引用本文： 罗喻文, 王俊江, 冯兴宇, 杨梓锋, 郑佳彬, 李勇. 腹腔镜在老年胃癌患者根治术中应用的安全性及可行性分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(9): 1076-1080. doi: 10.7507/1007-9424.201702038 复制
世界卫生组织将 65 周岁以上的人群定义为老年人。随着全球人口老龄化进程的加剧，老年人在胃癌患者中所占比例在逐年上升[1]。尽管放疗、化疗、靶向治疗等技术不断提高，根治性切除+区域淋巴结清扫术仍然是胃癌治疗的重心。但是由于老年人各器官的生理功能相对降低，免疫器官功能减退，且多合并内科基础疾病，因此，其对麻醉和手术的耐受性相对较差，围手术期并发症的发生率及死亡率普遍较年轻患者高[2-3]。荷兰的 Dutch 试验[4]、日本的 JCOG9501 试验[5]等大型国际临床试验并未将所有的老年胃癌患者纳入，也未对此进行相应的亚组分析。尤其是关于腹腔镜应用于老年胃癌患者胃切除术的研究，国内外学者尚未达成一致意见。本研究对广东省人民医院胃肠外科 2010 年 1 月至 2014 年 9 月期间收治的年龄≥65 岁的 146 例施行腹腔镜或开腹胃癌根治性手术患者的临床资料进行回顾性分析，从安全性及术后并发症方面进行分析，以探讨腹腔镜胃癌根治术是否适合应用于老年胃癌患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准 ① 年龄≥65 岁；② 术前经内镜活检或术后病理学检查确诊为原发性胃腺癌；③ 术前经胸部Ｘ线摄片、腹部超声、腹部 CT 等检查证实无肺、肝、腹腔等远处转移；④ 术前均未行放、化疗治疗；⑤ 术前不伴发幽门梗阻、肠梗阻及穿孔；⑥ 行标准的 D2 淋巴结清扫根治手术。
1.1.2 排除标准 ① 急诊手术患者；② 术前或术中发现有远处转移；③ 合并胃腺癌以外的恶性肿瘤；④ 腹腔镜手术中转为开腹手术者；⑤ 临床相关资料不全者。
1.2 方法
腔镜组患者采取仰卧分腿位，采用弧形 5 孔法布局戳孔，主操作手常规站于患者左侧，具体的手术操作方法参见文献［6］。胃切除的方式为胃大部切除或全胃切除，消化道重建方式为食管-空肠 Roux-en-Y 吻合或毕Ⅱ式吻合。开腹组手术同常规。2 组术前及术后处理同常规。
1.3 观察指标
① 手术相关指标：手术时间、淋巴结清扫数目及术中出血量。② 术后相关指标：术后肛门首次排气时间、术后首次进食时间及术后住院时间。③ 术后并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据采用 SPSS 22.0 统计软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验；计数资料采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的基线资料比较
根据患者的纳入和排除标准，本研究共纳入符合条件的患者 146 例，其中男 102 例，女 44 例；年龄 65～86 岁，平均 71 岁。按照非随机同期对照的方法，根据手术方式的不同分组，其中行腹腔镜手术者 40 例（腔镜组），行开腹手术者 106 例（开腹组），2 组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、血白蛋白水平、美国麻醉医师协会（ASA）分级、肿瘤部位、分化程度、病理分期（参考美国癌症联合委员会 2010 第 7 版胃癌 TNM 分期系统进行分期）、胃切除方式及吻合方式比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者的基线资料比较
2.2 2 组患者手术相关情况比较
2 组均无术中死亡病例。腔镜组术中清扫淋巴结数与开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组的术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间及术后住院时间均明显少于或短于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05），只是腔镜组的手术时间要长于开腹组（P<0.05）。见表 2。
表2
2 组患者术中及术后情况比较（
±s）
2.3 2 组患者术后并发症及围手术期死亡情况比较
腔镜组术后有 4 例（10.0%）发生并发症，其中 1 例患者同时并发心血管疾病及肺部感染。开腹组术后有 16 例（15.1%）发生并发症，其中 1 例患者同时并发术后谵妄及尿路感染，2 例患者同时并发下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。具体并发症见表 3。2 组的总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.64，P=0.591）。进一步将 2 组术后发生的并发症按 Clavien-Dindo 分级标准分级，结果发现，2 组间的并发症分级情况比较差异无统计学意义（χ2=0.63，P=0.592），见表 4。
表3
2 组患者术后并发症发生情况（例）
表4
2 组患者术后并发症分级情况比较（例）
腔镜组无术后相关死亡病例，开腹组术后有 1 例死亡病例，死因为肺栓塞导致的呼吸循环衰竭。
3 讨论
胃癌作为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率居高不下，并且有研究[7-8]证实，手术后并发症的发生率会随着年龄的增加而上升。因而，年龄是外科手术必须要考虑的一个关键因素，尤其是对其全身生理情况要全面评估。随着麻醉监测手段及手术设备的改进，手术技术的提高，腹部微创外科的不断发展，老年胃癌患者的手术适应证也在相应放宽，根治性切除率也在显著提高。如 Zucchetti 等[9]的研究表明，老年胃癌患者行胃癌 D2 根治术可获得与年轻胃癌患者相近的生存期及同样的生活质量。因此我们认为，只要做好充足的术前准备，严格遵循相应的围手术期管理原则，年龄本身不应是胃癌手术的绝对禁忌证。
随着腹腔镜手术的逐步发展成熟，其具有的手术创伤小、术后胃肠功能恢复快、并发症少、住院时间短等优势得到公认，已应用于外科手术的多个领域，在世界范围内已经得到了广泛的开展。自 1994 年日本学者 Kitano 等[10]首次报道了腹腔镜下远端胃大部分切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌手术中也得到相应的应用，并且也取得了较好的效果。一项纳入 25 项研究共 5 044 例行 D2 根治术治疗局部进展期远端胃癌患者的 meta 分析[11]显示，腔镜组术后肠道功能恢复时间（平均 2.94 d）短于开腹组（平均 3.96 d）、腔镜组术后住院时间（平均 10.66 d）短于开腹组（平均 13.23 d），差异均有统计学意义（P<0.05）。尽管如此，腹腔镜胃癌手术在老年患者中的应用仍存在很多争议，目前仍缺乏较高级别的循证医学证据。
在本研究中，术后首次肛门排气时间、首次进食时间及住院时间腔镜组均短于开腹组，其差异均有统计学意义（P<0.05）；术中出血量腔镜组少于开腹组（P<0.05）；2 组术中清扫的淋巴结数比较差异无统计学意义（P>0.05），只是腔镜组的手术时间要长于开腹组，并且差异有统计学意义（P<0.05）。以上结果提示，腹腔镜手术在老年胃癌患者治疗中的有效性方面是可行的，腹腔镜手术能减少术后肠麻痹，加快肠道功能恢复，缩短患者术后经口进食时间，促进康复，缩短术后住院时间。虽然腔镜组的手术时间要长于开腹组，分析这可能与腹腔镜胃癌根治术操作难度大、术者学习曲线长有关。利用腹腔镜虽然能得到较开腹手术更直观而广阔的视野，但一台腹腔镜胃癌根治术需要主刀医生、助手及扶镜手的密切配合，如果主刀医生对腔镜手术操作不熟练、助手配合不佳或扶镜手对视野的把握不当等都会影响整个手术的进程，甚至需要中转开腹才能完成整个手术。
手术后并发症及其严重程度也是评价手术安全性的重要指标[12]。李国新等[13]主持的 CLASS-01 研究项目初步结果显示，腔镜组和开腹组术后并发症发生率分别为 15.2% 和 12.9%，二者间比较差异无统计学意义，但该研究中并未对老年患者进行亚组分析。孟春燕等[14]回顾了单中心 255 例年龄≥65 岁的胃癌手术患者的数据发现，腔镜组术后并发症发生率为 15.5%，明显低于开腹组的 28.1%，2 组间的差异有统计学意义（P<0.05）。本研究中腔镜组与开腹组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（10.0% 比 15.1%，P>0.05），这与国内 CLASS-01初步研究结果基本一致。Yasuda 等[15]的研究表明，在年龄≥70 岁的胃癌患者中，腔镜组术后并发症发生率为4.4%，明显低于低于开腹组的21.4%，2组间比较差异有统计学意义（P=0.023）。因此笔者认为，腹腔镜手术应用于老年胃癌患者根治术不会增加手术并发症的发生，是安全的。
本研究还参照了 Clavien-Dindo 的并发症分级标准[16]对并发症的严重程度进行了综合分析，虽然 2 组患者总并发症发生率比较差异无统计学意义，但开腹组术后 Ⅱ 级以上并发症的发生率高于腔镜组，并且腔镜组术后未并发下肢深静脉血栓或肺栓塞病例，开腹组有 2 例患者术后并发肺栓塞，其中 1 例死亡，死亡原因可能与开腹组患者腹部切口过大和术后镇痛效果较差而导致长期卧床，从而引起下肢深静脉血栓形成有关。肺栓塞的临床表现缺乏典型症状，疾病进展迅速，病死率高，若未及时治疗，患者的病死率高达 30% 左右[17]。因此，早期诊断和及时合理的治疗是降低该病死亡率最有效的手段。
综上所述，腹腔镜胃癌根治术应用于老年胃癌患者同样具有创伤小、术后恢复快等优势，在与开腹手术具有相同肿瘤根治效果的同时，可减少术中出血量，缩短术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间及术后住院时间，且不增加术后并发症的发生，是安全、可行的。因本研究为回顾性研究，观察的样本量较小，缺乏长期生存分析，其结论尚有待于多中心、大样本的前瞻性随机研究来进一步证实。因患者随访未结束，远期疗效及预后结果未知，将在后续研究中报道。
世界卫生组织将 65 周岁以上的人群定义为老年人。随着全球人口老龄化进程的加剧，老年人在胃癌患者中所占比例在逐年上升[1]。尽管放疗、化疗、靶向治疗等技术不断提高，根治性切除+区域淋巴结清扫术仍然是胃癌治疗的重心。但是由于老年人各器官的生理功能相对降低，免疫器官功能减退，且多合并内科基础疾病，因此，其对麻醉和手术的耐受性相对较差，围手术期并发症的发生率及死亡率普遍较年轻患者高[2-3]。荷兰的 Dutch 试验[4]、日本的 JCOG9501 试验[5]等大型国际临床试验并未将所有的老年胃癌患者纳入，也未对此进行相应的亚组分析。尤其是关于腹腔镜应用于老年胃癌患者胃切除术的研究，国内外学者尚未达成一致意见。本研究对广东省人民医院胃肠外科 2010 年 1 月至 2014 年 9 月期间收治的年龄≥65 岁的 146 例施行腹腔镜或开腹胃癌根治性手术患者的临床资料进行回顾性分析，从安全性及术后并发症方面进行分析，以探讨腹腔镜胃癌根治术是否适合应用于老年胃癌患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准 ① 年龄≥65 岁；② 术前经内镜活检或术后病理学检查确诊为原发性胃腺癌；③ 术前经胸部Ｘ线摄片、腹部超声、腹部 CT 等检查证实无肺、肝、腹腔等远处转移；④ 术前均未行放、化疗治疗；⑤ 术前不伴发幽门梗阻、肠梗阻及穿孔；⑥ 行标准的 D2 淋巴结清扫根治手术。
1.1.2 排除标准 ① 急诊手术患者；② 术前或术中发现有远处转移；③ 合并胃腺癌以外的恶性肿瘤；④ 腹腔镜手术中转为开腹手术者；⑤ 临床相关资料不全者。
1.2 方法
腔镜组患者采取仰卧分腿位，采用弧形 5 孔法布局戳孔，主操作手常规站于患者左侧，具体的手术操作方法参见文献［6］。胃切除的方式为胃大部切除或全胃切除，消化道重建方式为食管-空肠 Roux-en-Y 吻合或毕Ⅱ式吻合。开腹组手术同常规。2 组术前及术后处理同常规。
1.3 观察指标
① 手术相关指标：手术时间、淋巴结清扫数目及术中出血量。② 术后相关指标：术后肛门首次排气时间、术后首次进食时间及术后住院时间。③ 术后并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据采用 SPSS 22.0 统计软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验；计数资料采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的基线资料比较
根据患者的纳入和排除标准，本研究共纳入符合条件的患者 146 例，其中男 102 例，女 44 例；年龄 65～86 岁，平均 71 岁。按照非随机同期对照的方法，根据手术方式的不同分组，其中行腹腔镜手术者 40 例（腔镜组），行开腹手术者 106 例（开腹组），2 组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、血白蛋白水平、美国麻醉医师协会（ASA）分级、肿瘤部位、分化程度、病理分期（参考美国癌症联合委员会 2010 第 7 版胃癌 TNM 分期系统进行分期）、胃切除方式及吻合方式比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者的基线资料比较
2.2 2 组患者手术相关情况比较
2 组均无术中死亡病例。腔镜组术中清扫淋巴结数与开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组的术中出血量、术后首次排气时间、术后首次进食时间及术后住院时间均明显少于或短于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05），只是腔镜组的手术时间要长于开腹组（P<0.05）。见表 2。
表2
2 组患者术中及术后情况比较（
±s）
2.3 2 组患者术后并发症及围手术期死亡情况比较
腔镜组术后有 4 例（10.0%）发生并发症，其中 1 例患者同时并发心血管疾病及肺部感染。开腹组术后有 16 例（15.1%）发生并发症，其中 1 例患者同时并发术后谵妄及尿路感染，2 例患者同时并发下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。具体并发症见表 3。2 组的总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.64，P=0.591）。进一步将 2 组术后发生的并发症按 Clavien-Dindo 分级标准分级，结果发现，2 组间的并发症分级情况比较差异无统计学意义（χ2=0.63，P=0.592），见表 4。
表3
2 组患者术后并发症发生情况（例）
表4
2 组患者术后并发症分级情况比较（例）
腔镜组无术后相关死亡病例，开腹组术后有 1 例死亡病例，死因为肺栓塞导致的呼吸循环衰竭。
3 讨论
胃癌作为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率居高不下，并且有研究[7-8]证实，手术后并发症的发生率会随着年龄的增加而上升。因而，年龄是外科手术必须要考虑的一个关键因素，尤其是对其全身生理情况要全面评估。随着麻醉监测手段及手术设备的改进，手术技术的提高，腹部微创外科的不断发展，老年胃癌患者的手术适应证也在相应放宽，根治性切除率也在显著提高。如 Zucchetti 等[9]的研究表明，老年胃癌患者行胃癌 D2 根治术可获得与年轻胃癌患者相近的生存期及同样的生活质量。因此我们认为，只要做好充足的术前准备，严格遵循相应的围手术期管理原则，年龄本身不应是胃癌手术的绝对禁忌证。
随着腹腔镜手术的逐步发展成熟，其具有的手术创伤小、术后胃肠功能恢复快、并发症少、住院时间短等优势得到公认，已应用于外科手术的多个领域，在世界范围内已经得到了广泛的开展。自 1994 年日本学者 Kitano 等[10]首次报道了腹腔镜下远端胃大部分切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌手术中也得到相应的应用，并且也取得了较好的效果。一项纳入 25 项研究共 5 044 例行 D2 根治术治疗局部进展期远端胃癌患者的 meta 分析[11]显示，腔镜组术后肠道功能恢复时间（平均 2.94 d）短于开腹组（平均 3.96 d）、腔镜组术后住院时间（平均 10.66 d）短于开腹组（平均 13.23 d），差异均有统计学意义（P<0.05）。尽管如此，腹腔镜胃癌手术在老年患者中的应用仍存在很多争议，目前仍缺乏较高级别的循证医学证据。
在本研究中，术后首次肛门排气时间、首次进食时间及住院时间腔镜组均短于开腹组，其差异均有统计学意义（P<0.05）；术中出血量腔镜组少于开腹组（P<0.05）；2 组术中清扫的淋巴结数比较差异无统计学意义（P>0.05），只是腔镜组的手术时间要长于开腹组，并且差异有统计学意义（P<0.05）。以上结果提示，腹腔镜手术在老年胃癌患者治疗中的有效性方面是可行的，腹腔镜手术能减少术后肠麻痹，加快肠道功能恢复，缩短患者术后经口进食时间，促进康复，缩短术后住院时间。虽然腔镜组的手术时间要长于开腹组，分析这可能与腹腔镜胃癌根治术操作难度大、术者学习曲线长有关。利用腹腔镜虽然能得到较开腹手术更直观而广阔的视野，但一台腹腔镜胃癌根治术需要主刀医生、助手及扶镜手的密切配合，如果主刀医生对腔镜手术操作不熟练、助手配合不佳或扶镜手对视野的把握不当等都会影响整个手术的进程，甚至需要中转开腹才能完成整个手术。
手术后并发症及其严重程度也是评价手术安全性的重要指标[12]。李国新等[13]主持的 CLASS-01 研究项目初步结果显示，腔镜组和开腹组术后并发症发生率分别为 15.2% 和 12.9%，二者间比较差异无统计学意义，但该研究中并未对老年患者进行亚组分析。孟春燕等[14]回顾了单中心 255 例年龄≥65 岁的胃癌手术患者的数据发现，腔镜组术后并发症发生率为 15.5%，明显低于开腹组的 28.1%，2 组间的差异有统计学意义（P<0.05）。本研究中腔镜组与开腹组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（10.0% 比 15.1%，P>0.05），这与国内 CLASS-01初步研究结果基本一致。Yasuda 等[15]的研究表明，在年龄≥70 岁的胃癌患者中，腔镜组术后并发症发生率为4.4%，明显低于低于开腹组的21.4%，2组间比较差异有统计学意义（P=0.023）。因此笔者认为，腹腔镜手术应用于老年胃癌患者根治术不会增加手术并发症的发生，是安全的。
本研究还参照了 Clavien-Dindo 的并发症分级标准[16]对并发症的严重程度进行了综合分析，虽然 2 组患者总并发症发生率比较差异无统计学意义，但开腹组术后 Ⅱ 级以上并发症的发生率高于腔镜组，并且腔镜组术后未并发下肢深静脉血栓或肺栓塞病例，开腹组有 2 例患者术后并发肺栓塞，其中 1 例死亡，死亡原因可能与开腹组患者腹部切口过大和术后镇痛效果较差而导致长期卧床，从而引起下肢深静脉血栓形成有关。肺栓塞的临床表现缺乏典型症状，疾病进展迅速，病死率高，若未及时治疗，患者的病死率高达 30% 左右[17]。因此，早期诊断和及时合理的治疗是降低该病死亡率最有效的手段。
综上所述，腹腔镜胃癌根治术应用于老年胃癌患者同样具有创伤小、术后恢复快等优势，在与开腹手术具有相同肿瘤根治效果的同时，可减少术中出血量，缩短术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间及术后住院时间，且不增加术后并发症的发生，是安全、可行的。因本研究为回顾性研究，观察的样本量较小，缺乏长期生存分析，其结论尚有待于多中心、大样本的前瞻性随机研究来进一步证实。因患者随访未结束，远期疗效及预后结果未知，将在后续研究中报道。
