引用本文： 胡尚志, 王鑫, 孔静. 肝门胆管癌与肝门部良性疾病的临床资料比较和鉴别诊断. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 343-348. doi: 10.7507/1007-9424.201606084 复制
肝门胆管狭窄的病因较多，总的来说可以分为良性病变和恶性病变导致的狭窄，其中恶性病变是其主要原因。在恶性肝门胆管狭窄中，肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又占其主导，约为 85.95%[1]。HCCA 是发生于胆囊管开口至二级胆管起始部的恶性胆管细胞肿瘤，又称 Klatskin 瘤[2]，发病率为（2～4）/10 万[3]。HCCA 起源于上端肝外胆管上皮细胞，其危险因素包括肝吸虫慢性感染、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、胆道发育异常、肝内胆管结石、乙肝感染、丙肝感染等[4]。因肝门部解剖位置特殊，毗邻关系复杂，HCCA 通常继发于肝门部炎症改变，且 HCCA 与肝门部良性疾病的鉴别诊断仍十分困难。多篇文献[5-8]报道，有 14%～25% 的术前诊断为 HCCA 的患者术后经病理证实为良性病变，而这些患者经历了过度的手术治疗，如扩大的肝脏部分切除、淋巴结的廓清等；同时因 HCCA 患者根治性切除的手术率低，在未手术的患者中也有可能存在良性疾病误诊为 HCCA 的可能，而这部分患者本来可以通过手术来治愈。笔者主要回顾性对比分析了 HCCA 和肝门部良性病变患者的临床资料，寻找 HCCA 与肝门部良性疾病的有效鉴别点，从而提高 HCCA 与肝门部良性疾病的诊断效率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2011 年 1 月至 2015 年 10 月期间于中国医科大学附属盛京医院行手术治疗的术前诊断为 HCCA 的患者 65 例，其中术后病理确诊为 HCCA 54 例，为 HCCA 组；术后病理确诊为肝门部良性疾病 11 例，为良性组。
1.2 数据收集
收集 2 组患者的一般情况（性别和年龄）、病程、临床表现（黄疸、发热、腹部不适及体质量下降）、实验室检查〔肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）和 CA19-9；肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALKP）、总胆红素（BILT）及直接胆红素（BILD）〕及影像学检查〔包括三维彩超、CT 以及 MRI+ 磁共振胰胆管水成像（MRCP）〕资料。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料均不服从正态分布或近似正态分布，以中位数（M）和上、下四分位数（Q25，Q75）描述，2 组比较采用两独立样本比较的秩和检验；计数资料以百分比表示，率的比较采用成组χ2 检验，当理论频数小于 1 时，采用 Fisher 确切概率法。CA19-9 和 CEA 对 HCCA 及肝门部良性肿瘤的鉴别诊断价值采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的治疗情况
HCCA 组和良性组患者的治疗情况见表 1。
表1
2 组患者的手术情况
2.2 2 组患者的临床资料比较
2.2.1 性别、年龄及病程 2 组患者的性别和病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而 HCCA 组患者的年龄高于良性组（P<0.01），见表 2。
表2
2 组患者的一般临床资料比较
2.2.2 临床表现 2 组患者的黄疸、腹部不适、发热及体质量下降发生比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
2 组患者的临床表现对比〔例（%）〕
2.2.3 实验室检查 2 组患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平比较差异均有统计学意义（P<0.05），HCCA 组患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平均较良性组高，但 2 组患者的 AST 和 ALKP 水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 4。
表4
2 组患者的实验室检查结果对比〔M（Q25，Q75）〕
2.2.4 影像学检查 HCCA 组患者中行三维彩超 41 例，CT 51 例，MRI+MRCP 42 例；良性组患者中行三维彩超 10 例，CT 11 例，MRI+MRCP 9 例。2 组患者的各影像学表现，包括肝门肿物、肝内胆管扩张、胆管壁增厚、淋巴结肿大、血管侵犯及胆囊侵犯情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 5。
表5
2 组患者的影像学表现对比〔例（%）〕
2.3 血清 CA19-9 和 CEA 的 ROC 曲线分析
血清 CA19-9、CEA 水平鉴别 HCCA 和肝门部良性疾病的 ROC 曲线的曲线下面积（AUC）值分别为 0.801 和 0.774（P<0.05），均有鉴别诊断价值（图 1 和图 2）。以敏感度与特异度之和最大时所对应的值作为鉴别诊断界点，得出 CA19-9 和 CEA 的鉴别诊断界点值及相关评价指标，见表 6。
图1
血清 CA19-9 鉴别 HCCA 和肝门部良性疾病的 ROC 曲线
图2
血清 CEA 鉴别 HCCA 和肝门部良性疾病的 ROC 曲线
表6
诊断界点值下的诊断价值指标
3 讨论
3.1 临床病理学特征的鉴别诊断价值
HCCA 与肝门部良性疾病有着相似的症状，要想从单一的症状来鉴别这两类疾病是非常困难的。HCCA 在早期通常没有特异的临床表现，大多数患者以胆道严重阻塞出现黄疸就诊[9]。Paritpokee 等[10]认为，无痛性进行性黄疸加上厌食消瘦高度提示恶性可能。本组资料结果显示，2 组患者的临床表现包括黄疸、腹部不适、发热及体质量下降比较差异并无统计学意义；且 2 组患者的性别构成和病程比较差异也无统计学意义，但 HCCA 组患者的年龄更大。
3.2 肝功能检查的鉴别诊断价值
当肝门胆管病变引起胆管梗阻时，胆汁引流不畅，进而造成胆汁淤积，损害肝功能。本组资料结果显示，2 组患者的 AST 和 ALKP 水平比较差异并无统计学意义，而 HCCA 组患者的 ALT、BILT 及 BILD 水平均高于良性组，这可能与 HCCA 沿胆管壁浸润生长、狭窄范围更广、狭窄程度更重及肝功能损害更重有关。
3.3 影像学检查的鉴别诊断价值
三维彩超、CT 及 MRI+MRCP 在 HCCA 的鉴别中起着一定的作用。近年来 MRI 及 MRCP 已应用于肝门部胆管梗阻病变的诊断。其中，MRI 扫描结合 MRCP 扫描技术能更全面、更正确地显示两者所致的肝门部胆管梗阻区的病理特征，从而为鉴别诊断提供了一定的依据。黄振健等[11]回顾性分析了经手术病理证实的 13 例 HCCA 和 20 例肝门部良性胆管梗阻患者的 MRI 及 MRCP 表现，并与病理结果进行对照，发现 MRCP 对肝门部胆管狭窄及梗阻定位的准确率为 100%。在 HCCA 的 MRCP 图像上，肝内胆管常呈中、重度扩张，扩张胆管于肝门部突然呈鼠尾状狭窄，或放射状向肝门部集中，在肝门区胆管不能汇合而截断，梗阻端以下胆管不扩张，形成典型的肝门空虚征，因而肝门空虚征对 HCCA 的诊断有重要意义。而肝门部良性胆管狭窄常造成胆道不完全梗阻，在 MRI 图像上表现为胆管壁增厚（常<5 mm），管腔狭窄，其内水样信号显示不清，少数肝门胆管周围组织可见小片状异常信号，但局部未见软组织结节或肿块。在 MRCP 图像上可充分显示肝门区胆管狭窄的程度和范围，狭窄段长短不一，狭窄端光滑、移行，呈漏斗状改变，这是良性胆管狭窄较典型的表现。另有相关研究[12-14]显示，因为恶性肿瘤的浸润性生长，当影像学发现肝门血管侵犯时，则提示肝门部病变恶性的可能性大。
本组所有病例的术前影像学表现均提示或高度怀疑 HCCA，提示通过三维彩超、CT 及 MRI+MRCP 获得的影像学表现不能完全鉴别 HCCA 与肝门部良性病变。
经皮肝胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde choledochopancreatography，ERCP）作为有创的影像学检查，逐渐被无创 MRCP 取代。但在其他无创影像学检查难以明确肝门病变性质时，为获得组织学证据，则可行 PTC 或 ERCP 检查。然而，PTC 或 ERCP 检查的操作困难，阳性率较低[15]。
恶性肿瘤细胞通常表现出较高的葡萄糖代谢水平，而 PET/CT 检查可获得葡萄糖摄取值，从而发挥鉴别良恶性病变的作用。Reinhardt 等[16]认为，葡萄糖标准摄取值（SUV）为 3.6 时可作为区分良性疾病与胆管癌的理想分界值。但因 PET/CT 检查的价格昂贵，其临床广泛应用受到一定的限制。
3.4 CA19-9 和 CEA 的鉴别诊断价值
CA19-9 为细胞膜上的一种糖蛋白，主要存在于正常成人胰腺、胆管上皮等处。当细胞出现癌变，癌细胞产生大量的 CA19-9 并逐渐堆积起来，随着癌细胞的破裂，其释放出大量的 CA19-9，从而引起血清 CA19-9 水平升高[17]。本组资料结果表明，HCCA 组患者的血清 CA19-9 水平高于良性组，以 CA19-9 233.15 U/mL 为鉴别诊断界点值时，其灵敏度为 56%，特异度为 91%。CEA 是一种细胞膜相关性糖蛋白，它在正常组织和癌组织之间具有不同的表达模式，其对于结直肠癌，以及其他例如胃、胆囊、乳腺、泌尿道和肺部的癌灶来说，是一种非常重要的肿瘤标志物[18]。本组资料结果表明，以 CEA 2.98 ng/mL 为鉴别诊断界点值时，其灵敏度为 61%，特异度为 90%。然而，在一部分 HCCA 患者中，CA19-9 可表现为阴性；同时，在一些良性疾病中，也可伴有血清 CA19-9 水平升高。因此，孤立的 CA19-9 水平升高并不能准确鉴别良恶性疾病[19]。有学者[20]通过研究两者的联合检测效能后得出，其联合检测不但提高了 CA19-9 的特异性，同时也增加了 CEA 的敏感性。虽然本组资料结果显示，以 CA19-9 233.15 U/mL、CEA 2.98 ng/mL 为鉴别诊断界点值时有一定的意义，但灵敏度并不是很高，临床中需进一步扩大样本量，寻找更为精确的数据以指导临床。
3.5 肝门部良性疾病的多样性
IgG4 相关性硬化性胆管炎（ISC）的发病率低，但有研究[21]指出，在术前怀疑 HCCA 而术后病理证实为良性病变的患者中，有一半患者为 ISC。Oh 等[22]通过对 ISC 和 HCCA 的对比研究后得出，有 75% 的 ISC 患者伴有血清 IgG4 水平的升高，而在全部 HCCA 患者中，没有一例出现血清 IgG4 水平的升高，从而认为血清 IgG4 水平在鉴别 ISC 和 HCCA 中可能具有很高的特异性。一些肝门部良性病变如胆管结石、炎性假瘤、结核等的表现与 HCCA 极其相似[23-25]。故对于肝门部疾病，因肝门解剖位置复杂及病因的多样化，术前即使联合实验室检查及影像学检查，肝门部良性病变与 HCCA 的鉴别仍有一定的困难。
在关注肝门部良性病变被误诊为 HCCA 而行不必要手术治疗的同时，我们还不能忽视因其影像学表现为 HCCA 而被认为无手术意义从而延误治疗的肝门部良性病变患者。因此，对影像学诊断为 HCCA 且无手术治疗意义、特别是伴有肿瘤标志物阴性的患者，我们应该持有怀疑的态度，应通过多种手段去明确其性质，从而避免延误肝门部良性病变的治疗。
综上所述，虽然术前 HCCA 与肝门部良性病变的鉴别诊断仍存在困难，但通过临床病史、精确的实验室及影像学检查，其鉴别是有可能的。高龄患者，且血清转氨酶和胆红素水平升高明显者的恶性可能性大，如果同时伴有 CA19-9>233.15 U/mL、CEA>2.98 ng/mL 更应警惕 HCCA。
· 消 息 ·
《中国普外基础与临床杂志》2017 年征订、征稿启事
《中国普外基础与临床杂志》系中华人民共和国教育部主管、四川大学华西医院主办的专业性学术期刊。涉及学科范围有：肝胆胰外科、胃肠外科、微创外科、血管外科、甲状腺外科、乳腺外科、外科营养、器官移植、疝与腹壁外科、基本外科等。主要设有：述评、基础与实验研究、临床研究、移植工程、临床经验交流、新术式及新技术介绍、腹部影像、综述、讲座、论著摘要、病例报告等栏目。
《中国普外基础与临床杂志》 被国际重要检索系统收录的有美国化学文摘（CA）、 美国《乌利希期刊指南》（Ulrich PD）、英国国际农业与生物科学研究中心（CABI）和WHO 西太平洋地区医学索引（WPRIM），是中国精品科技期刊、中国科技论文统计源期刊 • 中国科技核心期刊（CATPCD）、RCCSE 中国核心学术期刊（A）、 中国期刊全文数据库（CJFD）及《中国学术期刊综合评价数据库》（CAJCED）来源期刊，被《中国生物医学文献数据库》（CBM）、 中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）、 中国科技论文引文分析数据库（CSTY）、 中国核心期刊（遴选）数据库（China Info）、 中国医学文摘外科学、中国知识资源总库—CNKI 系列数据库等收录，是四川省医药卫生A 类期刊。
本刊为月刊，欢迎全国广大普外科同人踊跃投稿和订阅。本刊国内邮发代号为62-7，2017 年每册定价30.00 元，全年360.00 元。
凡投本刊稿件，请登陆本刊网站http://www.gensurg.cn 进行在线注册、投稿。
编辑部地址：四川省成都市国学巷37号四川大学华西医院；邮政编码：610041；电话：028-85422072；Email： bjb@ gensurg.cn。
《中国普外基础与临床杂志》编辑部
肝门胆管狭窄的病因较多，总的来说可以分为良性病变和恶性病变导致的狭窄，其中恶性病变是其主要原因。在恶性肝门胆管狭窄中，肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又占其主导，约为 85.95%[1]。HCCA 是发生于胆囊管开口至二级胆管起始部的恶性胆管细胞肿瘤，又称 Klatskin 瘤[2]，发病率为（2～4）/10 万[3]。HCCA 起源于上端肝外胆管上皮细胞，其危险因素包括肝吸虫慢性感染、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、胆道发育异常、肝内胆管结石、乙肝感染、丙肝感染等[4]。因肝门部解剖位置特殊，毗邻关系复杂，HCCA 通常继发于肝门部炎症改变，且 HCCA 与肝门部良性疾病的鉴别诊断仍十分困难。多篇文献[5-8]报道，有 14%～25% 的术前诊断为 HCCA 的患者术后经病理证实为良性病变，而这些患者经历了过度的手术治疗，如扩大的肝脏部分切除、淋巴结的廓清等；同时因 HCCA 患者根治性切除的手术率低，在未手术的患者中也有可能存在良性疾病误诊为 HCCA 的可能，而这部分患者本来可以通过手术来治愈。笔者主要回顾性对比分析了 HCCA 和肝门部良性病变患者的临床资料，寻找 HCCA 与肝门部良性疾病的有效鉴别点，从而提高 HCCA 与肝门部良性疾病的诊断效率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2011 年 1 月至 2015 年 10 月期间于中国医科大学附属盛京医院行手术治疗的术前诊断为 HCCA 的患者 65 例，其中术后病理确诊为 HCCA 54 例，为 HCCA 组；术后病理确诊为肝门部良性疾病 11 例，为良性组。
1.2 数据收集
收集 2 组患者的一般情况（性别和年龄）、病程、临床表现（黄疸、发热、腹部不适及体质量下降）、实验室检查〔肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）和 CA19-9；肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALKP）、总胆红素（BILT）及直接胆红素（BILD）〕及影像学检查〔包括三维彩超、CT 以及 MRI+ 磁共振胰胆管水成像（MRCP）〕资料。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料均不服从正态分布或近似正态分布，以中位数（M）和上、下四分位数（Q25，Q75）描述，2 组比较采用两独立样本比较的秩和检验；计数资料以百分比表示，率的比较采用成组χ2 检验，当理论频数小于 1 时，采用 Fisher 确切概率法。CA19-9 和 CEA 对 HCCA 及肝门部良性肿瘤的鉴别诊断价值采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的治疗情况
HCCA 组和良性组患者的治疗情况见表 1。
表1
2 组患者的手术情况
2.2 2 组患者的临床资料比较
2.2.1 性别、年龄及病程 2 组患者的性别和病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而 HCCA 组患者的年龄高于良性组（P<0.01），见表 2。
表2
2 组患者的一般临床资料比较
2.2.2 临床表现 2 组患者的黄疸、腹部不适、发热及体质量下降发生比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
2 组患者的临床表现对比〔例（%）〕
2.2.3 实验室检查 2 组患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平比较差异均有统计学意义（P<0.05），HCCA 组患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平均较良性组高，但 2 组患者的 AST 和 ALKP 水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 4。
表4
2 组患者的实验室检查结果对比〔M（Q25，Q75）〕
2.2.4 影像学检查 HCCA 组患者中行三维彩超 41 例，CT 51 例，MRI+MRCP 42 例；良性组患者中行三维彩超 10 例，CT 11 例，MRI+MRCP 9 例。2 组患者的各影像学表现，包括肝门肿物、肝内胆管扩张、胆管壁增厚、淋巴结肿大、血管侵犯及胆囊侵犯情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 5。
表5
2 组患者的影像学表现对比〔例（%）〕
2.3 血清 CA19-9 和 CEA 的 ROC 曲线分析
血清 CA19-9、CEA 水平鉴别 HCCA 和肝门部良性疾病的 ROC 曲线的曲线下面积（AUC）值分别为 0.801 和 0.774（P<0.05），均有鉴别诊断价值（图 1 和图 2）。以敏感度与特异度之和最大时所对应的值作为鉴别诊断界点，得出 CA19-9 和 CEA 的鉴别诊断界点值及相关评价指标，见表 6。
图1
血清 CA19-9 鉴别 HCCA 和肝门部良性疾病的 ROC 曲线
图2
血清 CEA 鉴别 HCCA 和肝门部良性疾病的 ROC 曲线
表6
诊断界点值下的诊断价值指标
3 讨论
3.1 临床病理学特征的鉴别诊断价值
HCCA 与肝门部良性疾病有着相似的症状，要想从单一的症状来鉴别这两类疾病是非常困难的。HCCA 在早期通常没有特异的临床表现，大多数患者以胆道严重阻塞出现黄疸就诊[9]。Paritpokee 等[10]认为，无痛性进行性黄疸加上厌食消瘦高度提示恶性可能。本组资料结果显示，2 组患者的临床表现包括黄疸、腹部不适、发热及体质量下降比较差异并无统计学意义；且 2 组患者的性别构成和病程比较差异也无统计学意义，但 HCCA 组患者的年龄更大。
3.2 肝功能检查的鉴别诊断价值
当肝门胆管病变引起胆管梗阻时，胆汁引流不畅，进而造成胆汁淤积，损害肝功能。本组资料结果显示，2 组患者的 AST 和 ALKP 水平比较差异并无统计学意义，而 HCCA 组患者的 ALT、BILT 及 BILD 水平均高于良性组，这可能与 HCCA 沿胆管壁浸润生长、狭窄范围更广、狭窄程度更重及肝功能损害更重有关。
3.3 影像学检查的鉴别诊断价值
三维彩超、CT 及 MRI+MRCP 在 HCCA 的鉴别中起着一定的作用。近年来 MRI 及 MRCP 已应用于肝门部胆管梗阻病变的诊断。其中，MRI 扫描结合 MRCP 扫描技术能更全面、更正确地显示两者所致的肝门部胆管梗阻区的病理特征，从而为鉴别诊断提供了一定的依据。黄振健等[11]回顾性分析了经手术病理证实的 13 例 HCCA 和 20 例肝门部良性胆管梗阻患者的 MRI 及 MRCP 表现，并与病理结果进行对照，发现 MRCP 对肝门部胆管狭窄及梗阻定位的准确率为 100%。在 HCCA 的 MRCP 图像上，肝内胆管常呈中、重度扩张，扩张胆管于肝门部突然呈鼠尾状狭窄，或放射状向肝门部集中，在肝门区胆管不能汇合而截断，梗阻端以下胆管不扩张，形成典型的肝门空虚征，因而肝门空虚征对 HCCA 的诊断有重要意义。而肝门部良性胆管狭窄常造成胆道不完全梗阻，在 MRI 图像上表现为胆管壁增厚（常<5 mm），管腔狭窄，其内水样信号显示不清，少数肝门胆管周围组织可见小片状异常信号，但局部未见软组织结节或肿块。在 MRCP 图像上可充分显示肝门区胆管狭窄的程度和范围，狭窄段长短不一，狭窄端光滑、移行，呈漏斗状改变，这是良性胆管狭窄较典型的表现。另有相关研究[12-14]显示，因为恶性肿瘤的浸润性生长，当影像学发现肝门血管侵犯时，则提示肝门部病变恶性的可能性大。
本组所有病例的术前影像学表现均提示或高度怀疑 HCCA，提示通过三维彩超、CT 及 MRI+MRCP 获得的影像学表现不能完全鉴别 HCCA 与肝门部良性病变。
经皮肝胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde choledochopancreatography，ERCP）作为有创的影像学检查，逐渐被无创 MRCP 取代。但在其他无创影像学检查难以明确肝门病变性质时，为获得组织学证据，则可行 PTC 或 ERCP 检查。然而，PTC 或 ERCP 检查的操作困难，阳性率较低[15]。
恶性肿瘤细胞通常表现出较高的葡萄糖代谢水平，而 PET/CT 检查可获得葡萄糖摄取值，从而发挥鉴别良恶性病变的作用。Reinhardt 等[16]认为，葡萄糖标准摄取值（SUV）为 3.6 时可作为区分良性疾病与胆管癌的理想分界值。但因 PET/CT 检查的价格昂贵，其临床广泛应用受到一定的限制。
3.4 CA19-9 和 CEA 的鉴别诊断价值
CA19-9 为细胞膜上的一种糖蛋白，主要存在于正常成人胰腺、胆管上皮等处。当细胞出现癌变，癌细胞产生大量的 CA19-9 并逐渐堆积起来，随着癌细胞的破裂，其释放出大量的 CA19-9，从而引起血清 CA19-9 水平升高[17]。本组资料结果表明，HCCA 组患者的血清 CA19-9 水平高于良性组，以 CA19-9 233.15 U/mL 为鉴别诊断界点值时，其灵敏度为 56%，特异度为 91%。CEA 是一种细胞膜相关性糖蛋白，它在正常组织和癌组织之间具有不同的表达模式，其对于结直肠癌，以及其他例如胃、胆囊、乳腺、泌尿道和肺部的癌灶来说，是一种非常重要的肿瘤标志物[18]。本组资料结果表明，以 CEA 2.98 ng/mL 为鉴别诊断界点值时，其灵敏度为 61%，特异度为 90%。然而，在一部分 HCCA 患者中，CA19-9 可表现为阴性；同时，在一些良性疾病中，也可伴有血清 CA19-9 水平升高。因此，孤立的 CA19-9 水平升高并不能准确鉴别良恶性疾病[19]。有学者[20]通过研究两者的联合检测效能后得出，其联合检测不但提高了 CA19-9 的特异性，同时也增加了 CEA 的敏感性。虽然本组资料结果显示，以 CA19-9 233.15 U/mL、CEA 2.98 ng/mL 为鉴别诊断界点值时有一定的意义，但灵敏度并不是很高，临床中需进一步扩大样本量，寻找更为精确的数据以指导临床。
3.5 肝门部良性疾病的多样性
IgG4 相关性硬化性胆管炎（ISC）的发病率低，但有研究[21]指出，在术前怀疑 HCCA 而术后病理证实为良性病变的患者中，有一半患者为 ISC。Oh 等[22]通过对 ISC 和 HCCA 的对比研究后得出，有 75% 的 ISC 患者伴有血清 IgG4 水平的升高，而在全部 HCCA 患者中，没有一例出现血清 IgG4 水平的升高，从而认为血清 IgG4 水平在鉴别 ISC 和 HCCA 中可能具有很高的特异性。一些肝门部良性病变如胆管结石、炎性假瘤、结核等的表现与 HCCA 极其相似[23-25]。故对于肝门部疾病，因肝门解剖位置复杂及病因的多样化，术前即使联合实验室检查及影像学检查，肝门部良性病变与 HCCA 的鉴别仍有一定的困难。
在关注肝门部良性病变被误诊为 HCCA 而行不必要手术治疗的同时，我们还不能忽视因其影像学表现为 HCCA 而被认为无手术意义从而延误治疗的肝门部良性病变患者。因此，对影像学诊断为 HCCA 且无手术治疗意义、特别是伴有肿瘤标志物阴性的患者，我们应该持有怀疑的态度，应通过多种手段去明确其性质，从而避免延误肝门部良性病变的治疗。
综上所述，虽然术前 HCCA 与肝门部良性病变的鉴别诊断仍存在困难，但通过临床病史、精确的实验室及影像学检查，其鉴别是有可能的。高龄患者，且血清转氨酶和胆红素水平升高明显者的恶性可能性大，如果同时伴有 CA19-9>233.15 U/mL、CEA>2.98 ng/mL 更应警惕 HCCA。
· 消 息 ·
《中国普外基础与临床杂志》2017 年征订、征稿启事
《中国普外基础与临床杂志》系中华人民共和国教育部主管、四川大学华西医院主办的专业性学术期刊。涉及学科范围有：肝胆胰外科、胃肠外科、微创外科、血管外科、甲状腺外科、乳腺外科、外科营养、器官移植、疝与腹壁外科、基本外科等。主要设有：述评、基础与实验研究、临床研究、移植工程、临床经验交流、新术式及新技术介绍、腹部影像、综述、讲座、论著摘要、病例报告等栏目。
《中国普外基础与临床杂志》 被国际重要检索系统收录的有美国化学文摘（CA）、 美国《乌利希期刊指南》（Ulrich PD）、英国国际农业与生物科学研究中心（CABI）和WHO 西太平洋地区医学索引（WPRIM），是中国精品科技期刊、中国科技论文统计源期刊 • 中国科技核心期刊（CATPCD）、RCCSE 中国核心学术期刊（A）、 中国期刊全文数据库（CJFD）及《中国学术期刊综合评价数据库》（CAJCED）来源期刊，被《中国生物医学文献数据库》（CBM）、 中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）、 中国科技论文引文分析数据库（CSTY）、 中国核心期刊（遴选）数据库（China Info）、 中国医学文摘外科学、中国知识资源总库—CNKI 系列数据库等收录，是四川省医药卫生A 类期刊。
本刊为月刊，欢迎全国广大普外科同人踊跃投稿和订阅。本刊国内邮发代号为62-7，2017 年每册定价30.00 元，全年360.00 元。
凡投本刊稿件，请登陆本刊网站http://www.gensurg.cn 进行在线注册、投稿。
编辑部地址：四川省成都市国学巷37号四川大学华西医院；邮政编码：610041；电话：028-85422072；Email： bjb@ gensurg.cn。
《中国普外基础与临床杂志》编辑部
