩余肝脏满足手术标准，肝脏储备功能也可能不能耐受手术。因此我们建议，ALPPS 一期术后，当 ICG R15<10% 并且在满足 Child A 级肝功、MELD 评分<9 分的情况下，也是可以行 ALPPS 二期肝脏切除术的。
4.3 肝脏再生机制的深入研究
目前关于 ALPPS 能够快速促进残肝再生的机制主要集中在肝脏血流动力学的改变及促进肝脏再生相关生长因子的分泌两个方面，但是目前关于这两个方面的研究均没有深入的作用机制。
ALPPS 后，门静脉血液重新分配，血流压力增加，使得大部分门静脉血液快速进入残肝组织，从而促进肝细胞生长，但是多数晚期原发性肝癌患者通常伴有不同程度的肝硬变，而门静脉高压是肝硬变最常见的并发症，而在肝硬变门静脉高压的过程中，通常伴随着肝窦血管重塑。我们认为，门静脉高压与肝窦血管重塑能够显著制约残肝的再生，因为门静脉高压条件下，门静脉入肝血流显著少于正常肝脏，并且 ALPPS 后，门静脉血流动力学的改变，可能会进一步加重肝硬变的程度，反而抑制肝脏的入肝血流；同时对于门静脉高压的患者，ALPPS 后残肝体积增加常常伴随着肝脏组织的充血、水肿；而肝窦血管的重塑，意味着肝窦内皮细胞和肝星状细胞受损，这两种细胞在肝脏组织的修复、增生以及对营养物质的吸收方面常常发挥着积极的作用[43-44]。因此，对于有严重门静脉高压的肝硬变原发性肝癌患者，我们不推荐施行 ALPPS。
ALPPS 一期术后，由于肝脏创面的形成，促使大量炎症细胞因子聚集，肝细胞生长因子、肿瘤坏死因子、白介素-6、Ki-67 等因子分泌，可以通过不同的信号通路促进肝脏组织的增生[45]，但是这些细胞因子又能够促进原发性肝癌的发生及发展，并且与原发性肝癌的复发及转移也密切相关[46-47]。因此我们认为，在 ALPPS 实施前，可以对原发性肝癌组织做免疫组织化学分析，如果上述细胞因子在肿瘤组织中高表达，则将这类患者归为 ALPPS 术后复发风险较高的人群，对于这类人群，我们不建议行 ALPPS。
4.4 残肝组织有肿瘤病灶者行 ALPPS 后的远期效益评估
决定 ALPPS 在原发性肝癌中是否具有推广意义的关键就是它能否提高患者的长期生存率和降低肿瘤复发率。
随着 ALPPS 在多中心的开展，目前 ALPPS 的手术适应范围也在不断扩大，包括对肝脏多发肿瘤，所需保留的残余肝脏仍然含有 1～2 个小的可切除肿瘤的患者也可以实施 ALPPS，并且在 ALPPS 一期手术中将残余肝脏中的肿瘤病灶切除。虽然 ALPPS 增加了这部分患者的肿瘤切除率，但是其术后肿瘤复发是不可忽略的事实。根据原发性肝癌的相关指南[41]中提出的对于含有肿瘤组织的残肝若需要进行局部放化疗时则通常被认为是不可切除的。但是目前有专家对结直肠癌肝转移患者行 ALPPS 或者传统二步肝切除术时，均在一期将残肝组织中的肿瘤行楔形切除，并且认为这类患者选择这两种手术后的 1 年肿瘤复发率没有差异。也有部分学者[29]对结直肠癌肝转移患者行 ALPPS 或者传统二步肝切除术时检测了肿瘤组织中 Ki-67 的表达，认为 Ki-67 低表达者可以降低肿瘤的复发风险。
虽然目前没有多中心的研究数据表明含有肿瘤组织的残肝与 ALPPS 后的肿瘤复发有明确的关系，但是我们认为，在对残肝组织含有肿瘤的患者行 ALPPS 时，需要制定更加严格的筛选标准：如对术前肝硬变程度的分析，因为对保留的肝脏含有肿瘤组织者行 ALPPS 时则通常意味着患者所保留的有效肝脏通常较少，所以必须要保证残肝的质量；在ALPPS一期术前对肝癌组织行组织学病理分析，如果肿瘤的分化程度低、恶性程度高，我们不建议实施 ALPPS；术前对肝癌组织的肿瘤干细胞特性、增殖特性及明确有转移风险相关的特异性分子行免疫组织化学检测，如果这些分子的表达较高，我们不建议行 ALPPS。
4.5 建立符合我国国情的 ALPPS 注册登记系统
目前国际上有专门的 ALPPS 注册登记系统，虽然它具有最大的病例报道和最高级别的循证医学证据这两大特点，但是该系统的人群主要是来自西方国家，约有 70% 的患者均是转移性肝癌。而在我国，以乙肝为首要病因的原发性肝癌是最主要的患者，并且大多数患者具有不同程度的肝硬变，目前没有多中心数据和循证医学证据支持原发性肝癌可以行 ALPPS。因此，建立符合我国国情的 ALPPS 注册登记系统将有利于我国 ALPPS 的发展，特别是 ALPPS 在原发性肝癌中应用的发展。
目前国内由复旦大学附属中山医院的周俭教授团队倡导的我国的 ALPPS 网站（http://ALPPS.ZS-hospital.sh.cn: 8766）已初步建成，相信根据该网站的建议会得出符合我国国情的 ALPPS 高级别循证医学证据。
5 小结与展望
ALPPS 是一项全新的肝脏外科技术，其临床应用时间短且技术复杂。虽然 ALPPS 在晚期原发性肝癌治疗中显著增加了剩余肝脏体积并且为这类患者提供了根治性切除肿瘤的机会，但是由于缺乏多中心协作及大样本随机对照研究的证实，它也伴随着巨大的分歧和争议。
随着符合我国国情的 ALPPS 注册登记网站的建立，严格的 ALPPS 患者纳入标准、全面细致的术前评估、手术方式的统一等，以及原发性肝癌肝硬变背景下的肝细胞再生机制的深入研究，这些将有利于提高行 ALPPS 患者的安全性，降低其肿瘤复发率，促进 ALPPS 在原发性肝癌中的应用与发展。
对于原发性肝癌患者，外科手术切除仍然是可以带来治愈希望的手段，采用外科手术切除通常对剩余肝脏体积有严格的评估要求[1-3]：① 若无潜在的任何肝脏疾病风险的患者则要求剩余肝脏体积大于或等于正常肝脏体积的 25%；若有慢性肝脏疾病但无肝硬变患者则要求剩余肝脏体积大于正常肝脏体积的 30%，而对于有肝硬变但不合并门静脉高压症的患者则要求剩余肝脏体积大于正常肝脏体积的 40%。② 或者对于无肝硬变的患者行外科手术切除时要求剩余肝脏体积与患者体质量比≥0.5%，对于有肝硬变的患者行手术切除时要求剩余肝脏体积与患者体质量比≥0.8%。由于我国是乙肝高发国家，多数原发性肝癌患者通常合并有不同程度的肝硬变，而限制这类患者手术切除的主要原因是剩余肝脏体积不足，在这种背景下，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）目前已成为肝胆外科手术方式聚焦的热点。笔者现就 ALPPS 应用过程中的一些情况如应用中的争议、发展方向等作一简述。
1 ALPPS 的背景与发展
为了预防肝切除术后肝功能衰竭的发生，Makuuchi 等[4]在 1980 年率先将门静脉栓塞的两阶段手术方法用于肝脏肿瘤的临床治疗；此后，Clavien等[5]又在门静脉栓塞基础上提出了门静脉结扎的两阶段手术方法。
门静脉栓塞和门静脉结扎是对于不可一期手术切除的肝脏肿瘤患者增加剩余肝脏体积的传统方法，尽管这种使剩余肝脏体积的增大能够使二期肝切除术具有一定的可行性和有效性，但是这两种方法仍让至少 14% 的患者未能进行二期手术，并且能够满足剩余肝脏体积条件患者的肝脏增生时间都较长，至少大于 4 周[6]。目前有文献[7]报道，对于初始不可切除的结直肠癌肝转移患者采用在门静脉栓塞或门静脉结扎基础上的二步切肝法的第二期术后死亡率为 20%～60%，失去第二期手术机会的发生率为 8%～31%。造成这些失败的最主要原因是在较长等待剩余肝脏增生过程中肿瘤的恶性进展以及剩余肝脏增生的不足。
正是由于门静脉栓塞和门静脉结扎术式的这些不足，促使了 ALPPS 的产生。2007 年，德国 Hans Schlitt 教授首次在 1 例肝门部胆管癌患者的手术过程中因为患者的剩余肝脏体积不足，于是临时决定在术中实施联合肝脏分隔和门静脉右支结扎的二步肝切除术，该患者术后预后良好；此后 Hans Schlitt 教授与德国的其他外科医生进行了交流并对经过仔细挑选的患者继续实施了此种手术，于 2011 年 Baumgart 等[8]在第九次欧非肝胆外科会议上正式报道了 3 例采用这种手术方法的患者，2012 年 de Santibañes 等[9]发表文章为该新技术正式命名为“associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS”。ALPPS 主要分为两步：第一步，联合拟切除肝脏肿瘤断面肝实质的分隔和对拟切除肝叶门静脉分支的结扎；第二步，待 1～2 周后，再对肝脏肿瘤行根治性切除。
随后有不少研究者对门静脉栓塞、门静脉结扎和 ALPPS 的应用情况进行了比较，如 2015 年 Croome 等[10]报道了 ALPPS 与门静脉栓塞的一期手术后剩余肝脏的增生率分别为 84% 和 36%，并且术后观察时间分别为 8 d 和 40 d，两者之间具有明显的差异。Shindoh 等[11]报道，ALPPS 与门静脉栓塞的一期手术后剩余肝脏的增生率分别为 74% 和 62%，两者之间比较差异无统计学意义，但是 ALPPS 的胆汁漏发生率和败血症发生率远高于门静脉栓塞者，分别为 24% 比 5.8% 及 20% 比 0，虽然 2 组在 90 d 内的死亡率比较差异无统计学意义，但是有 27.8% 行门静脉栓塞患者未能进行二期手术。Schadde 等[12]在 2015 年对国际 ALPPS 注册中心注册的 320 例行 ALPPS 患者术后 90 d 内的数据分析表明，死亡率达到 8.8%（28/320），其中最主要的死亡原因是术后肝功能衰竭，约占死亡患者的75%（21/28），其中 14% 的患者在行第一阶段手术后即出现了国际肝脏外科研究小组标准的肝功能衰竭。Linecker 等[13]在 2016 年对国际 ALPPS 注册中心注册的 528 例行 ALPPS 患者的风险因素进行分析发现，肿瘤类别、一期手术后并发症发生率、剩余肝脏增长率、停留 ICU 时间及终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分均影响着 ALPPS 能否成功实施，并且肿瘤类别、年龄、一期手术后并发症发生率、二期手术前胆红素及肌酐水平均是 ALPPS 的危险因素。
目前文献报道的对 ALPPS 综合分析的患者中 70% 以上为结直肠癌肝转移患者，然而由于我国是乙肝大国，针对 ALPPS 在原发性肝癌中应用的价值及其作用的综合分析则显得尤为重要。
2 ALPPS 在原发性肝癌中的应用现状
目前关于 ALPPS 在原发性肝癌特别是肝细胞肝癌中的报道比较少，大多数都是个案报道。德国 D’Haese 等[14]在 2016 年对 ALPPS 注册中心行 ALPPS 的患者进行回顾性分析，将 35 例肝细胞肝癌患者与 225 例结直肠癌肝转移患者进行比较，发现肝细胞肝癌患者的剩余肝脏增生率明显低于结直肠癌肝转移患者（47% 比 76%），肝细胞肝癌患者的肝硬变程度明显影响着剩余肝脏的增生速度，并且肝细胞肝癌患者行 ALPPS 后的 90 d 内的死亡率是结直肠癌肝转移患者的近 5 倍（31% 比 7%）。
尽管对于肝硬变背景下的肝细胞肝癌患者在 ALPPS 的围手术期具有较高的死亡率以及有一部分患者不能完成二期肿瘤切除术，但是 ALPPS 能够为那些根据巴塞罗那分期原则失去手术机会或者进行肝移植的患者创造了 R0 手术切除机会和较长的生存机会。Lang 等[15]报道，所有行 ALPPS 术的患者（包括转移性肝癌、原发性肝癌等）3 年总体生存率可以达到 56%，其中原发性肝癌行 ALPPS 后 3 年总体生存率达到 50%。国内中山大学孙逸仙纪念医院对 25 例原发性肝癌患者行 ALPPS 的结果[16]表明，有 21 例患者成功实施了 ALPPS 二步肝切除术，其中 94% 轻中度肝硬变及 67% 的重度肝硬变患者均成功实施了 ALPPS。尽管以前有文献[17]报道门静脉有癌栓的患者不宜进行 ALPPS，原因是有癌栓存在通常伴发门静脉高压及剩余肝脏血供增加不明显，从而增加 ALPPS 的风险。但是中山大学孙逸仙纪念医院的研究团队[16]认为，有门静脉主干以下有癌栓（1、2 级）者可以尝试进行 ALPPS，该研究中的 21 例患者的 6 个月生存率达到 88%。
尽管 ALPPS 手术成功率增加及围手术期死亡率明显下降，但是 ALPPS 的原位劈肝导致的肝脏创面会造成胆汁漏、局部肝脏组织的缺血性坏死及诱发腹腔内感染，这些均会增加 ALPPS 围手术期的死亡率，并且也违背肿瘤手术的“no-touch”原则。因此，目前国内外专家对关于 ALPPS 手术方式在原发性肝癌中的应用不断进行改进，变化出不同的手术方法：① 绕肝止血带法。Robles 等[18]在 2014 年提出了用绕肝止血带替代肝脏实质横断，从而达到阻断残肝与肿瘤之间的侧支循环，并将其命名为“associating liver tourniquet and right portal vein ligation for staged hepatectomy，ALTPS”。Cai 等[19]在 2014 年也报道了全国首例全腹腔镜下用 ALTPS 完成的 ALPPS，并且获得成功。 ② 射频消融法。Hong 等[20]在 2014 年报道了 1 例晚期原发性肝癌患者采用经皮微波消融法联合选择性门静脉栓塞的 ALPPS，在术后第 10 天获得的剩余肝脏体积占标准肝体积的 40.8%。2015 年，Gall 等[21]采取了射频消融法离断肝脏实质，同时联合门静脉结扎法进行 ALPPS，术后剩余肝脏增长率达到 62.3%。③ 微波固化法。Gringeri 等[22]在 2015 年对肝Ⅳ段进行微波固化和联合门静脉右支结扎的 ALPPS 方法，并且在微波固化的缺血区域进行第二阶段的切肝手术。以上这些方法的共同优点是既起到了分隔两侧肝组织的目的，又不形成两个巨大创面，从而有效预防了胆汁漏和术后粘连这两大并发症。
由于 ALPPS 手术复杂、时间长及创面大，患者短期内需经历两次手术打击，这对患者特别是合并有肝硬化的患者的身体状态是很大的考验。因此，现在很多中心[23]提倡采用腹腔镜或机器人 ALPPS 一期手术，以保证能够在进行安全有效的肝实质分隔、减少术中出血量、降低术后胆汁漏和术后局部肝段缺血发生率的同时，还符合肿瘤手术“no-touch”理念，降低术中肿瘤细胞扩散的风险。
3 ALPPS 在原发性肝癌中应用的争议
ALPPS 存在较高的手术并发症发病率（64%～86%）和死亡率（12%～29%）[24-25]。虽然随着现在肝胆外科技术的发展，ALPPS 二步肝切除的成功率已经达到 98.4%，死亡率下降到 8.8%[12]，但是这些文献中大约 70% 都是结直肠癌肝转移患者。然而我国的原发性肝癌大多合并有肝硬变，肝硬变肝脏的肝细胞增殖能力相对较差，同正常肝脏相比，对肝硬变患者实施 ALPPS 术后剩余肝脏的增殖速度通常都会明显减慢，影响 ALPPS 二期手术的实施率。虽然目前有很多中心报道了 ALPPS 在原发性肝癌中成功实施的案例，但是仍然没有足够的循证医学证据能够支持 ALPPS 或者其变异的 ALPPS 术式能在原发性肝癌患者中实施，因此，ALPPS 在原发性肝癌中的实施面临着很多争议和挑战。
3.1 肝硬变对 ALPPS 的影响
随着一期肝脏组织断离技术的改进以及微创技术在 ALPPS 整个过程中的使用，胆汁漏及其继发的腹腔内感染发生率都有了明显的下降，但是一期手术后剩余肝脏增长率却仍是影响 ALPPS 在原发性肝癌中能否成功实施的关键因素。
由于肝硬变与剩余肝脏增长密切相关，对肝硬变患者要求剩余肝脏体积>40%；并且肝硬变患者肝脏储备功能一般较差，围手术期出现肝功能衰竭的可能性较大。因此，有国外学者[26-27]认为，对于伴有肝硬变的原发性肝癌患者不适合行 ALPPS。我国学者 Cai 等[28]发现，伴肝硬变的原发性肝癌患者剩余肝脏体积能够增加 28.1%，但是增长到满足二期肝切除的体积却需要更长的时间，由于肝硬变肝细胞增殖功能较差及速度较慢的影响，肝硬变患者的残肝增长中位时间为 10.5 d，长于正常肝脏的增长时间（7～8 d），并且就算满足二期肝切除的肝硬变患者在行 ALPPS 后的死亡率也很高，有 50% 的患者因术后肝功能衰竭或其他并发症而死亡。这意味着对拟行 ALPPS 者必须要通过严格筛选，选择合适的原发性肝癌患者，以降低死亡率，特别是筛选出有很好的潜在剩余肝脏增长速度的患者。但遗憾的是，目前并无筛选行 ALPPS 的原发性肝癌患者的统一标准和筛选指南。
3.2 R0 手术切除与长期预后
随着肝胆外科技术的发展，ALPPS 对于不可切除的肝脏肿瘤的可行性很强，ALPPS 二步肝切除的成功率已能达到 98.4%[12]，并且 ALPPS 后肿瘤的 R0 切除率也明显提高。目前有文献[29]报道，ALPPS 的 R0 切除率可以达到 83%～100%，但 R0 切除意味着更大的手术切除范围。Schadde 等[30]报道了 12 例结直肠癌肝转移患者行单节段 ALPPS，其 R0 切除率达到 83.3%，这获益于 ALPPS 一期术后剩余肝脏的快速增长。
关于 ALPPS 在原发性肝癌中 R0 切除情况目前并没有相关的分析和报道。但是对于胆管细胞癌特别是肝门部胆管癌，目前有文献[31]报道，对采用 ALPPS 二期术后行肝门部胆管癌的 R0 切除的患者以及常规手术情况下一期就行肝门部胆管癌 R0 切除患者的预后进行分析，发现行 ALPPS 的肝门部胆管癌患者的 90 d 死亡率达到 48%，中位生存时间只有 6 个月；而常规行 R0 切除患者的 90 d 死亡率只有 13%，中位生存时间为 27 个月。此结果提示，对于原发性肝癌行 ALPPS，若为了追求 R0 手术切除率不断扩大手术切除范围甚至行单节段的 ALPPS，可能会增加术后肝功能衰竭的发生率及围手术期的死亡风险。
3.3 ALPPS 一期术后剩余肝脏的快速增长与肝脏功能
由于在 ALPPS 一期术后剩余肝脏增长速度明显变快，即使对于有肝硬变的患者剩余肝脏增长的中位时间也只有 10.5 d。目前有学者[32-33]提出疑问，剩余肝脏在手术短时间内急剧增长有三种可能性，即充血水肿、脂肪变性及肝细胞增生，并且这种快速增长的剩余肝脏是否就代表着相应的肝脏功能正常呢？Matsuo 等[34]通过对增生肝脏组织进行病理研究发现，相比于经典二步肝切除术如门静脉栓塞和门静脉结扎术后肝脏组织的增生，ALPPS 后患者剩余肝脏组织的胆管细胞发育大多不成熟，胆汁的分泌功能与正常细胞相比明显降低。目前有研究者[35]建议，在 ALPPS 一期术后，最好常规行吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG R15）肝脏功能储备试验，同时结合患者的生化检查及 Child 评分来评估肝脏的功能，若肝脏功能不能满足手术要求，即使剩余肝脏体积>40%，ALPPS 二期术后发生肝功能衰竭的风险也会增加。
3.4 ALPPS 术后肿瘤复发的风险
虽然 ALPPS 的实施增加了肝脏肿瘤的手术切除率，但是目前有文献[18, 24]报道，ALPPS 也可能会促进肿瘤的复发（5%～86%）。Oldhafer 等[24]在 7 例实施 ALPPS 的结直肠癌肝转移患者中发现，其中 6 例患者在 8 个月内发生了复发，并且认为 ALPPS 与门静脉栓塞存在相同的肿瘤进展过程。
目前关于 ALPPS 可能会促进肿瘤复发的因素及其机制没有相关的报道。但是我们根据 ALPPS 在手术过程中的作用以及实施方案推测其可能有两大因素：一个因素是 ALPPS 一期手术后，由于肝脏断面的创伤反应，肝脏组织分泌相关炎症因子、肿瘤坏死因子、白介素等，均能有效地促进剩余肝脏的再生[36-38]，但是这些细胞因子同时也参与了肿瘤的发生及发展过程，特别是原发性肝癌的发展[39-40]；另一个因素可能与需要保留的残肝组织中含有肿瘤病灶相关，如对于某些行 ALPPS 的多发原发性肝癌患者，在需要保留的残肝组织中有 1～2 个小的肿瘤病灶，尽管在 ALPPS 一期手术中已将残肝组织中的肿瘤病灶行楔形切除[41-42]，但是由于保留的剩余肝脏在 ALPPS 后血液重新分布，促进肝脏再生细胞因子的分泌，有可能激活残肝组织中的肿瘤干细胞或者残余的肿瘤细胞，从而促进肿瘤的复发。
由于目前还没有关于 ALPPS 与肿瘤复发相关的基础研究，因此，需要更多的随机对照研究及多中心的合作，这将有利于阐明 ALPPS 与肿瘤复发的关系。
4 ALPPS 在原发性肝癌中的发展方向
ALPPS 在转移性肝癌中成功实施并在国际范围得到认可与推广，但是其在原发性肝癌的具体实施过程中面临着许多争议和挑战。虽然在国际范围内已经有较多中心在原发性肝癌中成功实施了 ALPPS，但是目前并没有大样本多中心的循证医学研究证明 ALPPS 在原发性肝癌中的应用是值得推广的。结合我国是乙肝高发国的国情，我们认为，只要严格地筛选患者、术前仔细评估、制定标准的 ALPPS 围手术期管理流程等（表 1、2），ALPPS 在原发性肝癌中仍具有很广的应用前景。
表1
ALPPS 实施第一阶段的纳入标准
表2
ALPPS 实施第二阶段的纳入标准
4.1 严格的肝脏质量评估
对于有肝硬变患者但不合并门静脉高压或重度脂肪肝患者，剩余肝脏增生至少要大于 40% 才能够安全地实施 ALPPS 二期肝脏切除手术。
由于肝硬变的程度与剩余肝脏增生速度呈线性负相关，因此我们建议，对原发性肝癌患者行 ALPPS 前对残肝组织行常规活检，以判断肝脏组织的肝硬变程度及脂肪肝程度，对于轻、中度肝硬变患者可以行 ALPPS，对于重度肝硬变患者不建议行 ALPPS；对于脂肪肝患者，虽然目前没有脂肪肝与剩余肝脏增长速度之间关系及脂肪肝与 ALPPS 之间关系的相关报道，但是我们认为，对肝脏组织的脂肪肝程度进行常规活检也是必须的，对于重度脂肪肝患者也建议慎行 ALPPS。
4.2 全方位的肝脏功能评估
充分了解肝脏功能，可以为筛选行 ALPPS 的患者设立第一道防线，因为肝脏储备功能可以有效地评估肝脏修复和再生功能，可以有效地预防术后肝功能衰竭的发生。
ALPPS 前综合评估 Child 分级、MELD 评分及 ICG R15。我们认为，当同时满足肝功能 Child A 级、MELD 评分<9 分及 ICG R15<40% 这 3 个条件时，可以实施 ALPPS。但是 ALPPS 一期术后，在等待剩余肝脏增长的过程中需要严格监测肝功能的变化，尤其是 ICG R15 的动态变化，因为肝硬变患者的剩余肝脏增长速度与肝脏储备功能不一定呈正相关，也就是说，即使当剩余肝脏满足手术标准，肝脏储备功能也可能不能耐受手术。因此我们建议，ALPPS 一期术后，当 ICG R15<10% 并且在满足 Child A 级肝功、MELD 评分<9 分的情况下，也是可以行 ALPPS 二期肝脏切除术的。
4.3 肝脏再生机制的深入研究
目前关于 ALPPS 能够快速促进残肝再生的机制主要集中在肝脏血流动力学的改变及促进肝脏再生相关生长因子的分泌两个方面，但是目前关于这两个方面的研究均没有深入的作用机制。
ALPPS 后，门静脉血液重新分配，血流压力增加，使得大部分门静脉血液快速进入残肝组织，从而促进肝细胞生长，但是多数晚期原发性肝癌患者通常伴有不同程度的肝硬变，而门静脉高压是肝硬变最常见的并发症，而在肝硬变门静脉高压的过程中，通常伴随着肝窦血管重塑。我们认为，门静脉高压与肝窦血管重塑能够显著制约残肝的再生，因为门静脉高压条件下，门静脉入肝血流显著少于正常肝脏，并且 ALPPS 后，门静脉血流动力学的改变，可能会进一步加重肝硬变的程度，反而抑制肝脏的入肝血流；同时对于门静脉高压的患者，ALPPS 后残肝体积增加常常伴随着肝脏组织的充血、水肿；而肝窦血管的重塑，意味着肝窦内皮细胞和肝星状细胞受损，这两种细胞在肝脏组织的修复、增生以及对营养物质的吸收方面常常发挥着积极的作用[43-44]。因此，对于有严重门静脉高压的肝硬变原发性肝癌患者，我们不推荐施行 ALPPS。
ALPPS 一期术后，由于肝脏创面的形成，促使大量炎症细胞因子聚集，肝细胞生长因子、肿瘤坏死因子、白介素-6、Ki-67 等因子分泌，可以通过不同的信号通路促进肝脏组织的增生[45]，但是这些细胞因子又能够促进原发性肝癌的发生及发展，并且与原发性肝癌的复发及转移也密切相关[46-47]。因此我们认为，在 ALPPS 实施前，可以对原发性肝癌组织做免疫组织化学分析，如果上述细胞因子在肿瘤组织中高表达，则将这类患者归为 ALPPS 术后复发风险较高的人群，对于这类人群，我们不建议行 ALPPS。
4.4 残肝组织有肿瘤病灶者行 ALPPS 后的远期效益评估
决定 ALPPS 在原发性肝癌中是否具有推广意义的关键就是它能否提高患者的长期生存率和降低肿瘤复发率。
随着 ALPPS 在多中心的开展，目前 ALPPS 的手术适应范围也在不断扩大，包括对肝脏多发肿瘤，所需保留的残余肝脏仍然含有 1～2 个小的可切除肿瘤的患者也可以实施 ALPPS，并且在 ALPPS 一期手术中将残余肝脏中的肿瘤病灶切除。虽然 ALPPS 增加了这部分患者的肿瘤切除率，但是其术后肿瘤复发是不可忽略的事实。根据原发性肝癌的相关指南[41]中提出的对于含有肿瘤组织的残肝若需要进行局部放化疗时则通常被认为是不可切除的。但是目前有专家对结直肠癌肝转移患者行 ALPPS 或者传统二步肝切除术时，均在一期将残肝组织中的肿瘤行楔形切除，并且认为这类患者选择这两种手术后的 1 年肿瘤复发率没有差异。也有部分学者[29]对结直肠癌肝转移患者行 ALPPS 或者传统二步肝切除术时检测了肿瘤组织中 Ki-67 的表达，认为 Ki-67 低表达者可以降低肿瘤的复发风险。
虽然目前没有多中心的研究数据表明含有肿瘤组织的残肝与 ALPPS 后的肿瘤复发有明确的关系，但是我们认为，在对残肝组织含有肿瘤的患者行 ALPPS 时，需要制定更加严格的筛选标准：如对术前肝硬变程度的分析，因为对保留的肝脏含有肿瘤组织者行 ALPPS 时则通常意味着患者所保留的有效肝脏通常较少，所以必须要保证残肝的质量；在ALPPS一期术前对肝癌组织行组织学病理分析，如果肿瘤的分化程度低、恶性程度高，我们不建议实施 ALPPS；术前对肝癌组织的肿瘤干细胞特性、增殖特性及明确有转移风险相关的特异性分子行免疫组织化学检测，如果这些分子的表达较高，我们不建议行 ALPPS。
4.5 建立符合我国国情的 ALPPS 注册登记系统
目前国际上有专门的 ALPPS 注册登记系统，虽然它具有最大的病例报道和最高级别的循证医学证据这两大特点，但是该系统的人群主要是来自西方国家，约有 70% 的患者均是转移性肝癌。而在我国，以乙肝为首要病因的原发性肝癌是最主要的患者，并且大多数患者具有不同程度的肝硬变，目前没有多中心数据和循证医学证据支持原发性肝癌可以行 ALPPS。因此，建立符合我国国情的 ALPPS 注册登记系统将有利于我国 ALPPS 的发展，特别是 ALPPS 在原发性肝癌中应用的发展。
目前国内由复旦大学附属中山医院的周俭教授团队倡导的我国的 ALPPS 网站（http://ALPPS.ZS-hospital.sh.cn: 8766）已初步建成，相信根据该网站的建议会得出符合我国国情的 ALPPS 高级别循证医学证据。
5 小结与展望
ALPPS 是一项全新的肝脏外科技术，其临床应用时间短且技术复杂。虽然 ALPPS 在晚期原发性肝癌治疗中显著增加了剩余肝脏体积并且为这类患者提供了根治性切除肿瘤的机会，但是由于缺乏多中心协作及大样本随机对照研究的证实，它也伴随着巨大的分歧和争议。
随着符合我国国情的 ALPPS 注册登记网站的建立，严格的 ALPPS 患者纳入标准、全面细致的术前评估、手术方式的统一等，以及原发性肝癌肝硬变背景下的肝细胞再生机制的深入研究，这些将有利于提高行 ALPPS 患者的安全性，降低其肿瘤复发率，促进 ALPPS 在原发性肝癌中的应用与发展。
