引用本文： 梁越洋, 唐鹏, 王姝姝, 张毅. 乳腺癌新辅助化疗疗效与分子分型的关系. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(5): 562-566. doi: 10.7507/1007-9424.20140136 复制
近年来，乳腺癌的发病率逐年增高，已成为女性发病率最高的恶性肿瘤[1-2]。新辅助化疗在乳腺癌的治疗中占有重要的地位，它不仅可以降低临床乳腺癌患者TNM分期、缩小原发病灶和转移的淋巴结大小、降低肿瘤临床分期，为无手术条件的患者提供手术的可能，从而提高根治性手术的切除率，而且在判断肿瘤对化疗敏感性等方面有重要的意义[3-4]。新辅助化疗的疗效达到病理完全缓解（pathological complete remission，pCR）的患者在无病生存期和总生存期上获益[5-7]。Perou等[8]根据不同的分子特征〔雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体（HER-2）状态等〕首次提出乳腺癌分子分型的概念，而Cheang等[9]对357例乳腺癌采用GEP分析确定亚型后，采用免疫组织化学方法分析其激素受体、HER-2状态和Ki-67增殖指数，接受者操作特征曲线来划定Ki-67增殖指数值，并采用4 046例组织芯片病例来评估免疫组织化学的预后价值，确定14% Ki-67增殖指数作为两者的分界。St.Gallen专家组达成共识[10]，采用Cheang等[9]ER、PR、HER-2、Ki-67四种标记免疫组织化学来进行乳腺癌近似分子分型：luminal亚型（ER+/PR+）、HER-2阳性型（ER-、PR-、HE-2+）、三阴型（ER-、PR-、HE-2-），而luminal亚型又分成luminal A型〔ER+/PR+，HE-2-，Ki-67低表达（≤14%）〕和luminal B型〔ER+/PR+，HE-2+；ER+/PR+，HE-2-，Ki-67高表达（＞14%）〕。本研究采用免疫组织化学分类方法来探讨不同分子亚型新辅助化疗的疗效与乳腺癌患者临床相关指标之间的关系。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
所有患者符合以下标准：①女性，18岁＜年龄＜70岁，预计生存期大于12个月；②根据乳腺彩超、腹部彩超、全身骨扫描、胸片检查结果及乳腺包块穿刺病理学检查确诊，并证实为原发性、无远处转移的浸润性乳腺癌；③治疗前所有患者均有可测量的肿瘤病灶；④患者的一般情况包括患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结状态、ER、PR、HER-2状态、Ki-67均完整；⑤HER-2阳性型的乳腺癌患者术前未接受多西他赛联合表柔比星（TE）化疗方案以外的治疗，包括基因靶向治疗；⑥至少接受过2周期以上的化疗，并于第3次化疗前进行化疗效果的评估，若患者肿瘤已达到临床完全缓解，则予以手术；⑦无其他恶性肿瘤病史，无家族恶性肿瘤遗传病史。
1.2 方法
对受试者进行新辅助化疗治疗，治疗方案：多西他赛75 mg/m2静脉滴入，d 1；表柔比星75 mg/m2静脉滴入，d 1。每21 d为1个疗程，化疗2个周期后进行一次疗效评价，共进行3～4个疗程。
1.3 免疫组织化学分析及分子亚型
经过空心针穿刺活检的组织标本均通过免疫组织化学方法确定ER、PR及HER-2状态。根据2010年美国临床肿瘤协会（ASCO）和美国病理医师学院（CAP）联合制定的标准[11]，规定≥1%的细胞核染色阳性即为ER（+）、PR（+）；根据FDA推荐的Hercep test标准[12]，HER-2的表达划分为4个级别，其中（+++）与荧光原位杂交（FISH）检测所显示的基因扩增结果高度对应被认为是高表达，是临床上使用曲妥珠单抗等靶向治疗药物的指征，故本研究统计结果时，将（+++）定义为阳性表达，HER-2表达为（+）的患者归于HER-2阴性表达。HER-2表达为（++）的患者，均再次行FISH检测，以明确分类。通过ER、PR、HER-2、Ki-67的表达情况采用St.Gallen专家组达成共识[10]的分类方法将乳腺癌分为luminal A型、luminal B型、HER-2阳性型和三阴型4型。
1.4 观察指标
本研究主要研究4种不同分子亚型患者的临床一般情况，如年龄、月经状态、肿瘤的大小、淋巴结状况、临床分期，化疗后是否达到pCR，按照国际抗癌联盟实体瘤疗效评定标准[13]。临床缓解包括：完全缓解（CR），部分缓解（PR），疾病稳定（SD），疾病进展（PD），其中残留的导管原位癌也认定为pCR [14]。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用Kruskal Wallis检验，检验水准α=0.05。
2 结果
根据纳入和排除标准，共收集第三军医大学西南医院乳腺外科2011年5月至2012年12月期间行新辅助化疗的女性乳腺癌患者239例，年龄25～68岁，中位年龄47岁。经空芯针穿刺病理学确诊为浸润性导管癌232例，浸润性小叶癌5例，腺样囊性癌1例，黏液癌1例。Luminal A型67例（28.03%），luminal B型84例（35.15%），HER-2阳性型21例（8.79%），三阴型67例（28.03%）。4型乳腺癌患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结状态临床相关指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
新辅助治疗的临床总有效（CR+PR）患者为197例，临床总有效率为82.43%。SD患者有41例，PD患者只有1例且为luminal A型。有18例患者获得pCR，pCR率为7.53%。4种分子分型乳腺癌的pCR率比较差异有统计学意义（P=0.027）。见表 1。
表1
239例乳腺癌患者不同分子分型的临床病理学特征及治疗效果比较〔例（%）〕
Table1.
Comparison of clinical characteristics and therapeutic efficacy of different molecular subtypes in 239 patients with breast cancer〔case(%)
3 讨论
现有很多的临床试验[7-8, 15]结果显示，pCR和临床治疗效果之间有较强的相关性，它对于无病生存率、总生存率及远期生存率均是一个较好的预测指标，因此，pCR可作为新辅助化疗疗效的一个重要指标来评估化疗药物的疗效。
以往的研究[16-17]显示，luminal A型患者最多，而本研究中luminal B型患者最多，其原因可能是未将此阶段没有行新辅助化疗的患者及临床特征数据不全的患者入组有关；并且文献[16-17]研究中均没有将Ki-67作为分子分型的指标，而本研究中则将Ki-67表达情况纳入分子分型的指标，也可能是导致本研究中luminal B型患者最多的原因之一。
有研究[18]表明，采用多种化疗方案其pCR率为6%～30%。本研究中pCR率为7.53%，与文献报道基本一致。有文献[19-21]报道，三阴型的pCR率最高，而HER-2阳性型次之，luminal A型和luminal B型均较低。也有研究[22]表明，HER-2阳性型的pCR率最高。本研究中，三阴型的pCR率最高，luminal B型，次之luminal A型及HER-2阳性型较低。与文献报道不太一致，可能与本研究中HER-2阳性型患者较少（只有21例）有关。DiGiovanna等[23]研究发现，HER-2阳性型肿瘤细胞对高剂量的6周期环磷酰胺+阿霉素+5-氟尿嘧啶（CAF）方案化疗更为敏感，认为高剂量化疗可克服HER-2表达所引起的耐药，从而大大地提高化疗反应率。另外有研究[24]表明，对HER-2阳性型乳腺癌患者，若采用曲妥珠单抗与紫杉醇类药物或长春瑞滨、蒽环类药物联用，其pCR率可达12%～42%。由此可见，不同的化疗方案是导致研究结果不同的原因之一。而在本研究中，所有乳腺癌患者均未使用曲妥珠单抗，也可能是导致HER-2阳性型pCR率较低的原因之一。虽然有很多研究已经表明对于HER-2阳性型乳腺癌患者采用曲妥珠单抗治疗可明显延长无病生存期，但现在仍存在治疗方案不规范的现象，如何才能使HER-2阳性的乳腺癌患者从新辅助化疗中获得最大的益处，则需大规模的临床研究进行证实。
Perou等[8]根据8 102种人类基因和相应克隆的cDNA微阵列与乳腺对照组织基因表型比较，最早根据基因表达谱不同将乳腺癌分为4种分子亚型，即luminal型、HER-2型、基底细胞型（basal-like）、正常乳腺样型（normal breast-like）。而三阴型则是根据免疫组织化学方法对乳腺癌患者进行分类的一种亚型，三阴型的基因分型主要为basal-like型，二者约有85%的重叠，basal-like型乳腺癌患者能获得较高的pCR率，其原因可能是因为basal-like型乳腺癌对于恩环类及紫杉烷类为基础的化疗有较高的敏感性，特别是对于HER-2阴性的患者[18-21]。
Ki-67可作为乳腺癌新辅助化疗效果的预测指标，其表达越高则其临床完全缓解率也较高[25]。本研究中，luminal B型患者中Ki-67高表达率为91.67%（77/84），这也可能是导致本研究中luminal B型乳腺癌患者的pCR率较高的原因之一。有报道[8]称，basal-like和HER-2阳性型乳腺癌是以癌基因的聚集式表达及增殖为特性，这种特性是否导致其对化疗药物较敏感，其结果仍有待进一步证实。虽然basal-like型乳腺癌患者能获得较高pCR率，但其总体生存率较低，可能与无法行内分泌治疗及分子靶向治疗有关，若能对此类患者进行化疗后进行有效的巩固治疗，如luminal型患者的内分泌治疗，则需进一步研究。
总之，乳腺癌分子分型对乳腺癌的临床治疗具有指导意义已经被证实。但临床上依据免疫组织化学结果来确定乳腺癌的分子分型并不能完全包括所有的乳腺癌相关的生物学指标，而较多的数据表明各类型乳腺癌在治疗上存在差异，甚至有些相互矛盾，这可能与对乳腺癌分型是采用不同的方法有关，也需要更多的研究来细分4个亚型并加以规范。如何使新辅助化疗在乳腺癌的个体化治疗中发挥更大的作用，使患者获得更高的pCR率，其规范的治疗方案也需较大规模的临床试验来进一步明确。
近年来，乳腺癌的发病率逐年增高，已成为女性发病率最高的恶性肿瘤[1-2]。新辅助化疗在乳腺癌的治疗中占有重要的地位，它不仅可以降低临床乳腺癌患者TNM分期、缩小原发病灶和转移的淋巴结大小、降低肿瘤临床分期，为无手术条件的患者提供手术的可能，从而提高根治性手术的切除率，而且在判断肿瘤对化疗敏感性等方面有重要的意义[3-4]。新辅助化疗的疗效达到病理完全缓解（pathological complete remission，pCR）的患者在无病生存期和总生存期上获益[5-7]。Perou等[8]根据不同的分子特征〔雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体（HER-2）状态等〕首次提出乳腺癌分子分型的概念，而Cheang等[9]对357例乳腺癌采用GEP分析确定亚型后，采用免疫组织化学方法分析其激素受体、HER-2状态和Ki-67增殖指数，接受者操作特征曲线来划定Ki-67增殖指数值，并采用4 046例组织芯片病例来评估免疫组织化学的预后价值，确定14% Ki-67增殖指数作为两者的分界。St.Gallen专家组达成共识[10]，采用Cheang等[9]ER、PR、HER-2、Ki-67四种标记免疫组织化学来进行乳腺癌近似分子分型：luminal亚型（ER+/PR+）、HER-2阳性型（ER-、PR-、HE-2+）、三阴型（ER-、PR-、HE-2-），而luminal亚型又分成luminal A型〔ER+/PR+，HE-2-，Ki-67低表达（≤14%）〕和luminal B型〔ER+/PR+，HE-2+；ER+/PR+，HE-2-，Ki-67高表达（＞14%）〕。本研究采用免疫组织化学分类方法来探讨不同分子亚型新辅助化疗的疗效与乳腺癌患者临床相关指标之间的关系。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
所有患者符合以下标准：①女性，18岁＜年龄＜70岁，预计生存期大于12个月；②根据乳腺彩超、腹部彩超、全身骨扫描、胸片检查结果及乳腺包块穿刺病理学检查确诊，并证实为原发性、无远处转移的浸润性乳腺癌；③治疗前所有患者均有可测量的肿瘤病灶；④患者的一般情况包括患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结状态、ER、PR、HER-2状态、Ki-67均完整；⑤HER-2阳性型的乳腺癌患者术前未接受多西他赛联合表柔比星（TE）化疗方案以外的治疗，包括基因靶向治疗；⑥至少接受过2周期以上的化疗，并于第3次化疗前进行化疗效果的评估，若患者肿瘤已达到临床完全缓解，则予以手术；⑦无其他恶性肿瘤病史，无家族恶性肿瘤遗传病史。
1.2 方法
对受试者进行新辅助化疗治疗，治疗方案：多西他赛75 mg/m2静脉滴入，d 1；表柔比星75 mg/m2静脉滴入，d 1。每21 d为1个疗程，化疗2个周期后进行一次疗效评价，共进行3～4个疗程。
1.3 免疫组织化学分析及分子亚型
经过空心针穿刺活检的组织标本均通过免疫组织化学方法确定ER、PR及HER-2状态。根据2010年美国临床肿瘤协会（ASCO）和美国病理医师学院（CAP）联合制定的标准[11]，规定≥1%的细胞核染色阳性即为ER（+）、PR（+）；根据FDA推荐的Hercep test标准[12]，HER-2的表达划分为4个级别，其中（+++）与荧光原位杂交（FISH）检测所显示的基因扩增结果高度对应被认为是高表达，是临床上使用曲妥珠单抗等靶向治疗药物的指征，故本研究统计结果时，将（+++）定义为阳性表达，HER-2表达为（+）的患者归于HER-2阴性表达。HER-2表达为（++）的患者，均再次行FISH检测，以明确分类。通过ER、PR、HER-2、Ki-67的表达情况采用St.Gallen专家组达成共识[10]的分类方法将乳腺癌分为luminal A型、luminal B型、HER-2阳性型和三阴型4型。
1.4 观察指标
本研究主要研究4种不同分子亚型患者的临床一般情况，如年龄、月经状态、肿瘤的大小、淋巴结状况、临床分期，化疗后是否达到pCR，按照国际抗癌联盟实体瘤疗效评定标准[13]。临床缓解包括：完全缓解（CR），部分缓解（PR），疾病稳定（SD），疾病进展（PD），其中残留的导管原位癌也认定为pCR [14]。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用Kruskal Wallis检验，检验水准α=0.05。
2 结果
根据纳入和排除标准，共收集第三军医大学西南医院乳腺外科2011年5月至2012年12月期间行新辅助化疗的女性乳腺癌患者239例，年龄25～68岁，中位年龄47岁。经空芯针穿刺病理学确诊为浸润性导管癌232例，浸润性小叶癌5例，腺样囊性癌1例，黏液癌1例。Luminal A型67例（28.03%），luminal B型84例（35.15%），HER-2阳性型21例（8.79%），三阴型67例（28.03%）。4型乳腺癌患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结状态临床相关指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
新辅助治疗的临床总有效（CR+PR）患者为197例，临床总有效率为82.43%。SD患者有41例，PD患者只有1例且为luminal A型。有18例患者获得pCR，pCR率为7.53%。4种分子分型乳腺癌的pCR率比较差异有统计学意义（P=0.027）。见表 1。
表1
239例乳腺癌患者不同分子分型的临床病理学特征及治疗效果比较〔例（%）〕
Table1.
Comparison of clinical characteristics and therapeutic efficacy of different molecular subtypes in 239 patients with breast cancer〔case(%)
3 讨论
现有很多的临床试验[7-8, 15]结果显示，pCR和临床治疗效果之间有较强的相关性，它对于无病生存率、总生存率及远期生存率均是一个较好的预测指标，因此，pCR可作为新辅助化疗疗效的一个重要指标来评估化疗药物的疗效。
以往的研究[16-17]显示，luminal A型患者最多，而本研究中luminal B型患者最多，其原因可能是未将此阶段没有行新辅助化疗的患者及临床特征数据不全的患者入组有关；并且文献[16-17]研究中均没有将Ki-67作为分子分型的指标，而本研究中则将Ki-67表达情况纳入分子分型的指标，也可能是导致本研究中luminal B型患者最多的原因之一。
有研究[18]表明，采用多种化疗方案其pCR率为6%～30%。本研究中pCR率为7.53%，与文献报道基本一致。有文献[19-21]报道，三阴型的pCR率最高，而HER-2阳性型次之，luminal A型和luminal B型均较低。也有研究[22]表明，HER-2阳性型的pCR率最高。本研究中，三阴型的pCR率最高，luminal B型，次之luminal A型及HER-2阳性型较低。与文献报道不太一致，可能与本研究中HER-2阳性型患者较少（只有21例）有关。DiGiovanna等[23]研究发现，HER-2阳性型肿瘤细胞对高剂量的6周期环磷酰胺+阿霉素+5-氟尿嘧啶（CAF）方案化疗更为敏感，认为高剂量化疗可克服HER-2表达所引起的耐药，从而大大地提高化疗反应率。另外有研究[24]表明，对HER-2阳性型乳腺癌患者，若采用曲妥珠单抗与紫杉醇类药物或长春瑞滨、蒽环类药物联用，其pCR率可达12%～42%。由此可见，不同的化疗方案是导致研究结果不同的原因之一。而在本研究中，所有乳腺癌患者均未使用曲妥珠单抗，也可能是导致HER-2阳性型pCR率较低的原因之一。虽然有很多研究已经表明对于HER-2阳性型乳腺癌患者采用曲妥珠单抗治疗可明显延长无病生存期，但现在仍存在治疗方案不规范的现象，如何才能使HER-2阳性的乳腺癌患者从新辅助化疗中获得最大的益处，则需大规模的临床研究进行证实。
Perou等[8]根据8 102种人类基因和相应克隆的cDNA微阵列与乳腺对照组织基因表型比较，最早根据基因表达谱不同将乳腺癌分为4种分子亚型，即luminal型、HER-2型、基底细胞型（basal-like）、正常乳腺样型（normal breast-like）。而三阴型则是根据免疫组织化学方法对乳腺癌患者进行分类的一种亚型，三阴型的基因分型主要为basal-like型，二者约有85%的重叠，basal-like型乳腺癌患者能获得较高的pCR率，其原因可能是因为basal-like型乳腺癌对于恩环类及紫杉烷类为基础的化疗有较高的敏感性，特别是对于HER-2阴性的患者[18-21]。
Ki-67可作为乳腺癌新辅助化疗效果的预测指标，其表达越高则其临床完全缓解率也较高[25]。本研究中，luminal B型患者中Ki-67高表达率为91.67%（77/84），这也可能是导致本研究中luminal B型乳腺癌患者的pCR率较高的原因之一。有报道[8]称，basal-like和HER-2阳性型乳腺癌是以癌基因的聚集式表达及增殖为特性，这种特性是否导致其对化疗药物较敏感，其结果仍有待进一步证实。虽然basal-like型乳腺癌患者能获得较高pCR率，但其总体生存率较低，可能与无法行内分泌治疗及分子靶向治疗有关，若能对此类患者进行化疗后进行有效的巩固治疗，如luminal型患者的内分泌治疗，则需进一步研究。
总之，乳腺癌分子分型对乳腺癌的临床治疗具有指导意义已经被证实。但临床上依据免疫组织化学结果来确定乳腺癌的分子分型并不能完全包括所有的乳腺癌相关的生物学指标，而较多的数据表明各类型乳腺癌在治疗上存在差异，甚至有些相互矛盾，这可能与对乳腺癌分型是采用不同的方法有关，也需要更多的研究来细分4个亚型并加以规范。如何使新辅助化疗在乳腺癌的个体化治疗中发挥更大的作用，使患者获得更高的pCR率，其规范的治疗方案也需较大规模的临床试验来进一步明确。
