主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）是临床常见的心脏瓣膜疾病，主要是由于主动脉瓣的退行性病变、风湿性病变、先天性畸形、感染等因素，瓣叶发生增厚、钙化、变形等改变，导致主动脉瓣开放受限，从而引起血流动力学异常，尤其是重度AS患者，往往会出现晕厥、心力衰竭甚至猝死等严重并发症，一般预后较差。
在心脏瓣膜疾病治疗领域，医疗技术的不断创新为患者带来了新的治疗希望。经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）这两种主流手术方法的出现，极大地推动了该领域的发展。TAVI以其微创介入的特点，显著降低了手术风险，从而缩短了患者的术后恢复时间。对于高龄患者以及存在多种合并症、手术风险较高的患者来说，TAVI是更为理想的治疗选择。与之相比，SAVR作为一种传统的开胸手术方式，虽然历史悠久且技术成熟，但其手术风险较高，术后恢复时间较长。因此，SAVR通常适用于那些身体相对健康、体能状况良好的患者，医生在术前会对患者的身体状况进行全面评估，以确保患者能够承受此类重大手术并顺利康复。
目前，TAVI手术可分为经股动脉途径和经心尖途径两种。经心尖途径（transapical approach，TA）TAVI虽然具有一定微创创伤，但仍具有心脏不停跳、非体外循环、介入技术要求相对较低的特点，尤其是具有瓣膜路径短、同轴性好、操控性强、不受外周动脉狭窄影响等优势，目前在国内仍然是主要的TAVI手术路径之一[1]。
本研究旨在通过分析TA-TAVI与SAVR两种手术方式的术后并发症发生率、心功能恢复情况等，比较两种主动脉瓣置换术的术后早期效果，为临床上针对AS患者制定手术方案提供决策参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为单中心回顾性队列研究。选取2020年1月—2024年3月，在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）心脏大血管外科接受治疗的AS患者，所有患者术前心脏彩色超声均提示重度AS。根据手术方式，将患者分为两组：SAVR组和TA-TAVI组。
纳入标准[2]：（1）AS病情严重并伴明显症状，其有效开口面积<1.0 cm²，平均主动脉瓣跨瓣压差（pressure gradient，PG）>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或峰值流速>4 m/s；（2）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：（1）急性心肌梗死，且距手术时间<6个月；（2）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<20%；（3）患有终末期肾病；（4）近6个月内有脑卒中病史；（5）存在二尖瓣或三尖瓣中度及以上反流患者。
1.2 手术方法
所有患者术前均予以调整心功能等对症治疗，完善超声心动图、心电图、头颅CT、冠状动脉（冠脉）CT血管造影或冠脉造影检查，TAVI组患者完善胸腹主动脉CT血管造影检查。术前由心外科医师、麻醉科医师、心脏超声室医师组成的手术团队对患者进行术前评估、讨论，并根据患者的病情特点决定手术方案。
TA-TAVI组：患者全身麻醉后取仰卧位，建立鞘管通路并安置临时起搏器，确定心尖位置后，进胸缝合心尖荷包，经跨瓣导丝建立瓣膜植入轨道，定位后释放瓣膜，闭合入路，结束手术。所有TA-TAVI患者植入瓣膜均为J-Vavle®TA（苏州杰成医疗科技有限公司），型号包括21# 1例，23# 9例，25# 11例，27# 4例，29# 1例。
SAVR组：患者全身麻醉后取仰卧位，开胸建立体外循环。切开升主动脉根部，灌注心脏停跳液。心脏停跳满意后切除病变主动脉瓣叶，测量瓣环尺寸，选择大小合适的主动脉瓣植入，缝合主动脉瓣切口。复温、充分排气，开放升主动脉，待心脏复跳并行循环满意后停止体外循环，止血关胸。
1.3 观察指标
收集患者的年龄、性别、升主动脉内径、瓣环径、室间隔厚度、NYHA心功能分级、术前合并症、主动脉瓣跨瓣血流速度、PG、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、LVEF、手术时间、术后住院时间、住ICU时间、术后机械通气时间、术后第1 d引流量及术后并发症（包括瓣周漏、心律失常、主要不良心血管事件和全因死亡）。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0和Office Excel 2021软件对研究数据进行分析和图表绘制。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验。计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
本研究经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准，批准号：2024-RE-163。
2 结果
2.1 患者基线资料
共纳入71例患者，SAVR组45例，其中男33例、女12例，年龄16～75（60.89±10.88）岁。NYHA心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级23例，Ⅳ级10例。合并症方面，高血压10例，糖尿病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）11例，脑梗死8例，肾衰竭1例，心房颤动3例。该组患者的平均升主动脉内径为（40.84±5.50）mm，瓣环径为（22.80±2.72）mm，室间隔厚度为（14.09±2.71）mm。
TA-TAVI组共26例患者，其中男15例、女11例，年龄61～83（72.85±5.53）岁。NYHA心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例。合并症方面，高血压12例，糖尿病3例，冠心病10例，脑梗死11例，肾衰竭1例，心房颤动1例。该组患者的平均升主动脉内径为（42.00±6.61）mm，瓣环径为（23.58±2.36）mm，室间隔厚度为（13.14±2.62）mm。
TA-TAVI组患者年龄、术前合并高血压患者比例显著高于SAVR组（P＜0.05）。SAVR组中NYHA心功能Ⅱ级患者比例较高，而TA-TAVI组中Ⅳ级患者比例较高。两组在性别、心脏相关指标及其他并发症方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者的基线资料比较［例（%）/x±s］
2.2 围术期资料
TA-TAVI组1例患者术前明确诊断为严重冠心病，同期行微创冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。TA-TAVI组手术时间显著短于SAVR组（P=0.003），且术后第1 d引流量亦明显少于SAVR组（P<0.001）。两组术后住院时间、住ICU时间及术后机械通气时间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/x±s］
两种手术方式术后主动脉瓣跨瓣血流速度和PG均较术前明显降低（P＜0.05）。TA-TAVI组术后主动脉瓣跨瓣血流速度和PG均低于SAVR组，术前和术后LVEDD均大于SAVR组（P＜0.05）。TA-TAVI组术前LVEF较低（P＜0.05），但术后两组差异无统计学意义（P=0.670）；见表2。
术后SAVR组患者未出现严重并发症，TA-TIVI组出现2例（7.69%）瓣周漏，1例（3.85%）Ⅲ度房室传导阻滞，3例（11.54%）死亡。
3 讨论
本研究结果表明，相较于SAVR组，TA-TAVI组在手术时间及术后第1 d引流量方面更有优势，这种差异在统计学上具有显著性（P＜0.05）。然而，在术后住院时间、住ICU时间以及术后机械通气时间方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。通过分析患者主动脉瓣手术前后的相关数据发现，无论采用TA-TAVI还是SAVR，对于重度AS患者而言，均有较好的治疗效果。特别值得注意的是，TA-TAVI相较于SAVR展现出更小的手术创伤优势，这可能与以下几个方面有关：SAVR手术过程中需要建立体外循环，延长手术时间，且手术入路通常涉及正中开胸或胸骨旁切口，切口通常较大；而TA-TAVI则无需常规建立体外循环，其切口位于心尖体表投影处的肋间，尺寸相对较小，从而减少对肌肉组织的损伤，术后出血量也相对较少，因此整体损伤较小。
术后两组的LVEF差异无统计学意义（P=0.670），但TA-TAVI组患者术后平均LVEF相较于术前呈现出一定程度的改善。尽管差异无统计学意义（P＞0.05），考虑到TA-TAVI患者年龄相对较高，术前心功能较差且合并高血压患者比例更高，因此这一现象仍在一定程度上提示，对于高龄、伴多种合并症、外科手术风险较高的患者，TA-TAVI术后左心室收缩功能确实有一定程度的改善。
TA-TAVI相关并发症主要包括：心脏传导阻滞、瓣周漏、冠脉阻塞、卒中、心肌缺血、局部血管并发症、心脏压塞、主动脉夹层及撕裂、LVEF降低、心尖组织纤维化以及急性肾损伤等[3-4]。本研究中，TA-TAVI组出现2例瓣周漏和1例Ⅲ度房室传导阻滞，SAVR组未出现上述并发症。TAVI术后瓣周漏的发生，通常与瓣膜型号不匹配、瓣膜严重或巨大钙化团块、瓣膜植入深度不当等因素有关[5-6]。本研究中，2例瓣周漏患者术前心脏超声检查显示重度AS，瓣叶增厚，呈团块状，回声增强，这是瓣周漏的高危因素。术后复查结果显示，瓣周存在轻度反流，但患者循环状态稳定，未出现与瓣周漏相关的溶血、心力衰竭等并发症。Ⅲ度房室传导阻滞患者最终予以植入双腔永久起搏器。心脏传导阻滞和起搏器植入是TAVI患者在治疗过程中需要关注的重要问题。新发左束支传导阻滞以及起搏器植入可能会对患者的远期左心室功能产生不良影响，甚至可能增加死亡率[7]。在PARTNER 3和Evolut低风险试验[8-9]中，术后1个月起搏器植入率较高，分别达6.6%和17.4%。相关文献[6,10-11]显示，患者术前心脏传导异常、TAVI路径选择、瓣膜直径和植入深度以及自膨式瓣膜的应用等，都与术后起搏器植入发生率呈正相关。本研究中Ⅲ度房室传导阻滞患者患者术前心电图显示存在完全性右束支传导阻滞，这是一个高危因素，与上述研究结果一致。
研究[12]发现，相较于SAVR，TAVI术后30 d和1年全因死亡率较低。然而，根据PARTNER 3研究[5]的长期随访结果，TAVI组5年全因死亡率为10%，与SAVR组差异无统计学意义。本研究随访期间TA-TAVI组3例患者死亡，SAVR组无死亡患者，这可能与TA-TAVI组患者平均年龄较SAVR组高有关。此外，TA-TAVI组患者术前心功能指标，如LVEDD和LVEF，较SAVR组差。高龄和术前心功能较差反映了患者整体身体状况较为衰弱，这些因素都可能增加术后死亡风险。相关文献[13]亦指出，患者术前年老体衰等因素与TAVI术后较差的预后密切相关。
在本研究中，TA-TAVI组1例患者通过TAVI切口同期行不停跳多支冠脉CABG。据文献[14]报道，大约有一半的TAVI患者合并冠脉疾病。然而，冠脉疾病对TAVI患者的影响仍是讨论的焦点，目前尚无明确的最佳血运重建策略[15]。2021年欧洲心脏瓣膜病管理指南[16]建议，当TAVI患者合并冠脉近端狭窄>70%时，可考虑采用经皮冠脉介入治疗。本例患者既往因冠心病在右冠脉进行了经皮冠脉介入手术。入院后的冠脉造影检查显示，左主干尾部狭窄20%，而前降支、对角支、左回旋支均存在70%～80%的弥漫性狭窄，右冠原支架通畅，SYNTAX评分>22分，这提示存在明确的CABG手术指征[17]。然而，该患者同时存在重度AS，若进行常规手术，需要同期行CABG+SAVR，这将带来较大的手术创伤和较高的手术风险。考虑到患者是老年男性，体质较差，可能无法耐受常规手术。此外，患者的冠脉病变主要集中在左冠系统，具备微创CABG的机会。经过科室深入讨论，决定通过心尖处肋间小切口，同期行TA-TAVI+微创CABG。术后，患者呼吸机辅助通气约3.5 h，住ICU 4 d。最终，患者在术后第13 d顺利出院，疗效满意。
研究局限性：本研究是一项单中心回顾性研究，受限于样本量较小和随访时间较短，故未全面涉及卒中、急性肾损伤、心肌纤维化、应激反应等影响因素的深入探究，存在一定局限性。未来，我们将继续深化对TA-TAVI应用价值的探索，以期更全面地评估其在临床实践中的应用前景。
综上所述，经过全面分析，TA-TAVI组患者普遍呈现出年龄偏大、体质状况较差的特点，并且在接受手术前，其整体健康状况相较于SAVR患者更差。然而，值得注意的是，接受TAVI治疗的患者在手术时间及术后第1 d引流量上均显示出显著优势，这充分凸显了TAVI微创治疗的特点。这提示，对于老年重度AS患者群体，TAVI以其无需开胸、无需体外循环的独特优势，展现出创伤小、安全有效的治疗特点，成为除传统SAVR外的一种安全有效的替代治疗方式。这对临床医疗实践具有重要的指导意义。
在未来，随着医疗技术的不断发展和创新，我们期待有更多的研究深入探讨TAVI和SAVR在治疗严重AS方面的长期效果、并发症以及适用人群等。这将有助于我们更好地了解这两种治疗方法的优缺点，为医生和患者提供更加准确、全面的决策依据。同时，我们也期待通过技术创新和改进，为患者提供更加安全、有效、便捷的治疗手段，提高患者的生活质量。
利益冲突：无。
作者贡献：黄宇昂负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写；赵智伟、孔祥负责论文审阅与修改。
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）是临床常见的心脏瓣膜疾病，主要是由于主动脉瓣的退行性病变、风湿性病变、先天性畸形、感染等因素，瓣叶发生增厚、钙化、变形等改变，导致主动脉瓣开放受限，从而引起血流动力学异常，尤其是重度AS患者，往往会出现晕厥、心力衰竭甚至猝死等严重并发症，一般预后较差。
在心脏瓣膜疾病治疗领域，医疗技术的不断创新为患者带来了新的治疗希望。经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）这两种主流手术方法的出现，极大地推动了该领域的发展。TAVI以其微创介入的特点，显著降低了手术风险，从而缩短了患者的术后恢复时间。对于高龄患者以及存在多种合并症、手术风险较高的患者来说，TAVI是更为理想的治疗选择。与之相比，SAVR作为一种传统的开胸手术方式，虽然历史悠久且技术成熟，但其手术风险较高，术后恢复时间较长。因此，SAVR通常适用于那些身体相对健康、体能状况良好的患者，医生在术前会对患者的身体状况进行全面评估，以确保患者能够承受此类重大手术并顺利康复。
目前，TAVI手术可分为经股动脉途径和经心尖途径两种。经心尖途径（transapical approach，TA）TAVI虽然具有一定微创创伤，但仍具有心脏不停跳、非体外循环、介入技术要求相对较低的特点，尤其是具有瓣膜路径短、同轴性好、操控性强、不受外周动脉狭窄影响等优势，目前在国内仍然是主要的TAVI手术路径之一[1]。
本研究旨在通过分析TA-TAVI与SAVR两种手术方式的术后并发症发生率、心功能恢复情况等，比较两种主动脉瓣置换术的术后早期效果，为临床上针对AS患者制定手术方案提供决策参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为单中心回顾性队列研究。选取2020年1月—2024年3月，在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）心脏大血管外科接受治疗的AS患者，所有患者术前心脏彩色超声均提示重度AS。根据手术方式，将患者分为两组：SAVR组和TA-TAVI组。
纳入标准[2]：（1）AS病情严重并伴明显症状，其有效开口面积<1.0 cm²，平均主动脉瓣跨瓣压差（pressure gradient，PG）>40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或峰值流速>4 m/s；（2）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：（1）急性心肌梗死，且距手术时间<6个月；（2）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<20%；（3）患有终末期肾病；（4）近6个月内有脑卒中病史；（5）存在二尖瓣或三尖瓣中度及以上反流患者。
1.2 手术方法
所有患者术前均予以调整心功能等对症治疗，完善超声心动图、心电图、头颅CT、冠状动脉（冠脉）CT血管造影或冠脉造影检查，TAVI组患者完善胸腹主动脉CT血管造影检查。术前由心外科医师、麻醉科医师、心脏超声室医师组成的手术团队对患者进行术前评估、讨论，并根据患者的病情特点决定手术方案。
TA-TAVI组：患者全身麻醉后取仰卧位，建立鞘管通路并安置临时起搏器，确定心尖位置后，进胸缝合心尖荷包，经跨瓣导丝建立瓣膜植入轨道，定位后释放瓣膜，闭合入路，结束手术。所有TA-TAVI患者植入瓣膜均为J-Vavle®TA（苏州杰成医疗科技有限公司），型号包括21# 1例，23# 9例，25# 11例，27# 4例，29# 1例。
SAVR组：患者全身麻醉后取仰卧位，开胸建立体外循环。切开升主动脉根部，灌注心脏停跳液。心脏停跳满意后切除病变主动脉瓣叶，测量瓣环尺寸，选择大小合适的主动脉瓣植入，缝合主动脉瓣切口。复温、充分排气，开放升主动脉，待心脏复跳并行循环满意后停止体外循环，止血关胸。
1.3 观察指标
收集患者的年龄、性别、升主动脉内径、瓣环径、室间隔厚度、NYHA心功能分级、术前合并症、主动脉瓣跨瓣血流速度、PG、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、LVEF、手术时间、术后住院时间、住ICU时间、术后机械通气时间、术后第1 d引流量及术后并发症（包括瓣周漏、心律失常、主要不良心血管事件和全因死亡）。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0和Office Excel 2021软件对研究数据进行分析和图表绘制。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验。计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
本研究经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准，批准号：2024-RE-163。
2 结果
2.1 患者基线资料
共纳入71例患者，SAVR组45例，其中男33例、女12例，年龄16～75（60.89±10.88）岁。NYHA心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级23例，Ⅳ级10例。合并症方面，高血压10例，糖尿病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）11例，脑梗死8例，肾衰竭1例，心房颤动3例。该组患者的平均升主动脉内径为（40.84±5.50）mm，瓣环径为（22.80±2.72）mm，室间隔厚度为（14.09±2.71）mm。
TA-TAVI组共26例患者，其中男15例、女11例，年龄61～83（72.85±5.53）岁。NYHA心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例。合并症方面，高血压12例，糖尿病3例，冠心病10例，脑梗死11例，肾衰竭1例，心房颤动1例。该组患者的平均升主动脉内径为（42.00±6.61）mm，瓣环径为（23.58±2.36）mm，室间隔厚度为（13.14±2.62）mm。
TA-TAVI组患者年龄、术前合并高血压患者比例显著高于SAVR组（P＜0.05）。SAVR组中NYHA心功能Ⅱ级患者比例较高，而TA-TAVI组中Ⅳ级患者比例较高。两组在性别、心脏相关指标及其他并发症方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者的基线资料比较［例（%）/x±s］
2.2 围术期资料
TA-TAVI组1例患者术前明确诊断为严重冠心病，同期行微创冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。TA-TAVI组手术时间显著短于SAVR组（P=0.003），且术后第1 d引流量亦明显少于SAVR组（P<0.001）。两组术后住院时间、住ICU时间及术后机械通气时间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/x±s］
两种手术方式术后主动脉瓣跨瓣血流速度和PG均较术前明显降低（P＜0.05）。TA-TAVI组术后主动脉瓣跨瓣血流速度和PG均低于SAVR组，术前和术后LVEDD均大于SAVR组（P＜0.05）。TA-TAVI组术前LVEF较低（P＜0.05），但术后两组差异无统计学意义（P=0.670）；见表2。
术后SAVR组患者未出现严重并发症，TA-TIVI组出现2例（7.69%）瓣周漏，1例（3.85%）Ⅲ度房室传导阻滞，3例（11.54%）死亡。
3 讨论
本研究结果表明，相较于SAVR组，TA-TAVI组在手术时间及术后第1 d引流量方面更有优势，这种差异在统计学上具有显著性（P＜0.05）。然而，在术后住院时间、住ICU时间以及术后机械通气时间方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。通过分析患者主动脉瓣手术前后的相关数据发现，无论采用TA-TAVI还是SAVR，对于重度AS患者而言，均有较好的治疗效果。特别值得注意的是，TA-TAVI相较于SAVR展现出更小的手术创伤优势，这可能与以下几个方面有关：SAVR手术过程中需要建立体外循环，延长手术时间，且手术入路通常涉及正中开胸或胸骨旁切口，切口通常较大；而TA-TAVI则无需常规建立体外循环，其切口位于心尖体表投影处的肋间，尺寸相对较小，从而减少对肌肉组织的损伤，术后出血量也相对较少，因此整体损伤较小。
术后两组的LVEF差异无统计学意义（P=0.670），但TA-TAVI组患者术后平均LVEF相较于术前呈现出一定程度的改善。尽管差异无统计学意义（P＞0.05），考虑到TA-TAVI患者年龄相对较高，术前心功能较差且合并高血压患者比例更高，因此这一现象仍在一定程度上提示，对于高龄、伴多种合并症、外科手术风险较高的患者，TA-TAVI术后左心室收缩功能确实有一定程度的改善。
TA-TAVI相关并发症主要包括：心脏传导阻滞、瓣周漏、冠脉阻塞、卒中、心肌缺血、局部血管并发症、心脏压塞、主动脉夹层及撕裂、LVEF降低、心尖组织纤维化以及急性肾损伤等[3-4]。本研究中，TA-TAVI组出现2例瓣周漏和1例Ⅲ度房室传导阻滞，SAVR组未出现上述并发症。TAVI术后瓣周漏的发生，通常与瓣膜型号不匹配、瓣膜严重或巨大钙化团块、瓣膜植入深度不当等因素有关[5-6]。本研究中，2例瓣周漏患者术前心脏超声检查显示重度AS，瓣叶增厚，呈团块状，回声增强，这是瓣周漏的高危因素。术后复查结果显示，瓣周存在轻度反流，但患者循环状态稳定，未出现与瓣周漏相关的溶血、心力衰竭等并发症。Ⅲ度房室传导阻滞患者最终予以植入双腔永久起搏器。心脏传导阻滞和起搏器植入是TAVI患者在治疗过程中需要关注的重要问题。新发左束支传导阻滞以及起搏器植入可能会对患者的远期左心室功能产生不良影响，甚至可能增加死亡率[7]。在PARTNER 3和Evolut低风险试验[8-9]中，术后1个月起搏器植入率较高，分别达6.6%和17.4%。相关文献[6,10-11]显示，患者术前心脏传导异常、TAVI路径选择、瓣膜直径和植入深度以及自膨式瓣膜的应用等，都与术后起搏器植入发生率呈正相关。本研究中Ⅲ度房室传导阻滞患者患者术前心电图显示存在完全性右束支传导阻滞，这是一个高危因素，与上述研究结果一致。
研究[12]发现，相较于SAVR，TAVI术后30 d和1年全因死亡率较低。然而，根据PARTNER 3研究[5]的长期随访结果，TAVI组5年全因死亡率为10%，与SAVR组差异无统计学意义。本研究随访期间TA-TAVI组3例患者死亡，SAVR组无死亡患者，这可能与TA-TAVI组患者平均年龄较SAVR组高有关。此外，TA-TAVI组患者术前心功能指标，如LVEDD和LVEF，较SAVR组差。高龄和术前心功能较差反映了患者整体身体状况较为衰弱，这些因素都可能增加术后死亡风险。相关文献[13]亦指出，患者术前年老体衰等因素与TAVI术后较差的预后密切相关。
在本研究中，TA-TAVI组1例患者通过TAVI切口同期行不停跳多支冠脉CABG。据文献[14]报道，大约有一半的TAVI患者合并冠脉疾病。然而，冠脉疾病对TAVI患者的影响仍是讨论的焦点，目前尚无明确的最佳血运重建策略[15]。2021年欧洲心脏瓣膜病管理指南[16]建议，当TAVI患者合并冠脉近端狭窄>70%时，可考虑采用经皮冠脉介入治疗。本例患者既往因冠心病在右冠脉进行了经皮冠脉介入手术。入院后的冠脉造影检查显示，左主干尾部狭窄20%，而前降支、对角支、左回旋支均存在70%～80%的弥漫性狭窄，右冠原支架通畅，SYNTAX评分>22分，这提示存在明确的CABG手术指征[17]。然而，该患者同时存在重度AS，若进行常规手术，需要同期行CABG+SAVR，这将带来较大的手术创伤和较高的手术风险。考虑到患者是老年男性，体质较差，可能无法耐受常规手术。此外，患者的冠脉病变主要集中在左冠系统，具备微创CABG的机会。经过科室深入讨论，决定通过心尖处肋间小切口，同期行TA-TAVI+微创CABG。术后，患者呼吸机辅助通气约3.5 h，住ICU 4 d。最终，患者在术后第13 d顺利出院，疗效满意。
研究局限性：本研究是一项单中心回顾性研究，受限于样本量较小和随访时间较短，故未全面涉及卒中、急性肾损伤、心肌纤维化、应激反应等影响因素的深入探究，存在一定局限性。未来，我们将继续深化对TA-TAVI应用价值的探索，以期更全面地评估其在临床实践中的应用前景。
综上所述，经过全面分析，TA-TAVI组患者普遍呈现出年龄偏大、体质状况较差的特点，并且在接受手术前，其整体健康状况相较于SAVR患者更差。然而，值得注意的是，接受TAVI治疗的患者在手术时间及术后第1 d引流量上均显示出显著优势，这充分凸显了TAVI微创治疗的特点。这提示，对于老年重度AS患者群体，TAVI以其无需开胸、无需体外循环的独特优势，展现出创伤小、安全有效的治疗特点，成为除传统SAVR外的一种安全有效的替代治疗方式。这对临床医疗实践具有重要的指导意义。
在未来，随着医疗技术的不断发展和创新，我们期待有更多的研究深入探讨TAVI和SAVR在治疗严重AS方面的长期效果、并发症以及适用人群等。这将有助于我们更好地了解这两种治疗方法的优缺点，为医生和患者提供更加准确、全面的决策依据。同时，我们也期待通过技术创新和改进，为患者提供更加安全、有效、便捷的治疗手段，提高患者的生活质量。
利益冲突：无。
作者贡献：黄宇昂负责论文设计、数据整理与分析、论文初稿撰写；赵智伟、孔祥负责论文审阅与修改。
