引用本文： 李芳, 付言涛, 张雪艳, 孙辉. 甲状腺术后切口感染抗坏血酸克吕沃尔菌伴窦道经久不愈1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(7): 870-872. doi: 10.7507/1007-9424.20150227 复制
1 病例资料
1.1 病史
患者，女，57岁。因“甲状腺术后颈部窦道经久不愈4年”入院。该患既往体健，4年前因“甲状腺双叶结节”于当地医院行甲状腺双叶次全切除术，术后病理检查回报：结节性甲状腺肿伴甲状腺腺瘤。患者围手术期无腹泻，无呼吸道、泌尿道、肠道及胆道感染病史；术后1个月切口出现红肿，局部破溃，有“黑色线头”排出，并逐渐出现渗出、形成窦道。切口分泌物细菌培养+药敏检查结果为抗坏血酸克吕沃尔菌，对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶等敏感，经抗感染对症处理仍长期不愈。为求进一步治疗，遂收入笔者所在医院拟行手术治疗。
1.2 入院查体
颈前见长约13 cm的手术瘢痕，切口右端及正中各见一窦口，长约0.5 cm，周边皮肤红肿，可见淡黄色脓性渗出。触诊可扪及甲状腺区范围约4 cm×2 cm之肿块，质硬，边界不清，不能推动。余无特殊阳性体征。
1.3 辅助检查
颈部彩超检查结果：甲状腺双叶残余腺体回声弥漫性减低、紊乱，颈前肌间隙消失。峡部前方可见低回声，前后径0.8 cm，与皮肤相通；残余右叶约2 cm×2.5 cm大，内可见一混合回声结节，大小1.3 cm×1.6 cm；近峡部可见串珠状强回声区，范围约1.0 cm×2.5 cm；残余左叶约2.5 cm×3.0 cm大，内可见多处强回声聚集区，较大一处长径为2.2 cm（图 1）。颈部CT平扫+增强扫描结果：甲状腺密度略减低，CT值为80 HU，增强扫描呈斑片状不均匀强化，周围可见散在气体密度影，局部与窦口相连；双侧颈动脉鞘周围可见类圆形软组织密度影，边界清晰，较大者短径约1.2 cm，CT值为29 HU。
图1
示颈部超声检查结果。1A：右侧甲状腺床低回声区（白箭），窦道与皮肤相通（黑箭）；1B：左侧甲状腺床低回声区（白箭）及强回声聚集区（黑箭） 图 2 示颈部窦道口及手术切口设计 图 3 示术后切口与引流
1.4 治疗及结果
患者入院后经换药及敏感抗生素治疗3 d后行手术治疗。取以窦口为中心的梭形切口（图 2），由胸锁乳突肌侧方入路。术中可见2个窦道分别与甲状腺双叶残余腺体相通，腺体周围呈“胶冻样”化脓性炎症改变，质脆、易出血。创腔粘连严重，几乎无正常间隙，部分区域“坚硬如石”，与气管相固定，左侧脓腔外背侧与食管粘连约2 cm长，肉眼识别喉返神经极为困难。术中使用神经监测技术（IONM）定位、解离喉返神经；并见下位甲状旁腺一枚，精细化被膜外操作。确认甲状旁腺血供良好、神经连续性及食管壁黏膜无损伤，将双侧窦道脓腔及基底部腺体组织一并切除。彻底止血，反复冲洗创腔，胶管侧口引流，深层减张缝合，皮下及皮肤间断缝合（图 3）。术后病理学检查结果：（双侧颈部肉芽肿组织）皮肤及皮下组织呈慢性化脓性炎症伴坏死及渗出，炎性肉芽及缝线肉芽肿，窦道形成，其间散在大量淋巴细胞、浆细胞；并见少许甲状腺组织呈结节性甲状腺肿。术后根据药敏试验给予莫西沙星抗感染治疗，切口愈合良好，无音哑及低钙症状，术后11 d治愈出院。术后随访半年无复发。
2 讨论
2.1 切口感染及窦道形成的原因分析
甲状腺手术为Ⅰ类切口，术后切口感染的发生率很低，仅为0.36%～3.0% [1]。国内外多项研究[1-3]结果表明，除了手术时间、范围及住院时长的影响外，无菌手术切口感染的原因主要涉及患者状态及手术操作两方面的多种因素：一方面，致病菌主要来自手术室的空气、手术器械、敷料、异物置入、手术人员及患者皮肤；另一方面，患者的自身免疫反应、多汗体质、肥胖症、糖尿病等基础疾病的存在，也是切口感染的重要影响因素。对于甲状腺手术而言，误切结核感染淋巴结、误切气管、创面填塞止血、术后出血再次手术时未彻底消毒和清除血肿等也是导致切口感染的常见原因[4]。对于甲状腺术后颈部窦道形成的报道更为少见，发生率尚无统计学数据，常见原因为线结引起的异物排斥反应[5-6]。
本例患者切口分泌物培养出抗坏血酸克吕沃尔菌，国内尚未见手术切口感染此菌的有关报道。抗坏血酸克吕沃尔菌属于肠杆菌科，可存在于呼吸道、尿道和粪便中，是一种不常见的条件致病菌[7]。该细菌耐药性变异频繁，抗药谱较广,一旦发生感染，治疗较为困难[8]。患者初次手术围手术期无肠道、胆道、泌尿道、呼吸道等感染病史，无腹泻、发热等症状，无围手术期或长期抗生素用药史，故考虑可排除因菌群易位及耐药菌所致感染的可能。结合患者病史、术前检查及本次术中所见的创腔内“胶冻样”物体，考虑前次手术创腔内应用了止血填充物。近年来可吸收止血材料已广泛应用于骨科、妇产科、神经外科、胸外科等，并取得了良好效果[9]。为了有效止血、封闭创面、黏合颈前肌、免去放置引流管等原因，临床上将一些可吸收止血填充物应用于甲状腺手术中，尤其是α-氰基丙烯酸酯类组织胶制剂，如OB胶[10]、ZT胶[11]、Compont胶[12]等。理论上，发挥止血功效的胶体固化膜可降解成水溶性物质，由机体吸收或随尿液排出体外，时间为1个月左右。但若喷涂不均或过多，则可能形成结壳，造成吸收时间延长[10-11]。有报道[13]指出，胶体在应用4个月以后仍存留于组织中。若固化膜在体内长期存在，则可能导致炎症、异物反应，影响伤口延迟愈合[9, 14]。
据此分析本例患者切口感染及窦道形成的原因可能为：①前次手术使用的填充物在保存、消毒、灭菌、置入的任一过程中无菌操作不规范，导致切口感染；②填充物作为组织中长期存在的异物，刺激机体发生排斥反应，逐渐形成渗出和窦道。
2.2 颈部窦道的手术要点
颈部手术切口感染后，多可经引流换药而愈。该患切口感染形成窦道后经久不愈，并持续有脓性分泌物溢出，影像学检查提示感染灶位于甲状腺周围且疑似异物残留，故必须行手术解决。术中操作要点：①“包饺子”原则。为防止脓腔渗出物污染术野，取以窦口为中心的梭形切口，游离上下皮瓣，以纱球填塞窦口，连续缝合上下皮瓣，闭合污染切口（似包饺子）。②神经监测介导下彻底清除病变组织。由于前次手术置入的止血填充物在创腔内弥散、纤维化，致残余腺体与周围组织广泛且紧密粘连，欲彻底清除窦道必须将其累及腺体一并切除。术中应用IONM快速、准确地识别、解离喉返神经，并通过肌电信号判断神经功能完整性；同时在彻底切除病灶的基础上，进行精细化被膜操作，在粘连严重的情况下，这是防止出现喉返神经和甲状旁腺损伤的最佳方法[15-16]。③更严格的无菌操作。术前2次消毒，术毕反复冲洗创腔，2次换单后开始缝合，最大程度地消灭致病菌并预防继发性感染。④引流与缝合。胶管侧孔引流，降低双侧创腔交互感染可能；深层减张缝合，降低术后切口崩裂可能。
通过对本例患者的治疗，笔者体会：①应尽量避免在甲状腺术中应用止血填充物，本例即是失败案例。如若必需，则应在充分了解各种止血材料性能的基础上合理使用，并重视无菌原则。②对于颈部窦道，手术切除是唯一的治疗手段。术前应根据影像学检查结果规划手术入路和切除范围，术中连同窦道及其周围炎性瘢痕组织彻底切除，术后应用敏感抗生素，预防再感染或复发。③在高风险、复杂甲状腺手术中应用神经监测系统，有助于在彻底清除病变的同时，最大程度地保护喉返神经功能；并可通过精确定位，减少神经解离范围，降低对周围血管网的破坏，从而间接保护甲状旁腺血供及其功能，减少并发症发生。
1 病例资料
1.1 病史
患者，女，57岁。因“甲状腺术后颈部窦道经久不愈4年”入院。该患既往体健，4年前因“甲状腺双叶结节”于当地医院行甲状腺双叶次全切除术，术后病理检查回报：结节性甲状腺肿伴甲状腺腺瘤。患者围手术期无腹泻，无呼吸道、泌尿道、肠道及胆道感染病史；术后1个月切口出现红肿，局部破溃，有“黑色线头”排出，并逐渐出现渗出、形成窦道。切口分泌物细菌培养+药敏检查结果为抗坏血酸克吕沃尔菌，对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶等敏感，经抗感染对症处理仍长期不愈。为求进一步治疗，遂收入笔者所在医院拟行手术治疗。
1.2 入院查体
颈前见长约13 cm的手术瘢痕，切口右端及正中各见一窦口，长约0.5 cm，周边皮肤红肿，可见淡黄色脓性渗出。触诊可扪及甲状腺区范围约4 cm×2 cm之肿块，质硬，边界不清，不能推动。余无特殊阳性体征。
1.3 辅助检查
颈部彩超检查结果：甲状腺双叶残余腺体回声弥漫性减低、紊乱，颈前肌间隙消失。峡部前方可见低回声，前后径0.8 cm，与皮肤相通；残余右叶约2 cm×2.5 cm大，内可见一混合回声结节，大小1.3 cm×1.6 cm；近峡部可见串珠状强回声区，范围约1.0 cm×2.5 cm；残余左叶约2.5 cm×3.0 cm大，内可见多处强回声聚集区，较大一处长径为2.2 cm（图 1）。颈部CT平扫+增强扫描结果：甲状腺密度略减低，CT值为80 HU，增强扫描呈斑片状不均匀强化，周围可见散在气体密度影，局部与窦口相连；双侧颈动脉鞘周围可见类圆形软组织密度影，边界清晰，较大者短径约1.2 cm，CT值为29 HU。
图1
示颈部超声检查结果。1A：右侧甲状腺床低回声区（白箭），窦道与皮肤相通（黑箭）；1B：左侧甲状腺床低回声区（白箭）及强回声聚集区（黑箭） 图 2 示颈部窦道口及手术切口设计 图 3 示术后切口与引流
1.4 治疗及结果
患者入院后经换药及敏感抗生素治疗3 d后行手术治疗。取以窦口为中心的梭形切口（图 2），由胸锁乳突肌侧方入路。术中可见2个窦道分别与甲状腺双叶残余腺体相通，腺体周围呈“胶冻样”化脓性炎症改变，质脆、易出血。创腔粘连严重，几乎无正常间隙，部分区域“坚硬如石”，与气管相固定，左侧脓腔外背侧与食管粘连约2 cm长，肉眼识别喉返神经极为困难。术中使用神经监测技术（IONM）定位、解离喉返神经；并见下位甲状旁腺一枚，精细化被膜外操作。确认甲状旁腺血供良好、神经连续性及食管壁黏膜无损伤，将双侧窦道脓腔及基底部腺体组织一并切除。彻底止血，反复冲洗创腔，胶管侧口引流，深层减张缝合，皮下及皮肤间断缝合（图 3）。术后病理学检查结果：（双侧颈部肉芽肿组织）皮肤及皮下组织呈慢性化脓性炎症伴坏死及渗出，炎性肉芽及缝线肉芽肿，窦道形成，其间散在大量淋巴细胞、浆细胞；并见少许甲状腺组织呈结节性甲状腺肿。术后根据药敏试验给予莫西沙星抗感染治疗，切口愈合良好，无音哑及低钙症状，术后11 d治愈出院。术后随访半年无复发。
2 讨论
2.1 切口感染及窦道形成的原因分析
甲状腺手术为Ⅰ类切口，术后切口感染的发生率很低，仅为0.36%～3.0% [1]。国内外多项研究[1-3]结果表明，除了手术时间、范围及住院时长的影响外，无菌手术切口感染的原因主要涉及患者状态及手术操作两方面的多种因素：一方面，致病菌主要来自手术室的空气、手术器械、敷料、异物置入、手术人员及患者皮肤；另一方面，患者的自身免疫反应、多汗体质、肥胖症、糖尿病等基础疾病的存在，也是切口感染的重要影响因素。对于甲状腺手术而言，误切结核感染淋巴结、误切气管、创面填塞止血、术后出血再次手术时未彻底消毒和清除血肿等也是导致切口感染的常见原因[4]。对于甲状腺术后颈部窦道形成的报道更为少见，发生率尚无统计学数据，常见原因为线结引起的异物排斥反应[5-6]。
本例患者切口分泌物培养出抗坏血酸克吕沃尔菌，国内尚未见手术切口感染此菌的有关报道。抗坏血酸克吕沃尔菌属于肠杆菌科，可存在于呼吸道、尿道和粪便中，是一种不常见的条件致病菌[7]。该细菌耐药性变异频繁，抗药谱较广,一旦发生感染，治疗较为困难[8]。患者初次手术围手术期无肠道、胆道、泌尿道、呼吸道等感染病史，无腹泻、发热等症状，无围手术期或长期抗生素用药史，故考虑可排除因菌群易位及耐药菌所致感染的可能。结合患者病史、术前检查及本次术中所见的创腔内“胶冻样”物体，考虑前次手术创腔内应用了止血填充物。近年来可吸收止血材料已广泛应用于骨科、妇产科、神经外科、胸外科等，并取得了良好效果[9]。为了有效止血、封闭创面、黏合颈前肌、免去放置引流管等原因，临床上将一些可吸收止血填充物应用于甲状腺手术中，尤其是α-氰基丙烯酸酯类组织胶制剂，如OB胶[10]、ZT胶[11]、Compont胶[12]等。理论上，发挥止血功效的胶体固化膜可降解成水溶性物质，由机体吸收或随尿液排出体外，时间为1个月左右。但若喷涂不均或过多，则可能形成结壳，造成吸收时间延长[10-11]。有报道[13]指出，胶体在应用4个月以后仍存留于组织中。若固化膜在体内长期存在，则可能导致炎症、异物反应，影响伤口延迟愈合[9, 14]。
据此分析本例患者切口感染及窦道形成的原因可能为：①前次手术使用的填充物在保存、消毒、灭菌、置入的任一过程中无菌操作不规范，导致切口感染；②填充物作为组织中长期存在的异物，刺激机体发生排斥反应，逐渐形成渗出和窦道。
2.2 颈部窦道的手术要点
颈部手术切口感染后，多可经引流换药而愈。该患切口感染形成窦道后经久不愈，并持续有脓性分泌物溢出，影像学检查提示感染灶位于甲状腺周围且疑似异物残留，故必须行手术解决。术中操作要点：①“包饺子”原则。为防止脓腔渗出物污染术野，取以窦口为中心的梭形切口，游离上下皮瓣，以纱球填塞窦口，连续缝合上下皮瓣，闭合污染切口（似包饺子）。②神经监测介导下彻底清除病变组织。由于前次手术置入的止血填充物在创腔内弥散、纤维化，致残余腺体与周围组织广泛且紧密粘连，欲彻底清除窦道必须将其累及腺体一并切除。术中应用IONM快速、准确地识别、解离喉返神经，并通过肌电信号判断神经功能完整性；同时在彻底切除病灶的基础上，进行精细化被膜操作，在粘连严重的情况下，这是防止出现喉返神经和甲状旁腺损伤的最佳方法[15-16]。③更严格的无菌操作。术前2次消毒，术毕反复冲洗创腔，2次换单后开始缝合，最大程度地消灭致病菌并预防继发性感染。④引流与缝合。胶管侧孔引流，降低双侧创腔交互感染可能；深层减张缝合，降低术后切口崩裂可能。
通过对本例患者的治疗，笔者体会：①应尽量避免在甲状腺术中应用止血填充物，本例即是失败案例。如若必需，则应在充分了解各种止血材料性能的基础上合理使用，并重视无菌原则。②对于颈部窦道，手术切除是唯一的治疗手段。术前应根据影像学检查结果规划手术入路和切除范围，术中连同窦道及其周围炎性瘢痕组织彻底切除，术后应用敏感抗生素，预防再感染或复发。③在高风险、复杂甲状腺手术中应用神经监测系统，有助于在彻底清除病变的同时，最大程度地保护喉返神经功能；并可通过精确定位，减少神经解离范围，降低对周围血管网的破坏，从而间接保护甲状旁腺血供及其功能，减少并发症发生。
