引用本文： 彭喆, 田文, 姚京, 张艳君, 李晨, 菅雁兵, 史成燕. cN0甲状腺乳头状癌行中央区颈淋巴结清扫术的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(5): 618-622. doi: 10.7507/1007-9424.20140148 复制
甲状腺癌是临床上发病率最高的内分泌肿瘤，其病理类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌。临床资料[1-2]显示，甲状腺乳头状癌（papi-llary thyroid carcinoma，PTC）与滤泡状癌同属分化型甲状腺癌，占所有甲状腺癌的90%以上。PTC分化好，颈淋巴结转移较为常见且转移多数发生在中央区[3-4]。然而对于术前未发现颈淋巴结转移（cN0）的患者是否行中央区颈淋巴结清扫术（CLND）长期以来存在争议[5-6]。笔者对128例在解放军总医院普通外科2010年12月至2012年7月住院期间行CLND的cN0 PTC患者的临床资料进行回顾性分析，分析cN0 PTC患者颈淋巴结转移及手术相关并发症的临床特点，探讨CLND对cN0 PTC患者的意义并总结其治疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年12月至2012年7月期间解放军总医院普通外科对128例因甲状腺癌初治并行原发病灶切除及CLND，其中男38例，女90例；年龄18～74岁，平均年龄44.1岁。年龄≥45岁者66例，＜45岁者62例；单侧叶病灶者105例，双侧叶病灶者22例，峡部病灶者1例；病灶最大直径＞1 cm者52例，≤1 cm者76例；多病灶者12例，单病灶者116例。年龄≥45岁者中肿瘤直径＞1 cm者16例，年龄＜45岁者中肿瘤直径＞1 cm者36例。经术后病理证实均为PTC，且术前检查未发现颈淋巴结转移，即为cN0 PTC。根据Kolwaski等[7]提出的cN0临床评价标准，同时符合以下几点：①临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜2 cm，质地柔软；②影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜1 cm，或最大直径1～2 cm但无中心性液化坏死、周边强化或结旁脂肪间隙消失等；③缺乏影像学资料者以触诊为准。所有患者术前行喉镜检查均未发现异常。
1.2 方法
1.2.1 手术方式选择
①双侧叶或峡部病灶：行全甲状腺切除术。②单侧叶病灶：满足病灶最大直径＞4 cm、多病灶、腺外侵犯三者之一者行全甲状腺切除术；非多发病灶、最大直径1～4 cm且合并对侧结节或合并包膜侵犯尚未侵出者行患侧叶及峡部全切除＋对侧叶近全切除术；其余行患侧叶及峡部切除术。③患者均行CLND。双侧叶或峡部病灶者行双侧CLND，单侧叶病灶者行患侧CLND。
1.2.2 CLND范围
①双侧CLND：胸骨切迹上方，甲状软骨下方，椎前筋膜前、颈动脉鞘内侧，清除喉前、气管前、气管旁及喉返神经周围脂肪淋巴组织[8]。②患侧CLND：胸骨切迹上方，甲状软骨下方，椎前筋膜前、患侧颈动脉鞘内侧到气管对侧缘之间，清除喉前、气管前、患侧气管旁、喉返神经周围脂肪淋巴组织[8]。
1.2.3 术后处理
术后24 h检测全段甲状腺旁腺激素（iPTH）及血清钙离子浓度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术及淋巴结转移情况
本组中23例行全甲状腺切除术＋双侧CLND，13例行全甲状腺切除术＋患侧CLND，12例行患侧叶及峡部全切除术＋对侧叶近全切除术＋患侧CLND，80例行患侧叶及峡部切除术＋患侧CLND。术后病理证实46例出现中央区颈淋巴结转移，其转移率为35.94%（46/128）。每例检出转移淋巴结2～12枚，共检出511枚，平均每例4枚。有13例≥45岁患者因中央区淋巴结转移而提高分期。
2.2 中央区颈淋巴结转移的影响因素
影响中央区颈淋巴结转移的因素见表 1。从表 1可见，中央区颈淋巴结转移与患者的年龄、原发病灶直径及是否包膜或腺外侵犯有关（P<0.05），即年龄＜45岁、原发病灶直径＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中央区颈淋巴结转移率高；与患者的性别、是否多灶及原发病灶位置无关（P>0.05）。
表1
中央区颈淋巴结转移与PTC临床病理特征的关系〔例（%）〕c
Table1.
Relation between central lymph node metastasis and clinical characters of PTC〔case(%)〕
2.3 手术相关并发症
本组128例均未出现术后伤口感染及出血。3例术后出现暂时性喉返神经损伤，声音嘶哑于术后2～3个月恢复，复查喉镜无声带活动受限。22例（17.19%）术后24 h出现iPTH降低，其中5例有手口麻木症状，其余17例仅iPTH降低，伴或不伴血钙降低，予静脉注射葡萄糖酸钙及口服碳酸钙片处理，手口麻木症状缓解，术后1～3个月复查iPTH及血钙正常，提示以上22例患者存在暂时性甲状旁腺功能低下。无永久性甲状旁腺功能低下。
2.4 后续治疗
全甲状腺切除术后有24例和患侧叶及峡部全切术＋对侧叶近全切除术后有10例因病理提示中央区淋巴结转移、病灶最大直径＞4 cm、包膜或腺外侵犯于术后1个月直接行131I治疗；患侧叶及峡部切除术后患者中有11例因病灶最大直径＞1 cm且合并中央区淋巴结转移需行131I治疗，为其治疗效果，术后行剩余甲状腺切除术后1个月再行131I治疗。131I治疗前4～6周需停止口服左旋甲状腺素片，术后次日即可恢复服药。所有患者术后或131I治疗后口服左旋甲状腺素片抑制促甲状腺激素（TSH）。
2.5 术后随访
本组128例患者均获随访，随访率100%。术后或131I治疗后定期行甲状腺超声检查，超声怀疑肿瘤复发或淋巴结转移者需行穿刺活检证实后行病灶切除或功能性淋巴结清扫术。行131I治疗后定期复查血清基础即TSH抑制状态下甲状腺球蛋白（Tg）及TSH刺激后（停用左旋甲状腺素片或应用rhTSH使血清TSH＞30 mU/L）的Tg，同时还需测Tg抗体。随访14～32个月（平均23.4个月），无死亡病例，2例经病理证实中央区颈淋巴结转移者术后出现同侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结复发转移并于我院行颈淋巴结清扫术，暂未发现远处转移者。
3 讨论
长期以来对于cN0 PTC行CLND的利与弊存在争议。支持者认为，CLND降低疾病死亡率及复发率，同时提高生存率[9-11]；反对者认为，CLND对降低复发率和提高生存率方面意义不大，同时增加了甲状旁腺及喉返神经损伤的发生[12]。各指南对于CLND适应证的把握亦不尽相同。2009年美国甲状腺协会（ATA）指南（以下简称ATA指南）建议对cN0 PTC尤其是高侵袭性（T3、T4）的PTC行CLND [13]；最新版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（以下简称NCCN指南）则不建议对cN0 PTC行CLND [14]；2012年我国甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南[15]建议所有cN0 PTC患者应在有效保护神经及甲状旁腺的情况下行CLND。
颈淋巴结转移在PTC中多见，首次诊治时20%～90%的PTC患者已发生[16]。cN0病例中发生转移的比例不低。研究[17]表明，约28%～33%的甲状腺癌颈淋巴结转移在术前未被发现，而在CLND后诊断。本组中央区颈淋巴结转移率高达35.94%。超声诊断中央区颈淋巴结转移灵敏度低[18-20]，以cN0来判断PTC无淋巴结转移并不可靠。尽管CLND是否显著降低复发率、死亡率及提高生存率尚未达成共识，但不可否认的是，转移淋巴结残留将使复发风险不可避免地增加，对患者预后极为不利。资料[21]显示，约7%～24.4%未行颈淋巴结清扫的cN0 PTC患者最终发展为淋巴结转移，因此我们有理由认为，CLND能降低cN0 PTC复发风险。需再次手术时，因不需处理前次术侧中央区淋巴结，降低了喉返神经及甲状旁腺损伤的风险。本组2例术后颈Ⅲ、Ⅳ区复发者二次手术患者术后均未出现喉返神经及甲状旁腺损伤。
PTC转移多按照原发灶→中央区淋巴结→颈侧区淋巴结→远处转移的模式进行[22]。虽存在不经中央区而直接转移至颈侧区淋巴结的“跳跃”转移，但仍以前者为主[23-25]。PTC前哨淋巴结多位于中央区[26]，且当中央区转移数目≥2时，颈侧区淋巴结转移率可达70%～93.3% [27]。因此认为，CLND可阻断肿瘤由中央区向颈侧区转移，有助于判断淋巴结转移状态，修正肿瘤临床分期，这对肿瘤复发危险度评估及后续治疗方案制定有重要意义。有文献[28-29]报道，CLND可使约1/3且≥45岁患者分期提高，其后续治疗也因此改变。有研究[30]证实，CLND可降低术后Tg的量，提示其在分子水平对改善预后有意义。
本研究中中央区淋巴结的转移率在年龄＜45岁、原发病灶直径＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中较高。多数文献[31-32]中显示后两者与本研究结果相同，但年龄≥45岁患者中央区淋巴结转移率高。然而本研究中年龄≥45者中肿瘤直径＞1 cm者16例，占24.2%（16/66）；年龄＜45岁者中肿瘤直径＞1 cm者36例，占58.06%（36/62），考虑两年龄组样本构成差异导致其转移率与多数报道情况不符。
本研究中暂时性喉返神经及甲状旁腺的损伤发生率分别为2.34%及17.19%，无永久性神经及甲状旁腺损伤，提示CLND手术安全可靠；然而术中应注意以下几点。
3.1 原发病灶切除范围的选择
全或近全甲状腺切除术的好处：①一次性治疗多灶性病变，尤其是双侧癌灶；②便于术后监控肿瘤复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术几率，避免严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者术后分期和危险度分层；⑥避免复发甲状腺癌转化为分化不良类型。但该术式对专业技能要求较高，甲状旁腺及喉返神经损伤的风险较大[33]。NCCN指南建议直径4 cm以上单发分化型甲状腺癌行全甲状腺切除，ATA指南推荐直径1 cm以上单发分化型甲状腺癌行全或近全甲状腺切除术，说明国外关于分化型甲状腺癌的切除范围存在争议。因此，考虑到全或近全甲状腺切除术的收益及其风险及以往的经验，建议术者结合自身专业水平及患者病情特点合理选择术式，使患者的获益最大化。
3.2 喉返神经的处理
喉返神经的保护历来都是甲状腺手术的重点及难点，尤其在行CLND时。为使淋巴结的清扫彻底，需全程显露喉返神经，动作应轻柔，避免盲目钳夹、牵拉及强力吸引，避免过度解剖喉返神经平面以下组织，注意保护神经的细小分支及滋养小血管，处理神经附近的出血点时尽量不用电凝止血，若不得已时可用双极电刀。与左侧喉返神经始终紧贴食管的走行方式不同，右侧神经由锁骨下动脉返回后通常并未立即紧贴食管上行，而在与甲状腺下动脉交叉后才沿食管走行，此交叉以下喉返神经与食管之间仍有脂肪淋巴组织，清扫右侧中央区淋巴结时勿遗漏此处，否则可致中央区淋巴结复发。喉不返神经出现的概率不高，但极易损伤，通常右侧多见[34]，尤其在气管食管沟内未发现神经时应注意此变异的存在。本组1例患者术中观察到喉返神经与侵出包膜外肿瘤灶关系密切，经仔细处理分离后发现神经完好，未受侵犯，术后患者声音亦未出现异常，因此遇见神经与肿瘤关系密切或被淋巴结包裹时忌盲目切断神经，须经严格确认神经受侵无误后方能离断。然而尽管充分注意了上述问题，仍有神经损伤可能。本组3例暂时性喉返神经损伤患者喉返神经解剖连续性均完好，可见解剖连续性的完整并不能保证神经功能正常。神经监测仪可发现喉返神经的电传导功能异常，我们认为在有条件的情况下尤其是在已有一侧神经麻痹、喉返神经出现分支变异、出现喉不返神经时以及由于Zuckerkandls结节或Berry韧带导致神经识别游离困难时应用其判断神经功能是否完好并标识其走行，特别是进行CLND时可避免神经损伤。
3.3 甲状旁腺的处理
甲状旁腺损伤引起甲状旁腺功能低下，可出现手口麻木甚至抽搐，严重影响患者生活质量，CLND中易发生[35]，外科医生应重视保护甲状旁腺。本组暂时性甲状旁腺功能低下发生率为17.19%，与文献[3, 6]报道相近。人体通常有4枚甲状旁腺，但少于4枚的情况屡见于临床。本组1例在术中仅发现1枚甲状旁腺。上位甲状旁腺多位于甲状腺腺叶背侧中上1/3处，血供多源于甲状腺下动脉上行支，部分来自甲状腺上动脉后支及上下动脉吻合支，识别不难；而下位甲状旁腺位置变异较多，有时难与脂肪淋巴组织鉴别，血供多来自甲状腺下动脉的下行支或甲状腺最下动脉分支，部分来自甲状腺实质内穿出的终末分支，CLND中损伤难以避免。应重点识别并原位保留上位甲状旁腺并避免其血供受损，处理甲状腺上极时须紧贴腺体分束结扎，尽量保留上动脉后支主干，确保甲状腺上动脉到上甲状旁腺的终末支不受损伤[36]；游离腺叶侧方时要紧贴腺体固有被膜结扎甲状腺下动脉进入腺体的血管分支，避免结扎主干，若见到下动脉上行支应尽可能保留。不绝对强调原位保护下甲状旁腺，在其识别困难或误切时可经辨认后行异位自体移植[37]。若遇甲状旁腺颜色变黑，可用小号缝针轻扎腺体，待血流出后观察半分钟，颜色恢复可原位保留，否则将其切下后行异位自体移植。本组中有2例颈清标本中疑似甲状旁腺的标本取部分送快速冰冻病理，剩余部分置于生理盐水中，经证实为甲状旁腺后将剩余部分种植在同侧胸锁乳突肌内，术后均出现24 h iPTH降低，但未出现手口麻木及抽搐症状。运用纳米碳使甲状旁腺负显影，能更好地鉴别及保护甲状旁腺[38-40]，不失为一种甲状旁腺保护的新途径。
事实上，有经验的专科医生熟悉相关区域解剖，施行CLND创伤小，只增加暂时性甲状旁腺功能低下发生率，不增加永久性甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的发生率[6, 41]。
综上所述，对于cN0 PTC患者尤其是年龄＜45岁、原发病灶直径＞1 cm以及包膜或腺外侵犯者来说，CLND是必要、安全且有效的术式，但应由经验丰富的专科医生来施行该手术。
甲状腺癌是临床上发病率最高的内分泌肿瘤，其病理类型可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌。临床资料[1-2]显示，甲状腺乳头状癌（papi-llary thyroid carcinoma，PTC）与滤泡状癌同属分化型甲状腺癌，占所有甲状腺癌的90%以上。PTC分化好，颈淋巴结转移较为常见且转移多数发生在中央区[3-4]。然而对于术前未发现颈淋巴结转移（cN0）的患者是否行中央区颈淋巴结清扫术（CLND）长期以来存在争议[5-6]。笔者对128例在解放军总医院普通外科2010年12月至2012年7月住院期间行CLND的cN0 PTC患者的临床资料进行回顾性分析，分析cN0 PTC患者颈淋巴结转移及手术相关并发症的临床特点，探讨CLND对cN0 PTC患者的意义并总结其治疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年12月至2012年7月期间解放军总医院普通外科对128例因甲状腺癌初治并行原发病灶切除及CLND，其中男38例，女90例；年龄18～74岁，平均年龄44.1岁。年龄≥45岁者66例，＜45岁者62例；单侧叶病灶者105例，双侧叶病灶者22例，峡部病灶者1例；病灶最大直径＞1 cm者52例，≤1 cm者76例；多病灶者12例，单病灶者116例。年龄≥45岁者中肿瘤直径＞1 cm者16例，年龄＜45岁者中肿瘤直径＞1 cm者36例。经术后病理证实均为PTC，且术前检查未发现颈淋巴结转移，即为cN0 PTC。根据Kolwaski等[7]提出的cN0临床评价标准，同时符合以下几点：①临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜2 cm，质地柔软；②影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜1 cm，或最大直径1～2 cm但无中心性液化坏死、周边强化或结旁脂肪间隙消失等；③缺乏影像学资料者以触诊为准。所有患者术前行喉镜检查均未发现异常。
1.2 方法
1.2.1 手术方式选择
①双侧叶或峡部病灶：行全甲状腺切除术。②单侧叶病灶：满足病灶最大直径＞4 cm、多病灶、腺外侵犯三者之一者行全甲状腺切除术；非多发病灶、最大直径1～4 cm且合并对侧结节或合并包膜侵犯尚未侵出者行患侧叶及峡部全切除＋对侧叶近全切除术；其余行患侧叶及峡部切除术。③患者均行CLND。双侧叶或峡部病灶者行双侧CLND，单侧叶病灶者行患侧CLND。
1.2.2 CLND范围
①双侧CLND：胸骨切迹上方，甲状软骨下方，椎前筋膜前、颈动脉鞘内侧，清除喉前、气管前、气管旁及喉返神经周围脂肪淋巴组织[8]。②患侧CLND：胸骨切迹上方，甲状软骨下方，椎前筋膜前、患侧颈动脉鞘内侧到气管对侧缘之间，清除喉前、气管前、患侧气管旁、喉返神经周围脂肪淋巴组织[8]。
1.2.3 术后处理
术后24 h检测全段甲状腺旁腺激素（iPTH）及血清钙离子浓度。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术及淋巴结转移情况
本组中23例行全甲状腺切除术＋双侧CLND，13例行全甲状腺切除术＋患侧CLND，12例行患侧叶及峡部全切除术＋对侧叶近全切除术＋患侧CLND，80例行患侧叶及峡部切除术＋患侧CLND。术后病理证实46例出现中央区颈淋巴结转移，其转移率为35.94%（46/128）。每例检出转移淋巴结2～12枚，共检出511枚，平均每例4枚。有13例≥45岁患者因中央区淋巴结转移而提高分期。
2.2 中央区颈淋巴结转移的影响因素
影响中央区颈淋巴结转移的因素见表 1。从表 1可见，中央区颈淋巴结转移与患者的年龄、原发病灶直径及是否包膜或腺外侵犯有关（P<0.05），即年龄＜45岁、原发病灶直径＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中央区颈淋巴结转移率高；与患者的性别、是否多灶及原发病灶位置无关（P>0.05）。
表1
中央区颈淋巴结转移与PTC临床病理特征的关系〔例（%）〕c
Table1.
Relation between central lymph node metastasis and clinical characters of PTC〔case(%)〕
2.3 手术相关并发症
本组128例均未出现术后伤口感染及出血。3例术后出现暂时性喉返神经损伤，声音嘶哑于术后2～3个月恢复，复查喉镜无声带活动受限。22例（17.19%）术后24 h出现iPTH降低，其中5例有手口麻木症状，其余17例仅iPTH降低，伴或不伴血钙降低，予静脉注射葡萄糖酸钙及口服碳酸钙片处理，手口麻木症状缓解，术后1～3个月复查iPTH及血钙正常，提示以上22例患者存在暂时性甲状旁腺功能低下。无永久性甲状旁腺功能低下。
2.4 后续治疗
全甲状腺切除术后有24例和患侧叶及峡部全切术＋对侧叶近全切除术后有10例因病理提示中央区淋巴结转移、病灶最大直径＞4 cm、包膜或腺外侵犯于术后1个月直接行131I治疗；患侧叶及峡部切除术后患者中有11例因病灶最大直径＞1 cm且合并中央区淋巴结转移需行131I治疗，为其治疗效果，术后行剩余甲状腺切除术后1个月再行131I治疗。131I治疗前4～6周需停止口服左旋甲状腺素片，术后次日即可恢复服药。所有患者术后或131I治疗后口服左旋甲状腺素片抑制促甲状腺激素（TSH）。
2.5 术后随访
本组128例患者均获随访，随访率100%。术后或131I治疗后定期行甲状腺超声检查，超声怀疑肿瘤复发或淋巴结转移者需行穿刺活检证实后行病灶切除或功能性淋巴结清扫术。行131I治疗后定期复查血清基础即TSH抑制状态下甲状腺球蛋白（Tg）及TSH刺激后（停用左旋甲状腺素片或应用rhTSH使血清TSH＞30 mU/L）的Tg，同时还需测Tg抗体。随访14～32个月（平均23.4个月），无死亡病例，2例经病理证实中央区颈淋巴结转移者术后出现同侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结复发转移并于我院行颈淋巴结清扫术，暂未发现远处转移者。
3 讨论
长期以来对于cN0 PTC行CLND的利与弊存在争议。支持者认为，CLND降低疾病死亡率及复发率，同时提高生存率[9-11]；反对者认为，CLND对降低复发率和提高生存率方面意义不大，同时增加了甲状旁腺及喉返神经损伤的发生[12]。各指南对于CLND适应证的把握亦不尽相同。2009年美国甲状腺协会（ATA）指南（以下简称ATA指南）建议对cN0 PTC尤其是高侵袭性（T3、T4）的PTC行CLND [13]；最新版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南（以下简称NCCN指南）则不建议对cN0 PTC行CLND [14]；2012年我国甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南[15]建议所有cN0 PTC患者应在有效保护神经及甲状旁腺的情况下行CLND。
颈淋巴结转移在PTC中多见，首次诊治时20%～90%的PTC患者已发生[16]。cN0病例中发生转移的比例不低。研究[17]表明，约28%～33%的甲状腺癌颈淋巴结转移在术前未被发现，而在CLND后诊断。本组中央区颈淋巴结转移率高达35.94%。超声诊断中央区颈淋巴结转移灵敏度低[18-20]，以cN0来判断PTC无淋巴结转移并不可靠。尽管CLND是否显著降低复发率、死亡率及提高生存率尚未达成共识，但不可否认的是，转移淋巴结残留将使复发风险不可避免地增加，对患者预后极为不利。资料[21]显示，约7%～24.4%未行颈淋巴结清扫的cN0 PTC患者最终发展为淋巴结转移，因此我们有理由认为，CLND能降低cN0 PTC复发风险。需再次手术时，因不需处理前次术侧中央区淋巴结，降低了喉返神经及甲状旁腺损伤的风险。本组2例术后颈Ⅲ、Ⅳ区复发者二次手术患者术后均未出现喉返神经及甲状旁腺损伤。
PTC转移多按照原发灶→中央区淋巴结→颈侧区淋巴结→远处转移的模式进行[22]。虽存在不经中央区而直接转移至颈侧区淋巴结的“跳跃”转移，但仍以前者为主[23-25]。PTC前哨淋巴结多位于中央区[26]，且当中央区转移数目≥2时，颈侧区淋巴结转移率可达70%～93.3% [27]。因此认为，CLND可阻断肿瘤由中央区向颈侧区转移，有助于判断淋巴结转移状态，修正肿瘤临床分期，这对肿瘤复发危险度评估及后续治疗方案制定有重要意义。有文献[28-29]报道，CLND可使约1/3且≥45岁患者分期提高，其后续治疗也因此改变。有研究[30]证实，CLND可降低术后Tg的量，提示其在分子水平对改善预后有意义。
本研究中中央区淋巴结的转移率在年龄＜45岁、原发病灶直径＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中较高。多数文献[31-32]中显示后两者与本研究结果相同，但年龄≥45岁患者中央区淋巴结转移率高。然而本研究中年龄≥45者中肿瘤直径＞1 cm者16例，占24.2%（16/66）；年龄＜45岁者中肿瘤直径＞1 cm者36例，占58.06%（36/62），考虑两年龄组样本构成差异导致其转移率与多数报道情况不符。
本研究中暂时性喉返神经及甲状旁腺的损伤发生率分别为2.34%及17.19%，无永久性神经及甲状旁腺损伤，提示CLND手术安全可靠；然而术中应注意以下几点。
3.1 原发病灶切除范围的选择
全或近全甲状腺切除术的好处：①一次性治疗多灶性病变，尤其是双侧癌灶；②便于术后监控肿瘤复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术几率，避免严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者术后分期和危险度分层；⑥避免复发甲状腺癌转化为分化不良类型。但该术式对专业技能要求较高，甲状旁腺及喉返神经损伤的风险较大[33]。NCCN指南建议直径4 cm以上单发分化型甲状腺癌行全甲状腺切除，ATA指南推荐直径1 cm以上单发分化型甲状腺癌行全或近全甲状腺切除术，说明国外关于分化型甲状腺癌的切除范围存在争议。因此，考虑到全或近全甲状腺切除术的收益及其风险及以往的经验，建议术者结合自身专业水平及患者病情特点合理选择术式，使患者的获益最大化。
3.2 喉返神经的处理
喉返神经的保护历来都是甲状腺手术的重点及难点，尤其在行CLND时。为使淋巴结的清扫彻底，需全程显露喉返神经，动作应轻柔，避免盲目钳夹、牵拉及强力吸引，避免过度解剖喉返神经平面以下组织，注意保护神经的细小分支及滋养小血管，处理神经附近的出血点时尽量不用电凝止血，若不得已时可用双极电刀。与左侧喉返神经始终紧贴食管的走行方式不同，右侧神经由锁骨下动脉返回后通常并未立即紧贴食管上行，而在与甲状腺下动脉交叉后才沿食管走行，此交叉以下喉返神经与食管之间仍有脂肪淋巴组织，清扫右侧中央区淋巴结时勿遗漏此处，否则可致中央区淋巴结复发。喉不返神经出现的概率不高，但极易损伤，通常右侧多见[34]，尤其在气管食管沟内未发现神经时应注意此变异的存在。本组1例患者术中观察到喉返神经与侵出包膜外肿瘤灶关系密切，经仔细处理分离后发现神经完好，未受侵犯，术后患者声音亦未出现异常，因此遇见神经与肿瘤关系密切或被淋巴结包裹时忌盲目切断神经，须经严格确认神经受侵无误后方能离断。然而尽管充分注意了上述问题，仍有神经损伤可能。本组3例暂时性喉返神经损伤患者喉返神经解剖连续性均完好，可见解剖连续性的完整并不能保证神经功能正常。神经监测仪可发现喉返神经的电传导功能异常，我们认为在有条件的情况下尤其是在已有一侧神经麻痹、喉返神经出现分支变异、出现喉不返神经时以及由于Zuckerkandls结节或Berry韧带导致神经识别游离困难时应用其判断神经功能是否完好并标识其走行，特别是进行CLND时可避免神经损伤。
3.3 甲状旁腺的处理
甲状旁腺损伤引起甲状旁腺功能低下，可出现手口麻木甚至抽搐，严重影响患者生活质量，CLND中易发生[35]，外科医生应重视保护甲状旁腺。本组暂时性甲状旁腺功能低下发生率为17.19%，与文献[3, 6]报道相近。人体通常有4枚甲状旁腺，但少于4枚的情况屡见于临床。本组1例在术中仅发现1枚甲状旁腺。上位甲状旁腺多位于甲状腺腺叶背侧中上1/3处，血供多源于甲状腺下动脉上行支，部分来自甲状腺上动脉后支及上下动脉吻合支，识别不难；而下位甲状旁腺位置变异较多，有时难与脂肪淋巴组织鉴别，血供多来自甲状腺下动脉的下行支或甲状腺最下动脉分支，部分来自甲状腺实质内穿出的终末分支，CLND中损伤难以避免。应重点识别并原位保留上位甲状旁腺并避免其血供受损，处理甲状腺上极时须紧贴腺体分束结扎，尽量保留上动脉后支主干，确保甲状腺上动脉到上甲状旁腺的终末支不受损伤[36]；游离腺叶侧方时要紧贴腺体固有被膜结扎甲状腺下动脉进入腺体的血管分支，避免结扎主干，若见到下动脉上行支应尽可能保留。不绝对强调原位保护下甲状旁腺，在其识别困难或误切时可经辨认后行异位自体移植[37]。若遇甲状旁腺颜色变黑，可用小号缝针轻扎腺体，待血流出后观察半分钟，颜色恢复可原位保留，否则将其切下后行异位自体移植。本组中有2例颈清标本中疑似甲状旁腺的标本取部分送快速冰冻病理，剩余部分置于生理盐水中，经证实为甲状旁腺后将剩余部分种植在同侧胸锁乳突肌内，术后均出现24 h iPTH降低，但未出现手口麻木及抽搐症状。运用纳米碳使甲状旁腺负显影，能更好地鉴别及保护甲状旁腺[38-40]，不失为一种甲状旁腺保护的新途径。
事实上，有经验的专科医生熟悉相关区域解剖，施行CLND创伤小，只增加暂时性甲状旁腺功能低下发生率，不增加永久性甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的发生率[6, 41]。
综上所述，对于cN0 PTC患者尤其是年龄＜45岁、原发病灶直径＞1 cm以及包膜或腺外侵犯者来说，CLND是必要、安全且有效的术式，但应由经验丰富的专科医生来施行该手术。
