引用本文： 谭春路, 张浩, 李可洲. Whipple胰十二指肠切除术后早期移除鼻胃管的可行性分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 985-990. doi: 10.7507/1007-9424.20140237 复制
胰十二指肠切除术是一种复杂并且高风险的手术，术中包括精细、复杂的重建过程。随着技术的成熟，术后死亡率已降至5%以下，并发症发生率约为30%～50% [1-3]。既往有文献[4]报道，胃肠道术后患者存在胃肠道动力降低并液体潴留，术后安置鼻胃管引流可以促进胃肠道功能恢复, 预防肺部并发症发生, 降低吻合口漏的风险，同时可减少术后患者恶心、呕吐，缩短患者的住院时间。胰十二指肠切除术后常规安置鼻胃管引流已应用数十年，其目的是希望尽可能降低术后潜在的风险。但是目前因缺少鼻胃管安置时间的标准，大多数医生选择当引流量小于200或300 mL时移除鼻胃管，更有医生选择在患者恢复排气后移除鼻胃管，甚至在不同的医院为胰十二指肠术后患者制定的术后促进康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）计划中鼻胃管引流的移除标准也不统一[5-8]。因此，为了研究合适的胰十二指肠切除术后患者鼻胃管安置时间，我们回顾性比较了经典Whipple胰十二指肠切除术后安置鼻胃管时间长短对患者临床结果的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准：2008年1月至2013年3月期间于我院住院治疗的十二指肠、壶腹部及胰头部占位患者，行经典Whipple胰十二指肠切除术者。排除标准：保留幽门的胰十二指肠切除术者；术前合并消化道梗阻者；术前超过3 d安置鼻胃管者；术后恢复情况记录不清楚者。
1.2 分析指标
基线相关指标包括：年龄、性别、肿瘤良恶性、术中胰肠吻合方式、术前合并症。术中及术后指标包括：术后鼻胃管重置率、患者术后耐受固体饮食时间、术后住院时间、术后主要并发症、术后总并发症发生率、术后死亡率。因患者术后第1次排气、排便相关资料记录较少，未纳入统计分析。
1.3 术后各分析指标的定义
1.3.1 术后并发症定义
术后主要并发症均采用国际胰腺外科组织（ISGPS）推荐的标准[9-10]。①术后胰瘘和术后出血按ISGPS推荐的分级标准进行分级。由于术后A级胰瘘与术后出血无需特殊治疗并且临床预后好，所以并不纳入统计分析。②胃排空延迟分级有3项时间标准[11]，分别为术后鼻胃管安置时间、鼻胃管重置时间、固体饮食耐受时间。由于2010年以前我院未采用新的胃排空延迟标准，所以这次研究中我们在进行胃排空延迟分级中，未根据术后鼻胃管安置时间这条标准进行胃排空延迟分级。我们根据后两条判断标准进行分级，即术后固体饮食耐受时间以及术后鼻胃管重置时间。③胆瘘定义为经腹腔引流管或切口渗出体液经生化检查胆红素含量高于血浆胆红素值。④肠瘘定义为影像学胃肠造影提示造影剂漏出消化道。⑤胸、腹腔积液诊断需影像学证据，同时根据细菌培养结果与脓肿鉴别。⑥肺炎诊断根据胸片或CT明确，同时予以抗生素治疗。⑦其他非常见并发症如心肌梗塞、心律失常、乳糜瘘等均未单独纳入分析，但是均计入总并发症数目中。
1.3.2 术后住院时间
术后住院时间为行胰十二指肠手术当日至患者出院日，再入院的住院时间未计入术后住院时间。
1.4 手术细节和术后护理
所有纳入患者均接受经典Whipple胰十二指肠切除术。术中操作细节不同主要为胰腺空肠的吻合术式。2010年以前部分患者仍采用埋入式胰肠吻合术，2010年以后所有患者均采用胰管对黏膜式端侧吻合术式。术中所有患者均常规安置鼻胃管减压。2012年6月以前所有患者术后鼻胃管安置时间均超过24 h，2012年6月以后，多数患者均于术后第1 d内（≤24 h）移除鼻胃管，并且部分患者鼻胃管于麻醉拔管后立即移除。所有患者均给予预防性抗生素使用至术后3 d（除了证据表明患者存在感染外）。胰周引流液于术后第3 d收集并行体液淀粉酶检测，然后根据情况每隔3 d复查。所有患者术后均预防性使用生长抑素类药物至少6 d，后根据病情适当延长。抑酸药物常规预防使用3～5 d后根据病情适当延长。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。分类变量采用卡方检验。如果例数少于5例，采用Fisher检验。符合正态分布的连续变量采用t检验，非正态分布采用秩和检验。单因素分析中P＜0.20者纳入多因素分析。多因素分析采用非条件多因素logistic回归分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者分组及2组患者的一般资料比较
根据纳入和排除标准，共310例患者纳入本研究。根据术后鼻胃管移除时间分为早期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间≤24 h）和晚期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间＞24 h）。早期移除鼻胃管组中共有58例患者，其中12例患者为术后24 h内鼻胃管意外脱落，33例患者于术后第1 d遵医嘱移除鼻胃管，13例患者于麻醉拔管后立即移除鼻胃管。晚期移除鼻胃管组共有252例患者。早期移除鼻胃管组中的患者若术后有再次安置鼻胃管，不纳入晚期移除鼻胃管组行统计分析。2组患者的年龄、性别、肿瘤类型、术前合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.20）；在早期移除鼻胃管组中术中采用导管对黏膜式胰肠吻合术式比例高于晚期移除鼻胃管组（P=0.036），进一步经多因素分析，差异仍有统计学意义（P=0.023）。见表 1。
表1
患者基本信息与术前临床资料比较
Table1.
Comparison of basic information and preoperative clinical data
2.2 2组患者鼻胃管重置情况
在晚期移除鼻胃管组中有15例（6.0%）患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中8例是因持续性的恶心、呕吐，3例因患者不能耐受的腹胀，4例因术后出血需再次手术；早期移除鼻胃管组中有2例（3.5%）患者拔管后需要再次安置，其中1例患者因持续性的恶心、呕吐，另1例患者因无法耐受的腹胀，无患者因术后出血而再次手术。2组的鼻胃管重置率比较，差异无统计学意义（P=0.450），见表 2。
表2
2组术后临床结果比较
Table2.
Comparison of postoperative clinical results between two groups
2.3 2组患者术后固体饮食耐受时间及术后住院时间比较
早期移除鼻胃管组患者的术后固体饮食耐受时间及术后住院时间均明显短于晚期移除鼻胃管组（P=0.030，P＜0.001），见表 2；并且经多因素分析，二者与鼻胃管拨除时间有关，差异有统计学意义（P=0.013，P＜0.001），见表 3。
表3
影响鼻胃管拔除时间的多因素logistic回归分析结果
Table3.
Results of effect on nasogastric extubation time by multivariate analysis
2.4 2组患者术后并发症及死亡情况
晚期移除鼻胃管组中约48%的患者经历了至少一种术后并发症，早期移除鼻胃管组中约31%的患者经历了至少一种术后并发症。晚期移除鼻胃管组术后总并发症发生率虽高于早期移除鼻胃管组，但经单因素分析，差异无统计学意义（P=0.072），见表 2；不过经多因素分析显示，术后总并发症发生率与鼻胃管拨除时间早晚有关（P=0.014），见表 3。但是具体的并发症如肺炎、胸腔积液、腹腔积液/脓肿、胰腺术后出血、肠瘘、胆瘘、胰瘘、胃排空延迟、切口感染/裂开等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表２。2组死亡率比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表２。
3 讨论
3.1 Whipple胰十二指肠切除术后是否常规安置鼻胃管引流及拔除鼻胃管的时机
3.1.1 鼻胃管引流是否有意义
自从Wangensteen报道通过鼻胃管引流治疗腹部手术后胃肠道梗阻以来，腹部手术后常规安置鼻胃管引流长期被推荐为术后常规治疗[12]。但是后来有研究[13]对既往腹部术后常规安置鼻胃管引流提出了质疑，认为腹部术后选择性安置鼻胃管引流的患者肠道功能恢复更快，肺部并发症发生率更低，并且术后吻合口漏的发生率没有区别，同时还增加了患者术后的舒适度。另外，在胰十二指肠切除术后的EARS计划中，早期拔除鼻胃管是计划中的目标之一，被证实可减少患者术后住院时间，同时不增加术后死亡率以及并发症发生率[14-16]。但是关于胰十二指肠切除术后的EARS计划早期拔除鼻胃管的报道较少，可能是临床医师担心胰十二指肠切除术存在复杂的重建方式、多个吻合口并存以及较高的吻合口漏发生率，过早拔除鼻胃管风险较大。有2篇关于胰十二指肠切除术后选择性安置鼻胃管与常规安置鼻胃管比较的文献[17-18]报道，二者在并发症发生率方面没有区别，因此提出常规安置鼻胃管意义不大。
3.1.2 拔除鼻胃管的时机
目前，关于腹部手术后鼻胃管安置时间无统一共识。Roig等[19]关于腹部手术后鼻胃管引流安置时间的调查显示，16%的外科医师选择于术后24 h内拔除，9%的医师选择适当长于24 h，51%的医师选择于患者开始排气后拔除。在应用于胰十二指肠切除术后EARS计划的多个报道中鼻胃管拔除时间也不相同，如Robertson等[8]报道，若术后第1 d鼻胃管引流量小于500 mL则拔除；Berberat等[6]报道，鼻胃管于术后立即拔除；Balzano等[5]报道，如果术后第1 d引流量小于300 mL则拔除鼻胃管；Kennedy等[7]报道，无论引流量多少均于术后第1 d拔除鼻胃管。本研究中，根据术后鼻胃管移除时间分为早期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间≤24 h）和晚期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间＞24 h），结果2组患者的鼻胃管重置率、术后主要相关并发症和死亡率比较，差异均无统计学意义，但经多因素分析，早期移除鼻胃管组总并发症发生率明显低于晚期移除鼻胃管组（P＜0.05），平均固体饮食耐受时间和术后平均住院时间均明显短于晚期移除鼻胃管组，分析其原因可能为早期进食能够促进胃肠功能的恢复，但遗憾的是我们没有收集术后首次排气时间和排便时间来证实。初步结果提示，早期拔除鼻胃管是安全、可行的，并且本研究中早期移除鼻胃管组中包含3类患者，有12例（21%）患者在术后24 h内鼻胃管意外脱落，有33例（56%）患者于术后第1 d内遵医嘱移除鼻胃管，有13例（23%）患者于气管插管拔管后立即拔除鼻胃管，因此推测24 h也并不是鼻胃管拔除的最佳时间，更早拔除鼻胃管也是可行的。
通过本研究以及其他同类研究[5-8, 17-18]我们认为，鼻胃管于术后24 h内拔除对患者是安全的，并且如果患者对鼻胃管十分不耐受时应及时拔除甚至可以于气管插管拔管后立即拔除。但是如果患者术后恶心、呕吐症状较重，或者术前存在胃排空梗阻的症状，鼻胃管安置时间应当适当延长并根据患者情况适时拔除。
3.2 早期拔除鼻胃管对并发症的影响
早期文献[20-21]报道，胰十二指肠切除术后死亡率约为10%～20%，其中约40%的死亡原因为术后并发症。其中胃排空延迟和胰瘘为胰十二指肠切除术后最常见的并发症[3]，术后出血为胰十二指肠切除术后最危急的并发症。虽然影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟、胰瘘和术后出血的影响因素很多，本研究针对早期拔除鼻胃管是否会增加胰十二指肠切除术后胃排空延迟、胰瘘和术后出血发生率进行了重点分析。
3.2.1 对胃排空延迟的影响
导致胰十二指肠切除术后出现胃排空延迟的病因目前尚不明确，考虑多与胰十二指肠切除手术的术式有关，尤其是保留幽门的胰十二指肠切除术[22]；另一危险因素则为患者术前即存在胃排空梗阻相关症状。Atema等[23]报道，如果患者术前存在两种及以上胃排空梗阻症状，则患者术后并发胃排空障碍以及需要安置营养管的风险很大。另一些研究[24-26]指出，胃排空障碍与围手术期因素尤其是术前胃排空梗阻以及手术术式有关。多数研究未证实鼻胃管引流安置时间是否与术后胃排空障碍风险有关，只有少数文献[5, 27]有这方面研究。Kunstman等[17]对连续的250例胰十二指肠切除术后患者进行队列研究，比较术后常规安置鼻胃管引流与选择性安置鼻胃管引流的临床结果差异，结果发现胃排空障碍发生率在术后选择性安置鼻胃管引流组明显下降，但作者认为胃排空障碍的诊断本身就受鼻胃管安置时间以及饮食恢复时间影响，不能确定统计学差异是否真的表示胃排空障碍发生率降低还是胃排空障碍诊断率降低。Balzano等[5]的研究发现，EARS可因早期进食促进胃动力而降低胃排空障碍发生率。在本研究中仅通过术后固体饮食耐受时间和鼻胃管引流重置时间标准诊断胃排空障碍，如果完全按照ISGPS推荐的诊断标准，多数患者会因鼻胃管引流安置时间过长而误诊为胃排空障碍。另一些研究[24-26]指出，胃排空障碍的发生与肿瘤类型相关。本研究将患者肿瘤类型纳入多因素分析，结果提示其并非2组的独立危险因素。我们最终发现2组间胃排空延迟发生率差异无统计学意义。
3.2.2 对胰瘘的影响
胰瘘为胰十二指肠切除术后最常见的并发症，并且可能继发威胁生命的严重并发症。文献[28-29]报道，导致胰瘘的危险因素包括术前、术中及术后多个因素，另外胰腺质地软，实质易碎，主胰管直径小，或者主胰管与胰腺背面距离小于3 mm都是术后胰瘘高危因素。本研究中，2组间胰肠吻合方式比较差异有统计学意义，早期拔除鼻胃管组中患者采用导管对黏膜式吻合比率明显高于晚期移除鼻胃管组（P＜0.05）。目前胰腺空肠吻合术式类型是否与胰瘘存在关系仍在争论中[30]。本研究中B/C级胰瘘总发生率为7.1%，与其他报道的5%～14%的发生率接近[1, 3, 17, 28-29]。尽管早期移除鼻胃管组中导管对黏膜吻合方式比率明显高于晚期移除鼻胃管组，但是2组B/C级胰瘘发生率差异无统计学意义。
3.2.3 对术后出血的影响
胰腺手术后出血是最危险的并发症，文献[31-32]报道其发生率约为2%～7%。有研究[32]得出，胰腺切除方式、胰腺实质质地、淋巴结清扫范围及病理结果都与术后出血有关，同时胰腺术后出血往往继发于胰腺术后其他并发症，如胆瘘、胰瘘、腹腔脓肿或败血症[10]。在本研究中，2组患者中良恶性疾病比率差异无统计学意义，早期拔除鼻胃管并不会增加术后胰瘘、胆瘘或腹腔脓肿等有关whipple术后出血的高危因素发生率，能合理解释为什么Whipple术后出血发生率与鼻胃管引流安置时间无关。
总之，胰十二指肠切除术后鼻胃管引流应尽早拔除，对于部分患者甚至可以于气管插管拔除后立即拔除。对于术前存在胃排空梗阻症状和术后恶心、呕吐反应较重的患者，鼻胃管安置时间应适当延长。
胰十二指肠切除术是一种复杂并且高风险的手术，术中包括精细、复杂的重建过程。随着技术的成熟，术后死亡率已降至5%以下，并发症发生率约为30%～50% [1-3]。既往有文献[4]报道，胃肠道术后患者存在胃肠道动力降低并液体潴留，术后安置鼻胃管引流可以促进胃肠道功能恢复, 预防肺部并发症发生, 降低吻合口漏的风险，同时可减少术后患者恶心、呕吐，缩短患者的住院时间。胰十二指肠切除术后常规安置鼻胃管引流已应用数十年，其目的是希望尽可能降低术后潜在的风险。但是目前因缺少鼻胃管安置时间的标准，大多数医生选择当引流量小于200或300 mL时移除鼻胃管，更有医生选择在患者恢复排气后移除鼻胃管，甚至在不同的医院为胰十二指肠术后患者制定的术后促进康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）计划中鼻胃管引流的移除标准也不统一[5-8]。因此，为了研究合适的胰十二指肠切除术后患者鼻胃管安置时间，我们回顾性比较了经典Whipple胰十二指肠切除术后安置鼻胃管时间长短对患者临床结果的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
纳入标准：2008年1月至2013年3月期间于我院住院治疗的十二指肠、壶腹部及胰头部占位患者，行经典Whipple胰十二指肠切除术者。排除标准：保留幽门的胰十二指肠切除术者；术前合并消化道梗阻者；术前超过3 d安置鼻胃管者；术后恢复情况记录不清楚者。
1.2 分析指标
基线相关指标包括：年龄、性别、肿瘤良恶性、术中胰肠吻合方式、术前合并症。术中及术后指标包括：术后鼻胃管重置率、患者术后耐受固体饮食时间、术后住院时间、术后主要并发症、术后总并发症发生率、术后死亡率。因患者术后第1次排气、排便相关资料记录较少，未纳入统计分析。
1.3 术后各分析指标的定义
1.3.1 术后并发症定义
术后主要并发症均采用国际胰腺外科组织（ISGPS）推荐的标准[9-10]。①术后胰瘘和术后出血按ISGPS推荐的分级标准进行分级。由于术后A级胰瘘与术后出血无需特殊治疗并且临床预后好，所以并不纳入统计分析。②胃排空延迟分级有3项时间标准[11]，分别为术后鼻胃管安置时间、鼻胃管重置时间、固体饮食耐受时间。由于2010年以前我院未采用新的胃排空延迟标准，所以这次研究中我们在进行胃排空延迟分级中，未根据术后鼻胃管安置时间这条标准进行胃排空延迟分级。我们根据后两条判断标准进行分级，即术后固体饮食耐受时间以及术后鼻胃管重置时间。③胆瘘定义为经腹腔引流管或切口渗出体液经生化检查胆红素含量高于血浆胆红素值。④肠瘘定义为影像学胃肠造影提示造影剂漏出消化道。⑤胸、腹腔积液诊断需影像学证据，同时根据细菌培养结果与脓肿鉴别。⑥肺炎诊断根据胸片或CT明确，同时予以抗生素治疗。⑦其他非常见并发症如心肌梗塞、心律失常、乳糜瘘等均未单独纳入分析，但是均计入总并发症数目中。
1.3.2 术后住院时间
术后住院时间为行胰十二指肠手术当日至患者出院日，再入院的住院时间未计入术后住院时间。
1.4 手术细节和术后护理
所有纳入患者均接受经典Whipple胰十二指肠切除术。术中操作细节不同主要为胰腺空肠的吻合术式。2010年以前部分患者仍采用埋入式胰肠吻合术，2010年以后所有患者均采用胰管对黏膜式端侧吻合术式。术中所有患者均常规安置鼻胃管减压。2012年6月以前所有患者术后鼻胃管安置时间均超过24 h，2012年6月以后，多数患者均于术后第1 d内（≤24 h）移除鼻胃管，并且部分患者鼻胃管于麻醉拔管后立即移除。所有患者均给予预防性抗生素使用至术后3 d（除了证据表明患者存在感染外）。胰周引流液于术后第3 d收集并行体液淀粉酶检测，然后根据情况每隔3 d复查。所有患者术后均预防性使用生长抑素类药物至少6 d，后根据病情适当延长。抑酸药物常规预防使用3～5 d后根据病情适当延长。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。分类变量采用卡方检验。如果例数少于5例，采用Fisher检验。符合正态分布的连续变量采用t检验，非正态分布采用秩和检验。单因素分析中P＜0.20者纳入多因素分析。多因素分析采用非条件多因素logistic回归分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者分组及2组患者的一般资料比较
根据纳入和排除标准，共310例患者纳入本研究。根据术后鼻胃管移除时间分为早期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间≤24 h）和晚期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间＞24 h）。早期移除鼻胃管组中共有58例患者，其中12例患者为术后24 h内鼻胃管意外脱落，33例患者于术后第1 d遵医嘱移除鼻胃管，13例患者于麻醉拔管后立即移除鼻胃管。晚期移除鼻胃管组共有252例患者。早期移除鼻胃管组中的患者若术后有再次安置鼻胃管，不纳入晚期移除鼻胃管组行统计分析。2组患者的年龄、性别、肿瘤类型、术前合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.20）；在早期移除鼻胃管组中术中采用导管对黏膜式胰肠吻合术式比例高于晚期移除鼻胃管组（P=0.036），进一步经多因素分析，差异仍有统计学意义（P=0.023）。见表 1。
表1
患者基本信息与术前临床资料比较
Table1.
Comparison of basic information and preoperative clinical data
2.2 2组患者鼻胃管重置情况
在晚期移除鼻胃管组中有15例（6.0%）患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中8例是因持续性的恶心、呕吐，3例因患者不能耐受的腹胀，4例因术后出血需再次手术；早期移除鼻胃管组中有2例（3.5%）患者拔管后需要再次安置，其中1例患者因持续性的恶心、呕吐，另1例患者因无法耐受的腹胀，无患者因术后出血而再次手术。2组的鼻胃管重置率比较，差异无统计学意义（P=0.450），见表 2。
表2
2组术后临床结果比较
Table2.
Comparison of postoperative clinical results between two groups
2.3 2组患者术后固体饮食耐受时间及术后住院时间比较
早期移除鼻胃管组患者的术后固体饮食耐受时间及术后住院时间均明显短于晚期移除鼻胃管组（P=0.030，P＜0.001），见表 2；并且经多因素分析，二者与鼻胃管拨除时间有关，差异有统计学意义（P=0.013，P＜0.001），见表 3。
表3
影响鼻胃管拔除时间的多因素logistic回归分析结果
Table3.
Results of effect on nasogastric extubation time by multivariate analysis
2.4 2组患者术后并发症及死亡情况
晚期移除鼻胃管组中约48%的患者经历了至少一种术后并发症，早期移除鼻胃管组中约31%的患者经历了至少一种术后并发症。晚期移除鼻胃管组术后总并发症发生率虽高于早期移除鼻胃管组，但经单因素分析，差异无统计学意义（P=0.072），见表 2；不过经多因素分析显示，术后总并发症发生率与鼻胃管拨除时间早晚有关（P=0.014），见表 3。但是具体的并发症如肺炎、胸腔积液、腹腔积液/脓肿、胰腺术后出血、肠瘘、胆瘘、胰瘘、胃排空延迟、切口感染/裂开等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表２。2组死亡率比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表２。
3 讨论
3.1 Whipple胰十二指肠切除术后是否常规安置鼻胃管引流及拔除鼻胃管的时机
3.1.1 鼻胃管引流是否有意义
自从Wangensteen报道通过鼻胃管引流治疗腹部手术后胃肠道梗阻以来，腹部手术后常规安置鼻胃管引流长期被推荐为术后常规治疗[12]。但是后来有研究[13]对既往腹部术后常规安置鼻胃管引流提出了质疑，认为腹部术后选择性安置鼻胃管引流的患者肠道功能恢复更快，肺部并发症发生率更低，并且术后吻合口漏的发生率没有区别，同时还增加了患者术后的舒适度。另外，在胰十二指肠切除术后的EARS计划中，早期拔除鼻胃管是计划中的目标之一，被证实可减少患者术后住院时间，同时不增加术后死亡率以及并发症发生率[14-16]。但是关于胰十二指肠切除术后的EARS计划早期拔除鼻胃管的报道较少，可能是临床医师担心胰十二指肠切除术存在复杂的重建方式、多个吻合口并存以及较高的吻合口漏发生率，过早拔除鼻胃管风险较大。有2篇关于胰十二指肠切除术后选择性安置鼻胃管与常规安置鼻胃管比较的文献[17-18]报道，二者在并发症发生率方面没有区别，因此提出常规安置鼻胃管意义不大。
3.1.2 拔除鼻胃管的时机
目前，关于腹部手术后鼻胃管安置时间无统一共识。Roig等[19]关于腹部手术后鼻胃管引流安置时间的调查显示，16%的外科医师选择于术后24 h内拔除，9%的医师选择适当长于24 h，51%的医师选择于患者开始排气后拔除。在应用于胰十二指肠切除术后EARS计划的多个报道中鼻胃管拔除时间也不相同，如Robertson等[8]报道，若术后第1 d鼻胃管引流量小于500 mL则拔除；Berberat等[6]报道，鼻胃管于术后立即拔除；Balzano等[5]报道，如果术后第1 d引流量小于300 mL则拔除鼻胃管；Kennedy等[7]报道，无论引流量多少均于术后第1 d拔除鼻胃管。本研究中，根据术后鼻胃管移除时间分为早期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间≤24 h）和晚期移除鼻胃管组（术后鼻胃管安置时间＞24 h），结果2组患者的鼻胃管重置率、术后主要相关并发症和死亡率比较，差异均无统计学意义，但经多因素分析，早期移除鼻胃管组总并发症发生率明显低于晚期移除鼻胃管组（P＜0.05），平均固体饮食耐受时间和术后平均住院时间均明显短于晚期移除鼻胃管组，分析其原因可能为早期进食能够促进胃肠功能的恢复，但遗憾的是我们没有收集术后首次排气时间和排便时间来证实。初步结果提示，早期拔除鼻胃管是安全、可行的，并且本研究中早期移除鼻胃管组中包含3类患者，有12例（21%）患者在术后24 h内鼻胃管意外脱落，有33例（56%）患者于术后第1 d内遵医嘱移除鼻胃管，有13例（23%）患者于气管插管拔管后立即拔除鼻胃管，因此推测24 h也并不是鼻胃管拔除的最佳时间，更早拔除鼻胃管也是可行的。
通过本研究以及其他同类研究[5-8, 17-18]我们认为，鼻胃管于术后24 h内拔除对患者是安全的，并且如果患者对鼻胃管十分不耐受时应及时拔除甚至可以于气管插管拔管后立即拔除。但是如果患者术后恶心、呕吐症状较重，或者术前存在胃排空梗阻的症状，鼻胃管安置时间应当适当延长并根据患者情况适时拔除。
3.2 早期拔除鼻胃管对并发症的影响
早期文献[20-21]报道，胰十二指肠切除术后死亡率约为10%～20%，其中约40%的死亡原因为术后并发症。其中胃排空延迟和胰瘘为胰十二指肠切除术后最常见的并发症[3]，术后出血为胰十二指肠切除术后最危急的并发症。虽然影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟、胰瘘和术后出血的影响因素很多，本研究针对早期拔除鼻胃管是否会增加胰十二指肠切除术后胃排空延迟、胰瘘和术后出血发生率进行了重点分析。
3.2.1 对胃排空延迟的影响
导致胰十二指肠切除术后出现胃排空延迟的病因目前尚不明确，考虑多与胰十二指肠切除手术的术式有关，尤其是保留幽门的胰十二指肠切除术[22]；另一危险因素则为患者术前即存在胃排空梗阻相关症状。Atema等[23]报道，如果患者术前存在两种及以上胃排空梗阻症状，则患者术后并发胃排空障碍以及需要安置营养管的风险很大。另一些研究[24-26]指出，胃排空障碍与围手术期因素尤其是术前胃排空梗阻以及手术术式有关。多数研究未证实鼻胃管引流安置时间是否与术后胃排空障碍风险有关，只有少数文献[5, 27]有这方面研究。Kunstman等[17]对连续的250例胰十二指肠切除术后患者进行队列研究，比较术后常规安置鼻胃管引流与选择性安置鼻胃管引流的临床结果差异，结果发现胃排空障碍发生率在术后选择性安置鼻胃管引流组明显下降，但作者认为胃排空障碍的诊断本身就受鼻胃管安置时间以及饮食恢复时间影响，不能确定统计学差异是否真的表示胃排空障碍发生率降低还是胃排空障碍诊断率降低。Balzano等[5]的研究发现，EARS可因早期进食促进胃动力而降低胃排空障碍发生率。在本研究中仅通过术后固体饮食耐受时间和鼻胃管引流重置时间标准诊断胃排空障碍，如果完全按照ISGPS推荐的诊断标准，多数患者会因鼻胃管引流安置时间过长而误诊为胃排空障碍。另一些研究[24-26]指出，胃排空障碍的发生与肿瘤类型相关。本研究将患者肿瘤类型纳入多因素分析，结果提示其并非2组的独立危险因素。我们最终发现2组间胃排空延迟发生率差异无统计学意义。
3.2.2 对胰瘘的影响
胰瘘为胰十二指肠切除术后最常见的并发症，并且可能继发威胁生命的严重并发症。文献[28-29]报道，导致胰瘘的危险因素包括术前、术中及术后多个因素，另外胰腺质地软，实质易碎，主胰管直径小，或者主胰管与胰腺背面距离小于3 mm都是术后胰瘘高危因素。本研究中，2组间胰肠吻合方式比较差异有统计学意义，早期拔除鼻胃管组中患者采用导管对黏膜式吻合比率明显高于晚期移除鼻胃管组（P＜0.05）。目前胰腺空肠吻合术式类型是否与胰瘘存在关系仍在争论中[30]。本研究中B/C级胰瘘总发生率为7.1%，与其他报道的5%～14%的发生率接近[1, 3, 17, 28-29]。尽管早期移除鼻胃管组中导管对黏膜吻合方式比率明显高于晚期移除鼻胃管组，但是2组B/C级胰瘘发生率差异无统计学意义。
3.2.3 对术后出血的影响
胰腺手术后出血是最危险的并发症，文献[31-32]报道其发生率约为2%～7%。有研究[32]得出，胰腺切除方式、胰腺实质质地、淋巴结清扫范围及病理结果都与术后出血有关，同时胰腺术后出血往往继发于胰腺术后其他并发症，如胆瘘、胰瘘、腹腔脓肿或败血症[10]。在本研究中，2组患者中良恶性疾病比率差异无统计学意义，早期拔除鼻胃管并不会增加术后胰瘘、胆瘘或腹腔脓肿等有关whipple术后出血的高危因素发生率，能合理解释为什么Whipple术后出血发生率与鼻胃管引流安置时间无关。
总之，胰十二指肠切除术后鼻胃管引流应尽早拔除，对于部分患者甚至可以于气管插管拔除后立即拔除。对于术前存在胃排空梗阻症状和术后恶心、呕吐反应较重的患者，鼻胃管安置时间应适当延长。
