引用本文： 张翔, 廖泉. 慢性胰腺炎诊治理念的更新变化. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(11): 1414-1418. doi: 10.7507/1007-9424.201703033 复制
慢性胰腺炎是多因素参与的胰腺慢性炎性改变，其发病率逐年增加。由于慢性胰腺炎病程复杂且临床表现多样，本病的诊治一直不尽如人意。中华医学会外科学分会修订了中国慢性胰腺炎诊治指南（2014 版）[1]，旨在提高我国慢性胰腺炎的诊疗水平。近两年来，美国、日本、德国等发达国家先后对慢性胰腺炎的诊治规范也做了修订和完善[2-4]，诸多新指南的发布为临床医师提供了大量更符合循证医学的可靠依据。笔者现对近年来慢性胰腺炎的临床诊治理念的更新和变化作一综述，以期进一步规范我国慢性胰腺炎的临床治疗流程。
1 慢性胰腺炎的新定义
慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病，其基本病理特征为不同程度的胰腺实质破坏和间质纤维化，出现胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩等改变[1]。该定义以形态学为基础，强调了组织的结果性改变。然而，随着对慢性胰腺炎的病因、病理、生理等多方面认识的逐渐深入，机械化的定义已不能满足临床应用和个性化诊疗的需求。
2016 年 2 月，国际胰腺协会/欧洲胰腺俱乐部（IAP/EPC）联合提出了慢性胰腺炎的“新机制定义”[5]，该新定义从疾病本质和特征方面进行了阐述。慢性胰腺炎是胰腺的自身病理性纤维化炎性综合征，在基因、环境和（或）其他危险因素的作用下，胰腺实质出现了损伤或应激的持久病理反应。本病在进展期和终末期时的共同特征包括胰腺萎缩、纤维化、疼痛反应、胰管扭曲、狭窄、钙化、胰腺内外分泌功能障碍和发育不良。新定义的基本理念源于慢性胰腺炎的疾病演变模式，其病程可分为危险期、反复炎症期、早期慢性胰腺炎、进展期慢性胰腺炎和终末期慢性胰腺炎[5]。
基于慢性胰腺炎复杂的发病机制，新定义更符合慢性胰腺炎完整的疾病发展过程，但其广泛应用价值和推广价值还需要在临床大量使用和反馈中去检验[6]。
2 慢性胰腺炎的分期
慢性胰腺炎通常表现为反复发作的腹部疼痛，疼痛可向背部、肋缘、肩胛区放散，并伴有糖代谢障碍、腹泻等胰腺内外分泌功能受损的表现，对其合理分期对病情和预后判断都有着极大的意义。
中华医学会消化内镜学分会[7]在 2012 年修订的慢性胰腺炎诊治指南中提出，慢性胰腺炎临床上分为 3 期：1 期，仅有急性发作型或慢性腹痛型表现；2 期，出现局部并发症型表现；3 期，出现内外分泌功能不全型表现。中华医学会外科学分会在慢性胰腺炎指南（2014）[1]中将慢性胰腺炎分为早期、进展期、并发症期和终末期。
由于传统慢性胰腺炎的定义认为胰腺形态和功能必须存在不可逆甚至终末期改变的证据，但是国际上关于早期慢性胰腺炎的探讨一直未能达成一致意见。日本胃肠病学会（JSGE）[3]将慢性胰腺炎的病程分为代偿期、过渡期和失代偿期 3 个阶段，并认为早期慢性胰腺炎应是发生在代偿期之前的胰腺微小病变，因而并未将早期慢性胰腺炎列为慢性胰腺炎的一个阶段。在早期慢性胰腺炎阶段，胰腺可无明显肉眼改变，镜下仅可见散在的灶状脂肪坏死，且坏死灶周围的腺体正常，因此这与发生“不可逆改变”的慢性胰腺炎的定义不相符。国内学者[8]也探讨了类似问题。此外，由于早期慢性胰腺炎无特异性临床表现，明确诊断普遍较为困难[9]。
制定慢性胰腺炎分期要兼顾全面性和实用性。历史上曾出现不少分期标准，但因可操作性差、分期不明确等原因均未被广泛接受。结合我国国情，目前国内分期标准以常见的临床表现和必要的形态学检查为基础，能客观反映疾病进展程度，并根据分期情况选择合适的治疗方式，但对于症状临界或复杂疑难病例的判断仍有困难，还需在临床实践中进一步完善。
3 慢性胰腺炎的影像学诊断
美国胰腺病协会（APA）指南[2]认为，胰管内胰腺钙化是慢性胰腺炎最特异、最可靠的超声和 CT 表现，尤其是 CT 检查在慢性胰腺炎并发症的诊断中意义重大，并被 APA 指南列为强烈推荐。虽然超声和 CT 对进展期及终末期慢性胰腺炎诊断有较好的准确性，但由于两者均以胰腺形态学变化为基础，其在早期慢性胰腺炎中的诊断价值仍然有限。
磁共振胰胆管造影（MRCP）具有较高的灵敏度（88%）和特异度（98%），可清晰显示胰管病变。胰泌素增强 MRCP 可间接评估胰腺外分泌功能，并可通过胰泌素引起的胰管扩张判断小胰管的病变情况，从而有助于早期慢性胰腺炎的诊断[4]。
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为有创检查，主要显示胰管形态，但无法观察到胰腺组织病变，其诊断价值有限；并且ERCP 术后有并发急性胰腺炎的风险，现已很少应用于慢性胰腺炎的诊断，多应用于诊断困难或需同时接受治疗的患者[2]。
超声内镜（EUS）自 1979 年首次被应用于临床[10]以来，因其敏感度高、检出精准度好，尤其是对于慢性胰腺炎的早期或微小病变的判断，使其在慢性胰腺炎的诊断中具有重要的地位。2007 年，Rosemont 国际共识会议通过了慢性胰腺炎的 EUS 诊断标准，旨在提高 EUS 诊断的精确性，即 Rosemont 标准（Rosemont Criteria）[11]。Rosemont 标准主要根据胰腺实质和导管改变的特征并结合诊断精确性的差异而分为主要标准和次要标准。主要标准为：① 伴声影的高回声灶和主胰管结石；② 蜂窝状分叶。次要标准包括：囊肿、胰管扩张≥3.5 mm、主胰管轮廓不规则、分支胰管扩张≥1 mm、胰管壁高回声等。Rosemont 标准提出后，有不少学者将 Rosemont 标准与传统 9 项标准进行了比较。D’Souza 等[12]回顾了 2008～2013 年期间疑诊为慢性胰腺炎且影像资料完整的 91 例患者，队列研究结果显示，Rosemont 标准较 EUS 传统 3 项标准（P<0.001）和传统 5 项标准（P=0.001 4）均更为严格。但 Rosemont 标准中经验性描述偏多，仍需要更多的循证医学证据作为支持[13-14]。总体而言，EUS 极大地帮助明确了诸多消化系统疾病的诊断，但确诊慢性胰腺炎还需要结合临床表现、MRCP、胰腺功能实验等进行综合判断。
总体而言，影像学检查是诊断慢性胰腺炎的重要依据，采用无创手段准确评估胰管或胰腺病变目前已逐渐成熟，但影像学技术的合理应用仍需普及。如何提高对早期阶段胰腺病变的检测是一大难点，值得进一步研究。
4 慢性胰腺炎的治疗
慢性胰腺炎的治疗主要针对包括疼痛的治疗、外分泌和内分泌功能不全的治疗及并发症的治疗[15]。目前认为，慢性胰腺炎疼痛产生的原因主要有：① 胰管高压和缺血；② 胰腺神经的神经源性改变；③ 十二指肠或胆总管狭窄[16-17]。疼痛及并发症的治疗一直以来都是慢性胰腺炎治疗的热点和难点[18-20]，治疗方式主要涉及药物、内镜及手术，药物保守治疗进展较缓慢，其疗效仍未取得一致结论，不作赘述。而内镜及手术治疗近年来有一些理念更新。
4.1 内镜治疗
与外科手术治疗相比，内镜治疗具有微创、并发症率低、安全等优点。日本学者[3]推荐了“保守－内镜－手术”三步走的治疗理念，但指出并非所有顽固性疼痛的患者都能从中获益。与之相似，德国 DGVS 指南亦认为创伤递升式（Step-Up）治疗方案可改善慢性胰腺炎患者的预后[4]。
分析目前的临床资料可以发现，内镜治疗（如内镜下乳头括约肌切开术、胰管支架等）对慢性胰腺炎引起的腹痛症状治疗效果显著，但远期效果不如手术治疗[21-23]。通常其适应证为胰管结石、主胰管狭窄和假性囊肿引流，同时体外冲击波碎石可与内镜治疗联合[24]。
比较内镜和手术治疗慢性胰腺炎的随机对照试验（RCT）相对匮乏，一项系统回顾也仅筛选出并分析了 2 篇相关研究[25]，共纳入了 111 例伴有胰管扩张的慢性阻塞性胰腺炎患者，结果显示，在 2～5 年的中长期随访〔RR=1.62，95% CI（1.22，2.15） 〕和 5 年以上的长期随访〔RR=1.56，95% CI（1.18，2.05） 〕中，手术治疗对疼痛缓解的效果优于内镜治疗，而内镜和手术治疗在术后并发症和患者生活质量方面比较差异并无统计学意义。但由于纳入分析的高质量 RCT 病例数较少，其结论有待进一步加强和证实。
内镜治疗已日趋成熟，随着其手术适应证的扩大，目前已替代了部分外科手术，但其远期效果仍然需要进一步的观察。此外，内镜治疗可以多次实施，进一步探讨其与外科手术的配合治疗模式才能使患者受益更多。
4.2 手术治疗
日本和中国的慢性胰腺炎指南都制定了详细的手术治疗路径，以损伤控制理念为基础。对于顽固腹痛的患者在保守治疗及内镜或体外冲击波碎石治疗无效或反复发作时考虑行手术治疗。慢性胰腺炎的外科手术干预目前主要针对外科并发症，如胰源性门静脉高压、胆管梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿等。
近期有研究对手术时机的选择提出了新看法。如 Yang 等[26]回顾性分析了单中心 66 例慢性胰腺炎患者的临床资料，认为其手术时机需至少提前至慢性胰腺炎确诊后 26.5 个月，可改善患者的疼痛状态，甚至认为最佳手术时间还可以提前。2013 年，Ueda 等[27]分析了 22 个中心的慢性胰腺炎的诊治情况后提出，对慢性胰腺炎患者进行手术切除能明显降低胰腺癌的发生率。虽然慢性胰腺炎进展为胰腺癌的确切机制尚需进一步探索[28]，但是有文献[29]报道，慢性胰腺炎患者中胰腺癌的患病风险普遍增加，并且在 Ueda 等[27]的研究中也发现，慢性胰腺炎是胰腺癌发生的重要危险因素。尤其是对于遗传性慢性胰腺炎患者，其发生胰腺癌的风险甚至是人群发病率的 50 倍以上[30]。因此，对于慢性胰腺炎患者，早期手术干预可能会降低其进展为胰腺癌的风险且有望改善其预后。
国内将慢性胰腺炎相关术式分为引流术、切除术和联合术。引流术主要针对主胰管高压，如 Partington-Rochelle 术，适用于主胰管扩张但不伴有主胰管炎性肿块的患者[31]。该术式避免了切除胰腺实质，能最大限度地保留胰腺功能，但其远期效果尚不理想。切除术主要有标准胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰腺切除术，其中标准胰十二指肠切除术和保留幽门的胰十二指肠切除术在长期缓解疼痛方面效果明确，但是有文献[32]报道，其手术并发症发生率一直较高，达 20%～40%。联合术兼有切除术和引流术的优点，是目前国外学者更为倾向的术式，并逐渐成为慢性胰腺炎外科治疗的经典术式[33]。
总之，手术治疗方案应遵循个体化原则，同时结合术者的经验，并且还有研究者提出根据慢性胰腺炎的病理学形态选择术式。如谭春路等[34]回顾性分析了四川大学华西医院 5 年间 295 例慢性胰腺炎患者的临床资料后得出结论，根据慢性胰腺炎的病理学形态选择合理的手术方式，可以做到最大限度地去除引发疼痛的原因和保留胰腺组织。
5 随访
随着慢性胰腺炎病变的持续进展，患者可能出现胰腺内、外分泌功能不全、反复急性发作甚至恶变等情况，确诊慢性胰腺炎后，应每半年至 1 年定期随访。随访包括临床表现、影像学检查（以超声为主，必要时可行 CT、EUS、ERCP 等检查）及其他实验室检查。新近指南[4]认为，当患者伴有胆汁淤积时，肿瘤标志物（CA19-9、CEA 等）常出现假阳性，不宜作为慢性胰腺炎的随访指标，而目前也缺乏卫生经济学证据支持肿瘤标志物作为慢性胰腺炎的筛查指标。
6 存在的问题及展望
目前，国内外学者均推崇“创伤递升、损伤控制理念”作为慢性胰腺炎治疗的基本原则。保守治疗可缓解疼痛但并不改变病程的进展[35]。虽然慢性胰腺炎手术干预的确切时机目前尚无定论，但已有不少临床研究结果提示，早期手术干预对控制疼痛及保留胰腺功能似乎更为有利。如荷兰胰腺炎研究小组（Dutch Pancreatitis Study Group）注册了一项多中心大型临床随机对照试验——ESCAPE 试验[36]，该研究旨在比较早期手术干预与现行主流的创伤递升式的治疗观点对慢性胰腺炎预后的影响，目前该研究仍在进行中，暂无相关结论报道。此外，尽管我国慢性胰腺炎的诊治指南已经更新，但在实际临床工作中的不少决策仍会以经验医学作为主导思想。鉴于慢性胰腺炎的病程极为复杂，目前尚无针对慢性胰腺炎病因的特异性治疗，作为一种不可逆的病理过程，多学科团队应逐渐成为慢性胰腺炎诊疗模式的发展方向和潮流[37-38]。
慢性胰腺炎是多因素参与的胰腺慢性炎性改变，其发病率逐年增加。由于慢性胰腺炎病程复杂且临床表现多样，本病的诊治一直不尽如人意。中华医学会外科学分会修订了中国慢性胰腺炎诊治指南（2014 版）[1]，旨在提高我国慢性胰腺炎的诊疗水平。近两年来，美国、日本、德国等发达国家先后对慢性胰腺炎的诊治规范也做了修订和完善[2-4]，诸多新指南的发布为临床医师提供了大量更符合循证医学的可靠依据。笔者现对近年来慢性胰腺炎的临床诊治理念的更新和变化作一综述，以期进一步规范我国慢性胰腺炎的临床治疗流程。
1 慢性胰腺炎的新定义
慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病，其基本病理特征为不同程度的胰腺实质破坏和间质纤维化，出现胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩等改变[1]。该定义以形态学为基础，强调了组织的结果性改变。然而，随着对慢性胰腺炎的病因、病理、生理等多方面认识的逐渐深入，机械化的定义已不能满足临床应用和个性化诊疗的需求。
2016 年 2 月，国际胰腺协会/欧洲胰腺俱乐部（IAP/EPC）联合提出了慢性胰腺炎的“新机制定义”[5]，该新定义从疾病本质和特征方面进行了阐述。慢性胰腺炎是胰腺的自身病理性纤维化炎性综合征，在基因、环境和（或）其他危险因素的作用下，胰腺实质出现了损伤或应激的持久病理反应。本病在进展期和终末期时的共同特征包括胰腺萎缩、纤维化、疼痛反应、胰管扭曲、狭窄、钙化、胰腺内外分泌功能障碍和发育不良。新定义的基本理念源于慢性胰腺炎的疾病演变模式，其病程可分为危险期、反复炎症期、早期慢性胰腺炎、进展期慢性胰腺炎和终末期慢性胰腺炎[5]。
基于慢性胰腺炎复杂的发病机制，新定义更符合慢性胰腺炎完整的疾病发展过程，但其广泛应用价值和推广价值还需要在临床大量使用和反馈中去检验[6]。
2 慢性胰腺炎的分期
慢性胰腺炎通常表现为反复发作的腹部疼痛，疼痛可向背部、肋缘、肩胛区放散，并伴有糖代谢障碍、腹泻等胰腺内外分泌功能受损的表现，对其合理分期对病情和预后判断都有着极大的意义。
中华医学会消化内镜学分会[7]在 2012 年修订的慢性胰腺炎诊治指南中提出，慢性胰腺炎临床上分为 3 期：1 期，仅有急性发作型或慢性腹痛型表现；2 期，出现局部并发症型表现；3 期，出现内外分泌功能不全型表现。中华医学会外科学分会在慢性胰腺炎指南（2014）[1]中将慢性胰腺炎分为早期、进展期、并发症期和终末期。
由于传统慢性胰腺炎的定义认为胰腺形态和功能必须存在不可逆甚至终末期改变的证据，但是国际上关于早期慢性胰腺炎的探讨一直未能达成一致意见。日本胃肠病学会（JSGE）[3]将慢性胰腺炎的病程分为代偿期、过渡期和失代偿期 3 个阶段，并认为早期慢性胰腺炎应是发生在代偿期之前的胰腺微小病变，因而并未将早期慢性胰腺炎列为慢性胰腺炎的一个阶段。在早期慢性胰腺炎阶段，胰腺可无明显肉眼改变，镜下仅可见散在的灶状脂肪坏死，且坏死灶周围的腺体正常，因此这与发生“不可逆改变”的慢性胰腺炎的定义不相符。国内学者[8]也探讨了类似问题。此外，由于早期慢性胰腺炎无特异性临床表现，明确诊断普遍较为困难[9]。
制定慢性胰腺炎分期要兼顾全面性和实用性。历史上曾出现不少分期标准，但因可操作性差、分期不明确等原因均未被广泛接受。结合我国国情，目前国内分期标准以常见的临床表现和必要的形态学检查为基础，能客观反映疾病进展程度，并根据分期情况选择合适的治疗方式，但对于症状临界或复杂疑难病例的判断仍有困难，还需在临床实践中进一步完善。
3 慢性胰腺炎的影像学诊断
美国胰腺病协会（APA）指南[2]认为，胰管内胰腺钙化是慢性胰腺炎最特异、最可靠的超声和 CT 表现，尤其是 CT 检查在慢性胰腺炎并发症的诊断中意义重大，并被 APA 指南列为强烈推荐。虽然超声和 CT 对进展期及终末期慢性胰腺炎诊断有较好的准确性，但由于两者均以胰腺形态学变化为基础，其在早期慢性胰腺炎中的诊断价值仍然有限。
磁共振胰胆管造影（MRCP）具有较高的灵敏度（88%）和特异度（98%），可清晰显示胰管病变。胰泌素增强 MRCP 可间接评估胰腺外分泌功能，并可通过胰泌素引起的胰管扩张判断小胰管的病变情况，从而有助于早期慢性胰腺炎的诊断[4]。
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为有创检查，主要显示胰管形态，但无法观察到胰腺组织病变，其诊断价值有限；并且ERCP 术后有并发急性胰腺炎的风险，现已很少应用于慢性胰腺炎的诊断，多应用于诊断困难或需同时接受治疗的患者[2]。
超声内镜（EUS）自 1979 年首次被应用于临床[10]以来，因其敏感度高、检出精准度好，尤其是对于慢性胰腺炎的早期或微小病变的判断，使其在慢性胰腺炎的诊断中具有重要的地位。2007 年，Rosemont 国际共识会议通过了慢性胰腺炎的 EUS 诊断标准，旨在提高 EUS 诊断的精确性，即 Rosemont 标准（Rosemont Criteria）[11]。Rosemont 标准主要根据胰腺实质和导管改变的特征并结合诊断精确性的差异而分为主要标准和次要标准。主要标准为：① 伴声影的高回声灶和主胰管结石；② 蜂窝状分叶。次要标准包括：囊肿、胰管扩张≥3.5 mm、主胰管轮廓不规则、分支胰管扩张≥1 mm、胰管壁高回声等。Rosemont 标准提出后，有不少学者将 Rosemont 标准与传统 9 项标准进行了比较。D’Souza 等[12]回顾了 2008～2013 年期间疑诊为慢性胰腺炎且影像资料完整的 91 例患者，队列研究结果显示，Rosemont 标准较 EUS 传统 3 项标准（P<0.001）和传统 5 项标准（P=0.001 4）均更为严格。但 Rosemont 标准中经验性描述偏多，仍需要更多的循证医学证据作为支持[13-14]。总体而言，EUS 极大地帮助明确了诸多消化系统疾病的诊断，但确诊慢性胰腺炎还需要结合临床表现、MRCP、胰腺功能实验等进行综合判断。
总体而言，影像学检查是诊断慢性胰腺炎的重要依据，采用无创手段准确评估胰管或胰腺病变目前已逐渐成熟，但影像学技术的合理应用仍需普及。如何提高对早期阶段胰腺病变的检测是一大难点，值得进一步研究。
4 慢性胰腺炎的治疗
慢性胰腺炎的治疗主要针对包括疼痛的治疗、外分泌和内分泌功能不全的治疗及并发症的治疗[15]。目前认为，慢性胰腺炎疼痛产生的原因主要有：① 胰管高压和缺血；② 胰腺神经的神经源性改变；③ 十二指肠或胆总管狭窄[16-17]。疼痛及并发症的治疗一直以来都是慢性胰腺炎治疗的热点和难点[18-20]，治疗方式主要涉及药物、内镜及手术，药物保守治疗进展较缓慢，其疗效仍未取得一致结论，不作赘述。而内镜及手术治疗近年来有一些理念更新。
4.1 内镜治疗
与外科手术治疗相比，内镜治疗具有微创、并发症率低、安全等优点。日本学者[3]推荐了“保守－内镜－手术”三步走的治疗理念，但指出并非所有顽固性疼痛的患者都能从中获益。与之相似，德国 DGVS 指南亦认为创伤递升式（Step-Up）治疗方案可改善慢性胰腺炎患者的预后[4]。
分析目前的临床资料可以发现，内镜治疗（如内镜下乳头括约肌切开术、胰管支架等）对慢性胰腺炎引起的腹痛症状治疗效果显著，但远期效果不如手术治疗[21-23]。通常其适应证为胰管结石、主胰管狭窄和假性囊肿引流，同时体外冲击波碎石可与内镜治疗联合[24]。
比较内镜和手术治疗慢性胰腺炎的随机对照试验（RCT）相对匮乏，一项系统回顾也仅筛选出并分析了 2 篇相关研究[25]，共纳入了 111 例伴有胰管扩张的慢性阻塞性胰腺炎患者，结果显示，在 2～5 年的中长期随访〔RR=1.62，95% CI（1.22，2.15） 〕和 5 年以上的长期随访〔RR=1.56，95% CI（1.18，2.05） 〕中，手术治疗对疼痛缓解的效果优于内镜治疗，而内镜和手术治疗在术后并发症和患者生活质量方面比较差异并无统计学意义。但由于纳入分析的高质量 RCT 病例数较少，其结论有待进一步加强和证实。
内镜治疗已日趋成熟，随着其手术适应证的扩大，目前已替代了部分外科手术，但其远期效果仍然需要进一步的观察。此外，内镜治疗可以多次实施，进一步探讨其与外科手术的配合治疗模式才能使患者受益更多。
4.2 手术治疗
日本和中国的慢性胰腺炎指南都制定了详细的手术治疗路径，以损伤控制理念为基础。对于顽固腹痛的患者在保守治疗及内镜或体外冲击波碎石治疗无效或反复发作时考虑行手术治疗。慢性胰腺炎的外科手术干预目前主要针对外科并发症，如胰源性门静脉高压、胆管梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿等。
近期有研究对手术时机的选择提出了新看法。如 Yang 等[26]回顾性分析了单中心 66 例慢性胰腺炎患者的临床资料，认为其手术时机需至少提前至慢性胰腺炎确诊后 26.5 个月，可改善患者的疼痛状态，甚至认为最佳手术时间还可以提前。2013 年，Ueda 等[27]分析了 22 个中心的慢性胰腺炎的诊治情况后提出，对慢性胰腺炎患者进行手术切除能明显降低胰腺癌的发生率。虽然慢性胰腺炎进展为胰腺癌的确切机制尚需进一步探索[28]，但是有文献[29]报道，慢性胰腺炎患者中胰腺癌的患病风险普遍增加，并且在 Ueda 等[27]的研究中也发现，慢性胰腺炎是胰腺癌发生的重要危险因素。尤其是对于遗传性慢性胰腺炎患者，其发生胰腺癌的风险甚至是人群发病率的 50 倍以上[30]。因此，对于慢性胰腺炎患者，早期手术干预可能会降低其进展为胰腺癌的风险且有望改善其预后。
国内将慢性胰腺炎相关术式分为引流术、切除术和联合术。引流术主要针对主胰管高压，如 Partington-Rochelle 术，适用于主胰管扩张但不伴有主胰管炎性肿块的患者[31]。该术式避免了切除胰腺实质，能最大限度地保留胰腺功能，但其远期效果尚不理想。切除术主要有标准胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰腺切除术，其中标准胰十二指肠切除术和保留幽门的胰十二指肠切除术在长期缓解疼痛方面效果明确，但是有文献[32]报道，其手术并发症发生率一直较高，达 20%～40%。联合术兼有切除术和引流术的优点，是目前国外学者更为倾向的术式，并逐渐成为慢性胰腺炎外科治疗的经典术式[33]。
总之，手术治疗方案应遵循个体化原则，同时结合术者的经验，并且还有研究者提出根据慢性胰腺炎的病理学形态选择术式。如谭春路等[34]回顾性分析了四川大学华西医院 5 年间 295 例慢性胰腺炎患者的临床资料后得出结论，根据慢性胰腺炎的病理学形态选择合理的手术方式，可以做到最大限度地去除引发疼痛的原因和保留胰腺组织。
5 随访
随着慢性胰腺炎病变的持续进展，患者可能出现胰腺内、外分泌功能不全、反复急性发作甚至恶变等情况，确诊慢性胰腺炎后，应每半年至 1 年定期随访。随访包括临床表现、影像学检查（以超声为主，必要时可行 CT、EUS、ERCP 等检查）及其他实验室检查。新近指南[4]认为，当患者伴有胆汁淤积时，肿瘤标志物（CA19-9、CEA 等）常出现假阳性，不宜作为慢性胰腺炎的随访指标，而目前也缺乏卫生经济学证据支持肿瘤标志物作为慢性胰腺炎的筛查指标。
6 存在的问题及展望
目前，国内外学者均推崇“创伤递升、损伤控制理念”作为慢性胰腺炎治疗的基本原则。保守治疗可缓解疼痛但并不改变病程的进展[35]。虽然慢性胰腺炎手术干预的确切时机目前尚无定论，但已有不少临床研究结果提示，早期手术干预对控制疼痛及保留胰腺功能似乎更为有利。如荷兰胰腺炎研究小组（Dutch Pancreatitis Study Group）注册了一项多中心大型临床随机对照试验——ESCAPE 试验[36]，该研究旨在比较早期手术干预与现行主流的创伤递升式的治疗观点对慢性胰腺炎预后的影响，目前该研究仍在进行中，暂无相关结论报道。此外，尽管我国慢性胰腺炎的诊治指南已经更新，但在实际临床工作中的不少决策仍会以经验医学作为主导思想。鉴于慢性胰腺炎的病程极为复杂，目前尚无针对慢性胰腺炎病因的特异性治疗，作为一种不可逆的病理过程，多学科团队应逐渐成为慢性胰腺炎诊疗模式的发展方向和潮流[37-38]。