引用本文： 钱群, 叶柳. 直肠癌柱状腹会阴联合直肠切除术后的盆底重建及要点. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(11): 1335-1337. doi: 10.7507/1007-9424.20140322 复制
外科手术是治疗低位直肠癌的有效方法。自从1908年Miles [1]在《Lancet》杂志上撰文描述了腹会阴联合直肠切除术（abdominoperineal excision）以来，此后该术式逐渐成为了治疗低位直肠癌的标准术式[2]。但由于腹会阴联合直肠切除术较高的环周切缘阳性率、术中肠穿孔率、局部复发率等因素[3]越来越受到争议。随着医学发展，低位直肠癌保肛率越来越高。尽管如此，仍有部分患者需行腹会阴联合直肠切除手术。近年来，经提肛肌外腹会阴联合直肠切除术被临床医生广为接受[4-5]。2006年Holm等[4]扩大会阴区的切除范围，提出了“柱状腹会阴联合直肠切除术”，其有效地降低了环周切缘阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率。但柱状腹会阴联合直肠切除术后的盆底残腔有致盆底疝等并发症发生的隐患。目前，针对柱状腹会阴联合直肠切除术后消除盆底残腔的方法有多种，包括部分臀大肌转位重建盆底[4]、人脱细胞真皮基质修补[6]、大网膜联合人脱细胞真皮基质修补[7]、腹腔预留牵引线经会阴关闭腹膜重建盆底[8]、子宫填塞[9]、直接缝合皮肤和皮下组织等。现通过对国内外报道的柱状腹会阴联合直肠切除术后盆底重建的方法进行分析，观察比较各种柱状腹会阴联合直肠切除术后的盆底重建及其要点。
1 部分臀大肌转位重建盆底
部分臀大肌转位重建盆底最早由瑞典的Holm等[4]于2006年提出。
1.1 重建要点
①用于重建盆底的臀大肌肌肉取自髂骨、骶骨和尾骨，并插入到股骨外侧缘。②切开皮肤及皮下组织到臀大肌，需要切开臀大肌筋膜以增加其活动度。在肌肉下层进行解剖，切断臀大肌内侧缘1/3～1/2肌肉时，应在深部向头侧及内侧分离，当肌肉被解剖后无张力时，即代表分离完全需要停止分离。③解剖臀大肌时注意勿损伤其下坐骨神经，并避免损伤支配该处肌肉的臀下神经以及供应此处肌肉血供的髂内动脉的臀上肌分支以及臀下肌分支。坐骨神经位于髂内动脉臀下肌分支以及臀下肌神经侧边，臀上肌分支位于梨状肌上边缘，臀下肌分支位于梨状肌下边缘并与臀下神经伴行。④用于盆底重建的臀大肌通常有单侧旋转臀大肌肌皮瓣及双侧旋转臀大肌肌皮瓣两种。单侧旋转臀大肌肌皮瓣长度与底部宽度的比值通常为1.5:1，若单侧旋转臀大肌肌皮瓣修补失败，则需要使用双侧旋转臀大肌肌皮瓣进行修补，其头端与内端边缘长度比值同样为1.5:1。⑤为使肌皮瓣缩短以及旋转过程中与内侧缘对齐，在肌皮瓣基底部侧缘切口侧边需要各取出一块三角形的皮肤及皮下脂肪组织（Burow三角），有利于臀大肌转位后的切口缝合。⑥转位后的臀大肌通过肌肉层、筋膜层、真皮层以及皮肤4层缝合固定。⑦术后肌肉层以及转位臀大肌处的皮下组织各放置1根引流管4～6 d[4, 10-12]。
1.2 优缺点
部分臀大肌转位重建盆底的方法由于重建盆底，手术操作比较复杂，耗时，难度也较大，并且常需要整形外科医生的参与。由于术后对患者的恢复有不同程度的限制，并发症发生率较高而且程度较严重，增加了患者的痛苦。因此患者和医生都无法接受，这也是早期直肠癌柱状腹会阴联合直肠切除术未被广泛接受的主要原因。
2 人脱细胞真皮基质重建盆底
该法由首都医科大学王振军教授最早提出并应用于临床实践[6, 13-17]。
2.1 重建要点
①术中将1片8 cm×10 cm的脱细胞真皮基质补片在生理盐水中浸泡20 min，预伸展并修剪。②使用单股聚丙烯缝线将裁剪后的补片缝合于盆壁筋膜和提肛肌断端以重建盆底，确保周边覆盖面直径大于3 cm。③在脱细胞真皮基质补片下方放置引流管，分两层用可吸收线缝合会阴部切口。④术后引流管接小负压吸引或者闭式引流。
2.2 优缺点
该法简化了方法，能节约手术时间，减少术后并发症发生；同时人脱细胞真皮基质补片是一种去除细胞保留其他真皮结构的生物材料，可提供组织再生框架，包括新的血管生成、成纤维细胞进入以及胶原沉积，最后植入材料被自身筋膜组织替代，因此无排斥反应、可吸收、张力强。与部分臀大肌转位重建盆底相比，人脱细胞真皮基质重建盆底手术的复杂程度与耗时明显降低。另外，因为人脱细胞真皮基质具有较好的延展性和组织相容性，植入后快速的新生血管长入增加其抗张强度，与肌皮瓣盆底重建患者相比，人脱细胞真皮基质修复盆底患者术后第1 d就可以下床，而且出现会阴切口裂开并发症比例大大降低。但是，人脱细胞真皮基质常见血清肿并发症发生，特别在接受新辅助治疗的恶性肿瘤患者中更为常见[14]。但是由于其显著优势，人脱细胞真皮基质重建盆底在临床已经得到了广泛应用并获得了广泛好评。
3 大网膜联合人脱细胞真皮基质修补
3.1 重建要点
①术中将1片2 mm厚的脱细胞真皮基质补片在生理盐水中浸泡20 min，预伸展并修剪。②使用2-0聚乙醇酸缝线通过双层内翻缝合法将裁剪后的补片缝合于盆底缺损处。③将右侧胃网膜血管供血的带蒂网膜通过右结肠旁移植在补片上，通过网膜填塞补片修补盆底残腔重建盆底。
3.2 优缺点
该法能够有效预防盆底腹膜疝的发生，但是手术操作比较复杂，耗时，术后移植带蒂网膜可能发生缺血坏死[18]。
4 腹腔预留牵引线经会阴关闭腹膜重建盆底
经腹腔预留牵引线，然后经会阴切口将盆底腹膜直接关闭的技术重建盆底由我科最先提出并应用于临床[8]。
4.1 重建要点
①用不可吸收丝线间断关闭部分盆底腹膜，盆底未关闭部分大小应适应将直肠拖出为宜，将间断关闭盆底腹膜的最后缝线于直肠断端固定备用，常规关闭腹腔。②将患者体位调整至折刀位，拖出已经游离充分的直肠，将固定于直肠断端的预置缝线牵引备用。③标本移除后，充分暴露创面，在两根牵引线之间用不可吸收丝线完全关闭盆底腹膜。④骶前置引流管1根，可吸收丝线分层间断缝合会阴区手术切口。
4.2 优缺点
该法可有效地减少下降的肠管等组织与盆底形成粘连；同时，转位折刀位行会阴部手术时，在牵引线的协助下，可以较为清楚地暴露盆底腹膜，然后以不可吸收丝线间断缝合盆底腹膜重建盆底。直接关闭盆底腹膜重建盆底，具有操作简单，缩短手术时间，患者手术创伤小，经济负担减轻等优点。但该方法存在有手术切口裂开或愈合不良、手术切口感染、肠梗阻、小肠疝、输尿管狭窄等并发症；同时，采用盆底腹膜直接关闭重建盆底，组织缝合的张力较大，有发生组织崩开的可能。对于关闭盆底缺损的张力较大、不宜强行关闭患者，可以联合采用子宫、带蒂网膜组织、人脱细胞真皮补片等重建盆底。
5 子宫填塞法重建盆底
该法适用于子宫活动度较大、已有生育史并且无再次生育计划的女性患者[9]。
5.1 重建要点
①使用2-0聚乙醇酸缝线将子宫缝合于盆底缺损处。②骶前置引流管1根，用可吸收丝线分层间断缝合会阴区手术切口。
5.2 优缺点
用子宫填塞法重建盆底术后，若患者出现妇科疾病尤其是子宫来源的肿瘤，将会严重影响其相关治疗，因此使用范围有限。
6 直接缝合皮肤和皮下组织
盆底腹膜缺损不予以关闭，直接放置骶前置引流管1根，用可吸收丝线分层间断缝合会阴区手术切口皮肤和皮下组织。直接缝合皮肤和皮下组织，术后各种并发症尤其是盆底腹膜疝发生率大大增加，因此限制了其临床应用。但是如果术中切除肠管及系膜范围较大，通过生物补片等关闭盆底腹膜较为困难时可以考虑此种方法[19-20]。
7 小结
直肠癌柱状腹会阴联合直肠切除术后盆底重建的方案较多，人脱细胞真皮基质修补重建盆底以及经腹腔预留牵引线后经会阴切口将盆底腹膜直接关闭的技术重建盆底的方法相对简化，手术时间减少，手术后并发症发生率降低，因此相对于其他手术方式更易被临床医师及患者接受，但是其远期的临床疗效仍需进一步观察。
外科手术是治疗低位直肠癌的有效方法。自从1908年Miles [1]在《Lancet》杂志上撰文描述了腹会阴联合直肠切除术（abdominoperineal excision）以来，此后该术式逐渐成为了治疗低位直肠癌的标准术式[2]。但由于腹会阴联合直肠切除术较高的环周切缘阳性率、术中肠穿孔率、局部复发率等因素[3]越来越受到争议。随着医学发展，低位直肠癌保肛率越来越高。尽管如此，仍有部分患者需行腹会阴联合直肠切除手术。近年来，经提肛肌外腹会阴联合直肠切除术被临床医生广为接受[4-5]。2006年Holm等[4]扩大会阴区的切除范围，提出了“柱状腹会阴联合直肠切除术”，其有效地降低了环周切缘阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率。但柱状腹会阴联合直肠切除术后的盆底残腔有致盆底疝等并发症发生的隐患。目前，针对柱状腹会阴联合直肠切除术后消除盆底残腔的方法有多种，包括部分臀大肌转位重建盆底[4]、人脱细胞真皮基质修补[6]、大网膜联合人脱细胞真皮基质修补[7]、腹腔预留牵引线经会阴关闭腹膜重建盆底[8]、子宫填塞[9]、直接缝合皮肤和皮下组织等。现通过对国内外报道的柱状腹会阴联合直肠切除术后盆底重建的方法进行分析，观察比较各种柱状腹会阴联合直肠切除术后的盆底重建及其要点。
1 部分臀大肌转位重建盆底
部分臀大肌转位重建盆底最早由瑞典的Holm等[4]于2006年提出。
1.1 重建要点
①用于重建盆底的臀大肌肌肉取自髂骨、骶骨和尾骨，并插入到股骨外侧缘。②切开皮肤及皮下组织到臀大肌，需要切开臀大肌筋膜以增加其活动度。在肌肉下层进行解剖，切断臀大肌内侧缘1/3～1/2肌肉时，应在深部向头侧及内侧分离，当肌肉被解剖后无张力时，即代表分离完全需要停止分离。③解剖臀大肌时注意勿损伤其下坐骨神经，并避免损伤支配该处肌肉的臀下神经以及供应此处肌肉血供的髂内动脉的臀上肌分支以及臀下肌分支。坐骨神经位于髂内动脉臀下肌分支以及臀下肌神经侧边，臀上肌分支位于梨状肌上边缘，臀下肌分支位于梨状肌下边缘并与臀下神经伴行。④用于盆底重建的臀大肌通常有单侧旋转臀大肌肌皮瓣及双侧旋转臀大肌肌皮瓣两种。单侧旋转臀大肌肌皮瓣长度与底部宽度的比值通常为1.5:1，若单侧旋转臀大肌肌皮瓣修补失败，则需要使用双侧旋转臀大肌肌皮瓣进行修补，其头端与内端边缘长度比值同样为1.5:1。⑤为使肌皮瓣缩短以及旋转过程中与内侧缘对齐，在肌皮瓣基底部侧缘切口侧边需要各取出一块三角形的皮肤及皮下脂肪组织（Burow三角），有利于臀大肌转位后的切口缝合。⑥转位后的臀大肌通过肌肉层、筋膜层、真皮层以及皮肤4层缝合固定。⑦术后肌肉层以及转位臀大肌处的皮下组织各放置1根引流管4～6 d[4, 10-12]。
1.2 优缺点
部分臀大肌转位重建盆底的方法由于重建盆底，手术操作比较复杂，耗时，难度也较大，并且常需要整形外科医生的参与。由于术后对患者的恢复有不同程度的限制，并发症发生率较高而且程度较严重，增加了患者的痛苦。因此患者和医生都无法接受，这也是早期直肠癌柱状腹会阴联合直肠切除术未被广泛接受的主要原因。
2 人脱细胞真皮基质重建盆底
该法由首都医科大学王振军教授最早提出并应用于临床实践[6, 13-17]。
2.1 重建要点
①术中将1片8 cm×10 cm的脱细胞真皮基质补片在生理盐水中浸泡20 min，预伸展并修剪。②使用单股聚丙烯缝线将裁剪后的补片缝合于盆壁筋膜和提肛肌断端以重建盆底，确保周边覆盖面直径大于3 cm。③在脱细胞真皮基质补片下方放置引流管，分两层用可吸收线缝合会阴部切口。④术后引流管接小负压吸引或者闭式引流。
2.2 优缺点
该法简化了方法，能节约手术时间，减少术后并发症发生；同时人脱细胞真皮基质补片是一种去除细胞保留其他真皮结构的生物材料，可提供组织再生框架，包括新的血管生成、成纤维细胞进入以及胶原沉积，最后植入材料被自身筋膜组织替代，因此无排斥反应、可吸收、张力强。与部分臀大肌转位重建盆底相比，人脱细胞真皮基质重建盆底手术的复杂程度与耗时明显降低。另外，因为人脱细胞真皮基质具有较好的延展性和组织相容性，植入后快速的新生血管长入增加其抗张强度，与肌皮瓣盆底重建患者相比，人脱细胞真皮基质修复盆底患者术后第1 d就可以下床，而且出现会阴切口裂开并发症比例大大降低。但是，人脱细胞真皮基质常见血清肿并发症发生，特别在接受新辅助治疗的恶性肿瘤患者中更为常见[14]。但是由于其显著优势，人脱细胞真皮基质重建盆底在临床已经得到了广泛应用并获得了广泛好评。
3 大网膜联合人脱细胞真皮基质修补
3.1 重建要点
①术中将1片2 mm厚的脱细胞真皮基质补片在生理盐水中浸泡20 min，预伸展并修剪。②使用2-0聚乙醇酸缝线通过双层内翻缝合法将裁剪后的补片缝合于盆底缺损处。③将右侧胃网膜血管供血的带蒂网膜通过右结肠旁移植在补片上，通过网膜填塞补片修补盆底残腔重建盆底。
3.2 优缺点
该法能够有效预防盆底腹膜疝的发生，但是手术操作比较复杂，耗时，术后移植带蒂网膜可能发生缺血坏死[18]。
4 腹腔预留牵引线经会阴关闭腹膜重建盆底
经腹腔预留牵引线，然后经会阴切口将盆底腹膜直接关闭的技术重建盆底由我科最先提出并应用于临床[8]。
4.1 重建要点
①用不可吸收丝线间断关闭部分盆底腹膜，盆底未关闭部分大小应适应将直肠拖出为宜，将间断关闭盆底腹膜的最后缝线于直肠断端固定备用，常规关闭腹腔。②将患者体位调整至折刀位，拖出已经游离充分的直肠，将固定于直肠断端的预置缝线牵引备用。③标本移除后，充分暴露创面，在两根牵引线之间用不可吸收丝线完全关闭盆底腹膜。④骶前置引流管1根，可吸收丝线分层间断缝合会阴区手术切口。
4.2 优缺点
该法可有效地减少下降的肠管等组织与盆底形成粘连；同时，转位折刀位行会阴部手术时，在牵引线的协助下，可以较为清楚地暴露盆底腹膜，然后以不可吸收丝线间断缝合盆底腹膜重建盆底。直接关闭盆底腹膜重建盆底，具有操作简单，缩短手术时间，患者手术创伤小，经济负担减轻等优点。但该方法存在有手术切口裂开或愈合不良、手术切口感染、肠梗阻、小肠疝、输尿管狭窄等并发症；同时，采用盆底腹膜直接关闭重建盆底，组织缝合的张力较大，有发生组织崩开的可能。对于关闭盆底缺损的张力较大、不宜强行关闭患者，可以联合采用子宫、带蒂网膜组织、人脱细胞真皮补片等重建盆底。
5 子宫填塞法重建盆底
该法适用于子宫活动度较大、已有生育史并且无再次生育计划的女性患者[9]。
5.1 重建要点
①使用2-0聚乙醇酸缝线将子宫缝合于盆底缺损处。②骶前置引流管1根，用可吸收丝线分层间断缝合会阴区手术切口。
5.2 优缺点
用子宫填塞法重建盆底术后，若患者出现妇科疾病尤其是子宫来源的肿瘤，将会严重影响其相关治疗，因此使用范围有限。
6 直接缝合皮肤和皮下组织
盆底腹膜缺损不予以关闭，直接放置骶前置引流管1根，用可吸收丝线分层间断缝合会阴区手术切口皮肤和皮下组织。直接缝合皮肤和皮下组织，术后各种并发症尤其是盆底腹膜疝发生率大大增加，因此限制了其临床应用。但是如果术中切除肠管及系膜范围较大，通过生物补片等关闭盆底腹膜较为困难时可以考虑此种方法[19-20]。
7 小结
直肠癌柱状腹会阴联合直肠切除术后盆底重建的方案较多，人脱细胞真皮基质修补重建盆底以及经腹腔预留牵引线后经会阴切口将盆底腹膜直接关闭的技术重建盆底的方法相对简化，手术时间减少，手术后并发症发生率降低，因此相对于其他手术方式更易被临床医师及患者接受，但是其远期的临床疗效仍需进一步观察。