引用本文： 张斌, 郑佳男, 陈亮, 朱全, 朱健, 闻伟. 直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术中离断段支气管的单中心回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1434-1441. doi: 10.7507/1007-4848.202312080 复制
肺段切除手术是早期肺癌外科治疗手段之一。越来越多的研究[1-3]报道，肺段切除术治疗小体积非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）能获得与肺叶切除术相同手术效果且手术获益更多。近期一项随机对照研究（JCOG0802/WJOG4607L）[4]显示肺段切除术可显著提高NSCLC周围型小结节患者的总生存率，可作为替代肺叶切除术的标准治疗方式。由于肺段支气管变异的多样性，肺段切除术比肺叶切除术更复杂[5]。此外，随着肺段切除手术广泛开展，需进一步探索和提高手术过程中的手术技巧（手术细节）。
段支气管处理不当是导致肺段切除术术中、术后并发症的重要因素之一[6]。解剖游离段支气管后使用直线切割缝合器和丝线结扎后剪断是两种切断结扎段支气管的常用技术。然而大多数段支气管走行较深，不易暴露。分离段支气管的空间较小，丝线结扎技术需要游离足够的段支气管长度，而游离越多，越容易损伤肺实质和与之伴行的血管。此外，由于段支气管管径较小，抗张力较弱。与之伴行的小血管更多。无论丝线结扎技术或者直线切割缝合器技术切断均易损伤段支气管伴行的血管，导致术中出血。因此，基于段支气管的特殊解剖结构，需要更精细的操作或借助其他辅助工具。前期，我科设计了一种直线切割缝合器牵引装置，应用于段支气管切断结扎已有10余年临床经验[7]。然而，初学者（我科进修医生）对此有一定质疑：增加了一个操作动作是否延长手术时间，是否能获得更佳的手术结局。
文献[8-10]报道，基于回放视频的手术学习能提高外科技术水平、改善手术细节。手术视频清晰记录整个手术过程，包括外科医生的动作、手术器械的使用以及每一步操作细节。通过手术视频回放评估手术技巧，可以为术者提供客观、高效的工具，可以提高手术操作水平和手术技巧。虽然现有文献[11-13]分析了手术视频中的手术细节或操作过程学习，但并没有标准化的评价标准（体系）来评价不同技术在效率上的差异。
因此，我们设计了本研究探讨直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术时处理段支气管的临床获益和不足。同时，本研究所采取的分析方法提供了一种新的手术细节评价方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为单中心回顾性队列研究。回顾性筛选2020年11月—2023年8月在本中心接受肺段切除手术患者。根据段支气管处理方式的不同将病例资料完整的患者分为使用直线切割缝合器牵引装置离断段支气管组（A组）、段支气管牵引组（B组）、直接使用直线切割缝合器离断段支气管组（C组）、使用丝线结扎离断段支气管组（D组）。所有手术均由同一手术团队完成。纳入标准：（1）手术的主刀者须具备5年以上主刀经验；（2）手术主刀者有使用直线切割缝合器牵引装置10年以上经验；（3）手术主刀者近5年肺段手术开展数量为200台次/年以上；（4）手术方式为胸腔镜精准肺段切除术；（5）具备完整无损的手术视频。排除标准：（1）手术过程中处理非计划事件超过30 min；（2）有两处及以上病灶且不在同一次解剖范围内需要处理；（3）资料不全，如缺乏关键手术细节；（4）转为肺叶切除手术。
1.2 材料
直线切割缝合器牵引装置由扁型管腔部分（约5～10 cm）、圆型管腔部分（约30～50 cm）通过硅胶管连接而成（太平洋医材股份有限公司，中国台湾，国械注许20162140436，图1），圆型管腔直径小于扁型管腔的宽度。扁型管腔是中空的，其宽度约1 cm，刚好与直线切割缝合器的铁砧侧匹配（图1）。在手术操作时，直线切割缝合器的铁砧侧牢固地插入扁型管腔。而圆型管腔部分在另一侧轻轻引导拽拉直线切割缝合器进入适当位置和角度。当直线切割缝合器放置在满意的位置后，稳定直线切割缝合器，拔出扁型管腔部分，暴露直线切割缝合器的铁砧侧，激发直线切割缝合器（图2）。其他3种段支气管处理方式均为临床常规使用（图3）。
图1
直线切割缝合器牵引装置实物图
a：使用前；b：戴套在直线切割缝合器时
图2
直线切割缝合器牵引装置在手术中使用情况
a：RB2被游离前；b：RB2所需的游离长度；c：直线切割缝合器牵引装置引导的直线切割缝合器通过RB2时；d：RB2被切断缝合后；RB：右肺支气管
图3
处理段支气管的方式
a：RB2离断处理使用直线切割缝合器牵引装置；b：RB2离断处理使用丝线牵引段支气管辅助直线切割缝合器；c：RB3离断处理直接使用直线切割缝合器；d：RB1段支气管离断处理使用丝线结扎；RB：右肺支气管
1.3 手术过程、手术视频制作及手术细节参数定义
本研究中肺段手术程序参照我科既往文献[5]。本研究所有手术视频在STORZ胸腔镜（德国）手术时使用XIRecorder软件录制。视频录制成功后保存在我科数据中心，所有手术视频手术细节分析均在与手术过程速度同比例回放。
段支气管包括段或亚段支气管。手术中出血事件包括需要纱布压迫止血或丝线结扎止血等导致手术时间延长的出血。处理段支气管时间定义为从离断段支气管周围的血管后，从游离段支气管开始到结扎切断段支气管所花时间。在此过程中，如果外科医生中断段支气管的游离，如切除淋巴结或擦拭镜头等其他动作则被剔除。穿过段支气管的成功率是指第一次使用直线切割缝合器通过段支气管的成功概率。那些已经被尝试使用直线切割缝合器通过段支气管没有成功，再游离后使用直线切割缝合器通过记为通过失败病例。本研究中使用了一种手术中测量工具，手术中必需使用的高频电凝钩等比例测量段支气管残端长度（这一长度与直线切割缝合器铁砧侧宽度的一半，图4）。
图4
手术中的一种长度测量工具，手术中必需使用的高频电凝钩等比例测量段支气管残端长度
a：测量电凝钩宽度约0.5 cm；b：直线切割缝合器铁砧侧宽度的一半也约为0.5 cm
收集患者年龄、性别、结节大小、结节位置、手术时间、术中出血量、中转开胸率、手术后肺漏气率、处理段支气管时出血率、术后住院时间等。
1.4 统计学分析
符合或近似正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示；多个均数间比较采用方差分析。非正态分布的计量资料采用U检验进行组间比较。以绝对数和/或百分比表示分类变量，采用列联χ2检验或Fisher 确切概率法或等级资料秩和U检验进行组间比较。P≤0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。
1.5 伦理审查
此研究通过南京医科大学第一附属医院医学伦理委员批准（伦理审批号：2021-SR-164）。
2 结果
2.1 一般资料比较
共纳入325例患者，筛选过程见图5。平均年龄（57.18±11.77）岁，女192例（59.1%），吸烟者99例（30.5%）。肿瘤直径（1.10±0.31）cm。其中A组203例，B组62例，C组29例，D组31例。4组患者基线资料包括年龄、性别、既往基础疾病罹患率、结节大小、结节位置、结节病理性质的差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。
表1
肺段切除术中段支气管不同处理方式患者基线资料比较（x±s/例）
图5
临床病例筛选及分组图
2.2 手术效果比较
A组手术效果优于B组、C组和D组，指标包括手术时间、中转开胸率、术中出血量、术后住院时间、手术后肺漏气率、处理段支气管时出血率等（P均<0.05，表2）。4组患者手术切缘差异无统计学意义（P=0.726）。排除非贯序处理段支气管（在处理段支气管中断操作，如擦拭镜头、游离叶间裂等）患者后，A组贯序处理段支气管时间最短（P=0.001，图6）。
表2
肺段切除术中段支气管不同处理方式的患者手术效果的比较（
±s/例）
图6
4组患者接受贯序处理段支气管所用时间对比图
3 讨论
随着计算机断层扫描的普及，越来越多的早期NSCLC被发现[14-15]。手术是NSCLC的主要治疗方法之一，包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除[16-17]。近年来，肺段切除术被认为是一种非常具有潜力的手术方式[17-18]。在此，我们展示了一种能够更好地保护肺实质、血管、段支气管的直线切割缝合器牵引装置。直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术中处理段支气管的益处包括缩短手术时间、降低手术中出血风险、减少手术并发症等，为促进精准肺段切除术提供了方法学参考。本研究采取的评价方法（数据采集方法），是基于评价球类竞技比赛时的动作细节改良。例如，当手术者游离段支气管后，使用直线切割缝合器进行离断时发现器械难以通过，我们就认为这是技术犯规，在本研究中被列为1次通过失败，所对应的手术相关参数低。又例如，当手术者拟离断某节段支气管时，从游离到离断的总时间也需要质量控制，时间过长也被列入技术参数低。基于此，本研究基于录像回放的手术细节分析揭示，直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术中离断段支气管的益处是提高了手术技能，又提供了评价手术质量的具体参数，为以后手术视频比赛提供了参考。
本研究共纳入行肺段切除术患者325例，通过统计手术细节的具体量化参数客观评价直线切割缝合器牵引装置是否在肺段手术中获益。数据显示段支气管离断处理时使用直线切割缝合器牵引装置后总手术时间缩短，术中出血量减少。这提高了手术的安全性和质量。同时，对于手术结局而言，段支气管离断处理时使用直线切割缝合器牵引装置手术后患者肺漏气发生率明显降低，术后胸腔引流管留置时间缩短，术后住院时间明显缩短，这在一定程度上降低了住院费用。因此，对于整个手术效果而言，采用直线切割缝合器牵引装置可更好地满足肺段切除手术中处理段支气管。
处理段支气管引起的出血和手术后肺漏气是胸腔镜肺段手术中最常见且最严重的并发症之一，也是术中中转开胸的最常见原因[19]。既往研究[20]认为，胸腔镜下血管出血与手术医师的操作技巧和手术器械有关。少数患者可能因术中出血而被迫行全肺切除术，甚至在术中或术后死亡[21]。肺段手术后肺漏气延长了患者住院时间，增加了住院费用[22]。因此，在肺段手术中安全处理段支气管的方式非常重要。由于段支气管游离需要比肺叶支气管更长的时间，传统的技术（丝线结扎、直线切割缝合器无辅助、段支气管被辅助牵拉）容易损伤段支气管周围组织，在合并有慢性阻塞性肺气肿患者中还可能损伤肺实质。而本研究基于录像回放的手术细节分析表明，直线切割缝合器牵引装置离断段支气管可以明显减少此手术步骤中的出血，具体原因：（1）直线切割缝合器牵引装置由柔软的硅酮材料制成，轻轻通过段支气管，从段支气管入口到出口形成物理闭环，保护周围组织不受损伤；（2）直线切割缝合器牵引装置通过段支气管所需空间小，需要被游离的段直观长度短，可节省游离节段支气管的时间；（3）直线切割缝合器牵引装置对段支气管挤压力小，不易造成撕裂，更为合适。
另一种无直线切割缝合器使用的丝线结扎，结扎前段支气管的游离需要段支气管两端有足够结扎空间，中间还需要有足够解剖间隙满足被剪断。这样增加了游离区域，明显延长手术时间。使用直线切割缝合器牵引装置能明显提高段支气管成功通过的概率。
游离段支气管的时间明显缩短，通过段支气管的成功率明显升高，术中出血概率明显降低，这些细节均优化后也正面影响了手术者的信心和情绪，最终促进手术技能的发挥，所以本研究表明直线切割缝合器牵引装置组患者总手术时间明显缩短。虽然穿套上直线切割缝合器牵引装置和脱去直线切割缝合器牵引装置需要时间，但贯序处理段支气管所花费的时间和总手术时间均明显缩短。
段支气管残端是影响手术安全性的重要因素[11, 23]。一方面，段支气管残端过短，难以满足血管钳/结扎处理段支气管旁手术中意外出血。此外，如果需要对过短的支气管残端进行缝合操作，会增加缝合空间需求的难度。另一方面，残端过长，容易形成手术后痰栓，甚至发生支气管胸膜瘘。使用直线切割缝合器牵引装置所处理离断的段支气管残端长度常较短（基于录像回放的手术细节测量），这可能会带来一定手术隐患，也是该方法可能的缺点。但并未提高手术后肺漏气发生率。
此外，直线切割缝合器牵引装置的优点包括但不限于以下方面。（1）使用直线切割缝合器牵引装置可同时切断缝合两节或者多节段支气管，而丝线结扎、直线切割缝合器（无辅助或辅助牵拉）难以完成。这也在一定程度上节省了手术费用、缩短了手术时间。（2） 直线切割缝合器牵引装置也可以作为一种安全的标记物来识别段平面。如LS1+2+S3切除时，B1+2c或B3a往往难以确定，可将直线切割缝合器牵引装置通过隧道，形成一个物理闭环并在初始切除路径（B1+2c或B3a）上作为标记，然后分别从前纵隔和后纵隔视角确定切除范围，避免手术中切除错误。（3）在LS3或RS1+S3a劈裂式肺段切除术中，直线切割缝合器牵引装置形成的物理闭环可能非常适合辨别段支气管和段平面（图7）。
图7
RS1+S3a劈裂式肺段切除术中，直线切割缝合器牵引装置形成的物理闭环有助于辨别段支气管和段平面
本研究方法值得推广。手术技巧是提高手术成功率、加快手术速度的重要因素。通过回放手术视频评估手术技巧可以为外科医生提供客观、高效的工具，有助于减少外科医师废动作、摈弃低效能的操作习惯。本研究采用的手术细节评价指标，包括贯序处理段支气管时间、直线切割缝合器一次性通过率、支气管残端长度，均有助于腔镜外科手术效能的提高。特别是为实现手术视频大赛提供细节参数的评分提供了思路。因此，基于外科手术视频回放的细节分析不应该只有手术程序[23]，而更重要的是技巧。
本研究为单中心回顾性研究，存在一定的不足，研究结果可能受到选择偏倚的影响。
综上所述，直线切割缝合器牵引装置在肺段切除手术中具有缩短手术时间、降低手术中出血风险、减少手术并发症等优点。本研究通过手术视频回放手术细节分析获得了一些手术评价指标，有助于评价和提高肺段切除手术质量。
利益冲突：无。
作者贡献：张斌负责论文撰写；闻伟、郑佳男负责数据采集；朱健负责研究方案设计、数据统计、图片制作、论文修改和提供课题资金；陈亮、朱全负责论文内容校正和外科技术的指导；闻伟负责外科技术的实施，提供课题资金。
肺段切除手术是早期肺癌外科治疗手段之一。越来越多的研究[1-3]报道，肺段切除术治疗小体积非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）能获得与肺叶切除术相同手术效果且手术获益更多。近期一项随机对照研究（JCOG0802/WJOG4607L）[4]显示肺段切除术可显著提高NSCLC周围型小结节患者的总生存率，可作为替代肺叶切除术的标准治疗方式。由于肺段支气管变异的多样性，肺段切除术比肺叶切除术更复杂[5]。此外，随着肺段切除手术广泛开展，需进一步探索和提高手术过程中的手术技巧（手术细节）。
段支气管处理不当是导致肺段切除术术中、术后并发症的重要因素之一[6]。解剖游离段支气管后使用直线切割缝合器和丝线结扎后剪断是两种切断结扎段支气管的常用技术。然而大多数段支气管走行较深，不易暴露。分离段支气管的空间较小，丝线结扎技术需要游离足够的段支气管长度，而游离越多，越容易损伤肺实质和与之伴行的血管。此外，由于段支气管管径较小，抗张力较弱。与之伴行的小血管更多。无论丝线结扎技术或者直线切割缝合器技术切断均易损伤段支气管伴行的血管，导致术中出血。因此，基于段支气管的特殊解剖结构，需要更精细的操作或借助其他辅助工具。前期，我科设计了一种直线切割缝合器牵引装置，应用于段支气管切断结扎已有10余年临床经验[7]。然而，初学者（我科进修医生）对此有一定质疑：增加了一个操作动作是否延长手术时间，是否能获得更佳的手术结局。
文献[8-10]报道，基于回放视频的手术学习能提高外科技术水平、改善手术细节。手术视频清晰记录整个手术过程，包括外科医生的动作、手术器械的使用以及每一步操作细节。通过手术视频回放评估手术技巧，可以为术者提供客观、高效的工具，可以提高手术操作水平和手术技巧。虽然现有文献[11-13]分析了手术视频中的手术细节或操作过程学习，但并没有标准化的评价标准（体系）来评价不同技术在效率上的差异。
因此，我们设计了本研究探讨直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术时处理段支气管的临床获益和不足。同时，本研究所采取的分析方法提供了一种新的手术细节评价方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为单中心回顾性队列研究。回顾性筛选2020年11月—2023年8月在本中心接受肺段切除手术患者。根据段支气管处理方式的不同将病例资料完整的患者分为使用直线切割缝合器牵引装置离断段支气管组（A组）、段支气管牵引组（B组）、直接使用直线切割缝合器离断段支气管组（C组）、使用丝线结扎离断段支气管组（D组）。所有手术均由同一手术团队完成。纳入标准：（1）手术的主刀者须具备5年以上主刀经验；（2）手术主刀者有使用直线切割缝合器牵引装置10年以上经验；（3）手术主刀者近5年肺段手术开展数量为200台次/年以上；（4）手术方式为胸腔镜精准肺段切除术；（5）具备完整无损的手术视频。排除标准：（1）手术过程中处理非计划事件超过30 min；（2）有两处及以上病灶且不在同一次解剖范围内需要处理；（3）资料不全，如缺乏关键手术细节；（4）转为肺叶切除手术。
1.2 材料
直线切割缝合器牵引装置由扁型管腔部分（约5～10 cm）、圆型管腔部分（约30～50 cm）通过硅胶管连接而成（太平洋医材股份有限公司，中国台湾，国械注许20162140436，图1），圆型管腔直径小于扁型管腔的宽度。扁型管腔是中空的，其宽度约1 cm，刚好与直线切割缝合器的铁砧侧匹配（图1）。在手术操作时，直线切割缝合器的铁砧侧牢固地插入扁型管腔。而圆型管腔部分在另一侧轻轻引导拽拉直线切割缝合器进入适当位置和角度。当直线切割缝合器放置在满意的位置后，稳定直线切割缝合器，拔出扁型管腔部分，暴露直线切割缝合器的铁砧侧，激发直线切割缝合器（图2）。其他3种段支气管处理方式均为临床常规使用（图3）。
图1
直线切割缝合器牵引装置实物图
a：使用前；b：戴套在直线切割缝合器时
图2
直线切割缝合器牵引装置在手术中使用情况
a：RB2被游离前；b：RB2所需的游离长度；c：直线切割缝合器牵引装置引导的直线切割缝合器通过RB2时；d：RB2被切断缝合后；RB：右肺支气管
图3
处理段支气管的方式
a：RB2离断处理使用直线切割缝合器牵引装置；b：RB2离断处理使用丝线牵引段支气管辅助直线切割缝合器；c：RB3离断处理直接使用直线切割缝合器；d：RB1段支气管离断处理使用丝线结扎；RB：右肺支气管
1.3 手术过程、手术视频制作及手术细节参数定义
本研究中肺段手术程序参照我科既往文献[5]。本研究所有手术视频在STORZ胸腔镜（德国）手术时使用XIRecorder软件录制。视频录制成功后保存在我科数据中心，所有手术视频手术细节分析均在与手术过程速度同比例回放。
段支气管包括段或亚段支气管。手术中出血事件包括需要纱布压迫止血或丝线结扎止血等导致手术时间延长的出血。处理段支气管时间定义为从离断段支气管周围的血管后，从游离段支气管开始到结扎切断段支气管所花时间。在此过程中，如果外科医生中断段支气管的游离，如切除淋巴结或擦拭镜头等其他动作则被剔除。穿过段支气管的成功率是指第一次使用直线切割缝合器通过段支气管的成功概率。那些已经被尝试使用直线切割缝合器通过段支气管没有成功，再游离后使用直线切割缝合器通过记为通过失败病例。本研究中使用了一种手术中测量工具，手术中必需使用的高频电凝钩等比例测量段支气管残端长度（这一长度与直线切割缝合器铁砧侧宽度的一半，图4）。
图4
手术中的一种长度测量工具，手术中必需使用的高频电凝钩等比例测量段支气管残端长度
a：测量电凝钩宽度约0.5 cm；b：直线切割缝合器铁砧侧宽度的一半也约为0.5 cm
收集患者年龄、性别、结节大小、结节位置、手术时间、术中出血量、中转开胸率、手术后肺漏气率、处理段支气管时出血率、术后住院时间等。
1.4 统计学分析
符合或近似正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示；多个均数间比较采用方差分析。非正态分布的计量资料采用U检验进行组间比较。以绝对数和/或百分比表示分类变量，采用列联χ2检验或Fisher 确切概率法或等级资料秩和U检验进行组间比较。P≤0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。
1.5 伦理审查
此研究通过南京医科大学第一附属医院医学伦理委员批准（伦理审批号：2021-SR-164）。
2 结果
2.1 一般资料比较
共纳入325例患者，筛选过程见图5。平均年龄（57.18±11.77）岁，女192例（59.1%），吸烟者99例（30.5%）。肿瘤直径（1.10±0.31）cm。其中A组203例，B组62例，C组29例，D组31例。4组患者基线资料包括年龄、性别、既往基础疾病罹患率、结节大小、结节位置、结节病理性质的差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。
表1
肺段切除术中段支气管不同处理方式患者基线资料比较（x±s/例）
图5
临床病例筛选及分组图
2.2 手术效果比较
A组手术效果优于B组、C组和D组，指标包括手术时间、中转开胸率、术中出血量、术后住院时间、手术后肺漏气率、处理段支气管时出血率等（P均<0.05，表2）。4组患者手术切缘差异无统计学意义（P=0.726）。排除非贯序处理段支气管（在处理段支气管中断操作，如擦拭镜头、游离叶间裂等）患者后，A组贯序处理段支气管时间最短（P=0.001，图6）。
表2
肺段切除术中段支气管不同处理方式的患者手术效果的比较（±s/例）
图6
4组患者接受贯序处理段支气管所用时间对比图
3 讨论
随着计算机断层扫描的普及，越来越多的早期NSCLC被发现[14-15]。手术是NSCLC的主要治疗方法之一，包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除[16-17]。近年来，肺段切除术被认为是一种非常具有潜力的手术方式[17-18]。在此，我们展示了一种能够更好地保护肺实质、血管、段支气管的直线切割缝合器牵引装置。直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术中处理段支气管的益处包括缩短手术时间、降低手术中出血风险、减少手术并发症等，为促进精准肺段切除术提供了方法学参考。本研究采取的评价方法（数据采集方法），是基于评价球类竞技比赛时的动作细节改良。例如，当手术者游离段支气管后，使用直线切割缝合器进行离断时发现器械难以通过，我们就认为这是技术犯规，在本研究中被列为1次通过失败，所对应的手术相关参数低。又例如，当手术者拟离断某节段支气管时，从游离到离断的总时间也需要质量控制，时间过长也被列入技术参数低。基于此，本研究基于录像回放的手术细节分析揭示，直线切割缝合器牵引装置在肺段切除术中离断段支气管的益处是提高了手术技能，又提供了评价手术质量的具体参数，为以后手术视频比赛提供了参考。
本研究共纳入行肺段切除术患者325例，通过统计手术细节的具体量化参数客观评价直线切割缝合器牵引装置是否在肺段手术中获益。数据显示段支气管离断处理时使用直线切割缝合器牵引装置后总手术时间缩短，术中出血量减少。这提高了手术的安全性和质量。同时，对于手术结局而言，段支气管离断处理时使用直线切割缝合器牵引装置手术后患者肺漏气发生率明显降低，术后胸腔引流管留置时间缩短，术后住院时间明显缩短，这在一定程度上降低了住院费用。因此，对于整个手术效果而言，采用直线切割缝合器牵引装置可更好地满足肺段切除手术中处理段支气管。
处理段支气管引起的出血和手术后肺漏气是胸腔镜肺段手术中最常见且最严重的并发症之一，也是术中中转开胸的最常见原因[19]。既往研究[20]认为，胸腔镜下血管出血与手术医师的操作技巧和手术器械有关。少数患者可能因术中出血而被迫行全肺切除术，甚至在术中或术后死亡[21]。肺段手术后肺漏气延长了患者住院时间，增加了住院费用[22]。因此，在肺段手术中安全处理段支气管的方式非常重要。由于段支气管游离需要比肺叶支气管更长的时间，传统的技术（丝线结扎、直线切割缝合器无辅助、段支气管被辅助牵拉）容易损伤段支气管周围组织，在合并有慢性阻塞性肺气肿患者中还可能损伤肺实质。而本研究基于录像回放的手术细节分析表明，直线切割缝合器牵引装置离断段支气管可以明显减少此手术步骤中的出血，具体原因：（1）直线切割缝合器牵引装置由柔软的硅酮材料制成，轻轻通过段支气管，从段支气管入口到出口形成物理闭环，保护周围组织不受损伤；（2）直线切割缝合器牵引装置通过段支气管所需空间小，需要被游离的段直观长度短，可节省游离节段支气管的时间；（3）直线切割缝合器牵引装置对段支气管挤压力小，不易造成撕裂，更为合适。
另一种无直线切割缝合器使用的丝线结扎，结扎前段支气管的游离需要段支气管两端有足够结扎空间，中间还需要有足够解剖间隙满足被剪断。这样增加了游离区域，明显延长手术时间。使用直线切割缝合器牵引装置能明显提高段支气管成功通过的概率。
游离段支气管的时间明显缩短，通过段支气管的成功率明显升高，术中出血概率明显降低，这些细节均优化后也正面影响了手术者的信心和情绪，最终促进手术技能的发挥，所以本研究表明直线切割缝合器牵引装置组患者总手术时间明显缩短。虽然穿套上直线切割缝合器牵引装置和脱去直线切割缝合器牵引装置需要时间，但贯序处理段支气管所花费的时间和总手术时间均明显缩短。
段支气管残端是影响手术安全性的重要因素[11, 23]。一方面，段支气管残端过短，难以满足血管钳/结扎处理段支气管旁手术中意外出血。此外，如果需要对过短的支气管残端进行缝合操作，会增加缝合空间需求的难度。另一方面，残端过长，容易形成手术后痰栓，甚至发生支气管胸膜瘘。使用直线切割缝合器牵引装置所处理离断的段支气管残端长度常较短（基于录像回放的手术细节测量），这可能会带来一定手术隐患，也是该方法可能的缺点。但并未提高手术后肺漏气发生率。
此外，直线切割缝合器牵引装置的优点包括但不限于以下方面。（1）使用直线切割缝合器牵引装置可同时切断缝合两节或者多节段支气管，而丝线结扎、直线切割缝合器（无辅助或辅助牵拉）难以完成。这也在一定程度上节省了手术费用、缩短了手术时间。（2） 直线切割缝合器牵引装置也可以作为一种安全的标记物来识别段平面。如LS1+2+S3切除时，B1+2c或B3a往往难以确定，可将直线切割缝合器牵引装置通过隧道，形成一个物理闭环并在初始切除路径（B1+2c或B3a）上作为标记，然后分别从前纵隔和后纵隔视角确定切除范围，避免手术中切除错误。（3）在LS3或RS1+S3a劈裂式肺段切除术中，直线切割缝合器牵引装置形成的物理闭环可能非常适合辨别段支气管和段平面（图7）。
图7
RS1+S3a劈裂式肺段切除术中，直线切割缝合器牵引装置形成的物理闭环有助于辨别段支气管和段平面
本研究方法值得推广。手术技巧是提高手术成功率、加快手术速度的重要因素。通过回放手术视频评估手术技巧可以为外科医生提供客观、高效的工具，有助于减少外科医师废动作、摈弃低效能的操作习惯。本研究采用的手术细节评价指标，包括贯序处理段支气管时间、直线切割缝合器一次性通过率、支气管残端长度，均有助于腔镜外科手术效能的提高。特别是为实现手术视频大赛提供细节参数的评分提供了思路。因此，基于外科手术视频回放的细节分析不应该只有手术程序[23]，而更重要的是技巧。
本研究为单中心回顾性研究，存在一定的不足，研究结果可能受到选择偏倚的影响。
综上所述，直线切割缝合器牵引装置在肺段切除手术中具有缩短手术时间、降低手术中出血风险、减少手术并发症等优点。本研究通过手术视频回放手术细节分析获得了一些手术评价指标，有助于评价和提高肺段切除手术质量。
利益冲突：无。
作者贡献：张斌负责论文撰写；闻伟、郑佳男负责数据采集；朱健负责研究方案设计、数据统计、图片制作、论文修改和提供课题资金；陈亮、朱全负责论文内容校正和外科技术的指导；闻伟负责外科技术的实施，提供课题资金。
