心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，显著增加患者的卒中风险。房颤患者的血栓主要来源于左心耳，因此，在房颤的外科治疗中处理左心耳能够有效地预防脑卒中。但是房颤外科治疗中处理左心耳的方法多样，各有利弊，其卒中预防效果也不尽相同。因此，我们综合手术难度，手术成本及术后卒中发生率等多个维度对左心耳切除术、左心耳结扎术和左心耳夹闭术这三种常见的左心耳外科处理方法进行了评价，探讨左心耳外科处理方法对房颤患者脑卒中预防效果的影响，以期能够为临床上房颤患者左心耳处理方法的选择提供一定的指导。
心房颤动（atrial fibrillation，AF），简称房颤，是临床实践中最常见的心律失常之一，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱[1-3]。房颤是栓塞性卒中的主要危险因素，房颤患者每年卒中的发生率约为5%，卒中风险是普通人的5倍，且该风险伴随着年龄及左心室功能不全等风险因素的增加而增加[4-8]。缺血性卒中是房颤患者死亡的主要原因，占早期死亡的10%和晚期死亡的7%[9]。左心耳血栓形成是房颤患者卒中的主要原因。非瓣膜型房颤患者90%以上的血栓来源于左心耳[10-13]。因此，在房颤的治疗中，左心耳的处理是预防卒中的关键环节[14-18]。
在房颤外科治疗中，有多种不同的方法处理左心耳，例如左心耳切除术、左心耳结扎术和左心耳夹闭术。这些方法均能消除血栓形成部位，不同程度地降低患者卒中风险。处理左心耳的不同方式预防卒中的效果不尽相同，但目前关于左心耳的外科处理方式对卒中预防效果的影响仍缺乏较为系统的探讨。本文将从手术方法、操作难度、术后卒中发生率等多个方面综合评价上述3种左心耳处理方式的优缺点，讨论左心耳的外科处理方式对卒中预防效果的影响，为房颤外科治疗中左心耳处理方式的选择提供一定的参考。
1 外科处理左心耳的常见方法及其卒中预防效果评价
1.1 左心耳切除术的卒中预防效果及评价
左心耳切除术是指通过外科手术方法切除左心耳并缝合残端的处理方式，包括直接切除缝合和切割缝合器切除[19]。该术式几十年前就已被提出，但在通常情况下不孤立进行，而是常与其他心脏手术联合进行[20-21]。左心耳切除术成功的标准是排除持续血流流入的左心耳，不存在未闭合的左心耳或无残余左心耳。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是评估左心耳是否成功闭合的标准工具[4]。
Kaname团队[21]认为，由于传统左心耳切除术通常与其他心脏手术联合进行，无法独立评估该术式的影响，因此，该团队通过分析87例胸腔镜孤立左心耳切除术，发现术中平均出血量非常少（<10 mL），所有患者均顺利出院，且术后3个月随访期间未发现血栓或残留残端，因此认为左心耳切除术安全有效。Anne团队[4]分析于克利夫兰诊所的137例患者的术后数据发现，与结扎左心耳（成功率23%）相比，切除术（成功率73%）更容易成功处理左心耳，且左心耳切除术后卒中发生率显著低于左心耳结扎术。也有研究[13, 22, 23]报道左心耳切除术中因手术出血再次开胸探查的比率几乎是左心耳保留组的两倍，特别是当左心房扩张且变薄时，左心耳切除会引起麻烦的出血。由于左心耳切除术常存在出血风险和残留残端，残余分流和残端过高可能会导致栓塞复发，进一步会导致卒中的发生。Kanderian等[4]曾研究报道并未发现残余左心耳内存在血栓的证据，因此认为虽然术后可能留下残留残端，但是残端的影响并不显著。此外，有观点认为左心耳是心房利钠肽的来源，切除可能会损害肾脏对盐和水的清除，从而增加心力衰竭的风险，但也有随机对照研究18, 24]报告并未发现心力衰竭的增加，否认了这一观点[。最新指南[25]认为：对于接受心脏手术且CHA2DS2-VASc评分为≥ 2或卒中风险相等的房颤患者，在抗凝同时接受左心耳切除术可降低卒中风险，术中应采用TEE确定缝线处无血流且残端小于1 cm。但指南同时指出：在无持续抗凝治疗背景下的孤立性左心耳切除术是否有益仍然未知（表1）。
表1
关于左心耳切除的相关指南建议[25]
因此，左心耳切除术虽然具有不错的卒中预防效果，但与其他左心耳外科处理方式相比操作较为复杂，有术后出血风险较高与通常不孤立进行的缺点，且左心耳的切除的神经内分泌影响有待进一步探究。
1.2 左心耳结扎术的卒中预防效果及评价
左心耳结扎术是指通过结扎缝合关闭左心耳根部入口，阻断左心耳与左心房血液流动但保持左心耳的术式，其目标是完全闭塞左心耳腔。传统的左心耳结扎术通过开胸手术进行，创伤较大，但现在多在心包内窥镜引导下进行，仅需进行经皮心包穿刺术，侵入性较小[1, 26-28]。左心耳结扎术的成功标准是通过TEE观察左心耳是否完全闭合以及是否有残留血流，而左心耳不完全闭合又分为左心耳结扎不完全和有左心耳残端[29-30]。该处理方式成本低廉，方法简单，然而，其导致左心耳闭合不完全的概率较高，这反而可能增加血栓栓塞风险[30]。
Miguel等[31]发现，接受左心耳结扎术的患者卒中风险与未手术组相比降低了6.7倍。因此，左心耳结扎术可能大大降低卒中的风险。但 Katz[32]团队在研究了50例左心耳结扎手术的患者后，发现其中有18例（36%）经食管超声心动图检测到左心耳结扎不完全，其中有4例（22%）发生血栓栓塞事件，1例（25%）患者发生卒中。相较于Katz团队，Aryana团队的研究[30]发现左心耳结扎不完全导致卒中率更高。该团队研究了72例接受左心耳结扎术和二尖瓣/房颤手术的患者，研究结果显示72例患者中仅有46例患者（64%）左心耳完全闭合，17例患者（24%）检测到左心耳结扎不完全，9例患者（12%）检测到左心耳残端。即使是左心耳完全结扎患者，在随访期间仍有2%发生卒中等栓塞事件，左心耳不完全结扎患者中的比例更高，为24%。上述不完全结扎可能继发于多种手术因素。首先，所使用的连续缝线可能无法准确地在心耳的最远端边缘开始和结束。此外，在附肢结扎过程中必须小心，以避免缝线损伤组织，累及左冠状动脉或其可能在该区域走行的分支，最终导致左心耳结扎的不完全以及后续可能出现的卒中风险增加[32]。因此，左心耳结扎术成功率较低，研究报道不完全结扎发生率约为35%[1, 17, 32]，而不完全结扎可能反而引发更高（约12倍）的卒中风险[5]。因此，虽然左心耳结扎虽是最简单、最便宜、手术创伤较小的方法，但其在卒中预防方面效果较差，结扎成功率较低，结扎不充分会导致比没有干预更高的卒中风险[33-34]。
1.3 左心耳夹闭术的卒中预防效果及评价
左心耳夹闭术是新兴的左心耳外科处理方法[35]。左心耳夹闭术成功的定义是术中TEE排除残余残端（<1 cm），并且无持续血流入左心耳，以及3个月随访时观察计算机断层扫描血管造影（CTA）评估患者的夹子是否发生移位[36-39]。相对于左心耳切除术和左心耳结扎术，左心耳夹闭术手术的成功率高，且能显著降低术后卒中发生率。
Caliskan团队[40]研究了291例接受左心耳夹闭治疗的患者，结果表明没有患者发生与装置相关的围术期并发症，术中TEE均证实完成左心耳闭合，无残余分流或高残端（>1.0 cm）。左心耳夹闭术也是禁忌口服抗凝药（OAC）的房颤患者减少血栓栓塞重要的替代治疗方法，左心耳夹在降低中风风险的同时还能够使左心耳和左心房发生电隔离，减少房颤的复发，同时并不会影响血流动力学及心内压[38, 41-42]。但左心耳夹闭术不是完美无缺的，Ahmed团队[10]研究发现虽然使用心耳夹成功率很高，但夹子放置后残留残端的总体发生率很高。该团队研究了86例患者，其中78例（90.7%）接受了左心耳夹闭术，78例患者中有42例（53.8%）实现了完全闭合，没有残留残端，有36例（46.2%）有残端，≥10 mm残留残端的发生率为19%。但有研究[44]认为残端的存在不会增加血栓形成或进一步中风的风险，除非留下肿胀或突起样空间。前述残端的高发在一定程度上是由左心耳夹闭术手术特点决定。若左心耳夹在过于靠近左心耳根部的位置释放可能导致损伤冠脉回旋支的问题，例如导致冠状动脉扭结或压迫，因此外科医生在选择释放位置时往往较为谨慎，也提示左心耳夹闭术应注意选取合适大小的左心耳夹并在术前通过计算机断层扫描了解冠状动脉和左心耳之间的关系[43]。因此，左心耳夹闭术虽有较高的安全性、有效性和长期耐用性，但左心耳残端残留的发生率很高，需要进一步长期随访以更好的评估左心耳夹放置后残端的存在对卒中风险的影响[10]。
4 常见左心耳外科处理方法的优缺点比较及其对卒中预防效果的影响
外科手术是处理左心耳的经典方法，不同的左心耳外科处理方法的卒中预防效果不尽相同，如Petersen等[44]近期发表的一项对接受四种不同外科方法处理左心耳的患者进行TEE随访观察的研究指出：左心耳夹闭术与左心耳切除术均拥有较高的成功率，与之相比，左心耳结扎术与缝合器切除术的成功率则较低。综合考量不同左心耳外科处理方法的卒中预防效果，手术风险与手术费用，这些方案又各有其优劣之处（图1）。
左心耳切除术作为最早可以预防房颤血栓形成的经典外科手术方式，有较高的成功率与较好的卒中预防效果。但与左心耳结扎术和左心耳夹闭术相比，左心耳切除术的手术操作并不简单，造成创伤较大，有时甚至会导致左心损伤，从而导致严重出血，反而加重卒中风险[36, 46]。且由于左心耳切除的神经内分泌影响尚且有待进一步探究，该术式还存在增加心力衰竭的潜在风险。左心耳结扎术与左心耳切除术相比更加简便易行，但不完全结扎率较高，而不完全结扎同样可能增加卒中风险，因此卒中预防效果不如左心耳切除术与左心耳夹闭术。左心耳夹闭术中使用的心外膜排除装置无需切除即可隔离左心耳，且有较高的安全性、有效性，其成功率超过95%，并且通过影响学检查显示其长期有效，具有持久性。同时，尽管微创入路在心脏外科领域的应用越来越广泛，但在开展左心耳切除术或结扎术方面仍存在技术限制，特别是通过右小开胸手术入路时，面临着麻烦的出血、冠状动脉损伤和左心耳闭合不完全的风险[43]。反观左心耳夹闭术，与腔镜技术的有机结合以及能反复释放的特点减少了手术的创伤及操作难度，较好地平衡了左心耳处理的安全性及有效性。虽然存在残端发生率较高的问题，但是残端的存在是否影响卒中预防效果尚未完全明确，需要开展进一步的长期随访研究以进行评估[10, 36, 40]。同时，目前左心耳夹闭术的手术费用高于切除术与结扎术，该术式与传统方式相比是否存在成本效益优势同样有待进一步探究。
5 总结与展望
综上所述，左心耳切除术作为外科处理左心耳的经典方法，有较高的成功率与较好的卒中预防效果，但由于手术难度相对较高，可能导致左心耳严重出血，进而形成血栓，增加患者卒中风险。左心耳结扎术虽然最为简便、经济，但其发生不完全闭合率较高，反而会因此导致更高的卒中风险，因此卒中预防效果不够理想。左心耳夹闭术相比于左心耳切除术和左心耳结扎术，较好地平衡了手术操作的简便性，安全性与术后卒中预防的有效性，但其价格仍然较高，且术后残端对卒中长期预防效果的影响还未能明确。因此，左心耳夹闭术有良好的发展前景，但三种左心耳外科处理方式各有其优劣之处，有待开展系统研究进一步探索。
利益冲突：无。
作者贡献：徐琦玥整理文献，阅读文献，撰写文章；孙伊人构思框架，查找文献，修改文章；钱永军指导项目框架，审阅、修改文章。
心房颤动（atrial fibrillation，AF），简称房颤，是临床实践中最常见的心律失常之一，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱[1-3]。房颤是栓塞性卒中的主要危险因素，房颤患者每年卒中的发生率约为5%，卒中风险是普通人的5倍，且该风险伴随着年龄及左心室功能不全等风险因素的增加而增加[4-8]。缺血性卒中是房颤患者死亡的主要原因，占早期死亡的10%和晚期死亡的7%[9]。左心耳血栓形成是房颤患者卒中的主要原因。非瓣膜型房颤患者90%以上的血栓来源于左心耳[10-13]。因此，在房颤的治疗中，左心耳的处理是预防卒中的关键环节[14-18]。
在房颤外科治疗中，有多种不同的方法处理左心耳，例如左心耳切除术、左心耳结扎术和左心耳夹闭术。这些方法均能消除血栓形成部位，不同程度地降低患者卒中风险。处理左心耳的不同方式预防卒中的效果不尽相同，但目前关于左心耳的外科处理方式对卒中预防效果的影响仍缺乏较为系统的探讨。本文将从手术方法、操作难度、术后卒中发生率等多个方面综合评价上述3种左心耳处理方式的优缺点，讨论左心耳的外科处理方式对卒中预防效果的影响，为房颤外科治疗中左心耳处理方式的选择提供一定的参考。
1 外科处理左心耳的常见方法及其卒中预防效果评价
1.1 左心耳切除术的卒中预防效果及评价
左心耳切除术是指通过外科手术方法切除左心耳并缝合残端的处理方式，包括直接切除缝合和切割缝合器切除[19]。该术式几十年前就已被提出，但在通常情况下不孤立进行，而是常与其他心脏手术联合进行[20-21]。左心耳切除术成功的标准是排除持续血流流入的左心耳，不存在未闭合的左心耳或无残余左心耳。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是评估左心耳是否成功闭合的标准工具[4]。
Kaname团队[21]认为，由于传统左心耳切除术通常与其他心脏手术联合进行，无法独立评估该术式的影响，因此，该团队通过分析87例胸腔镜孤立左心耳切除术，发现术中平均出血量非常少（<10 mL），所有患者均顺利出院，且术后3个月随访期间未发现血栓或残留残端，因此认为左心耳切除术安全有效。Anne团队[4]分析于克利夫兰诊所的137例患者的术后数据发现，与结扎左心耳（成功率23%）相比，切除术（成功率73%）更容易成功处理左心耳，且左心耳切除术后卒中发生率显著低于左心耳结扎术。也有研究[13, 22, 23]报道左心耳切除术中因手术出血再次开胸探查的比率几乎是左心耳保留组的两倍，特别是当左心房扩张且变薄时，左心耳切除会引起麻烦的出血。由于左心耳切除术常存在出血风险和残留残端，残余分流和残端过高可能会导致栓塞复发，进一步会导致卒中的发生。Kanderian等[4]曾研究报道并未发现残余左心耳内存在血栓的证据，因此认为虽然术后可能留下残留残端，但是残端的影响并不显著。此外，有观点认为左心耳是心房利钠肽的来源，切除可能会损害肾脏对盐和水的清除，从而增加心力衰竭的风险，但也有随机对照研究18, 24]报告并未发现心力衰竭的增加，否认了这一观点[。最新指南[25]认为：对于接受心脏手术且CHA2DS2-VASc评分为≥ 2或卒中风险相等的房颤患者，在抗凝同时接受左心耳切除术可降低卒中风险，术中应采用TEE确定缝线处无血流且残端小于1 cm。但指南同时指出：在无持续抗凝治疗背景下的孤立性左心耳切除术是否有益仍然未知（表1）。
表1
关于左心耳切除的相关指南建议[25]
因此，左心耳切除术虽然具有不错的卒中预防效果，但与其他左心耳外科处理方式相比操作较为复杂，有术后出血风险较高与通常不孤立进行的缺点，且左心耳的切除的神经内分泌影响有待进一步探究。
1.2 左心耳结扎术的卒中预防效果及评价
左心耳结扎术是指通过结扎缝合关闭左心耳根部入口，阻断左心耳与左心房血液流动但保持左心耳的术式，其目标是完全闭塞左心耳腔。传统的左心耳结扎术通过开胸手术进行，创伤较大，但现在多在心包内窥镜引导下进行，仅需进行经皮心包穿刺术，侵入性较小[1, 26-28]。左心耳结扎术的成功标准是通过TEE观察左心耳是否完全闭合以及是否有残留血流，而左心耳不完全闭合又分为左心耳结扎不完全和有左心耳残端[29-30]。该处理方式成本低廉，方法简单，然而，其导致左心耳闭合不完全的概率较高，这反而可能增加血栓栓塞风险[30]。
Miguel等[31]发现，接受左心耳结扎术的患者卒中风险与未手术组相比降低了6.7倍。因此，左心耳结扎术可能大大降低卒中的风险。但 Katz[32]团队在研究了50例左心耳结扎手术的患者后，发现其中有18例（36%）经食管超声心动图检测到左心耳结扎不完全，其中有4例（22%）发生血栓栓塞事件，1例（25%）患者发生卒中。相较于Katz团队，Aryana团队的研究[30]发现左心耳结扎不完全导致卒中率更高。该团队研究了72例接受左心耳结扎术和二尖瓣/房颤手术的患者，研究结果显示72例患者中仅有46例患者（64%）左心耳完全闭合，17例患者（24%）检测到左心耳结扎不完全，9例患者（12%）检测到左心耳残端。即使是左心耳完全结扎患者，在随访期间仍有2%发生卒中等栓塞事件，左心耳不完全结扎患者中的比例更高，为24%。上述不完全结扎可能继发于多种手术因素。首先，所使用的连续缝线可能无法准确地在心耳的最远端边缘开始和结束。此外，在附肢结扎过程中必须小心，以避免缝线损伤组织，累及左冠状动脉或其可能在该区域走行的分支，最终导致左心耳结扎的不完全以及后续可能出现的卒中风险增加[32]。因此，左心耳结扎术成功率较低，研究报道不完全结扎发生率约为35%[1, 17, 32]，而不完全结扎可能反而引发更高（约12倍）的卒中风险[5]。因此，虽然左心耳结扎虽是最简单、最便宜、手术创伤较小的方法，但其在卒中预防方面效果较差，结扎成功率较低，结扎不充分会导致比没有干预更高的卒中风险[33-34]。
1.3 左心耳夹闭术的卒中预防效果及评价
左心耳夹闭术是新兴的左心耳外科处理方法[35]。左心耳夹闭术成功的定义是术中TEE排除残余残端（<1 cm），并且无持续血流入左心耳，以及3个月随访时观察计算机断层扫描血管造影（CTA）评估患者的夹子是否发生移位[36-39]。相对于左心耳切除术和左心耳结扎术，左心耳夹闭术手术的成功率高，且能显著降低术后卒中发生率。
Caliskan团队[40]研究了291例接受左心耳夹闭治疗的患者，结果表明没有患者发生与装置相关的围术期并发症，术中TEE均证实完成左心耳闭合，无残余分流或高残端（>1.0 cm）。左心耳夹闭术也是禁忌口服抗凝药（OAC）的房颤患者减少血栓栓塞重要的替代治疗方法，左心耳夹在降低中风风险的同时还能够使左心耳和左心房发生电隔离，减少房颤的复发，同时并不会影响血流动力学及心内压[38, 41-42]。但左心耳夹闭术不是完美无缺的，Ahmed团队[10]研究发现虽然使用心耳夹成功率很高，但夹子放置后残留残端的总体发生率很高。该团队研究了86例患者，其中78例（90.7%）接受了左心耳夹闭术，78例患者中有42例（53.8%）实现了完全闭合，没有残留残端，有36例（46.2%）有残端，≥10 mm残留残端的发生率为19%。但有研究[44]认为残端的存在不会增加血栓形成或进一步中风的风险，除非留下肿胀或突起样空间。前述残端的高发在一定程度上是由左心耳夹闭术手术特点决定。若左心耳夹在过于靠近左心耳根部的位置释放可能导致损伤冠脉回旋支的问题，例如导致冠状动脉扭结或压迫，因此外科医生在选择释放位置时往往较为谨慎，也提示左心耳夹闭术应注意选取合适大小的左心耳夹并在术前通过计算机断层扫描了解冠状动脉和左心耳之间的关系[43]。因此，左心耳夹闭术虽有较高的安全性、有效性和长期耐用性，但左心耳残端残留的发生率很高，需要进一步长期随访以更好的评估左心耳夹放置后残端的存在对卒中风险的影响[10]。
4 常见左心耳外科处理方法的优缺点比较及其对卒中预防效果的影响
外科手术是处理左心耳的经典方法，不同的左心耳外科处理方法的卒中预防效果不尽相同，如Petersen等[44]近期发表的一项对接受四种不同外科方法处理左心耳的患者进行TEE随访观察的研究指出：左心耳夹闭术与左心耳切除术均拥有较高的成功率，与之相比，左心耳结扎术与缝合器切除术的成功率则较低。综合考量不同左心耳外科处理方法的卒中预防效果，手术风险与手术费用，这些方案又各有其优劣之处（图1）。
左心耳切除术作为最早可以预防房颤血栓形成的经典外科手术方式，有较高的成功率与较好的卒中预防效果。但与左心耳结扎术和左心耳夹闭术相比，左心耳切除术的手术操作并不简单，造成创伤较大，有时甚至会导致左心损伤，从而导致严重出血，反而加重卒中风险[36, 46]。且由于左心耳切除的神经内分泌影响尚且有待进一步探究，该术式还存在增加心力衰竭的潜在风险。左心耳结扎术与左心耳切除术相比更加简便易行，但不完全结扎率较高，而不完全结扎同样可能增加卒中风险，因此卒中预防效果不如左心耳切除术与左心耳夹闭术。左心耳夹闭术中使用的心外膜排除装置无需切除即可隔离左心耳，且有较高的安全性、有效性，其成功率超过95%，并且通过影响学检查显示其长期有效，具有持久性。同时，尽管微创入路在心脏外科领域的应用越来越广泛，但在开展左心耳切除术或结扎术方面仍存在技术限制，特别是通过右小开胸手术入路时，面临着麻烦的出血、冠状动脉损伤和左心耳闭合不完全的风险[43]。反观左心耳夹闭术，与腔镜技术的有机结合以及能反复释放的特点减少了手术的创伤及操作难度，较好地平衡了左心耳处理的安全性及有效性。虽然存在残端发生率较高的问题，但是残端的存在是否影响卒中预防效果尚未完全明确，需要开展进一步的长期随访研究以进行评估[10, 36, 40]。同时，目前左心耳夹闭术的手术费用高于切除术与结扎术，该术式与传统方式相比是否存在成本效益优势同样有待进一步探究。
5 总结与展望
综上所述，左心耳切除术作为外科处理左心耳的经典方法，有较高的成功率与较好的卒中预防效果，但由于手术难度相对较高，可能导致左心耳严重出血，进而形成血栓，增加患者卒中风险。左心耳结扎术虽然最为简便、经济，但其发生不完全闭合率较高，反而会因此导致更高的卒中风险，因此卒中预防效果不够理想。左心耳夹闭术相比于左心耳切除术和左心耳结扎术，较好地平衡了手术操作的简便性，安全性与术后卒中预防的有效性，但其价格仍然较高，且术后残端对卒中长期预防效果的影响还未能明确。因此，左心耳夹闭术有良好的发展前景，但三种左心耳外科处理方式各有其优劣之处，有待开展系统研究进一步探索。
利益冲突：无。
作者贡献：徐琦玥整理文献，阅读文献，撰写文章；孙伊人构思框架，查找文献，修改文章；钱永军指导项目框架，审阅、修改文章。
