引用本文： 余钰, 李川, 文天夫. Child A级单个直径≤5cm肝细胞肝癌行肝移植与肝切除的预后比较. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 406-409. doi: 10.7507/1007-9424.20140099 复制
肝癌是世界第6大常见恶性肿瘤，第3大肿瘤相关死亡原因[1]。肝细胞肝癌（HCC）是最常见的肝癌类型。由于我国高乙肝病毒感染率，其肝癌患者约占世界肝癌患者的55% [2]。手术切除和肝移植是肝癌最主要的两大根治性治疗措施。自从1996年Mazzaferro等[3]提出了肝癌肝移植的米兰标准（单个肿瘤直径≤5 cm；或肿瘤数目≤3个，每个肿瘤直径≤3 cm；无血管侵犯与远处转移），HCC肝移植术后5年生存率为70%或更高。但是，由于全球范围器官的短缺，有20%～30%的HCC患者在等待供肝的过程中由于肿瘤的进展而失去了行肝移植治疗的机会[1, 4]。与肝移植相比，肝切除仅能切除肿瘤，而不能治愈患者的肝病背景。对肝功能良好患者是行肝切除还是肝移植目前尚存争议。本研究回顾性分析了笔者所在医院肝移植中心2007～2012年期间行肝切除及肝移植治疗的Child A级、单个、肿瘤直径≤5 cm的HCC患者的临床资料，拟比较两种治疗方法的预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究共纳入263例Child A级、单个、肿瘤直径≤5 cm的HCC患者，男229例，女34例；患者年龄（49.43±11.38）岁（22～76岁）；肿瘤直径为（3.25±1.02）cm（0.6～5.0 cm）；其中高分化29例，中分化160例，低分化74例；术前总胆红素（TB）水平为（16.8±6.6）μmol/L（5.1～28μmol/L）；术前白蛋白（Alb）水平为（41.7±4.7）g/L（36±50 g/L）。50例患者术前HBV-DNA水平≥105 copies/mL；85例患者术前AFP水平≥400μg/L。52例患者术后病理检查结果提示有微血管癌栓。263例中36例患者接受肝移植治疗，227例患者接受肝切除治疗。2组患者的临床资料比较除肝切除组患者较肝移植组更年轻（P=0.002）外，其他资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。再以肿瘤直径＜3 cm为标准对肝移植组和肝切除组患者的临床资料进行比较，其差异仍无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 2）。
表1
2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者临床资料比较结果
Table1.
Comparison results of clinical data of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups
表2
2组肿瘤直径＜3 cm HCC患者临床资料比较结果
Table2.
Comparison results of clinical data of tumor diameter < 3 cm HCC patients in 2 groups
1.2 术后随访
患者术后常规每3个月复查1次。复查内容包含AFP、腹部超声或CT或MRI。当怀疑患者存在复发时行胸部CT、骨扫描等检查。术后复发定义为较患者术前影像学检查有阳性发现、患者AFP水平升高或者活检或手术证实[5]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件。所有计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 随访结果
所有患者均获得随访，随访时间为（41.85±19.37）个月（6.1～81.1个月）。在随访期间，共有106例患者出现肿瘤复发，其中包括6例肝移植受体和100例肝切除患者。5例肝移植受体及42例肝切除患者因肿瘤复发而死亡。所有患者术后1、3及5年无瘤生存率分别为82.1%、63.2%和55.0%（图 1），术后1、3及5年总体生存率分别为97.3%、84.4%和77.1%（图 2）。
图1
示全部患者无瘤生存曲线 图 2示全部患者总体生存曲线 图 3示2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者的无瘤生存曲线 图 4示2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者的总体生存曲线 图 5示2组肿瘤直径 < 3 cm HCC患者的无瘤生存曲线 图 6示2组肿瘤直径 < 3 cm HCC患者的总体生存曲线
Figure1.
The recurrence-free survival curve in all patients Figure 2 The overall survival curve in all patients Figure 3 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups Figure 4 Overall survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups Figure 5 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups Figure 6 Overall survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups
2.2 2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者预后比较
肝移植组与肝切除组患者术后1、3及5年无瘤存率分别为91.7%、85.3%及81.0%和80.6%、59.8%及50.8%，肝移植组高于肝切除组（P=0.003），见图 3；肝移植组与肝切除组患者术后1、3及5年总体生存率分别为100%、87.5%及83.1%和96.9%、83.8%及76.1%，2组结果相似（P=0.391），见图 4。
2.3 2组肿瘤直径＜3 cm HCC患者的预后比较
将2组患者的肿瘤直径以＜3 cm为标准再进行分析比较，结果肝移植组及肝切除组术后1、3及5年无瘤生存率分别为92.3%、92.3%及92.3%和80.2%、62.5%及50.5%，肝移植组高于肝切除组（P=0.019），见图 5；肝移植组的术后1、3及5年总体生存率分别为100%、91.7%及91.7%，与肝切除组的相似（97.7%、87.5%及79.5%，P=0.470），见图 6。
3 讨论
肝移植和肝切除是肝癌最主要的两大根治性治疗措施。近年来，许多研究[6-8]指出，肿瘤的数目并不是影响肝癌肝移植术后肿瘤复发的最主要危险因素。许多标准也对肿瘤数目有所放宽。当有多个肿瘤时，考虑到肿瘤切缘、剩余肝体积、门静脉高压等因素，行根治性肝切除很困难。因此在本研究中笔者仅比较了Child A级，单个、肿瘤直径≤5 cm的HCC患者行肝切除与肝移植的预后情况。本组资料结果显示，尽管这类患者行肝切除术后肿瘤复发率明显高于肝移植组，但是肝切除一样可以取得和肝移植相似的长期生存率。
Rahman等[9]的一项包含了9个回顾性研究2 279例肝癌患者的荟萃分析指出，小肝癌患者肝切除术后短期预后与肝移植相似，但是长期随访中肝移植患者的无瘤生存率和长期生存率更好。Dhir等[10]的一项包含10项研究1 763例患者的荟萃分析认为，符合米兰标准的患者肝移植术后无论是长期生存率还是无瘤生存率均明显优于行肝切除的患者。需要指出的是，这两项荟萃分析均纳入了符合米兰标准的患者，均包括了有多个肿瘤的患者[9-10]，且这两项研究中纳入的研究多为西方国家的研究结果，其肝癌患者背景肝病多为丙肝肝硬变及乙醇性肝硬变[9-10]。而本研究仅包含单个肿瘤患者，且均为乙肝肝硬变患者。有研究[11-12]也指出，多个肿瘤是影响肝癌肝切除术后预后的独立危险因素。因此，这些差异可以解释为什么本研究结果与以上研究结果的不同。
本研究结果也证实，对于肿瘤直径＜3 cm的HCC患者，肝切除术后总体生存率与肝移植相似。Adam等[13]的研究认为，＜3 cm的HCC患者，肝移植术后的预后更好。笔者承认，这类患者肝切除术后复发率明显高于肝移植，但在笔者的临床实践中，这类患者因肿瘤较小，且都是Child A级患者，在器官分配等待名单中排名靠后，不具有获得器官分配的优势；且在国外许多中心，对T1期肝癌，并不予以额外的终末期肝病评分（MELD）加分[14]。本研究结果表明，对肿瘤直径＜3 cm的HCC患者，在供肝难以获得的情况下，肝切除同样是值得考虑的。
本组病例中肝切除组患者术后5年生存率为76.1%，高于既往的一些报道，这些研究[15-17]的肝癌患者多为丙肝患者。Kao等[18]的研究表明，乙肝相关性肝癌患者肝切除术后长期生存率高于丙肝相关性肝癌患者。这可能是为什么本研究中肝切除患者长期生存率较高的原因。
综上，本研究结果表明，尽管Child A级、单个、直径≤5 cm的HCC患者肝切除术后复发率高于肝移植，但肝切除术后5年的生存率与肝移植相似。
肝癌是世界第6大常见恶性肿瘤，第3大肿瘤相关死亡原因[1]。肝细胞肝癌（HCC）是最常见的肝癌类型。由于我国高乙肝病毒感染率，其肝癌患者约占世界肝癌患者的55% [2]。手术切除和肝移植是肝癌最主要的两大根治性治疗措施。自从1996年Mazzaferro等[3]提出了肝癌肝移植的米兰标准（单个肿瘤直径≤5 cm；或肿瘤数目≤3个，每个肿瘤直径≤3 cm；无血管侵犯与远处转移），HCC肝移植术后5年生存率为70%或更高。但是，由于全球范围器官的短缺，有20%～30%的HCC患者在等待供肝的过程中由于肿瘤的进展而失去了行肝移植治疗的机会[1, 4]。与肝移植相比，肝切除仅能切除肿瘤，而不能治愈患者的肝病背景。对肝功能良好患者是行肝切除还是肝移植目前尚存争议。本研究回顾性分析了笔者所在医院肝移植中心2007～2012年期间行肝切除及肝移植治疗的Child A级、单个、肿瘤直径≤5 cm的HCC患者的临床资料，拟比较两种治疗方法的预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究共纳入263例Child A级、单个、肿瘤直径≤5 cm的HCC患者，男229例，女34例；患者年龄（49.43±11.38）岁（22～76岁）；肿瘤直径为（3.25±1.02）cm（0.6～5.0 cm）；其中高分化29例，中分化160例，低分化74例；术前总胆红素（TB）水平为（16.8±6.6）μmol/L（5.1～28μmol/L）；术前白蛋白（Alb）水平为（41.7±4.7）g/L（36±50 g/L）。50例患者术前HBV-DNA水平≥105 copies/mL；85例患者术前AFP水平≥400μg/L。52例患者术后病理检查结果提示有微血管癌栓。263例中36例患者接受肝移植治疗，227例患者接受肝切除治疗。2组患者的临床资料比较除肝切除组患者较肝移植组更年轻（P=0.002）外，其他资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。再以肿瘤直径＜3 cm为标准对肝移植组和肝切除组患者的临床资料进行比较，其差异仍无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 2）。
表1
2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者临床资料比较结果
Table1.
Comparison results of clinical data of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups
表2
2组肿瘤直径＜3 cm HCC患者临床资料比较结果
Table2.
Comparison results of clinical data of tumor diameter < 3 cm HCC patients in 2 groups
1.2 术后随访
患者术后常规每3个月复查1次。复查内容包含AFP、腹部超声或CT或MRI。当怀疑患者存在复发时行胸部CT、骨扫描等检查。术后复发定义为较患者术前影像学检查有阳性发现、患者AFP水平升高或者活检或手术证实[5]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件。所有计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 随访结果
所有患者均获得随访，随访时间为（41.85±19.37）个月（6.1～81.1个月）。在随访期间，共有106例患者出现肿瘤复发，其中包括6例肝移植受体和100例肝切除患者。5例肝移植受体及42例肝切除患者因肿瘤复发而死亡。所有患者术后1、3及5年无瘤生存率分别为82.1%、63.2%和55.0%（图 1），术后1、3及5年总体生存率分别为97.3%、84.4%和77.1%（图 2）。
图1
示全部患者无瘤生存曲线 图 2示全部患者总体生存曲线 图 3示2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者的无瘤生存曲线 图 4示2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者的总体生存曲线 图 5示2组肿瘤直径 < 3 cm HCC患者的无瘤生存曲线 图 6示2组肿瘤直径 < 3 cm HCC患者的总体生存曲线
Figure1.
The recurrence-free survival curve in all patients Figure 2 The overall survival curve in all patients Figure 3 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups Figure 4 Overall survival curves of tumor diameter≤5 cm HCC patients in 2 groups Figure 5 Recurrence-free survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups Figure 6 Overall survival curves of tumor diameter≤3 cm HCC patients in 2 groups
2.2 2组肿瘤直径≤5 cm HCC患者预后比较
肝移植组与肝切除组患者术后1、3及5年无瘤存率分别为91.7%、85.3%及81.0%和80.6%、59.8%及50.8%，肝移植组高于肝切除组（P=0.003），见图 3；肝移植组与肝切除组患者术后1、3及5年总体生存率分别为100%、87.5%及83.1%和96.9%、83.8%及76.1%，2组结果相似（P=0.391），见图 4。
2.3 2组肿瘤直径＜3 cm HCC患者的预后比较
将2组患者的肿瘤直径以＜3 cm为标准再进行分析比较，结果肝移植组及肝切除组术后1、3及5年无瘤生存率分别为92.3%、92.3%及92.3%和80.2%、62.5%及50.5%，肝移植组高于肝切除组（P=0.019），见图 5；肝移植组的术后1、3及5年总体生存率分别为100%、91.7%及91.7%，与肝切除组的相似（97.7%、87.5%及79.5%，P=0.470），见图 6。
3 讨论
肝移植和肝切除是肝癌最主要的两大根治性治疗措施。近年来，许多研究[6-8]指出，肿瘤的数目并不是影响肝癌肝移植术后肿瘤复发的最主要危险因素。许多标准也对肿瘤数目有所放宽。当有多个肿瘤时，考虑到肿瘤切缘、剩余肝体积、门静脉高压等因素，行根治性肝切除很困难。因此在本研究中笔者仅比较了Child A级，单个、肿瘤直径≤5 cm的HCC患者行肝切除与肝移植的预后情况。本组资料结果显示，尽管这类患者行肝切除术后肿瘤复发率明显高于肝移植组，但是肝切除一样可以取得和肝移植相似的长期生存率。
Rahman等[9]的一项包含了9个回顾性研究2 279例肝癌患者的荟萃分析指出，小肝癌患者肝切除术后短期预后与肝移植相似，但是长期随访中肝移植患者的无瘤生存率和长期生存率更好。Dhir等[10]的一项包含10项研究1 763例患者的荟萃分析认为，符合米兰标准的患者肝移植术后无论是长期生存率还是无瘤生存率均明显优于行肝切除的患者。需要指出的是，这两项荟萃分析均纳入了符合米兰标准的患者，均包括了有多个肿瘤的患者[9-10]，且这两项研究中纳入的研究多为西方国家的研究结果，其肝癌患者背景肝病多为丙肝肝硬变及乙醇性肝硬变[9-10]。而本研究仅包含单个肿瘤患者，且均为乙肝肝硬变患者。有研究[11-12]也指出，多个肿瘤是影响肝癌肝切除术后预后的独立危险因素。因此，这些差异可以解释为什么本研究结果与以上研究结果的不同。
本研究结果也证实，对于肿瘤直径＜3 cm的HCC患者，肝切除术后总体生存率与肝移植相似。Adam等[13]的研究认为，＜3 cm的HCC患者，肝移植术后的预后更好。笔者承认，这类患者肝切除术后复发率明显高于肝移植，但在笔者的临床实践中，这类患者因肿瘤较小，且都是Child A级患者，在器官分配等待名单中排名靠后，不具有获得器官分配的优势；且在国外许多中心，对T1期肝癌，并不予以额外的终末期肝病评分（MELD）加分[14]。本研究结果表明，对肿瘤直径＜3 cm的HCC患者，在供肝难以获得的情况下，肝切除同样是值得考虑的。
本组病例中肝切除组患者术后5年生存率为76.1%，高于既往的一些报道，这些研究[15-17]的肝癌患者多为丙肝患者。Kao等[18]的研究表明，乙肝相关性肝癌患者肝切除术后长期生存率高于丙肝相关性肝癌患者。这可能是为什么本研究中肝切除患者长期生存率较高的原因。
综上，本研究结果表明，尽管Child A级、单个、直径≤5 cm的HCC患者肝切除术后复发率高于肝移植，但肝切除术后5年的生存率与肝移植相似。
