左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）的植入显著改善了终末期心力衰竭患者的生存质量，但同时也伴随着并发症的风险，其中非计划性再入院的问题日益受到重视。本文综述了LVAD患者非计划再入院的概述、影响因素、预测模型和干预措施，旨在为实践提供科学指导，帮助临床工作者准确评估患者病情并制定合理的护理计划。
左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）是一种人工血泵，其工作原理是将血液从左心室抽出，通过泵体将血液输送到主动脉，从而部分或完全代替左心泵血功能，可用于终末期心力衰竭、心脏移植前的过渡治疗以及姑息性替代治疗[1-2]。然而，LVAD植入患者出院后面临短期内再入院的风险。国外学者[3-4]利用全国再入院数据库发现，LVAD植入患者出院后30 d内非计划再入院率高达28%～31%。LVAD患者常见的再入院原因包括出血、感染、容量超负荷等，这些由心力衰竭及其并发症引发的问题，常导致出院后短时间内出现再入院情况的发生，不仅影响患者健康状况、降低生活质量，还会增加死亡风险以及加重医疗费用负担[5-6]。目前，尚无专门用于评估LVAD患者再入院风险的工具[7]，为尽早识别LVAD患者非计划再入院的危险因素，现从LVAD非计划再入院概述、预测方法、影响因素、预测模型以及干预策略进行综述，以期为制定干预性预防措施提供参考，从而降低LVAD患者的再入院率，进一步优化治疗和康复过程。
1 概述
1.1 定义
非计划再入院是指患者在出院后较短时间内，由于相同病因或相关疾病的非计划性原因再次入院接受治疗的情况[8]。LVAD患者非计划再入院指LVAD出院患者除药物监测、康复治疗、设备检查等定期计划行为之外，因管理不当或其他意外因素导致的再次住院行为。再入院的时间间隔一般分为1～7 d、2～28 d、30 d、31 d、60 d、90 d、365 d等，英国、美国等国家将非计划再入院的时间界定范围明确为出院后30 d内[9]。非计划再入院率已成为国家衡量卫生系统的医疗护理质量指标[10]，可用于评估医疗服务质量和患者管理水平[11]。
1.2 现状
美国学者[12]回顾性分析了2010—2018年全美21 002例LVAD患者再入院情况，发现高达30.6%的患者在30 d内非计划再次入院，且再入院率呈现相似的增长趋势。Briasoulis等[13]对LVAD患者的90 d和180 d再入院数据进行分析，结果显示，再入院率分别为46.8%和65.1%，大多数再入院情况发生在出院后20 d内。Lemor等[14]的研究表明，LVAD患者30 d内非计划再入院率为37%，仅有1/5的患者在植入术后12个月内未发生再入院情况，而在术后36个月内维持无再入院的患者仅占7%。可见，不同国家非计划再入院率存在差异，可能与样本量、社会经济状况以及医疗保险覆盖等有关。目前，我国尚缺乏大规模、高质量、多中心的相关研究，由于我国在心室辅助装置领域起步较晚，且医疗服务体系尚不完善，推测我国LVAD患者非计划再入院率可能偏高[15]。
2 预测方法
早期识别患者可能存在的风险，从而个性化地制定治疗方案，及时采取预防措施，减少非计划再入院的发生（图1）。同时，还可以帮助医疗机构进行资源分配和管理，提高医疗服务的效率和质量。
图1
左心室辅助装置患者非计划再入院的预测方法
2.1 一氧化碳弥散能力
一氧化碳弥散能力（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）检测是肺功能检测中具有临床价值的一项指标。DLCO异常多见于慢性心力衰竭患者，有研究[16]发现，DLCO受损导致血流动力学不稳定及不良预后风险增加，并与晚期心力衰竭患者肺血管阻力升高相关。根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会制定的标准[17]进行DLCO检测时，要求受试者取坐位，采用单次呼吸恒定呼气流量技术测定DLCO，并计算预测DLCO的百分比（%DLCO），通常认为＞80%预计值为肺功能处于可耐受状态。Tsuji等[18]通过对76例LVAD植入术前患者进行肺功能评估，并根据评估结果将患者分为2组进行比较，结果显示低DLCO患者2年再入院率显著升高，并进一步通过Cox回归模型证实DLCO是LVAD植入术后心脏再入院的一个独立预测因子。
2.2 屏气操作下的脉动性反应
Moscato等[19]为调查LVAD患者的生理数据，开发了一种连续数据采集系统，通过记录LVAD泵的流量波形来评估患者的血流动力学状态。澳大利亚学者[20]利用该系统来监测LVAD患者血流的脉动性变化，研究要求LVAD患者在安静环境下进行屏气操作，以观察其脉动性对屏气动作的反应，具体操作为患者在深吸气后尽量保持屏气状态，持续10 s或根据个人耐受能力而定；试验过程中，研究者记录屏气后脉动率下降的百分比［%∆P=（基线脉动性–吸气末屏气时的脉动性）/基线脉动性］，并根据其变化程度将脉动性反应分为3组：最小变化组（%∆P≤ 50）、脉动性降低组（50＜%∆P＜100）、以及平直线组（%∆P=100）；基于患者表现出的脉动性反应分为不同组，其中，表现出≥1次平直线反应的患者被归为F组，从未出现平直线反应的患者则归为NF组；结果发现，F组的心力衰竭再入院率低，且生存率优于NF组，出院后9个月内F组的无再入院率达55%，而NF组仅为10%。通过评估LVAD患者在屏气动作下的脉动性反应，或许能精准地预测再入院率，然而，这一预测方法还需在未来的研究中得到进一步验证。
3 影响因素
3.1 危险因素
3.1.1 感染
感染是LVAD患者非计划再入院的一个危险因素，与患者的预后较差有关。据文献[21]报道，葡萄球菌是术后最常见的感染源，12.6%的LVAD患者因感染相关再入院，14.8%的患者虽未发生再入院但在门诊接受了感染治疗。最常见的感染类型是LVAD特异性感染，多发生在植入后3个月内。Zhu等[22]的研究发现，感染是LVAD患者非计划再入院的主要并发症之一，其发生率达48.1%，其中糖尿病是感染发生的独立危险因素。LVAD感染患者的心脏移植率更低，死亡率更高，非心脏相关再入院率也更高[23]。因此，预防和控制感染是改善预后和减少再入院风险的重要措施。
3.1.2 衰弱
近年来，研究者开始关注衰弱对LVAD患者死亡率与非计划再入院率的影响。Yu等[24]通过一项系统评价分析发现，LVAD植入术前的认知衰弱与术后不良预后密切相关，还可导致住院时间延长以及再入院风险的提高。这与Uzun等[25]的研究结果相一致，研究显示，衰弱状态下的LVAD患者一定程度上会增加非计划再入院率，但大多数患者在LVAD植入后认知功能与抑郁状态得到明显改善。然而，也有研究[26]表明，衰弱患者与非衰弱患者在30 d再入院率（18.4% vs. 16.1%）等不良事件方面无明显差异。鉴于此，对于术前存在衰弱的LVAD患者，对其术后生理、认知功能和心理状态的识别与监测至关重要。
3.1.3 胃肠道出血
在LVAD患者中，胃肠道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是一个常见的临床问题，其发生通常由凝血机制改变、血管结构损伤、肠道灌注不足以及药物不良反应等共同作用，其中上消化道出血最为常见[27]。一项Meta分析[28]显示，LVAD植入术后GIB的发生率为24.4%，动脉瘤血管畸形是出血的首要原因。GIB的风险随着LVAD植入时间的延长而增加，植入后1年、3年和5年的GIB发生率分别为21%、27%和31% [29]。Shah等[30]发现，植入LVAD 60 d内，GIB的再入院风险增加了5倍，并且高龄、有出血史、慢性贫血等被认为是LVAD患者再入院的危险因素。然而，有研究[31]表明，早期内镜检查是LVAD患者复发的保护因素。LVAD患者发生GIB是一个多因素综合作用的结果，需要重点关注可改变的风险因素，采取更有效的预防策略以降低再入院风险。
3.1.4 心理社会因素
Wang等[32]利用机械循环支持跨机构登记处（INTERMACS）分析LVAD患者再入院的影响因素，结果显示，药物滥用、缺乏社会支持、认知障碍以及不遵医嘱可能是LVAD患者再入院的高风险因素。多项研究[33-34]表明，焦虑、抑郁等心理障碍是LVAD患者非计划再入院的重要驱动因素。Kitagaki等[35]针对运动训练对抑郁症状的疗效进行调查，结果发现，抑郁症状会降低LVAD患者的运动能力和肌力从而增加再入院风险，仅通过运动训练不足以改善LVAD患者的抑郁症状。此外，Lundgren等[36]确定了焦虑和抑郁之间的交互作用，研究显示相较于仅患有单一心理障碍状态的LVAD患者，同时患有焦虑和抑郁的患者非计划再入院率更高。LVAD植入作为一种复杂的心脏手术，患者需要长期面对潜在并发症、设备维护以及生活方式的改变，这些因素易引起焦虑抑郁等精神合并症，而焦虑抑郁状态又会使病情反复或加重。因此，LVAD患者心理社会因素与疾病加重非计划再入院之间相互影响。
3.1.5 其他
有研究[37]表明，吸烟者再入院风险是非吸烟者的两倍以上，且吸烟者因心力衰竭、感染、出血等不良事件而再入院的风险也显著增加。Walther等[38]利用美国全付费的管理数据库，包括11 710例LVAD住院患者（4 906例无急性肾损伤、6 804例有急性肾损伤），结果显示，出院后30 d内，25.4%的患者再次入院，有急性肾损伤的患者再入院风险增加了2.18倍［95%CI（1.37，3.49）］。McElderry等[39]的研究证实，肥胖程度与LVAD再入院风险呈负相关，将体重指数（body mass index，BMI）降至<35 kg/m2，有助于降低心力衰竭患者再入院风险。一项回顾性队列研究[40]显示，女性患者的再入院率显著高于男性，归因于女性特有的激素水平、免疫系统反应、心理压力等差异，从而影响治疗效果和增加非计划性再入院率。Sherazi等[41]在5年随访期间调查发现，黑色人种患者的再入院风险比白色人种患者高39%，这可能与交通、经济、社会支持系统等因素有关。
3.2 保护因素
3.2.1 心脏康复
实施全面的心脏康复计划对于降低LVAD患者的非计划性再入院风险至关重要。Shaaban等[42]对503例LVAD植入术患者进行多变量分析，结果显示早期心脏康复是有效预防患者再入院的一个关键因素。Schlöglhofer等[43]进一步发现长期门诊心脏康复不仅提升了LVAD患者的运动能力和生活质量，还有助于减轻患者的焦虑情绪，并且6分钟步行试验（six-minute walk test，6MWT）被证实为预测LVAD患者再入院风险的一个重要预后指标。综上，医护人员应针对LVAD患者制定和实施个体化的心脏康复计划，以促进全面康复并改善其预后。
3.2.2 随访
Ahmed 等[44]调查发现，LVAD植入术后实施频繁的随访方案可在患者出院后的3个月内有效降低再入院的发生率，对于术后6个月内的低风险患者，进行一段时间的降级随访方案，随后过渡到高强度的随访计划，可能是一种更加经济有效的策略。荷兰一项研究[45]也证实上述观点，长期随访期间LVAD患者的再入院率有所下降，且接受随访的患者死亡率与不良事件发生率均有所降低。因此，制定术后随访计划时，应充分考虑LVAD患者潜在的再入院风险，优化门诊随访计划，以便尽早采取干预措施，避免再次入院。
3.2.3 血流动力学
Imamura等[46]于2017年招募了88例LVAD患者进行一项前瞻性研究发现，血流动力学得到有效管理的患者全因再入院率显著下降，并且这一改善主要得益于心脏相关再入院率的降低。Rubinstein等[47]通过一项随机对照试验得出结论，优化血流动力学参数的患者在术后6个月内和12个月内的再入院率明显降低，但同时需要综合药物治疗等多方面干预。Tang等[48]的一项回顾性研究收集393例患者的超声心动图参数以及血流动力学数据，与术后心力衰竭再入院之间的进行相关性研究，结果显示，被动心脏指数（passive cardiac index，PasCI）可作为预测LVAD患者再入院风险的指标。这些研究结果凸显了支持和常规检测以及血流动力学稳定在改善LVAD患者再入院风险中的关键作用，可为患者的长期治疗策略提供更深的见解。
4 再入院预测模型
选择合适的预测模型可以提高LVAD患者再入院风险预测的准确性，为临床决策提供重要支持。因此，精准评估LVAD患者再入院风险成为降低其再入院率的关键所在。国外现已建立的LVAD患者再入院风险预测模型大部分来自于美国，且在统计学分析方面，运用最多的是logistic回归模型、其次是Cox比例风险回归模型[4,49]。
Briasoulis等[4]纳入接受LVAD植入术的16 499例患者，包括人口学统计资料、并发症、实验室指标等相关临床信息，以出院后30 d是否发生再入院为结局指标，进行二元logistic回归分析，结果显示，住院时间长、氧疗依赖、胃肠道出血、抑郁、未使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和私人保险是非计划再入院率的危险因素。Vidula等[49]回顾性分析罗彻斯特大学LVAD患者的病历资料，纳入性别、体表面积、心功能分级、既往心脏手术、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐、红细胞比容、血小板等特征变量进行Cox回归分析，结果显示，女性是再入院风险的危险因素，而BUN是长期再入院风险的预测因素，定期复查与随访可降低非计划再入院率。2015年日本学者建立LVAD患者因感染再入院的危险评分，该评分系统包括2个独立变量：血清白蛋白浓度（serum albumin，S-ALB）和BMI，计算公式为再入院风险=7.9×［S-ALB（g/dL）］+ BMI，根据分数将再入院风险分为低风险、中风险和高风险，内部验证结果显示评分系统较单独使用S-ALB或BMI的曲线下面积（area under the curve，AUC）更高，具有良好的区分度[50]。
尽管学者们使用不同的统计学方法来预测LVAD患者的不同结局指标和特征变量，但目前尚缺乏对模型应用的评价，内外部验证也未能得到准确的评估，且还未被广泛应用于临床实践。因此，国内学者需在开展针对LVAD患者多因素再入院预测模型的基础上，进行更多的实证研究。
5 干预措施
研究[32]显示，药物滥用监测与管理、增加社会支持、更好的随访可以有效降低患者再入院率。我国关于降低LVAD患者再入院率的研究多集中于心理护理方面[2,51]，主要措施包括在住院阶段及时进行心理评估、降低谵妄发生风险、提高LVAD患者的自护技能，并采用新型认知疗法如接纳与承诺干预来减轻焦虑和抑郁症状；出院早期适应阶段通过远程监测系统跟踪患者，开展自助小组让患者互相分享经验；出院晚期阶段通过健康教育提高患者的自我效能和依从性，降低护理依赖性。Iseler等[52]的研究得出以下预防措施：（1）加强沟通，可通过电话随访的形式，及时识别病情变化。（2）跨学科团队合作，制定以循证为基础的综合个性化护理计划。（3）制定随访计划，优化早期复查流程。（4）以患者为中心，医护人员与家属需关注患者的需求。因此，降低患者再入院率的措施需要多学科团队合作，全程评估和干预患者的心理状态；入院时构建个性化护理干预方案，加强健康教育，提高患者的依从性，监测并发症，进行早期干预；出院后给予患者延续性护理，定期随访。
6 结语
LVAD为终末期心力衰竭患者提供关键支持的同时，也带来了较高的术后非计划再入院率，给患者和其家庭以及医疗体系造成了负担。当前，我国在LVAD患者非计划再入院的研究领域相对落后，尚未建立针对性的预测模型。与此同时，国外学者已经建立了相对成熟的综合护理模式和预测模型。这表明我国对LVAD患者非计划再入院相关研究的重视程度亟需提高。此外，考虑到地理位置、文化特征、疾病特征及医疗资源等方面的差异，国内外在LVAD患者再入院率、危险因素和干预措施方面存在差异。鉴于此，未来我国研究者应加大关注LVAD患者非计划再入院的相关研究，借鉴国外经验并结合我国实际情况，依托全国性医疗数据库，开展大规模、多中心、高质量研究，同时，充分利用“互联网+”模式，完善院外LVAD护理管理，分析我国LVAD患者再入院率、危险因素，构建预测模型，制定相应干预措施，为临床工作者提供科学依据，以降低非计划再入院的风险，提升医疗服务质量。
利益冲突：无。
作者贡献：贺雅勰负责研究设计，文章撰写与修改；粟宇霜和陈梦诗负责文章修改；肖力负责文章内容调整；杨琴负责选题设计和指导。
左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）是一种人工血泵，其工作原理是将血液从左心室抽出，通过泵体将血液输送到主动脉，从而部分或完全代替左心泵血功能，可用于终末期心力衰竭、心脏移植前的过渡治疗以及姑息性替代治疗[1-2]。然而，LVAD植入患者出院后面临短期内再入院的风险。国外学者[3-4]利用全国再入院数据库发现，LVAD植入患者出院后30 d内非计划再入院率高达28%～31%。LVAD患者常见的再入院原因包括出血、感染、容量超负荷等，这些由心力衰竭及其并发症引发的问题，常导致出院后短时间内出现再入院情况的发生，不仅影响患者健康状况、降低生活质量，还会增加死亡风险以及加重医疗费用负担[5-6]。目前，尚无专门用于评估LVAD患者再入院风险的工具[7]，为尽早识别LVAD患者非计划再入院的危险因素，现从LVAD非计划再入院概述、预测方法、影响因素、预测模型以及干预策略进行综述，以期为制定干预性预防措施提供参考，从而降低LVAD患者的再入院率，进一步优化治疗和康复过程。
1 概述
1.1 定义
非计划再入院是指患者在出院后较短时间内，由于相同病因或相关疾病的非计划性原因再次入院接受治疗的情况[8]。LVAD患者非计划再入院指LVAD出院患者除药物监测、康复治疗、设备检查等定期计划行为之外，因管理不当或其他意外因素导致的再次住院行为。再入院的时间间隔一般分为1～7 d、2～28 d、30 d、31 d、60 d、90 d、365 d等，英国、美国等国家将非计划再入院的时间界定范围明确为出院后30 d内[9]。非计划再入院率已成为国家衡量卫生系统的医疗护理质量指标[10]，可用于评估医疗服务质量和患者管理水平[11]。
1.2 现状
美国学者[12]回顾性分析了2010—2018年全美21 002例LVAD患者再入院情况，发现高达30.6%的患者在30 d内非计划再次入院，且再入院率呈现相似的增长趋势。Briasoulis等[13]对LVAD患者的90 d和180 d再入院数据进行分析，结果显示，再入院率分别为46.8%和65.1%，大多数再入院情况发生在出院后20 d内。Lemor等[14]的研究表明，LVAD患者30 d内非计划再入院率为37%，仅有1/5的患者在植入术后12个月内未发生再入院情况，而在术后36个月内维持无再入院的患者仅占7%。可见，不同国家非计划再入院率存在差异，可能与样本量、社会经济状况以及医疗保险覆盖等有关。目前，我国尚缺乏大规模、高质量、多中心的相关研究，由于我国在心室辅助装置领域起步较晚，且医疗服务体系尚不完善，推测我国LVAD患者非计划再入院率可能偏高[15]。
2 预测方法
早期识别患者可能存在的风险，从而个性化地制定治疗方案，及时采取预防措施，减少非计划再入院的发生（图1）。同时，还可以帮助医疗机构进行资源分配和管理，提高医疗服务的效率和质量。
图1
左心室辅助装置患者非计划再入院的预测方法
2.1 一氧化碳弥散能力
一氧化碳弥散能力（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）检测是肺功能检测中具有临床价值的一项指标。DLCO异常多见于慢性心力衰竭患者，有研究[16]发现，DLCO受损导致血流动力学不稳定及不良预后风险增加，并与晚期心力衰竭患者肺血管阻力升高相关。根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会制定的标准[17]进行DLCO检测时，要求受试者取坐位，采用单次呼吸恒定呼气流量技术测定DLCO，并计算预测DLCO的百分比（%DLCO），通常认为＞80%预计值为肺功能处于可耐受状态。Tsuji等[18]通过对76例LVAD植入术前患者进行肺功能评估，并根据评估结果将患者分为2组进行比较，结果显示低DLCO患者2年再入院率显著升高，并进一步通过Cox回归模型证实DLCO是LVAD植入术后心脏再入院的一个独立预测因子。
2.2 屏气操作下的脉动性反应
Moscato等[19]为调查LVAD患者的生理数据，开发了一种连续数据采集系统，通过记录LVAD泵的流量波形来评估患者的血流动力学状态。澳大利亚学者[20]利用该系统来监测LVAD患者血流的脉动性变化，研究要求LVAD患者在安静环境下进行屏气操作，以观察其脉动性对屏气动作的反应，具体操作为患者在深吸气后尽量保持屏气状态，持续10 s或根据个人耐受能力而定；试验过程中，研究者记录屏气后脉动率下降的百分比［%∆P=（基线脉动性–吸气末屏气时的脉动性）/基线脉动性］，并根据其变化程度将脉动性反应分为3组：最小变化组（%∆P≤ 50）、脉动性降低组（50＜%∆P＜100）、以及平直线组（%∆P=100）；基于患者表现出的脉动性反应分为不同组，其中，表现出≥1次平直线反应的患者被归为F组，从未出现平直线反应的患者则归为NF组；结果发现，F组的心力衰竭再入院率低，且生存率优于NF组，出院后9个月内F组的无再入院率达55%，而NF组仅为10%。通过评估LVAD患者在屏气动作下的脉动性反应，或许能精准地预测再入院率，然而，这一预测方法还需在未来的研究中得到进一步验证。
3 影响因素
3.1 危险因素
3.1.1 感染
感染是LVAD患者非计划再入院的一个危险因素，与患者的预后较差有关。据文献[21]报道，葡萄球菌是术后最常见的感染源，12.6%的LVAD患者因感染相关再入院，14.8%的患者虽未发生再入院但在门诊接受了感染治疗。最常见的感染类型是LVAD特异性感染，多发生在植入后3个月内。Zhu等[22]的研究发现，感染是LVAD患者非计划再入院的主要并发症之一，其发生率达48.1%，其中糖尿病是感染发生的独立危险因素。LVAD感染患者的心脏移植率更低，死亡率更高，非心脏相关再入院率也更高[23]。因此，预防和控制感染是改善预后和减少再入院风险的重要措施。
3.1.2 衰弱
近年来，研究者开始关注衰弱对LVAD患者死亡率与非计划再入院率的影响。Yu等[24]通过一项系统评价分析发现，LVAD植入术前的认知衰弱与术后不良预后密切相关，还可导致住院时间延长以及再入院风险的提高。这与Uzun等[25]的研究结果相一致，研究显示，衰弱状态下的LVAD患者一定程度上会增加非计划再入院率，但大多数患者在LVAD植入后认知功能与抑郁状态得到明显改善。然而，也有研究[26]表明，衰弱患者与非衰弱患者在30 d再入院率（18.4% vs. 16.1%）等不良事件方面无明显差异。鉴于此，对于术前存在衰弱的LVAD患者，对其术后生理、认知功能和心理状态的识别与监测至关重要。
3.1.3 胃肠道出血
在LVAD患者中，胃肠道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是一个常见的临床问题，其发生通常由凝血机制改变、血管结构损伤、肠道灌注不足以及药物不良反应等共同作用，其中上消化道出血最为常见[27]。一项Meta分析[28]显示，LVAD植入术后GIB的发生率为24.4%，动脉瘤血管畸形是出血的首要原因。GIB的风险随着LVAD植入时间的延长而增加，植入后1年、3年和5年的GIB发生率分别为21%、27%和31% [29]。Shah等[30]发现，植入LVAD 60 d内，GIB的再入院风险增加了5倍，并且高龄、有出血史、慢性贫血等被认为是LVAD患者再入院的危险因素。然而，有研究[31]表明，早期内镜检查是LVAD患者复发的保护因素。LVAD患者发生GIB是一个多因素综合作用的结果，需要重点关注可改变的风险因素，采取更有效的预防策略以降低再入院风险。
3.1.4 心理社会因素
Wang等[32]利用机械循环支持跨机构登记处（INTERMACS）分析LVAD患者再入院的影响因素，结果显示，药物滥用、缺乏社会支持、认知障碍以及不遵医嘱可能是LVAD患者再入院的高风险因素。多项研究[33-34]表明，焦虑、抑郁等心理障碍是LVAD患者非计划再入院的重要驱动因素。Kitagaki等[35]针对运动训练对抑郁症状的疗效进行调查，结果发现，抑郁症状会降低LVAD患者的运动能力和肌力从而增加再入院风险，仅通过运动训练不足以改善LVAD患者的抑郁症状。此外，Lundgren等[36]确定了焦虑和抑郁之间的交互作用，研究显示相较于仅患有单一心理障碍状态的LVAD患者，同时患有焦虑和抑郁的患者非计划再入院率更高。LVAD植入作为一种复杂的心脏手术，患者需要长期面对潜在并发症、设备维护以及生活方式的改变，这些因素易引起焦虑抑郁等精神合并症，而焦虑抑郁状态又会使病情反复或加重。因此，LVAD患者心理社会因素与疾病加重非计划再入院之间相互影响。
3.1.5 其他
有研究[37]表明，吸烟者再入院风险是非吸烟者的两倍以上，且吸烟者因心力衰竭、感染、出血等不良事件而再入院的风险也显著增加。Walther等[38]利用美国全付费的管理数据库，包括11 710例LVAD住院患者（4 906例无急性肾损伤、6 804例有急性肾损伤），结果显示，出院后30 d内，25.4%的患者再次入院，有急性肾损伤的患者再入院风险增加了2.18倍［95%CI（1.37，3.49）］。McElderry等[39]的研究证实，肥胖程度与LVAD再入院风险呈负相关，将体重指数（body mass index，BMI）降至<35 kg/m2，有助于降低心力衰竭患者再入院风险。一项回顾性队列研究[40]显示，女性患者的再入院率显著高于男性，归因于女性特有的激素水平、免疫系统反应、心理压力等差异，从而影响治疗效果和增加非计划性再入院率。Sherazi等[41]在5年随访期间调查发现，黑色人种患者的再入院风险比白色人种患者高39%，这可能与交通、经济、社会支持系统等因素有关。
3.2 保护因素
3.2.1 心脏康复
实施全面的心脏康复计划对于降低LVAD患者的非计划性再入院风险至关重要。Shaaban等[42]对503例LVAD植入术患者进行多变量分析，结果显示早期心脏康复是有效预防患者再入院的一个关键因素。Schlöglhofer等[43]进一步发现长期门诊心脏康复不仅提升了LVAD患者的运动能力和生活质量，还有助于减轻患者的焦虑情绪，并且6分钟步行试验（six-minute walk test，6MWT）被证实为预测LVAD患者再入院风险的一个重要预后指标。综上，医护人员应针对LVAD患者制定和实施个体化的心脏康复计划，以促进全面康复并改善其预后。
3.2.2 随访
Ahmed 等[44]调查发现，LVAD植入术后实施频繁的随访方案可在患者出院后的3个月内有效降低再入院的发生率，对于术后6个月内的低风险患者，进行一段时间的降级随访方案，随后过渡到高强度的随访计划，可能是一种更加经济有效的策略。荷兰一项研究[45]也证实上述观点，长期随访期间LVAD患者的再入院率有所下降，且接受随访的患者死亡率与不良事件发生率均有所降低。因此，制定术后随访计划时，应充分考虑LVAD患者潜在的再入院风险，优化门诊随访计划，以便尽早采取干预措施，避免再次入院。
3.2.3 血流动力学
Imamura等[46]于2017年招募了88例LVAD患者进行一项前瞻性研究发现，血流动力学得到有效管理的患者全因再入院率显著下降，并且这一改善主要得益于心脏相关再入院率的降低。Rubinstein等[47]通过一项随机对照试验得出结论，优化血流动力学参数的患者在术后6个月内和12个月内的再入院率明显降低，但同时需要综合药物治疗等多方面干预。Tang等[48]的一项回顾性研究收集393例患者的超声心动图参数以及血流动力学数据，与术后心力衰竭再入院之间的进行相关性研究，结果显示，被动心脏指数（passive cardiac index，PasCI）可作为预测LVAD患者再入院风险的指标。这些研究结果凸显了支持和常规检测以及血流动力学稳定在改善LVAD患者再入院风险中的关键作用，可为患者的长期治疗策略提供更深的见解。
4 再入院预测模型
选择合适的预测模型可以提高LVAD患者再入院风险预测的准确性，为临床决策提供重要支持。因此，精准评估LVAD患者再入院风险成为降低其再入院率的关键所在。国外现已建立的LVAD患者再入院风险预测模型大部分来自于美国，且在统计学分析方面，运用最多的是logistic回归模型、其次是Cox比例风险回归模型[4,49]。
Briasoulis等[4]纳入接受LVAD植入术的16 499例患者，包括人口学统计资料、并发症、实验室指标等相关临床信息，以出院后30 d是否发生再入院为结局指标，进行二元logistic回归分析，结果显示，住院时间长、氧疗依赖、胃肠道出血、抑郁、未使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和私人保险是非计划再入院率的危险因素。Vidula等[49]回顾性分析罗彻斯特大学LVAD患者的病历资料，纳入性别、体表面积、心功能分级、既往心脏手术、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐、红细胞比容、血小板等特征变量进行Cox回归分析，结果显示，女性是再入院风险的危险因素，而BUN是长期再入院风险的预测因素，定期复查与随访可降低非计划再入院率。2015年日本学者建立LVAD患者因感染再入院的危险评分，该评分系统包括2个独立变量：血清白蛋白浓度（serum albumin，S-ALB）和BMI，计算公式为再入院风险=7.9×［S-ALB（g/dL）］+ BMI，根据分数将再入院风险分为低风险、中风险和高风险，内部验证结果显示评分系统较单独使用S-ALB或BMI的曲线下面积（area under the curve，AUC）更高，具有良好的区分度[50]。
尽管学者们使用不同的统计学方法来预测LVAD患者的不同结局指标和特征变量，但目前尚缺乏对模型应用的评价，内外部验证也未能得到准确的评估，且还未被广泛应用于临床实践。因此，国内学者需在开展针对LVAD患者多因素再入院预测模型的基础上，进行更多的实证研究。
5 干预措施
研究[32]显示，药物滥用监测与管理、增加社会支持、更好的随访可以有效降低患者再入院率。我国关于降低LVAD患者再入院率的研究多集中于心理护理方面[2,51]，主要措施包括在住院阶段及时进行心理评估、降低谵妄发生风险、提高LVAD患者的自护技能，并采用新型认知疗法如接纳与承诺干预来减轻焦虑和抑郁症状；出院早期适应阶段通过远程监测系统跟踪患者，开展自助小组让患者互相分享经验；出院晚期阶段通过健康教育提高患者的自我效能和依从性，降低护理依赖性。Iseler等[52]的研究得出以下预防措施：（1）加强沟通，可通过电话随访的形式，及时识别病情变化。（2）跨学科团队合作，制定以循证为基础的综合个性化护理计划。（3）制定随访计划，优化早期复查流程。（4）以患者为中心，医护人员与家属需关注患者的需求。因此，降低患者再入院率的措施需要多学科团队合作，全程评估和干预患者的心理状态；入院时构建个性化护理干预方案，加强健康教育，提高患者的依从性，监测并发症，进行早期干预；出院后给予患者延续性护理，定期随访。
6 结语
LVAD为终末期心力衰竭患者提供关键支持的同时，也带来了较高的术后非计划再入院率，给患者和其家庭以及医疗体系造成了负担。当前，我国在LVAD患者非计划再入院的研究领域相对落后，尚未建立针对性的预测模型。与此同时，国外学者已经建立了相对成熟的综合护理模式和预测模型。这表明我国对LVAD患者非计划再入院相关研究的重视程度亟需提高。此外，考虑到地理位置、文化特征、疾病特征及医疗资源等方面的差异，国内外在LVAD患者再入院率、危险因素和干预措施方面存在差异。鉴于此，未来我国研究者应加大关注LVAD患者非计划再入院的相关研究，借鉴国外经验并结合我国实际情况，依托全国性医疗数据库，开展大规模、多中心、高质量研究，同时，充分利用“互联网+”模式，完善院外LVAD护理管理，分析我国LVAD患者再入院率、危险因素，构建预测模型，制定相应干预措施，为临床工作者提供科学依据，以降低非计划再入院的风险，提升医疗服务质量。
利益冲突：无。
作者贡献：贺雅勰负责研究设计，文章撰写与修改；粟宇霜和陈梦诗负责文章修改；肖力负责文章内容调整；杨琴负责选题设计和指导。
