原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一种源于复杂的自主神经功能障碍和异常的情绪中枢控制，导致原本正常的手掌小汗腺神经源性过度活动的疾病，常伴有足底、腋窝等部位多汗[1]。PPH是胸外科的常见病，好发于年轻人，其不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患[2]。2015年中国医师协会胸外科分会进行流行病学调查[3]显示我国患病率为2.08%，女性患病率高于男性（2.29% vs. 1.94%），沿海地区患病率高于内陆地区（2.81% vs. 1.53%）。
胸腔镜胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前最有效、最持久的治疗方法[4]，
通过切断胸交感神经链阻断其冲动到达手掌皮肤的汗腺，能有效解决患者手汗问题[5]。目前对于ETS的最佳切断部位，推荐胸神经节（T）3，在神经节（G）2 和G3神经节之间或T4，在G3和G4神经节之间的单根切断[6]。因神经节多位于肋间，所以在做T3切断时只需在第3肋骨表面离断胸交感神经，T4切断时只需在第4肋骨表面离断胸交感神经。但因存在神经节位置变异，神经节并不全都位于肋间，且神经节在普通胸腔镜（分辨率720P）下由于分辨率低难以看到，为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专业委员会建议将手术记录统一规范为肋骨（R）取代T，R3切断表示在胸3肋骨表面切断胸交感神经，R4切断表示在胸4肋骨表面切断胸交感神经[6]。
但是单纯根据肋骨定位来间接确定神经节的位置，会出现离断水平不一致，甚至损伤神经节，进而导致疗效不稳定，也阻碍了对ETS最佳切断部位等相关研究。有学者[7-8]开始使用术中近红外荧光成像技术显示神经节，使得精准的节间切断成为现实，但在实际运用中需要提前静滴吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）以及荧光胸腔镜设备。
随着高清胸腔镜（分辨率1 080P）的广泛应用，我们发现术中可以清晰辨识胸交感神经节。本研究初期比较了白光下神经节的辨识与近红外荧光成像下神经节，并为了进一步验证高清胸腔镜识别神经节能达到与近红外荧光成像同样的效果，同时回顾性分析了前期荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频。后期通过高清胸腔镜进一步观察神经节的显示情况及变异情况，并对神经节位于肋骨水平的患者，为避免对神经节的损伤而没有常规在肋骨水平切断交感神经，而是在肋间钩出神经后离断节间支，所以目前准确的胸交感神经节间切断已具有临床应用的可行性，现将本中心相关研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2023年6—7月在我中心接受胸腔镜胸交感神经切断术治疗原发性手汗症患者的临床资料。PPH诊断标准：无明显诱因肉眼可见手掌汗腺分泌亢进持续6个月以上，并符合以下条件两项者即可确诊：① 双侧出汗出汗部位对称；② 1周至少发作1次；③ 有阳性家族史；④ 睡眠时停止出汗；⑤ 影响日常的工作生活。入组标准：患者年龄12～50岁，严重程度分级（Lai分级标准）为中～重度多汗，严重影响日常生活、工作、学习及交往，有强烈治疗愿望，愿意在全身麻醉气管插管下行 ETS治疗，在研究开始前对其进行充分的说明后并取得患者本人知情同意。排除标准：① 既往胸部疾病导致胸膜致密粘连者，既往有胸腔手术史者；② 合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者，凝血功能异常者；③ 心动过缓＜40次/min；④ 怀孕；⑤ 对代偿性多汗的发生不理解、不接受者。同一个手术小组使用相同的手术技术进行所有的手术。术前与患者交代R3与R4切断的各自利弊，由患者选择进行R3或R4切断。
1.2 手术方法
单腔气管插管全身麻醉，双侧手掌皮肤放置温度监测器，取半坐卧位（semi-Fowler position），双上肢外展屈曲90º置于搁手架上，连接内窥镜高清荧光腔镜系统（FLI-20A，诺源医疗器械有限公司，南京）。取腋窝下入路在右胸腋前线胸大肌外侧缘第3肋间行5 mm切口，切皮后，暂停呼吸，以5 mm Trocar穿刺进胸，置入5 mm胸腔镜观察胸腔有无粘连，如无粘连，肺塌陷后，观察胸交感神经节（G2、G3、G4、G5），主刀与助手如共同同意胸交感神经可见则记录为可见，并确定各神经节具体位置（神经节完全位于肋间则记录为在具体第几肋间，神经节未完全位于肋间则记录为具体在第几肋），如均认为不可见或有争议则记录为不可见，退出Trocar，经切口置入电凝切割器［SY-IVB（N）-1，舒友仪器设备股份有限公司，杭州］。根据患者术前选择的离断平面，如不可见则在R3（第3肋骨表面）进行R3离断，如可见则在G2与G3神经节之间中间水平离断，如该位置位于肋骨表面则行R3离断，如该位置位于肋间水平，则在肋间打开神经两侧胸膜，使用电钩钩出完整神经后离断；见图1。检测掌温可见上升，观察创面无渗血，再次置入 Trocar，退出胸腔镜，经 Trocar置入16号乳胶管，末端水封，麻醉医师进行valsalva操作膨肺，排净胸腔内气体后，退管，α-氰基丙烯酸正丁酯（康派特医疗器械有限公司，北京）粘合手术切口。取左胸腋前线第3肋间0.5 mm切口，同法记录胸交感神经节（G2、G3、G4、G5）位置并离断左侧胸交感神经干。术毕至麻醉恢复室，待完全清醒，拔除气管插管，返回病房。回病房后4 h开始进食，术后第 1 d安行胸部X线片检查，如无明显气胸、血胸及明显不适，安排出院。出院后1 个月通过微信（WeChat）使用问卷星（
图1
肋间钩断胸交感神经节间支
a：在肋间钩出节间支 b：钩断后可见两断端
前5例患者术中首先在白光下辨识神经节记录是否可见并确定位置，然后开启荧光模式及融合光模式在近红外荧光成像下确定荧光显示下的神经节，最后判断两次神经节显示是否符合。
荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频，由同一手术组成员共同观看，记录近红外荧光成像下的神经节与白光下显示的神经节是否符合。
1.3 统计学分析
根据研究[9]中G3 32%的变化率，估计需要171例样本量，产生宽度为0.140的双侧95%置信区间（CI）。考虑到失败率的问题，我们将样本量增加了18%，总共需要200根神经和100名患者。
采用SPASS 26.0软件进行数据分析。正态性采用Shapiro-Wilk检验和Kolmogorov-Smirnov检测评估，连续变量以均数±标准差（x±s）描述，采用两样本t检验进行比较。分类变量以计数和百分比（%）描述，采用McNemar配对χ2检测、和Fisher确切概率法比较。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院伦理委员会审批，批件号：LS202310。
2 结果
纳入100例PPH患者，其中女54例、男46例，平均年龄（21.92±6.56）岁，平均身高（168.4±9.01）cm，平均体重（60.58±12.08）kg，平均体重指数（21.97±2.94）kg/m2。PPH重度87例，中度13例，单纯手汗12例，伴有足汗59例，伴有足汗和腋汗29例。
该组患者均选择R3切断。其中1例两侧胸膜完全粘连，另1例左侧胸膜完全粘连，虽顺利手术，但神经节结构完全显示不清。
前5例患者及回顾性分析视频的14例患者均在术前12 h，静脉滴注吲哚菁绿（25 mg/支，医创药业有限责任公司，丹东）1.5 mg/kg。
本研究中神经节显示率为92.5%（740/800）。G2显示率95.5%（191/200）：右侧98.0%（98/100）、左侧93.0%（93/100）；G3显示率94.0%（188/200）：右侧96.0%（96/100）、左侧92.0%（92/100）；G4显示率94.0%（188/200）：右侧97.0%（97/100）、左侧91.0%（91/100）；G5显示率86.5%（173/200）：右侧95.0%（95/100）、左侧78.0%（78/100）；见表1。仅G5两侧显示差异有统计学意义，左侧G5显示率更低。神经节在腔镜中一般表现为3种形式：血供丰富型（图2）、明显膨大型（图3）、交通支连接型（图4）。
表1
标化后胸交感神经节显影情况的左右比较［例（%）］
图2
血供丰富型
图3
明显膨大型
图4
交通支连接型
神经节变异率为32.0%（237/740）。G2变异率2.1%（4/191）：右侧2.0%（2/98）、左侧2.2%（2/93），右侧1例位于R2，1例位于R3，左侧2例位于R3，1例两侧同时变异。G3变异率29.8%（56/188）：右侧34.4%（33/96）、左侧25.0%（23/92），右侧32例位于R4，1例位于G4，左侧2例位于R3，20例位于R4，1例位于G4，10例两侧同时变异。G4变异率42.6%（80/188）：右侧49.5%（48/97）、左侧36.3%（32/91），右侧2例位于R4，45例位于R5，1例位于G5，左侧31例位于R5，1例位于G5，17例两侧同时变异。G5变异率56.1%（97/173）：右侧62.1%（59/95）、左侧48.7%（38/78），右侧2例位于R5，51例位于R6，6例位于G6，左侧38例均位于R6，27例两侧同时变异，见表2～3。
表2
变异的胸交感神经节具体位置情况［%（n/N）/n］
前5例患者，白光下共显示38个神经节，显示率95.0%（38/40），1例左侧G5未显示，1例右侧G5未显示，近红外荧光成像下也是显示38个神经节，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）；见图5。
图5
白光下与荧光下的神经节显示对比情况
回顾性分析的前期14例荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频，白光下显示107个神经结，显示率95.5%（107/112），近红外荧光成像下显示108个神经节，显示率96.4%（108/112），符合率99.1%（107/108）（χ2 =0.116，P=1.000）。荧光下显示但白光下没有显示的神经节为左侧G2，该患者胸顶处胸膜下脂肪偏多，所以白光下神经节完全不能识别，但打开荧光后神经节显示清晰。
全组手汗改善率100.0%（100/100），无中转开胸，无严重并发症出现，2例粘连患者使用两孔法并使用人工气胸（8 mm Hg），1例术后左侧留置胸管，1 d后拔除胸管。术后及1个月后随访无患者出现两侧手汗症状改善不一致以及霍纳氏综合征，与历史数据比较，无明显差异[2]。
3 讨论
胸交感神经链由胸交感神经节及其间的节间支上下连接而成。神经节为不规则的扁三角形，位置一般在肋骨小头前方，每个神经节会有交通支与相应的脊神经相连[10]。
一般认为在普通胸腔镜下，因交感神经节被脂肪和胸膜所掩盖，所以是不可见的。随着高清腔镜的应用，我们在术中发现神经节已清晰可见。前期我们有5例患者术前12 h静滴ICG 1.5 mg/kg，术中在白光下确定神经节后与荧光显示下的神经节进行比较，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）。后期为进一步验证，回顾性分析前期荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频，共14例患者，符合率99.1%（107/108）。
本研究中，G2的显示率最高，为95.5%（191/200），G5显示率最低，为86.5%（173/200）。胸膜完全粘连的患者分离粘连后，神经节基本不能显示，胸膜内脂肪较多时，神经节也不易显示。另外如果有血管伴行，会出现血管阻挡神经节显示的情况。右侧显示率高于左侧［96.5%（386/400）vs. 89.0%（356/400）］，所以右侧G2显示率最高，为98%（98/100），左侧G5显示率最低，为78%（78/100），但两侧对比除G5水平左侧显示率低于右侧，其余差异均无统计学意义。产生原因与左侧的主动脉有关，当交感神经靠内，或主动脉靠外，两者距离过近，甚至阻挡时，神经节就显示不清或不能显示，但一般G2不受影响。
胸交感神经位于壁层胸膜下的胸膜筋膜内，呈白色条索样且可滑动。我们从这组病例的观察中发现，神经节在腔镜中一般表现为3种形式：血供丰富型、明显膨大型、交通支连接型。G2、G3神经节多为血供丰富型，表现为交感神经链局部出现颜色深红的结构，多位于肋间，有时可见交通支与之汇合，部分也会同时为明显膨大型，表现为交感神经链局部出现膨大的结构，也有在膨大的基础上就出现血供丰富的改变，并可见交通支与之汇合，但一般G2神经节看到交通支汇合的情况较少。G4、G5神经节多表现为交通支连接型，表现为清晰的交通支与交感神经链汇合，局部扁三角形结构清晰，部分也会表现为明显膨大型或血供丰富型的变化。血供丰富型与明显膨大型表现的解剖学原理与交感神经节表面有一层包含血管、神经和脂肪细胞的结缔组织膜有关（图6）。
图6
病理可见神经节细胞外富含血管、脂肪细胞的结缔组织膜
G2一般位于第2肋间，位置变异率最小，为2.09%（4/191）。其中3例患者G2位于第3肋表面1.57%（3/191），所以常规R3水平离断时，存在1.57%可能会损伤G2。G3一般位于第3肋间，位置变异率较G2明显增高，为29.8%（56/188）。一般表现为位置下降，54例降至第4肋表面29.7%（54/188），2例降至第4肋间，2例比较特殊，位于第3肋表面10.6%（2/188），所以常规R3水平离断时，存在10.6%可能会损伤G3，常规R4水平离断时，存在29.7%可能会损伤G3。G4一般位于第4肋间，位置变异率为42.6%（80/188），一般也表现为位置下降，76例降至第5肋表面40.2%（76/189），2例降至第5肋间，2例比较特殊，位于第4肋表面，所以常规R4水平离断时，存在10.5%（2/189）可能会损伤G4。G5一般位于第5肋间，位置变异率更高，为56.1%（97/173），位置下降也更加明显，89例降至第6肋表面51.4%（89/173），6例降至第6肋间，2例位于第5肋表面。
尸体研究[9]发现G3的变异率为32%，G4的变异率为50%，与我们的数据基本相似。近年有学者[11-12]通过近红外荧光成像下发现G3的变异率为11.5%～11.9%，G4的变异率为12.2%～19.4%，明显低于我们的结果。分析原因：我们将只要未完全位于肋间的神经节定义为变异，可能上述研究对变异的评判标准更加严格，所以变异率与我们的结果及尸体研究[9]的结果出现了明显降低。为了避免这种差异，后期研究需要更加精细的对变异的量化指标。
本组患者均在术前选择R3切断，3例G2位于第3肋表面，所以采用在第3肋间挑出神经后行节间支离断，2例G3位于第3肋表面，采用在第3肋上缘上方挑出神经后离断。5例患者术后手汗症状均改善满意，无肋间出血、损伤肋间神经导致麻木等的并发症出现。
由于G2及G3向上变异的变异率低，绝大多数的T3切断都位于R3水平，但如果常规R4水平切断时，存在29.7%可能会损伤G3、10.5%（2/189）可能会损伤G4，所以该研究对R4水平切断更有临床意义。
综上所述，随着高清胸腔镜在临床上的广泛应用，识别胸交感神经节以及进行精准的节间切断已经具有临床实际应用的可行性，可以取代肋骨定位及近红外荧光成像定位，并在临床实践中推广应用，这对于交感神经外科的发展具有重要的临床意义。
利益冲突：无。
作者贡献： 许罡负责研究设计、研究实施、数据分析、文章撰写、文章修改；胡超越负责技术支持、统计分析、数据采集；陈聪负责技术支持、统计分析、数据采集；林园才负责技术支持、统计分析、数据采集；朱道龙、刘瀚负责技术支持、数据采集；汪栋：负责行政支持、研究指导。
原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一种源于复杂的自主神经功能障碍和异常的情绪中枢控制，导致原本正常的手掌小汗腺神经源性过度活动的疾病，常伴有足底、腋窝等部位多汗[1]。PPH是胸外科的常见病，好发于年轻人，其不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患[2]。2015年中国医师协会胸外科分会进行流行病学调查[3]显示我国患病率为2.08%，女性患病率高于男性（2.29% vs. 1.94%），沿海地区患病率高于内陆地区（2.81% vs. 1.53%）。
胸腔镜胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前最有效、最持久的治疗方法[4]，
通过切断胸交感神经链阻断其冲动到达手掌皮肤的汗腺，能有效解决患者手汗问题[5]。目前对于ETS的最佳切断部位，推荐胸神经节（T）3，在神经节（G）2 和G3神经节之间或T4，在G3和G4神经节之间的单根切断[6]。因神经节多位于肋间，所以在做T3切断时只需在第3肋骨表面离断胸交感神经，T4切断时只需在第4肋骨表面离断胸交感神经。但因存在神经节位置变异，神经节并不全都位于肋间，且神经节在普通胸腔镜（分辨率720P）下由于分辨率低难以看到，为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专业委员会建议将手术记录统一规范为肋骨（R）取代T，R3切断表示在胸3肋骨表面切断胸交感神经，R4切断表示在胸4肋骨表面切断胸交感神经[6]。
但是单纯根据肋骨定位来间接确定神经节的位置，会出现离断水平不一致，甚至损伤神经节，进而导致疗效不稳定，也阻碍了对ETS最佳切断部位等相关研究。有学者[7-8]开始使用术中近红外荧光成像技术显示神经节，使得精准的节间切断成为现实，但在实际运用中需要提前静滴吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）以及荧光胸腔镜设备。
随着高清胸腔镜（分辨率1 080P）的广泛应用，我们发现术中可以清晰辨识胸交感神经节。本研究初期比较了白光下神经节的辨识与近红外荧光成像下神经节，并为了进一步验证高清胸腔镜识别神经节能达到与近红外荧光成像同样的效果，同时回顾性分析了前期荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频。后期通过高清胸腔镜进一步观察神经节的显示情况及变异情况，并对神经节位于肋骨水平的患者，为避免对神经节的损伤而没有常规在肋骨水平切断交感神经，而是在肋间钩出神经后离断节间支，所以目前准确的胸交感神经节间切断已具有临床应用的可行性，现将本中心相关研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2023年6—7月在我中心接受胸腔镜胸交感神经切断术治疗原发性手汗症患者的临床资料。PPH诊断标准：无明显诱因肉眼可见手掌汗腺分泌亢进持续6个月以上，并符合以下条件两项者即可确诊：① 双侧出汗出汗部位对称；② 1周至少发作1次；③ 有阳性家族史；④ 睡眠时停止出汗；⑤ 影响日常的工作生活。入组标准：患者年龄12～50岁，严重程度分级（Lai分级标准）为中～重度多汗，严重影响日常生活、工作、学习及交往，有强烈治疗愿望，愿意在全身麻醉气管插管下行 ETS治疗，在研究开始前对其进行充分的说明后并取得患者本人知情同意。排除标准：① 既往胸部疾病导致胸膜致密粘连者，既往有胸腔手术史者；② 合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者，凝血功能异常者；③ 心动过缓＜40次/min；④ 怀孕；⑤ 对代偿性多汗的发生不理解、不接受者。同一个手术小组使用相同的手术技术进行所有的手术。术前与患者交代R3与R4切断的各自利弊，由患者选择进行R3或R4切断。
1.2 手术方法
单腔气管插管全身麻醉，双侧手掌皮肤放置温度监测器，取半坐卧位（semi-Fowler position），双上肢外展屈曲90º置于搁手架上，连接内窥镜高清荧光腔镜系统（FLI-20A，诺源医疗器械有限公司，南京）。取腋窝下入路在右胸腋前线胸大肌外侧缘第3肋间行5 mm切口，切皮后，暂停呼吸，以5 mm Trocar穿刺进胸，置入5 mm胸腔镜观察胸腔有无粘连，如无粘连，肺塌陷后，观察胸交感神经节（G2、G3、G4、G5），主刀与助手如共同同意胸交感神经可见则记录为可见，并确定各神经节具体位置（神经节完全位于肋间则记录为在具体第几肋间，神经节未完全位于肋间则记录为具体在第几肋），如均认为不可见或有争议则记录为不可见，退出Trocar，经切口置入电凝切割器［SY-IVB（N）-1，舒友仪器设备股份有限公司，杭州］。根据患者术前选择的离断平面，如不可见则在R3（第3肋骨表面）进行R3离断，如可见则在G2与G3神经节之间中间水平离断，如该位置位于肋骨表面则行R3离断，如该位置位于肋间水平，则在肋间打开神经两侧胸膜，使用电钩钩出完整神经后离断；见图1。检测掌温可见上升，观察创面无渗血，再次置入 Trocar，退出胸腔镜，经 Trocar置入16号乳胶管，末端水封，麻醉医师进行valsalva操作膨肺，排净胸腔内气体后，退管，α-氰基丙烯酸正丁酯（康派特医疗器械有限公司，北京）粘合手术切口。取左胸腋前线第3肋间0.5 mm切口，同法记录胸交感神经节（G2、G3、G4、G5）位置并离断左侧胸交感神经干。术毕至麻醉恢复室，待完全清醒，拔除气管插管，返回病房。回病房后4 h开始进食，术后第 1 d安行胸部X线片检查，如无明显气胸、血胸及明显不适，安排出院。出院后1 个月通过微信（WeChat）使用问卷星（
图1
肋间钩断胸交感神经节间支
a：在肋间钩出节间支 b：钩断后可见两断端
前5例患者术中首先在白光下辨识神经节记录是否可见并确定位置，然后开启荧光模式及融合光模式在近红外荧光成像下确定荧光显示下的神经节，最后判断两次神经节显示是否符合。
荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频，由同一手术组成员共同观看，记录近红外荧光成像下的神经节与白光下显示的神经节是否符合。
1.3 统计学分析
根据研究[9]中G3 32%的变化率，估计需要171例样本量，产生宽度为0.140的双侧95%置信区间（CI）。考虑到失败率的问题，我们将样本量增加了18%，总共需要200根神经和100名患者。
采用SPASS 26.0软件进行数据分析。正态性采用Shapiro-Wilk检验和Kolmogorov-Smirnov检测评估，连续变量以均数±标准差（x±s）描述，采用两样本t检验进行比较。分类变量以计数和百分比（%）描述，采用McNemar配对χ2检测、和Fisher确切概率法比较。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院伦理委员会审批，批件号：LS202310。
2 结果
纳入100例PPH患者，其中女54例、男46例，平均年龄（21.92±6.56）岁，平均身高（168.4±9.01）cm，平均体重（60.58±12.08）kg，平均体重指数（21.97±2.94）kg/m2。PPH重度87例，中度13例，单纯手汗12例，伴有足汗59例，伴有足汗和腋汗29例。
该组患者均选择R3切断。其中1例两侧胸膜完全粘连，另1例左侧胸膜完全粘连，虽顺利手术，但神经节结构完全显示不清。
前5例患者及回顾性分析视频的14例患者均在术前12 h，静脉滴注吲哚菁绿（25 mg/支，医创药业有限责任公司，丹东）1.5 mg/kg。
本研究中神经节显示率为92.5%（740/800）。G2显示率95.5%（191/200）：右侧98.0%（98/100）、左侧93.0%（93/100）；G3显示率94.0%（188/200）：右侧96.0%（96/100）、左侧92.0%（92/100）；G4显示率94.0%（188/200）：右侧97.0%（97/100）、左侧91.0%（91/100）；G5显示率86.5%（173/200）：右侧95.0%（95/100）、左侧78.0%（78/100）；见表1。仅G5两侧显示差异有统计学意义，左侧G5显示率更低。神经节在腔镜中一般表现为3种形式：血供丰富型（图2）、明显膨大型（图3）、交通支连接型（图4）。
表1
标化后胸交感神经节显影情况的左右比较［例（%）］
图2
血供丰富型
图3
明显膨大型
图4
交通支连接型
神经节变异率为32.0%（237/740）。G2变异率2.1%（4/191）：右侧2.0%（2/98）、左侧2.2%（2/93），右侧1例位于R2，1例位于R3，左侧2例位于R3，1例两侧同时变异。G3变异率29.8%（56/188）：右侧34.4%（33/96）、左侧25.0%（23/92），右侧32例位于R4，1例位于G4，左侧2例位于R3，20例位于R4，1例位于G4，10例两侧同时变异。G4变异率42.6%（80/188）：右侧49.5%（48/97）、左侧36.3%（32/91），右侧2例位于R4，45例位于R5，1例位于G5，左侧31例位于R5，1例位于G5，17例两侧同时变异。G5变异率56.1%（97/173）：右侧62.1%（59/95）、左侧48.7%（38/78），右侧2例位于R5，51例位于R6，6例位于G6，左侧38例均位于R6，27例两侧同时变异，见表2～3。
表2
变异的胸交感神经节具体位置情况［%（n/N）/n］
前5例患者，白光下共显示38个神经节，显示率95.0%（38/40），1例左侧G5未显示，1例右侧G5未显示，近红外荧光成像下也是显示38个神经节，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）；见图5。
图5
白光下与荧光下的神经节显示对比情况
回顾性分析的前期14例荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频，白光下显示107个神经结，显示率95.5%（107/112），近红外荧光成像下显示108个神经节，显示率96.4%（108/112），符合率99.1%（107/108）（χ2 =0.116，P=1.000）。荧光下显示但白光下没有显示的神经节为左侧G2，该患者胸顶处胸膜下脂肪偏多，所以白光下神经节完全不能识别，但打开荧光后神经节显示清晰。
全组手汗改善率100.0%（100/100），无中转开胸，无严重并发症出现，2例粘连患者使用两孔法并使用人工气胸（8 mm Hg），1例术后左侧留置胸管，1 d后拔除胸管。术后及1个月后随访无患者出现两侧手汗症状改善不一致以及霍纳氏综合征，与历史数据比较，无明显差异[2]。
3 讨论
胸交感神经链由胸交感神经节及其间的节间支上下连接而成。神经节为不规则的扁三角形，位置一般在肋骨小头前方，每个神经节会有交通支与相应的脊神经相连[10]。
一般认为在普通胸腔镜下，因交感神经节被脂肪和胸膜所掩盖，所以是不可见的。随着高清腔镜的应用，我们在术中发现神经节已清晰可见。前期我们有5例患者术前12 h静滴ICG 1.5 mg/kg，术中在白光下确定神经节后与荧光显示下的神经节进行比较，位置完全符合，符合率100.0%（38/38）。后期为进一步验证，回顾性分析前期荧光胸腔镜手术患者的手术录像视频，共14例患者，符合率99.1%（107/108）。
本研究中，G2的显示率最高，为95.5%（191/200），G5显示率最低，为86.5%（173/200）。胸膜完全粘连的患者分离粘连后，神经节基本不能显示，胸膜内脂肪较多时，神经节也不易显示。另外如果有血管伴行，会出现血管阻挡神经节显示的情况。右侧显示率高于左侧［96.5%（386/400）vs. 89.0%（356/400）］，所以右侧G2显示率最高，为98%（98/100），左侧G5显示率最低，为78%（78/100），但两侧对比除G5水平左侧显示率低于右侧，其余差异均无统计学意义。产生原因与左侧的主动脉有关，当交感神经靠内，或主动脉靠外，两者距离过近，甚至阻挡时，神经节就显示不清或不能显示，但一般G2不受影响。
胸交感神经位于壁层胸膜下的胸膜筋膜内，呈白色条索样且可滑动。我们从这组病例的观察中发现，神经节在腔镜中一般表现为3种形式：血供丰富型、明显膨大型、交通支连接型。G2、G3神经节多为血供丰富型，表现为交感神经链局部出现颜色深红的结构，多位于肋间，有时可见交通支与之汇合，部分也会同时为明显膨大型，表现为交感神经链局部出现膨大的结构，也有在膨大的基础上就出现血供丰富的改变，并可见交通支与之汇合，但一般G2神经节看到交通支汇合的情况较少。G4、G5神经节多表现为交通支连接型，表现为清晰的交通支与交感神经链汇合，局部扁三角形结构清晰，部分也会表现为明显膨大型或血供丰富型的变化。血供丰富型与明显膨大型表现的解剖学原理与交感神经节表面有一层包含血管、神经和脂肪细胞的结缔组织膜有关（图6）。
图6
病理可见神经节细胞外富含血管、脂肪细胞的结缔组织膜
G2一般位于第2肋间，位置变异率最小，为2.09%（4/191）。其中3例患者G2位于第3肋表面1.57%（3/191），所以常规R3水平离断时，存在1.57%可能会损伤G2。G3一般位于第3肋间，位置变异率较G2明显增高，为29.8%（56/188）。一般表现为位置下降，54例降至第4肋表面29.7%（54/188），2例降至第4肋间，2例比较特殊，位于第3肋表面10.6%（2/188），所以常规R3水平离断时，存在10.6%可能会损伤G3，常规R4水平离断时，存在29.7%可能会损伤G3。G4一般位于第4肋间，位置变异率为42.6%（80/188），一般也表现为位置下降，76例降至第5肋表面40.2%（76/189），2例降至第5肋间，2例比较特殊，位于第4肋表面，所以常规R4水平离断时，存在10.5%（2/189）可能会损伤G4。G5一般位于第5肋间，位置变异率更高，为56.1%（97/173），位置下降也更加明显，89例降至第6肋表面51.4%（89/173），6例降至第6肋间，2例位于第5肋表面。
尸体研究[9]发现G3的变异率为32%，G4的变异率为50%，与我们的数据基本相似。近年有学者[11-12]通过近红外荧光成像下发现G3的变异率为11.5%～11.9%，G4的变异率为12.2%～19.4%，明显低于我们的结果。分析原因：我们将只要未完全位于肋间的神经节定义为变异，可能上述研究对变异的评判标准更加严格，所以变异率与我们的结果及尸体研究[9]的结果出现了明显降低。为了避免这种差异，后期研究需要更加精细的对变异的量化指标。
本组患者均在术前选择R3切断，3例G2位于第3肋表面，所以采用在第3肋间挑出神经后行节间支离断，2例G3位于第3肋表面，采用在第3肋上缘上方挑出神经后离断。5例患者术后手汗症状均改善满意，无肋间出血、损伤肋间神经导致麻木等的并发症出现。
由于G2及G3向上变异的变异率低，绝大多数的T3切断都位于R3水平，但如果常规R4水平切断时，存在29.7%可能会损伤G3、10.5%（2/189）可能会损伤G4，所以该研究对R4水平切断更有临床意义。
综上所述，随着高清胸腔镜在临床上的广泛应用，识别胸交感神经节以及进行精准的节间切断已经具有临床实际应用的可行性，可以取代肋骨定位及近红外荧光成像定位，并在临床实践中推广应用，这对于交感神经外科的发展具有重要的临床意义。
利益冲突：无。
作者贡献： 许罡负责研究设计、研究实施、数据分析、文章撰写、文章修改；胡超越负责技术支持、统计分析、数据采集；陈聪负责技术支持、统计分析、数据采集；林园才负责技术支持、统计分析、数据采集；朱道龙、刘瀚负责技术支持、数据采集；汪栋：负责行政支持、研究指导。
