解剖性肺叶切除术及淋巴结清扫是治疗可切除肺癌的标准术式之一[1]。术后患者的康复与切除肺的体积相关，同时也受各种其他因素的影响，如残肺复张、漏气、胸腔积液、支气管角度扭转等。下肺韧带是肺胸膜移行于纵隔膜间的胸膜皱襞，可将肺叶固定在胸腔内。上肺切除术后下肺韧带是否松解目前尚无定论，往往取决于各中心外科医生的操作习惯，其治疗效果存在争议。一些学者[2-3]认为，松解下肺韧带，有助于残肺扩张、死腔及胸腔积液的减少，缩短胸腔引流管留置时间，预防肺不张。但也有部分学者[1,4-5]认为松解下肺韧带导致残肺的过度移位可能会通过扭结和阻塞重新排列的支气管而损害其功能。此外，下肺韧带可以提供淋巴引流和通道，因此保留下肺韧带在术后胸腔积液引流方面可能是有益的[6-8]。然而在过往的研究中，下肺韧带的松解与否往往忽略了患者体型这一关键因素。我们在临床实践过程中观察到，不同体型的患者其残肺复张的难易程度也不同，这提示我们可能需要根据具体患者的体型决定是否松解下肺韧带。本研究通过回顾不同体重指数（body mass index，BMI）患者下肺韧带松解情况、术后胸部X线片、CT等临床信息，测量手术前后右主支气管角度变化、三维重建测量肺容积变化的差异，分析BMI对松解下肺韧带的影响，进而为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2021—2022年在南京医科大学第一附属医院行胸腔镜右上肺叶切除术患者的临床资料。纳入标准：行右上肺叶切除手术。排除标准：（1）行开胸手术或转为开放手术；（2）非单一肺叶手术；（3）胸腔粘连；（4）术前肺功能异常；（5）术后漏气；（6）膈神经损失；（7）肺裂发育不良；（8）临床资料不完整。
入组患者根据BMI分为3组[9]：A组（17 kg/m2＜BMI≤23 kg/m2）、B组（23 kg/m2＜BMI≤29 kg/m2）和C组（BMI＞29 kg/m2），各组内进一步区分下肺韧带松解及未松解患者。
1.2 手术及随访
所有患者均接受标准术前和术中护理。超声引导下置入椎旁镇痛后行全身麻醉，取左侧卧位，常规术前消毒，第7肋间腋中线作1 cm观察孔，第4肋间腋前线作3 cm操作孔，胸腔镜下完成右上肺叶切除术，术中均使用腔镜闭合器闭合切断右上肺支气管，确认支气管残端长度0.5 cm以内。下肺韧带切断患者分离下肺韧带至下肺静脉下缘水平。术毕嘱麻醉师膨肺，腔镜下确认余肺完全复张，自操作孔置入1根16号硅胶胸腔引流管，观察孔沿后纵隔置1根28号硅胶胸腔引流管。所有患者术后常规拔气管插管，并根据病情送回普通病房或高依赖病房，同质化疼痛管理及扣背咳痰等护理。术后第1 d常规行床旁胸部X线片排除肺不张或胸腔积液。如果无漏气，且引流量减少至200 mL/d，移除粗胸腔引流管。出院当天复查胸部正、侧位片排除异常后拔除细胸腔引流管。出院后7～10 d门诊复查血常规及胸部X线片，术后1个月复查胸部CT。
1.3 支气管角度测量
在轴位图像上，Y轴定义为第一隆突与椎体/棘突中线相交的线。X轴定义为穿过第一隆突与Y轴正交的直线。在冠状图像上，Z轴定义为穿过隆突和气管中线的XY平面的正交线。右主支气管的水平角测量为XY平面上X轴与第一和第二隆突连接线之间的角度。返回到背侧方向的角度表示为正数；见图1。
图1
支气管角度测量
a：术前右主支气管角度；b：术后右主支气管角度
1.4 术前及术后肺容积测定
分别将患者术前及术后1个月的多排胸部CT导出为DICOM格式并压缩为ZIP格式，随后上传至三维推想软件进行三维重建。推想软件自动计算肺术前及术后容积，两者差值即为容积的变化。
1.5 观察指标
观察指标：（1）术后24 h引流量，术后即记录24 h引流量，引流总量=上管引流量+下管引流量。（2）余肺复张，出院后7～10 d复查胸部X线片，观察余肺的膨胀情况。上野处肺胸膜线向上最高点达到或超过第1后肋上缘处提示膨胀良好。统计并比较两组患者余肺膨胀良好率。（3）术后代偿及并发症，比较两组术后膈肌上抬、漏气和胸腔积液的发生率。
1.6 统计学分析
所有统计分析均采用SPSS 26.0软件。采用Shapiro-Wilk检验确认连续变量的正态性，若服从正态分布，采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；不服从正态分布，采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。分类变量采用频数或百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素 logistic 回归分析残腔的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析多因素 logistic 回归模型对残腔的预测价值。检验水准α=0.05。
1.7 伦理审查
本研究已通过南京医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准，批准号：2019-SR-451。
2 结果
2.1 患者术前基线资料
最终收集分析157例肺癌患者临床信息，其中男71例、女86例，平均年龄（59.7±11.2）岁。A组50例，B组75例，C组32例。患者基线资料见表1。
表1
157例患者的临床基线资料［例（%）/x±s］
2.2 术后残腔
A组中，33例行下肺韧带松解患者有2例（6.1%）发现术后残腔，17例未行下肺韧带松解患者有6例（35.3%）发现术后残腔，松解下肺韧带患者残腔发生率低于未松解患者（P=0.016）。B组中，行下肺韧带松解患者残腔发生率为20.0%，未行下肺韧带松解患者残腔发生率为15.0%，差异无统计学意义（P=0.387）。C组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者残腔发生率分别为26.7%和23.5%，差异无统计学意义（P=0.838）；见表2～4。
表2
50例A组患者下肺韧带松解与否对残腔发生率、右肺容积变化、右肺支气管角度变化的影响［例（%）/x±s］
表3
75例B组患者下肺韧带松解与否对残腔发生率、右肺容积变化、右肺支气管角度变化的影响［例（%）/x±s］
表4
32例C组患者下肺韧带松解与否对残腔发生率、右肺容积变化、右肺支气管角度变化的影响［例（%）/x±s］
2.3 右肺容积
在A组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者术前、术后右肺容积差异均无统计学意义（P>0.05），术前和术后右肺容积变化值差异有统计学意义（P＜0.001）。B组和C组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者的术前、术后右肺容积以及手术前后肺容积差均无显著差异（P>0.05）；见表2～4。
2.4 右肺支气管角度
A组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者术前、术后右肺支气管角度差异均无统计学意义（P>0.05），术前和术后右肺支气管角度变化值差异有统计学意义（P＜0.001）。B组和C组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者的术前、术后右肺支气管角度以及手术前后右肺支气管角度差均无显著差异（P>0.05）；见表2～4。
2.5 体重指数及下肺韧带松解对残腔发生的预测
将所有患者的资料合并计算约登指数，结果提示当患者的BMI<24.38 kg/m2时，松解下肺韧带可降低术后残腔发生率。绘制BMI联合是否松解下肺韧带预测残腔的ROC曲线，检验该模型的预测精准度，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.832，表明该模型对术后残腔的发生具有较高的辅助预测价值；见图2。
图2
体重指数联合是否松解下肺韧带预测残腔的受试者工作特征曲线
3 讨论
下肺韧带附着在下叶和纵隔结构之间，从肺动脉折叠向前到肺门水平向上，是连接肺下叶与纵隔的双层胸膜反褶，具有固定下肺叶内缘的作用。两侧的下肺韧带，解剖位置存在差异，其中右侧下肺韧带附着于食管，对胸腔积液具有分隔作用[10]。下叶手术过程中，松解下肺韧带是一个必要的步骤，但在上叶切除术中是否需要松解仍然存在争议[11-13]。
在近年的研究中，大部分研究[14]认为下肺韧带的松解与否对于患者的肺复张、漏气、引流量、拔管时间等并无显著影响。下肺韧带通过固定残余肺，最大限度地降低扭转风险，从而保持支气管的结构完整性，研究[15]认为这可能有利于残余肺扩张。而下肺韧带过度游离导致残余肺的过度移位可能导致支气管扭曲而损害余肺功能，尤其是中间段支气管失去上叶支气管支撑后右中叶支气管发生重定位[16]，部分支气管狭窄和肺不张可能与此相关。上述这些研究更倾向于保留下肺韧带，但在分析过程中，研究者均未纳入患者体型这一重要因素。我们在临床工作中发现，体型瘦长的患者，术后残余肺复张相对困难，更容易产生非漏气性残腔。
本研究排除了胸腔粘连、膈神经损伤、手术相关漏气、非单一肺叶切除等可能影响肺复张的因素。首先对患者的BMI进行分层，讨论在不同体型下，松解下肺韧带对右上肺切除术后肺复张的影响。结果发现，A组松解下肺韧带发生术后残腔的概率更低，而B、C组中松解下肺韧带与否对残腔发生率无显著影响。我们进一步分析了三组患者松解下肺韧带与否对肺容积变化的影响。结果显示，A组中，松解下肺韧带患者肺容积变化率更低，而在B、C组中，肺容积的变化差异无统计学意义。在对支气管角度变化的分析中，我们发现A组中松解下肺韧带患者支气管角度变化较大，这种变化在B组和C组中不明显。可以推测，较大的支气管角度变化和下肺的充分代偿膨胀是相伴发生的，然而这种角度变化是否有利于患者术后呼吸功能的恢复目前仍然缺乏客观的量化指标，支气管角度变化和肺容积的协同性也有待更严谨的前瞻性研究进一步探究证实。基于本研究数据，BMI<24.38 kg/m2是值得临床参照的阈值，提示对于体型瘦长、BMI偏低的患者，松解下肺韧带可能有助于右上肺切除术后余肺的复张，降低残腔发生率。
本研究尚存在一些局限性，首先由于术后3个月后患者右侧余肺基本都能获得代偿性膨胀，本研究仅统计观察了患者术后1个月的影像表现，缺乏生活质量、肺功能的评估分析。其次，本研究属于回顾性研究，术后残腔与其他并发症的相关性也有待开展前瞻性研究进一步分析。此外，除解剖学因素，肺复张的生理机制也未能充分探索。
利益冲突：无。
作者贡献：王俊负责论文总体设想和设计；慕广负责部分数据整理，论文撰写，统计学分析；张文豪、偰诗媛、王彤、夏阳、魏可负责部分数据整理；顾炎、王鸿昌、薛文涛、符程皓负责论文部分设计；陈亮负责论文审阅与修改。
解剖性肺叶切除术及淋巴结清扫是治疗可切除肺癌的标准术式之一[1]。术后患者的康复与切除肺的体积相关，同时也受各种其他因素的影响，如残肺复张、漏气、胸腔积液、支气管角度扭转等。下肺韧带是肺胸膜移行于纵隔膜间的胸膜皱襞，可将肺叶固定在胸腔内。上肺切除术后下肺韧带是否松解目前尚无定论，往往取决于各中心外科医生的操作习惯，其治疗效果存在争议。一些学者[2-3]认为，松解下肺韧带，有助于残肺扩张、死腔及胸腔积液的减少，缩短胸腔引流管留置时间，预防肺不张。但也有部分学者[1,4-5]认为松解下肺韧带导致残肺的过度移位可能会通过扭结和阻塞重新排列的支气管而损害其功能。此外，下肺韧带可以提供淋巴引流和通道，因此保留下肺韧带在术后胸腔积液引流方面可能是有益的[6-8]。然而在过往的研究中，下肺韧带的松解与否往往忽略了患者体型这一关键因素。我们在临床实践过程中观察到，不同体型的患者其残肺复张的难易程度也不同，这提示我们可能需要根据具体患者的体型决定是否松解下肺韧带。本研究通过回顾不同体重指数（body mass index，BMI）患者下肺韧带松解情况、术后胸部X线片、CT等临床信息，测量手术前后右主支气管角度变化、三维重建测量肺容积变化的差异，分析BMI对松解下肺韧带的影响，进而为临床实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2021—2022年在南京医科大学第一附属医院行胸腔镜右上肺叶切除术患者的临床资料。纳入标准：行右上肺叶切除手术。排除标准：（1）行开胸手术或转为开放手术；（2）非单一肺叶手术；（3）胸腔粘连；（4）术前肺功能异常；（5）术后漏气；（6）膈神经损失；（7）肺裂发育不良；（8）临床资料不完整。
入组患者根据BMI分为3组[9]：A组（17 kg/m2＜BMI≤23 kg/m2）、B组（23 kg/m2＜BMI≤29 kg/m2）和C组（BMI＞29 kg/m2），各组内进一步区分下肺韧带松解及未松解患者。
1.2 手术及随访
所有患者均接受标准术前和术中护理。超声引导下置入椎旁镇痛后行全身麻醉，取左侧卧位，常规术前消毒，第7肋间腋中线作1 cm观察孔，第4肋间腋前线作3 cm操作孔，胸腔镜下完成右上肺叶切除术，术中均使用腔镜闭合器闭合切断右上肺支气管，确认支气管残端长度0.5 cm以内。下肺韧带切断患者分离下肺韧带至下肺静脉下缘水平。术毕嘱麻醉师膨肺，腔镜下确认余肺完全复张，自操作孔置入1根16号硅胶胸腔引流管，观察孔沿后纵隔置1根28号硅胶胸腔引流管。所有患者术后常规拔气管插管，并根据病情送回普通病房或高依赖病房，同质化疼痛管理及扣背咳痰等护理。术后第1 d常规行床旁胸部X线片排除肺不张或胸腔积液。如果无漏气，且引流量减少至200 mL/d，移除粗胸腔引流管。出院当天复查胸部正、侧位片排除异常后拔除细胸腔引流管。出院后7～10 d门诊复查血常规及胸部X线片，术后1个月复查胸部CT。
1.3 支气管角度测量
在轴位图像上，Y轴定义为第一隆突与椎体/棘突中线相交的线。X轴定义为穿过第一隆突与Y轴正交的直线。在冠状图像上，Z轴定义为穿过隆突和气管中线的XY平面的正交线。右主支气管的水平角测量为XY平面上X轴与第一和第二隆突连接线之间的角度。返回到背侧方向的角度表示为正数；见图1。
图1
支气管角度测量
a：术前右主支气管角度；b：术后右主支气管角度
1.4 术前及术后肺容积测定
分别将患者术前及术后1个月的多排胸部CT导出为DICOM格式并压缩为ZIP格式，随后上传至三维推想软件进行三维重建。推想软件自动计算肺术前及术后容积，两者差值即为容积的变化。
1.5 观察指标
观察指标：（1）术后24 h引流量，术后即记录24 h引流量，引流总量=上管引流量+下管引流量。（2）余肺复张，出院后7～10 d复查胸部X线片，观察余肺的膨胀情况。上野处肺胸膜线向上最高点达到或超过第1后肋上缘处提示膨胀良好。统计并比较两组患者余肺膨胀良好率。（3）术后代偿及并发症，比较两组术后膈肌上抬、漏气和胸腔积液的发生率。
1.6 统计学分析
所有统计分析均采用SPSS 26.0软件。采用Shapiro-Wilk检验确认连续变量的正态性，若服从正态分布，采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；不服从正态分布，采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。分类变量采用频数或百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素 logistic 回归分析残腔的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析多因素 logistic 回归模型对残腔的预测价值。检验水准α=0.05。
1.7 伦理审查
本研究已通过南京医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准，批准号：2019-SR-451。
2 结果
2.1 患者术前基线资料
最终收集分析157例肺癌患者临床信息，其中男71例、女86例，平均年龄（59.7±11.2）岁。A组50例，B组75例，C组32例。患者基线资料见表1。
表1
157例患者的临床基线资料［例（%）/x±s］
2.2 术后残腔
A组中，33例行下肺韧带松解患者有2例（6.1%）发现术后残腔，17例未行下肺韧带松解患者有6例（35.3%）发现术后残腔，松解下肺韧带患者残腔发生率低于未松解患者（P=0.016）。B组中，行下肺韧带松解患者残腔发生率为20.0%，未行下肺韧带松解患者残腔发生率为15.0%，差异无统计学意义（P=0.387）。C组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者残腔发生率分别为26.7%和23.5%，差异无统计学意义（P=0.838）；见表2～4。
表2
50例A组患者下肺韧带松解与否对残腔发生率、右肺容积变化、右肺支气管角度变化的影响［例（%）/x±s］
表3
75例B组患者下肺韧带松解与否对残腔发生率、右肺容积变化、右肺支气管角度变化的影响［例（%）/x±s］
表4
32例C组患者下肺韧带松解与否对残腔发生率、右肺容积变化、右肺支气管角度变化的影响［例（%）/x±s］
2.3 右肺容积
在A组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者术前、术后右肺容积差异均无统计学意义（P>0.05），术前和术后右肺容积变化值差异有统计学意义（P＜0.001）。B组和C组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者的术前、术后右肺容积以及手术前后肺容积差均无显著差异（P>0.05）；见表2～4。
2.4 右肺支气管角度
A组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者术前、术后右肺支气管角度差异均无统计学意义（P>0.05），术前和术后右肺支气管角度变化值差异有统计学意义（P＜0.001）。B组和C组中，行下肺韧带松解和未行下肺韧带松解患者的术前、术后右肺支气管角度以及手术前后右肺支气管角度差均无显著差异（P>0.05）；见表2～4。
2.5 体重指数及下肺韧带松解对残腔发生的预测
将所有患者的资料合并计算约登指数，结果提示当患者的BMI<24.38 kg/m2时，松解下肺韧带可降低术后残腔发生率。绘制BMI联合是否松解下肺韧带预测残腔的ROC曲线，检验该模型的预测精准度，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.832，表明该模型对术后残腔的发生具有较高的辅助预测价值；见图2。
图2
体重指数联合是否松解下肺韧带预测残腔的受试者工作特征曲线
3 讨论
下肺韧带附着在下叶和纵隔结构之间，从肺动脉折叠向前到肺门水平向上，是连接肺下叶与纵隔的双层胸膜反褶，具有固定下肺叶内缘的作用。两侧的下肺韧带，解剖位置存在差异，其中右侧下肺韧带附着于食管，对胸腔积液具有分隔作用[10]。下叶手术过程中，松解下肺韧带是一个必要的步骤，但在上叶切除术中是否需要松解仍然存在争议[11-13]。
在近年的研究中，大部分研究[14]认为下肺韧带的松解与否对于患者的肺复张、漏气、引流量、拔管时间等并无显著影响。下肺韧带通过固定残余肺，最大限度地降低扭转风险，从而保持支气管的结构完整性，研究[15]认为这可能有利于残余肺扩张。而下肺韧带过度游离导致残余肺的过度移位可能导致支气管扭曲而损害余肺功能，尤其是中间段支气管失去上叶支气管支撑后右中叶支气管发生重定位[16]，部分支气管狭窄和肺不张可能与此相关。上述这些研究更倾向于保留下肺韧带，但在分析过程中，研究者均未纳入患者体型这一重要因素。我们在临床工作中发现，体型瘦长的患者，术后残余肺复张相对困难，更容易产生非漏气性残腔。
本研究排除了胸腔粘连、膈神经损伤、手术相关漏气、非单一肺叶切除等可能影响肺复张的因素。首先对患者的BMI进行分层，讨论在不同体型下，松解下肺韧带对右上肺切除术后肺复张的影响。结果发现，A组松解下肺韧带发生术后残腔的概率更低，而B、C组中松解下肺韧带与否对残腔发生率无显著影响。我们进一步分析了三组患者松解下肺韧带与否对肺容积变化的影响。结果显示，A组中，松解下肺韧带患者肺容积变化率更低，而在B、C组中，肺容积的变化差异无统计学意义。在对支气管角度变化的分析中，我们发现A组中松解下肺韧带患者支气管角度变化较大，这种变化在B组和C组中不明显。可以推测，较大的支气管角度变化和下肺的充分代偿膨胀是相伴发生的，然而这种角度变化是否有利于患者术后呼吸功能的恢复目前仍然缺乏客观的量化指标，支气管角度变化和肺容积的协同性也有待更严谨的前瞻性研究进一步探究证实。基于本研究数据，BMI<24.38 kg/m2是值得临床参照的阈值，提示对于体型瘦长、BMI偏低的患者，松解下肺韧带可能有助于右上肺切除术后余肺的复张，降低残腔发生率。
本研究尚存在一些局限性，首先由于术后3个月后患者右侧余肺基本都能获得代偿性膨胀，本研究仅统计观察了患者术后1个月的影像表现，缺乏生活质量、肺功能的评估分析。其次，本研究属于回顾性研究，术后残腔与其他并发症的相关性也有待开展前瞻性研究进一步分析。此外，除解剖学因素，肺复张的生理机制也未能充分探索。
利益冲突：无。
作者贡献：王俊负责论文总体设想和设计；慕广负责部分数据整理，论文撰写，统计学分析；张文豪、偰诗媛、王彤、夏阳、魏可负责部分数据整理；顾炎、王鸿昌、薛文涛、符程皓负责论文部分设计；陈亮负责论文审阅与修改。
