对于主动脉根部瘤患者，可使用带机械瓣的人工管道替换主动脉瓣及升主动脉，该技术由Bentall等[1]于上世纪提出。此后，主动脉根部手术得到了多项重大进展，其中包括对冠状动脉开口吻合技术的改进[2]、使用带有主动脉瓣窦部的移植物[3]等。Bentall术式及其改进术式易于开展，疗效确切，一直以来被认为是主动脉根部瘤引起的升主动脉和主动脉窦疾病的最佳治疗方式。随着人们对术后人工瓣膜耐久性及其相关并发症的关注，David和Feindel[4]于1991年首次引入了保留瓣膜的主动脉根部置换术（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）的概念，而在VSRR中最常见的是主动脉根部重塑术（Remodeling术）[5]和主动脉根部再植术（Reimplantation术）[4]。主动脉根部重塑术生理性重建了主动脉窦，远期主动脉瓣环存在扩张，进而导致主动脉瓣反流的可能性[6]。近年来，研究[7]报道，Remodeling+Ring（改良Yacoub）技术在加固并缩小已扩张瓣环方面满意效果。本文回顾性分析我院行改良Yacoub术治疗主动脉根部瘤患者的临床资料，并总结相关临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2020年7月—2023年5月于四川大学华西医院接受改良Yacoub术治疗主动脉根部瘤患者的临床资料。所有患者术前均采用心脏超声及主动脉增强CT进行评估并诊断。纳入标准：（1）主动脉根部瘤合并不同程度的主动脉瓣功能不全，且需要手术治疗；（2）主动脉瓣功能正常或可通过修复保留，且适合保留的瓣膜结构完整；（3）术前经胸超声心动图提示主动脉窦部直径≥45 mm。排除标准：（1）主动脉瓣存在严重功能不全，且瓣膜质量不佳，存在穿孔、钙化等病变，需要进行置换手术；（2）患有严重的心血管合并症，如严重的心肌病变、心律失常、心力衰竭等，不适合手术治疗；（3）患有严重的肾功能不全、肺功能不全等器官功能障碍，不能承受手术风险；（4）患有严重的感染或免疫功能低下，存在术后感染风险。
1.2 手术方法
采用正中开胸，通过升主动脉插管及右心房双腔静脉导管进行体外循环，随后阻断和切开升主动脉，系统评估主动脉根部。观察是否有破口，测量主动脉根部直径和主动脉瓣环径，同时评估瓣膜本身是否存在影响术后功能的病变。评估主动脉瓣叶几何学高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH）。游离左、右冠状动脉开口以备再植。切除主动脉窦部动脉壁，保留5～6 mm边缘。向下游离主动脉根部，直至瓣环下水平，“U”型缝合6针备用（图1a）。使用与患者血管径匹配的人工血管，并裁剪为“花瓣状”与主动脉吻合（图1b）。将另一人工血管（直径32 mm，Maquet，法国）裁剪为5 mm左右宽的环备用。将已吻合的人工血管套入环内，并使用预留“U”型缝线将环固定于瓣环平面（图1c）。随后使用合适直径的Hegar探条（21～23 mm），打结均匀环缩主动脉瓣环至其直径与患者体表面积相匹配。试水无反流（图1d）。若合并主动脉瓣二叶式畸形，则松解部分瓣叶，折叠缝合脱垂部分瓣叶，对齐瓣叶游离缘，从而恢复主动脉瓣叶形态。最后分别移植冠状动脉开口于人工血管，并吻合人工血管与升主动脉远端。
图1
改良Yacoub术术中图
a：游离主动脉根部至瓣环下水平，“U”型缝合6针备用；b：裁剪人工血管为“花瓣状”与主动脉吻合；c：将人工血管环固定于瓣环平面；d：试水无反流
1.3 统计学分析
采用SPSS 23.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述；计数资料采用例数描述。
1.4 伦理审查
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批，批号为：2024年审（827）号。
2 结果
共纳入4例患者，均为男性，平均年龄（47.3±10.3）岁，体表面积（1.9±0.2）m2。术前经胸心脏超声心动图提示：主动脉瓣反流轻度3例，中度1例；1例患者合并主动脉瓣二叶式畸形。术前纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅰ级1例，Ⅱ级3例。患者一般资料见表1。
表1
4例患者手术前后临床资料（例/x±s）
4例患者均康复出院，无二次开胸手术，未出现脑损伤、感染、呼吸衰竭、肾功不全等术后并发症。术后随访（17.0±13.1）个月，无失访患者。随访超声心动图提示：主动脉瓣无反流2例，轻度反流2例。术后NYHA心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级1例。患者心功能与术前相比有一定改善，左心室舒张末期内径及容积较术前减小。术后主动脉瓣环径及主动脉窦部最大直径均较术前缩小；见表1。
3 讨论
VSRR手术保留了患者原本的瓣膜，从而避免了人工瓣膜并发症对患者术后生活质量的影响。当前VSRR手术主要分为两类[4]：主动脉根部重塑术和主动脉根部再植术。与传统的主动脉根部再植术相比，主动脉根部重塑术在保护主动脉瓣远期功能上更有优势[8]，在主动脉夹层和二叶式主动脉畸形患者中，主动脉根部重塑术也展现出满意的远期效果[9]。既往研究[10]表明，主动脉瓣窦的存在减少了作用在瓣叶上的应力，提供了有效的开口面积，减小了峰值压差，从而保证了生理性的和平滑的瓣膜运动。Hanke等[11]的研究也表明，对于小瓣环（≤28～30 mm）患者采用主动脉根部重塑术获益较大，而主动脉根部再植术后跨瓣压差更高，可能会导致远期瓣尖损害。
主动脉根部重塑术虽然在血流动力学上相较于主动脉根部再植术有更出色的表现，但未经处理的瓣环是导致手术失败的主要因素[12]。由于主动脉瓣环成形术对主动脉瓣修复的持久性具有重要意义，因此近年来，主动脉瓣环成形术的选择受到了较多关注。目前主动脉瓣环成形术主要包括：缝线成形技术、内置成形环以及外置成形环[13]。缝线成形技术主要包括在吻合处和瓣环之间进行缝线成形[14]，以及在瓣环基底层面进行缝线成形[15]。缝线成形相较于外置成形环不需要过多解剖分离[16]，因此易于开展，但早期在特定材料缝线的情况下观察到邻近结构糜烂[16]。内置成形环也具有易于植入的优势，但成形环可能对瓣尖产生磨损，并且成形环可能开裂[17]。对于外置成形环，则需要在手术过程中进行更多的解剖分离，虽然有研究[18]表示外置成形环能够增加瓣膜修复的稳定性，但有研究者[16]认为外置成形环的优势需要排除混杂因素后进一步分析。
在Schäfers等[19]的一项纳入747例主动脉根部重塑术后患者的研究中，几乎所有再次手术患者都存在不同程度的主动脉瓣反流，这与他们术前过大的瓣环直径有关。而Seki等[20]开展的一项体外血流动力学测定试验表明，单独行主动脉根部重塑术相较主动脉根部再植术会出现更多的主动脉瓣反流，而植入外置成形环的主动脉根部重塑术由于控制了扩张的瓣环，在术后瓣膜功能上有更好的表现。由于我国目前没有专用于主动脉瓣环成形的商品，所以我们裁剪合适直径的人工血管环用于加固瓣环。在本组4例患者中，使用约5 mm宽且直径合适的人工血管加固，在术后近中期效果较满意。术后2例患者出现主动脉瓣轻度反流，其中1例患者术前主动脉瓣二叶式畸形，Type0型，主动脉瓣中度反流；1例患者为三叶式主动脉瓣，术前轻度反流。2例患者术后轻度残余反流可能来自主动脉瓣叶折叠后对合缘不光滑。
在主动脉根部扩张患者中，其瓣叶的拉伸可能被术前根部扩张所掩盖[21]，只有在根部直径缩小后拉伸才会明显，从而导致术后反流。研究[22]表明，主动脉根部重塑术和主动脉根部再植术失败大多与主动脉瓣叶有关，尤以瓣叶脱垂为甚。eH的概念被提出后[23]，术中可用专业器械测量eH，从而能够很好地识别瓣叶脱垂，进而对瓣叶进行纠正，减少术后因瓣叶脱垂所致的反流。本组4例患者均在术中测量了主动脉瓣叶的eH值，行瓣叶折叠纠正脱垂后[24]，再次测量评估瓣叶对合情况满意。在后续随访中3例患者主动脉瓣反流情况较术前改善，可以认为此手术对于主动脉根部瘤伴主动脉瓣脱垂患者能达到预期疗效。
我们总结相关经验如下：（1）术中环缩主动脉瓣环时，可将适合患者体表面积的Hegar探条（本组病例使用21～23 mm直径）置于主动脉瓣环内，随后6针预制线打结，即可实现量化的缩环效果；（2）对于主动脉根部>60 mm患者，主动脉壁较薄，人工血管“花瓣”与其端-端吻合后，有一定的出血风险。本组患者中，1例患者出现此情况，使用带毛毡褥式缝合法，体外循环全流量控制性降压状态下，打结即可修补。
综上所述，改良Yacoub术治疗主动脉根部瘤的效果值得肯定。但本研究仍存在一定局限性，因病例数少导致无法进行手术前后临床资料比较的统计学分析，需要进一步的大样本量及远期随访研究证实其可靠性。
利益冲突：无。
作者贡献：马鸿嘉负责撰写文章；郎乾镭、秦超毅、钱宏负责收集、分析资料；蒙炜、肖正华负责手术及论文修改。
对于主动脉根部瘤患者，可使用带机械瓣的人工管道替换主动脉瓣及升主动脉，该技术由Bentall等[1]于上世纪提出。此后，主动脉根部手术得到了多项重大进展，其中包括对冠状动脉开口吻合技术的改进[2]、使用带有主动脉瓣窦部的移植物[3]等。Bentall术式及其改进术式易于开展，疗效确切，一直以来被认为是主动脉根部瘤引起的升主动脉和主动脉窦疾病的最佳治疗方式。随着人们对术后人工瓣膜耐久性及其相关并发症的关注，David和Feindel[4]于1991年首次引入了保留瓣膜的主动脉根部置换术（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）的概念，而在VSRR中最常见的是主动脉根部重塑术（Remodeling术）[5]和主动脉根部再植术（Reimplantation术）[4]。主动脉根部重塑术生理性重建了主动脉窦，远期主动脉瓣环存在扩张，进而导致主动脉瓣反流的可能性[6]。近年来，研究[7]报道，Remodeling+Ring（改良Yacoub）技术在加固并缩小已扩张瓣环方面满意效果。本文回顾性分析我院行改良Yacoub术治疗主动脉根部瘤患者的临床资料，并总结相关临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2020年7月—2023年5月于四川大学华西医院接受改良Yacoub术治疗主动脉根部瘤患者的临床资料。所有患者术前均采用心脏超声及主动脉增强CT进行评估并诊断。纳入标准：（1）主动脉根部瘤合并不同程度的主动脉瓣功能不全，且需要手术治疗；（2）主动脉瓣功能正常或可通过修复保留，且适合保留的瓣膜结构完整；（3）术前经胸超声心动图提示主动脉窦部直径≥45 mm。排除标准：（1）主动脉瓣存在严重功能不全，且瓣膜质量不佳，存在穿孔、钙化等病变，需要进行置换手术；（2）患有严重的心血管合并症，如严重的心肌病变、心律失常、心力衰竭等，不适合手术治疗；（3）患有严重的肾功能不全、肺功能不全等器官功能障碍，不能承受手术风险；（4）患有严重的感染或免疫功能低下，存在术后感染风险。
1.2 手术方法
采用正中开胸，通过升主动脉插管及右心房双腔静脉导管进行体外循环，随后阻断和切开升主动脉，系统评估主动脉根部。观察是否有破口，测量主动脉根部直径和主动脉瓣环径，同时评估瓣膜本身是否存在影响术后功能的病变。评估主动脉瓣叶几何学高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH）。游离左、右冠状动脉开口以备再植。切除主动脉窦部动脉壁，保留5～6 mm边缘。向下游离主动脉根部，直至瓣环下水平，“U”型缝合6针备用（图1a）。使用与患者血管径匹配的人工血管，并裁剪为“花瓣状”与主动脉吻合（图1b）。将另一人工血管（直径32 mm，Maquet，法国）裁剪为5 mm左右宽的环备用。将已吻合的人工血管套入环内，并使用预留“U”型缝线将环固定于瓣环平面（图1c）。随后使用合适直径的Hegar探条（21～23 mm），打结均匀环缩主动脉瓣环至其直径与患者体表面积相匹配。试水无反流（图1d）。若合并主动脉瓣二叶式畸形，则松解部分瓣叶，折叠缝合脱垂部分瓣叶，对齐瓣叶游离缘，从而恢复主动脉瓣叶形态。最后分别移植冠状动脉开口于人工血管，并吻合人工血管与升主动脉远端。
图1
改良Yacoub术术中图
a：游离主动脉根部至瓣环下水平，“U”型缝合6针备用；b：裁剪人工血管为“花瓣状”与主动脉吻合；c：将人工血管环固定于瓣环平面；d：试水无反流
1.3 统计学分析
采用SPSS 23.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述；计数资料采用例数描述。
1.4 伦理审查
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审批，批号为：2024年审（827）号。
2 结果
共纳入4例患者，均为男性，平均年龄（47.3±10.3）岁，体表面积（1.9±0.2）m2。术前经胸心脏超声心动图提示：主动脉瓣反流轻度3例，中度1例；1例患者合并主动脉瓣二叶式畸形。术前纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅰ级1例，Ⅱ级3例。患者一般资料见表1。
表1
4例患者手术前后临床资料（例/x±s）
4例患者均康复出院，无二次开胸手术，未出现脑损伤、感染、呼吸衰竭、肾功不全等术后并发症。术后随访（17.0±13.1）个月，无失访患者。随访超声心动图提示：主动脉瓣无反流2例，轻度反流2例。术后NYHA心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级1例。患者心功能与术前相比有一定改善，左心室舒张末期内径及容积较术前减小。术后主动脉瓣环径及主动脉窦部最大直径均较术前缩小；见表1。
3 讨论
VSRR手术保留了患者原本的瓣膜，从而避免了人工瓣膜并发症对患者术后生活质量的影响。当前VSRR手术主要分为两类[4]：主动脉根部重塑术和主动脉根部再植术。与传统的主动脉根部再植术相比，主动脉根部重塑术在保护主动脉瓣远期功能上更有优势[8]，在主动脉夹层和二叶式主动脉畸形患者中，主动脉根部重塑术也展现出满意的远期效果[9]。既往研究[10]表明，主动脉瓣窦的存在减少了作用在瓣叶上的应力，提供了有效的开口面积，减小了峰值压差，从而保证了生理性的和平滑的瓣膜运动。Hanke等[11]的研究也表明，对于小瓣环（≤28～30 mm）患者采用主动脉根部重塑术获益较大，而主动脉根部再植术后跨瓣压差更高，可能会导致远期瓣尖损害。
主动脉根部重塑术虽然在血流动力学上相较于主动脉根部再植术有更出色的表现，但未经处理的瓣环是导致手术失败的主要因素[12]。由于主动脉瓣环成形术对主动脉瓣修复的持久性具有重要意义，因此近年来，主动脉瓣环成形术的选择受到了较多关注。目前主动脉瓣环成形术主要包括：缝线成形技术、内置成形环以及外置成形环[13]。缝线成形技术主要包括在吻合处和瓣环之间进行缝线成形[14]，以及在瓣环基底层面进行缝线成形[15]。缝线成形相较于外置成形环不需要过多解剖分离[16]，因此易于开展，但早期在特定材料缝线的情况下观察到邻近结构糜烂[16]。内置成形环也具有易于植入的优势，但成形环可能对瓣尖产生磨损，并且成形环可能开裂[17]。对于外置成形环，则需要在手术过程中进行更多的解剖分离，虽然有研究[18]表示外置成形环能够增加瓣膜修复的稳定性，但有研究者[16]认为外置成形环的优势需要排除混杂因素后进一步分析。
在Schäfers等[19]的一项纳入747例主动脉根部重塑术后患者的研究中，几乎所有再次手术患者都存在不同程度的主动脉瓣反流，这与他们术前过大的瓣环直径有关。而Seki等[20]开展的一项体外血流动力学测定试验表明，单独行主动脉根部重塑术相较主动脉根部再植术会出现更多的主动脉瓣反流，而植入外置成形环的主动脉根部重塑术由于控制了扩张的瓣环，在术后瓣膜功能上有更好的表现。由于我国目前没有专用于主动脉瓣环成形的商品，所以我们裁剪合适直径的人工血管环用于加固瓣环。在本组4例患者中，使用约5 mm宽且直径合适的人工血管加固，在术后近中期效果较满意。术后2例患者出现主动脉瓣轻度反流，其中1例患者术前主动脉瓣二叶式畸形，Type0型，主动脉瓣中度反流；1例患者为三叶式主动脉瓣，术前轻度反流。2例患者术后轻度残余反流可能来自主动脉瓣叶折叠后对合缘不光滑。
在主动脉根部扩张患者中，其瓣叶的拉伸可能被术前根部扩张所掩盖[21]，只有在根部直径缩小后拉伸才会明显，从而导致术后反流。研究[22]表明，主动脉根部重塑术和主动脉根部再植术失败大多与主动脉瓣叶有关，尤以瓣叶脱垂为甚。eH的概念被提出后[23]，术中可用专业器械测量eH，从而能够很好地识别瓣叶脱垂，进而对瓣叶进行纠正，减少术后因瓣叶脱垂所致的反流。本组4例患者均在术中测量了主动脉瓣叶的eH值，行瓣叶折叠纠正脱垂后[24]，再次测量评估瓣叶对合情况满意。在后续随访中3例患者主动脉瓣反流情况较术前改善，可以认为此手术对于主动脉根部瘤伴主动脉瓣脱垂患者能达到预期疗效。
我们总结相关经验如下：（1）术中环缩主动脉瓣环时，可将适合患者体表面积的Hegar探条（本组病例使用21～23 mm直径）置于主动脉瓣环内，随后6针预制线打结，即可实现量化的缩环效果；（2）对于主动脉根部>60 mm患者，主动脉壁较薄，人工血管“花瓣”与其端-端吻合后，有一定的出血风险。本组患者中，1例患者出现此情况，使用带毛毡褥式缝合法，体外循环全流量控制性降压状态下，打结即可修补。
综上所述，改良Yacoub术治疗主动脉根部瘤的效果值得肯定。但本研究仍存在一定局限性，因病例数少导致无法进行手术前后临床资料比较的统计学分析，需要进一步的大样本量及远期随访研究证实其可靠性。
利益冲突：无。
作者贡献：马鸿嘉负责撰写文章；郎乾镭、秦超毅、钱宏负责收集、分析资料；蒙炜、肖正华负责手术及论文修改。
