引用本文： 邱建国, 李明, 史政荣, 杜成友. 门静脉动脉化在肝门部胆管癌根治术中的应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 221-224. doi: 10.7507/1007-9424.201708101 复制
门静脉动脉化是一种为了防止肝脏血流量阻断后发生缺血性肝损害而将动脉血引入门静脉以预防术后发生急性肝功能衰竭的方法，其在临床广泛应用于肝硬变门静脉高压症门体分流术、肝移植术以及肝脏和胆管恶性肿瘤的治疗，收到了良好的治疗效果。笔者在对 1 例肝门部中晚期胆管癌患者施行扩大左半肝切除加尾叶切除术中联合应用门静脉动脉化恢复其肝脏血流，术后恢复效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 基本资料
患者，男性，62 岁，因“反复右上腹部疼痛 2+ 月，伴发皮肤、巩膜黄染进行性加重 20 d”于 2016 年 10 月入院。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染，右上腹轻度压痛，全腹软，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肝区无叩疼，肠鸣音 3 次/min。超声诊断：肝内胆管扩张，肝门部胆管内弱回声充填；梗阻性黄疸声像，梗阻平面位于肝门部。腹部 CT 血管成像以及 MRCP检查（图 1）：肝门部胆管肿瘤侵犯左右肝动脉分叉处、门静脉左支以及左右肝管汇合部，考虑肝门部胆管癌可能。术前生化检查：白蛋白（ALB）34. 7 g/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）43 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）36 U/L，总胆红素（TBIL）245.7 μmol/L，直接胆红素（DBIL）174.2 μmol/L，间接胆红素（IBIL）71.5 μmol/L，谷氨酰转肽酶（GGT）368 U/L，碱性磷酸酶（AKP）1 100 U/L。血常规检查：血红蛋白 125 g/L，红细胞压积 0.38。肿瘤标志物检查：CA19-9 325.5 kU/L；癌胚抗原 7.43 μg/L；CA15-3 42. 24 kU/L。入院诊断：① Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌；② 梗阻性黄疸。
图1
示肝门部胆管肿瘤侵犯左右肝动脉分叉处（a）、门静脉左支（b）以及左右肝管汇合部（c）
1.2 术中情况及手术方式
术中发现，全肝明显淤胆，肝门部可见一大小约 3 cm×2 cm×2 cm 占位，胆管肿瘤侵及左右肝动脉、肝总管、左肝管、门静脉左支受累，术中肿瘤冰冻病理学检查结果示低分化腺癌，故决定行肝门部胆管癌扩大根治切除术加门静脉动脉化，主要包括：① 扩大左半肝、尾叶切除术；② 肝十二指肠韧带“骨骼化”；③ 受侵门静脉左支切除；④ 由于右肝动脉也受到肿瘤的浸润，为防止术后急性肝功能衰竭，便采用肝固有动脉与门静脉主干行端侧吻合即门静脉动脉化（图 2）；⑤ 右前、右后肝管成形，肝管空肠 Roux-en-Y 吻合术。
图2
示肝固有动脉与门静脉主干端侧吻合
1.3 术后治疗及随访结果
术后经积极保肝、抗凝、抗感染、补充白蛋白、维持水、电解质及酸碱平衡、加强营养支持等对症支持治疗后患者病情好转，术后肝功能至第 3 周时基本恢复正常（图 3）。术后第 10 天复查腹部彩超见吻合口通畅，未出现明显门静脉高压、肝脓肿、吻合口栓塞等并发症，顺利出院。术后病理学检查结果：肝门部胆管低-中分化腺癌，侵及周围正常肝组织，周围肝组织广泛淤胆，汇管区及肝小叶内散在慢性炎性细胞浸润，肝脏切缘未见癌细胞累及，胆总管远端未见癌组织。随访截至 2017 年 8 月（术后 10 个月），患者术后复查未见明显门静脉高压及肿瘤复发征象（图 4）。
图3
示术后肝功能相关指标变化情况
图4
示术后 10 个月复查腹部增强 CT，未见明显门静脉高压及残肝肿瘤复发征象
2 讨论
肝门部胆管癌的生物学特点是癌组织早期浸润血管和神经，并沿血管和神经转移。国外有文献[1]报道，肝门部胆管癌的根治性切除率不到 30%，即使行手术切除，其病死率及术后短期复发率也较高，其主要原因是来自于肿瘤对肝门周围重要组织结构的损害，尤其是肝动脉受累。在肝门部胆管癌的根治性切除中，如果肝动脉受累，联合受累肝动脉的切除对肿瘤的根治性切除更有利。但国内外学者对于肝动脉切除后是否重建的观点却不一致，有学者[2]认为，只要保证剩余肝组织门静脉血供，肝动脉切除后不重建也不会发生术后肝功能衰竭；但笔者认为，肝动脉切除后，残余肝脏组织的营养血流灌注的恢复关系到术后急性肝功能衰竭是否发生，并且胆管的血供主要来自于肝动脉，如果肝动脉切除后不能正确重建即有可能发生严重的与胆管缺血相关的并发症，如吻合口漏、肝脓肿、胆道感染等[3]，并且肝动脉血供在肝功能恢复、肝细胞再生、胆管供血等方面有重要意义，故主张肝动脉切除后重建肝动脉血供，笔者报道的该例患者通过肝动脉重建后收到了良好的治疗效果。另外也有研究者[4-10]报道，门静脉动脉化既能保证残余肝脏的血流量灌注、恢复肝脏功能、促进肝脏再生，又能在短期内不造成门静脉压力升高，保护肝细胞，而且不会对肝脏组织结构产生破坏，对术后发生急性肝功能损害或肝功能衰竭起到了积极的预防作用。
肝细胞主要由线粒体的呼吸链供能，稳定的氧供对肝脏能量代谢非常重要。门静脉动脉化的主要机制就是通过动脉血强化灌注门静脉，使门静脉血氧分压明显升高，提供足够的氧供来满足线粒体呼吸链电子传递的需要，以防止动脉损伤后对肝脏造成的缺血、缺氧损害。门静脉动脉化作为一种肝动脉损伤或肝动脉切除后重建肝动脉以保证肝脏正常灌注的方法。常与门静脉吻合的供血动脉有肝总动脉、肝左右动脉、胃十二指肠动脉、右肾动脉、脾动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉等，其临床应用中多采用肝动脉与门静脉直接吻合[11]。笔者报道的该例患者亦采用了肝固有动脉与门静脉主干的端侧吻合，近期效果良好。
关于门静脉动脉化的远期效果一直也是大家比较关注的问题。王鹏等[12]对门静脉动脉化对肝硬变犬部分肝切除后门静脉血流动力学影响的研究表明，门静脉动脉化未造成近期明显门静脉高压，有望成为临床上肝脏手术时预防肝功能衰竭、支撑肝功能的有效辅助手段。陈永亮等[13-14]在门静脉动脉化重建肝血流的实验中对肝脏血流量和门静脉压的观测结果表明，用肝动脉进行门静脉动脉化不仅能保证血液供应，使大鼠术后肝功能顺利恢复，而且在一定时间内不引起肝脏血流量的增加和门静脉压的增高，所以对肝脏的功能不会造成影响。但有学者[1, 5]经过长期观察发现，随着时间的延长，门静脉血流量增加，门静脉压力增高，出现胸、腹腔积液，食管胃底静脉曲张破裂出血等门静脉高压症的临床表现；Iseki 等[3]曾报道 6 例患者中有 2 例手术后出现门静脉高压和食管静脉曲张。门静脉动脉化的远期效果到底如何，目前尚无大宗的临床病例报道。
门静脉动脉化的目的是为了使整个肝脏的血流保持在分流前水平，避免门静脉过度的动脉血流灌注，一方面，我们应尽量选择管径较小的动脉为供血管来源，同时重视肝动脉重建时对吻合口口径的限制。有动物实验[15]结果证明，吻合口直径限制在 8～12 mm 时，可在缓解门静脉高压力的同时维持向肝血流，还能降低束梢血的氨浓度及减轻肝细胞的损害。笔者通过文献复习以及自己经验认为，肝动脉重建的技术要点有 4 点：① 吻合口的缝合，要保证吻合后无张力，动静脉黏膜对黏膜的吻合。② 正确选择与静脉吻合的动脉，有文献[10]表明，当入门静脉动脉血为原动脉血流量一半时，既可保证术后肝细胞的供血，又可防止术后门静脉高压的发生。③ 对吻合口口径的控制，继发性门静脉高压的发生主要是由于术后门静脉血流量的增多引起，因此如何限制门静脉血流量是防止术后继发性门脉高压的关键。陈永亮等[16]通过输液硅胶管包绕肝动脉限制肝动脉口径，术后对患者随访了 10 个月尚未发现明显门静脉高压的征象。笔者报道的该例患者在恰当选择吻合动脉的同时，在吻合时用 2-0 丝线对动脉进行环绕打结，限制了吻合口的口径，防止了术后吻合口的扩张，通过围手术期观察和随访，患者恢复良好，目前没有发现门静脉高压的征象。④ 术后给予积极的抗凝治疗，并在 2 周内复查吻合口血流情况，如出现血流淤滞等，应早期溶栓或采用介入进行干预。
尽管门静脉动脉化的使用还有许多问题亟待解决，如门静脉动脉化的适应证、吻合口动脉血量的控制等，但是越来越多的动物和临床研究均证明其为肝动脉切除后重建困难的病例提供了一种简便适用的手术方法。随着肝门部肿瘤手术的日益增多，门静脉动脉化的研究将进一步深化和扩展，为其临床使用提供积极的理论支持，并更进一步证实其理论的可操作性和实用性。
门静脉动脉化是一种为了防止肝脏血流量阻断后发生缺血性肝损害而将动脉血引入门静脉以预防术后发生急性肝功能衰竭的方法，其在临床广泛应用于肝硬变门静脉高压症门体分流术、肝移植术以及肝脏和胆管恶性肿瘤的治疗，收到了良好的治疗效果。笔者在对 1 例肝门部中晚期胆管癌患者施行扩大左半肝切除加尾叶切除术中联合应用门静脉动脉化恢复其肝脏血流，术后恢复效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 基本资料
患者，男性，62 岁，因“反复右上腹部疼痛 2+ 月，伴发皮肤、巩膜黄染进行性加重 20 d”于 2016 年 10 月入院。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染，右上腹轻度压痛，全腹软，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肝区无叩疼，肠鸣音 3 次/min。超声诊断：肝内胆管扩张，肝门部胆管内弱回声充填；梗阻性黄疸声像，梗阻平面位于肝门部。腹部 CT 血管成像以及 MRCP检查（图 1）：肝门部胆管肿瘤侵犯左右肝动脉分叉处、门静脉左支以及左右肝管汇合部，考虑肝门部胆管癌可能。术前生化检查：白蛋白（ALB）34. 7 g/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）43 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）36 U/L，总胆红素（TBIL）245.7 μmol/L，直接胆红素（DBIL）174.2 μmol/L，间接胆红素（IBIL）71.5 μmol/L，谷氨酰转肽酶（GGT）368 U/L，碱性磷酸酶（AKP）1 100 U/L。血常规检查：血红蛋白 125 g/L，红细胞压积 0.38。肿瘤标志物检查：CA19-9 325.5 kU/L；癌胚抗原 7.43 μg/L；CA15-3 42. 24 kU/L。入院诊断：① Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌；② 梗阻性黄疸。
图1
示肝门部胆管肿瘤侵犯左右肝动脉分叉处（a）、门静脉左支（b）以及左右肝管汇合部（c）
1.2 术中情况及手术方式
术中发现，全肝明显淤胆，肝门部可见一大小约 3 cm×2 cm×2 cm 占位，胆管肿瘤侵及左右肝动脉、肝总管、左肝管、门静脉左支受累，术中肿瘤冰冻病理学检查结果示低分化腺癌，故决定行肝门部胆管癌扩大根治切除术加门静脉动脉化，主要包括：① 扩大左半肝、尾叶切除术；② 肝十二指肠韧带“骨骼化”；③ 受侵门静脉左支切除；④ 由于右肝动脉也受到肿瘤的浸润，为防止术后急性肝功能衰竭，便采用肝固有动脉与门静脉主干行端侧吻合即门静脉动脉化（图 2）；⑤ 右前、右后肝管成形，肝管空肠 Roux-en-Y 吻合术。
图2
示肝固有动脉与门静脉主干端侧吻合
1.3 术后治疗及随访结果
术后经积极保肝、抗凝、抗感染、补充白蛋白、维持水、电解质及酸碱平衡、加强营养支持等对症支持治疗后患者病情好转，术后肝功能至第 3 周时基本恢复正常（图 3）。术后第 10 天复查腹部彩超见吻合口通畅，未出现明显门静脉高压、肝脓肿、吻合口栓塞等并发症，顺利出院。术后病理学检查结果：肝门部胆管低-中分化腺癌，侵及周围正常肝组织，周围肝组织广泛淤胆，汇管区及肝小叶内散在慢性炎性细胞浸润，肝脏切缘未见癌细胞累及，胆总管远端未见癌组织。随访截至 2017 年 8 月（术后 10 个月），患者术后复查未见明显门静脉高压及肿瘤复发征象（图 4）。
图3
示术后肝功能相关指标变化情况
图4
示术后 10 个月复查腹部增强 CT，未见明显门静脉高压及残肝肿瘤复发征象
2 讨论
肝门部胆管癌的生物学特点是癌组织早期浸润血管和神经，并沿血管和神经转移。国外有文献[1]报道，肝门部胆管癌的根治性切除率不到 30%，即使行手术切除，其病死率及术后短期复发率也较高，其主要原因是来自于肿瘤对肝门周围重要组织结构的损害，尤其是肝动脉受累。在肝门部胆管癌的根治性切除中，如果肝动脉受累，联合受累肝动脉的切除对肿瘤的根治性切除更有利。但国内外学者对于肝动脉切除后是否重建的观点却不一致，有学者[2]认为，只要保证剩余肝组织门静脉血供，肝动脉切除后不重建也不会发生术后肝功能衰竭；但笔者认为，肝动脉切除后，残余肝脏组织的营养血流灌注的恢复关系到术后急性肝功能衰竭是否发生，并且胆管的血供主要来自于肝动脉，如果肝动脉切除后不能正确重建即有可能发生严重的与胆管缺血相关的并发症，如吻合口漏、肝脓肿、胆道感染等[3]，并且肝动脉血供在肝功能恢复、肝细胞再生、胆管供血等方面有重要意义，故主张肝动脉切除后重建肝动脉血供，笔者报道的该例患者通过肝动脉重建后收到了良好的治疗效果。另外也有研究者[4-10]报道，门静脉动脉化既能保证残余肝脏的血流量灌注、恢复肝脏功能、促进肝脏再生，又能在短期内不造成门静脉压力升高，保护肝细胞，而且不会对肝脏组织结构产生破坏，对术后发生急性肝功能损害或肝功能衰竭起到了积极的预防作用。
肝细胞主要由线粒体的呼吸链供能，稳定的氧供对肝脏能量代谢非常重要。门静脉动脉化的主要机制就是通过动脉血强化灌注门静脉，使门静脉血氧分压明显升高，提供足够的氧供来满足线粒体呼吸链电子传递的需要，以防止动脉损伤后对肝脏造成的缺血、缺氧损害。门静脉动脉化作为一种肝动脉损伤或肝动脉切除后重建肝动脉以保证肝脏正常灌注的方法。常与门静脉吻合的供血动脉有肝总动脉、肝左右动脉、胃十二指肠动脉、右肾动脉、脾动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉等，其临床应用中多采用肝动脉与门静脉直接吻合[11]。笔者报道的该例患者亦采用了肝固有动脉与门静脉主干的端侧吻合，近期效果良好。
关于门静脉动脉化的远期效果一直也是大家比较关注的问题。王鹏等[12]对门静脉动脉化对肝硬变犬部分肝切除后门静脉血流动力学影响的研究表明，门静脉动脉化未造成近期明显门静脉高压，有望成为临床上肝脏手术时预防肝功能衰竭、支撑肝功能的有效辅助手段。陈永亮等[13-14]在门静脉动脉化重建肝血流的实验中对肝脏血流量和门静脉压的观测结果表明，用肝动脉进行门静脉动脉化不仅能保证血液供应，使大鼠术后肝功能顺利恢复，而且在一定时间内不引起肝脏血流量的增加和门静脉压的增高，所以对肝脏的功能不会造成影响。但有学者[1, 5]经过长期观察发现，随着时间的延长，门静脉血流量增加，门静脉压力增高，出现胸、腹腔积液，食管胃底静脉曲张破裂出血等门静脉高压症的临床表现；Iseki 等[3]曾报道 6 例患者中有 2 例手术后出现门静脉高压和食管静脉曲张。门静脉动脉化的远期效果到底如何，目前尚无大宗的临床病例报道。
门静脉动脉化的目的是为了使整个肝脏的血流保持在分流前水平，避免门静脉过度的动脉血流灌注，一方面，我们应尽量选择管径较小的动脉为供血管来源，同时重视肝动脉重建时对吻合口口径的限制。有动物实验[15]结果证明，吻合口直径限制在 8～12 mm 时，可在缓解门静脉高压力的同时维持向肝血流，还能降低束梢血的氨浓度及减轻肝细胞的损害。笔者通过文献复习以及自己经验认为，肝动脉重建的技术要点有 4 点：① 吻合口的缝合，要保证吻合后无张力，动静脉黏膜对黏膜的吻合。② 正确选择与静脉吻合的动脉，有文献[10]表明，当入门静脉动脉血为原动脉血流量一半时，既可保证术后肝细胞的供血，又可防止术后门静脉高压的发生。③ 对吻合口口径的控制，继发性门静脉高压的发生主要是由于术后门静脉血流量的增多引起，因此如何限制门静脉血流量是防止术后继发性门脉高压的关键。陈永亮等[16]通过输液硅胶管包绕肝动脉限制肝动脉口径，术后对患者随访了 10 个月尚未发现明显门静脉高压的征象。笔者报道的该例患者在恰当选择吻合动脉的同时，在吻合时用 2-0 丝线对动脉进行环绕打结，限制了吻合口的口径，防止了术后吻合口的扩张，通过围手术期观察和随访，患者恢复良好，目前没有发现门静脉高压的征象。④ 术后给予积极的抗凝治疗，并在 2 周内复查吻合口血流情况，如出现血流淤滞等，应早期溶栓或采用介入进行干预。
尽管门静脉动脉化的使用还有许多问题亟待解决，如门静脉动脉化的适应证、吻合口动脉血量的控制等，但是越来越多的动物和临床研究均证明其为肝动脉切除后重建困难的病例提供了一种简便适用的手术方法。随着肝门部肿瘤手术的日益增多，门静脉动脉化的研究将进一步深化和扩展，为其临床使用提供积极的理论支持，并更进一步证实其理论的可操作性和实用性。
